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INTRODUCCION

Somos seres sociales por necesidad y no por elección; el hecho de vivir en sociedad

hace que haga necesario el establecimiento de una serie de normas básicas para

garantizar una convivencia sana respetuosa, con los derechos básicos de cada

ciudadano, tanto a nivel legal como nivel ético. La mayoría de nosotros obedecemos y

nos regimos a estas normas que la sociedad nos ha impuesto; sin embrago existen

personas que manifiestan un rechazo consistente a ellas e indiferencias hacia los

derechos básicas de la sociedad.

El Trastorno Disocial es una alteración propia de sujetos menores de edad (pudiendo

iniciarse en diferentes momentos del desarrollo infanto – juvenil) que a lo largo de su

infancia presenta patrones de comportamiento caracterizado por la presencia de una

violación sistemática de las normas sociales y los derechos de los demás durante al

menos doce meses.

Los patrones de conductas se identifican con la presencia de comportamiento agresivo

contra personas, animal, el uso del fraude y el robo de pequeños objetos e

incumplimiento de las normas.

Al abordar el tema de Trastorno Disocial, es necesario conocer los criterios de

diagnóstico del DSM – IV, DSM – V y CIE – 10, que lo presentaremos más adelante.

Este trabajo de investigación tiene como objetivo principal identificar el Trastorno

Disocial, así como la prevención y tratamiento, buscando las mejores recomendaciones

para este trastorno de la conducta que se presenta por lo general en niños y jóvenes.

Cabe resaltar que tal trabajo tiene la finalidad dar a conocer las aportaciones de

diferentes autores visto desde una perspectiva Psicológica.

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TRASTORNO DISOCIAL

I. MARCO TEORICO

Se considera Trastornos de Conducta o Trastornos Disociales aquellas

perturbaciones del comportamiento, persistentes y reiterativas, en relación con la

familia, compañeros y sociedad, que sobrepasan los niveles de tolerancia del medio,

estando estos delimitados por los patrones familiares, escolares o sociales establecidos.

Los Trastorno Disociales constituyen uno de los trastornos más frecuentes observados

en las consultas de Psiquiatría Infanto-Juvenil, tanto a nivel hospitalario como

ambulatorio y los de más difícil tratamiento.

Los Trastornos Disociales han sido estudiados desde hace ya mucho tiempo: a

comienzos del siglo XIX Pinel observa una serie de trastornos del comportamiento que

no pueden incluirse en las categorías patológicas establecidas entonces, y los denomina

‘‘Manie sans delire’’, Prichard, en 1837, describe a pacientes no psicóticos con

conductas antisociales recurrentes, utilizando el término ‘‘Moral Insanity’’,

considerando que tenían una perversión morbosa de los sentimientos, de los afectos y

los poderes activos’’, y en 1891 Koch denomina a este tipo de trastornos como

‘‘Psicopatía’’.

En el siglo XX Kraepelin (1915) considera las conductas antisociales recurrentes como

manifestaciones de psicosis frustradas, es decir, que no se presentan con la

sintomatología psicótica típica. Otros autores, en aquella época, tipificaron estos

trastornos como hereditarios, biológicos. Es en 1930 cuando Partridge introduce el

término ‘‘Sociopatía’’ para distinguir un grupo de estos pacientes cuyo trastorno no era

constitucional, sino ambiental, social. A partir de entonces se ha distinguido entre los

psicópatas, como trastorno de personalidad biológicamente determinado, y los

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sociópatas o trastornos de conducta antisociales o disociales (como se denomina

actualmente), como trastornos de la conducta del individuo generada por el aprendizaje

o por influencias de su entorno.

El término Trastorno de Conducta, como se considera en el momento actual, aparece en

el manual de la Asociación Americana de Psiquiatría DSM-III, con cuatro subgrupos

denominados agresivos, no agresivos, socializados e infrasocializados, camino seguido

por la CIE-9 de la Organización Mundial de la Salud, que señala también cuatro

subgrupos: socializado, infrasocializado, compulsivo y mixto de conducta y emoción.

En todas estas concepciones se encuentra el mismo fundamento, una conducta

perturbadora, reiterada y persistente, que vulnera las normas y niveles de tolerancia

existentes en esos momentos.

Ya en los últimos años surge un consenso en todo el mundo, tanto en la denominación

como en los criterios para establecer el diagnóstico, como se observa en los dos

manuales utilizados a escala mundial, la CIE-10, promocionada por la OMS, y el DSM-

IV, órgano de la APA.

Las conductas persistentes típicas del trastorno disocial incluyen acciones agresivas que

amenazan o provocan daño a personas o animales, conducta no agresiva que provoca

daños a la propiedad, fraudulencia o robo, y violaciones graves de normas. Varias de

estas conductas características deben haberse presentado durante el último año, y

cuando menos una en los pasados seis meses para poder diagnosticar el trastorno

disocial. La tabla 15-9 enumera las características conductuales del trastorno disocial.

