REPUBLICA DOMINICANA

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL

HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO “DR. LUIS MANUEL MORILLO KING”
LA VEGA, R.D.

HISTORIA CLÍNICA

Nombre: ENzo Jiménez Raza: Negro

Sexo: Masculino Estado Civil: Soltero.

Edad: 30 años. Residencia: Barrio Puerto Rico

Fecha: 25/09/2022 Procedencia: La Vega
Hora: 7:30 PM Nacionalidad: Dominicano

Informante: Familiar

SIGNOS Y SINTOMAS DE PRESENTACIÓN:

 Pupilas anisocoricas.
 Edema ocular izquierdo.
 Sensibilidad a la luz.
 Dolor.
 Confusión.
 Signo de mapache.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente masculino de 30 años de edad, sin antecedentes mórbidos conocidos quien se encontraba
estable hace un día cuando a las 7 pm se trasladaba en un vehículo tipo motor e impacta con otra
motocicleta ocasionándole dolor y edema en el ojo izquierdo acompañado de sensibilidad a la luz con signo
de mapache, y otorragia izquierda, motivo por el cual es llevado a hospital traumatológico profesor juan
Bosch, donde es tratado y referido a este centro de salud, donde previa evaluación con Neurocirugía y
estudios tomográficos se decide llevar a cirugía el día de hoy.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Niñez: negado. Adolescencia: negado.

Adultez: negado. Antecedentes alérgicos:

negado.
Antecedentes transfusionales:
negado. Antecedentes quirúrgicos:
negado.
Antecedentes traumáticos:
negado. Antecedentes
medicamentos: negado.
Antecedentes hospitalarios:
negado.
 HÁBITOS TÓXICOS:
Café: s/c. Té: n/c.

Alcohol: s/c. Tabaco: s/c.

Drogas ilícitas: n/c.

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:

Madre: negado
Padre: negado.
Hermanos: negado.

REVISIÓN POR SISTEMAS:

Sistema neurológico: Sistema cardiovascular: no refiere.

trauma craneoencefálico
moderado Sistema respiratorio: no refiere.

Gastrointestinal: no
refiere.

Sistema hematológico: no Sistema endocrino: no refiere.

refiere.

Sistema musculo Sistema genitourinario no refiere

esquelético: no refiere.
Piel y anexos: no refiere.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Inspección general: alerta, orientación no valorable, con aumento del trabajo respiratorio, afebril,
manejando los siguientes signos vitales:

TA: 120/70MMHG FC: 80 L/M. FR: 21 R/M TEMP: 37 C SAT: 98%

Cabeza: normocefálica, buena implantación de folículos pilosos en cuero cabelludo, sin presencia de
cicatrices ni masas palpables.
Ojos: simétricos, móviles, pupilas anisocóricas, signo de mapache en ojo izquierdo, escleras anictéricas,
edema ocular izquierdo, sensibilidad ocular.
Nariz: simétrica, tabique nasal central, narinas permeables, no rinorrea, no rinorragia.
Oídos: simétricos, pabellones auriculares normoinsertos, otorragia izquierda, no otorrea, conductos
auditivos permeables; no dolor a la presión de trago, ni tracción del antitrago.
Boca: mucosa oral seca, lengua normoglosa, úvula central, no lesiones de paladar.
Cuello: cilíndrico, móvil, no doloroso a la movilización y/o palpación, no ingurgitación yugular, pulsos
carotideos bilaterales presentes, no masas, no adenomegalias.
Tórax: simétrico, normodinámico, normoexpansivo, sin retracciones intercostales y subcostales, no masas
palpables.
Corazón: ruidos cardiacos regulares no soplos audibles.
Pulmones: ventilados, murmullo vesicular presente, no estertores.
Abdomen: semigloboso a expensa de tejido adiposo, peristalsis presente, sin dolor a la palpación superficial
y profunda.
Genitales: adecuados para sexo y edad.
Extremidades superiores: simétricos, móviles, pulso periférico presente.
Extremidades inferiores: derecha: simétricos, móviles, pulso periférico presente.

DIAGNOSTICOS:

 Trauma craneoencefálico moderado.

 Hematoma epidural temporal izquierdo.