El requisito de tres o más criterios de conducta puede, en algunos casos, dejar fuera lo

que podría ser con toda seguridad un problema serio de conducta. Por ejemplo, algunos
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niños que son piromaniacos pueden no cumplir con los criterios para diagnosticar el

trastorno disocial (ver el cuadro 15-1).

La agresión física, aunque no está presente en todos los casos de trastorno disocial, es

un problema común y la causa de muchas lesiones e incluso muertes.

Aproximadamente 15% de los estudiantes de bachillerato reportan haber participado en

una pelea física dentro la escuela en los últimos 30 días (Larson y Lochman, 2002). La

intimidación es un problema importante en muchas instituciones educativas (Juvonen y

Graham, 2001). La agresión física temprana predice dificultades posteriores. Los niños

que muestran niveles elevados de agresión física durante la infancia, tienen mayor

probabilidad de ser agresivos en etapas posteriores de la vida (Brame y cols., 2001).

Existe evidencia de que el tratamiento que incluye ayudar a los padres a enfrentar el

estrés y a enseñarles mejores habilidades paternas reduce la conducta antisocial y

agresiva de los niños. Este dato sugiere que una relación padres-hijo deficiente

caracteriza muchos de estos casos (Kadzin y Whitley, 2003).

El caso de un niño de 12 años, Jake, es un ejemplo típico de las conductas que se

encuentran en muchos casos del trastorno disocial. Jake fue llevado para una evaluación

completa como paciente externo a una clínica de salud mental por su madre y su

padrastro, quienes informaron que habían intentado muchas formas de disciplina, pero

que ninguna parecía ser de ayuda para lograr los cambios en su conducta. Estaban

también preocupados debido a que su desempeño escolar era muy deficiente y que

actualmente repetía el sexto grado. Debido a que parecía tener dificultad para prestar

atención y mostraba la clase de conducta hiperactiva asociada con el TDAH, Jake había

recibido tratamiento con el medicamento estimulante Ritalin durante el año anterior.

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Sin embargo, debido a que parecía no tener efecto sobre su conducta, el médico lo

había discontinuado.

Jake tenía un largo historial de problemas de conducta en la escuela desde que entró a

preescolar. Había recibido frecuentes llamadas de atención y suspensiones escolares a

lo largo de todo este tiempo, por cosas como desobedecer, responder y discutir con los

profesores y no acatar las reglas del salón de clases (por ejemplo, no quedarse en su

asiento, hablar sin que se le preguntara). Sin embargo, estos problemas de conducta

habían incrementado su severidad conforme Jake crecía y progresaban hacia problemas

de conductas más graves como pelear y mentir. Sus padres se sentían tan frustrados con

su conducta y falta de respuesta a sus intentos disciplinarios que consideraban enviarlo

a una escuela militarizada, dependiendo del resultado de la evaluación psicológica

(Frick, 1998, p.124).

La Organización Mundial de la Salud, en su manual de diagnóstico de las

Enfermedades Mentales, CIE-10 cap. V, define los Trastornos Disociales de la

siguiente manera: ‘‘Los Trastornos Disociales o Trastornos de Conducta se caracterizan

por una forma persistente y reiterada de comportamiento disocial, agresivo o retador.

En sus grados más extremos puede llegar a violaciones de las normas sociales

establecidas mayores de las que serían aceptables para el carácter y la edad del

individuo y las características de la sociedad en la que vive. Se trata, por tanto, de

desviaciones más graves que una simple ‘‘maldad infantil’’ o ‘‘rebeldía adolescente’’.

Las formas de comportamiento en que se basa el diagnóstico pueden ser: grados

excesivos de peleas o intimidaciones, crueldad hacia otras personas o animales,

destrucción grave de pertenencias ajenas, incendio, robo, mentiras reiteradas, faltas a la

escuela y fugas del hogar, rabietas frecuentes y graves, provocaciones, desafíos y

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desobediencias graves y persistentes. Cualquiera de estas categorías, si es intensa, es

suficiente para el diagnóstico, pero los actos disociales aislados no lo son.

1. CAUSAS DEL TRASTORNO DISOCIAL

El porcentaje de trastorno disocial es mucho más elevado en las familias que están

sometidas a estrés por conflictos y pobreza y en las que uno o ambos padres tienen un

trastorno psiquiátrico, como personalidad antisocial o alcoholismo. Se han investigado

varios factores para determinar cuáles, específicamente, son los que ponen en un riesgo

especial a los niños que crecen en familias de este tipo. Esto incluye vulnerabilidad o

predisposición con influencia genética, falta de habilidades sociales y académicas, y

factores en el ambiente familiar como pueden ser habilidades paternas deficientes.

1.1. Factores genéticos

La conducta antisocial en la infancia predice una conducta similar en la descendencia

de la persona. Este efecto puede continuar durante varias generaciones. Los abuelos de

delincuentes tienen mayor probabilidad de haber mostrado una conducta criminal o

delictiva que los abuelos de quienes no son delincuentes (Glueck y Glueck, 1968).

Dichos hallazgos no pueden determinar si el ambiente familiar, los factores genéticos o

alguna combinación de los dos, producen este efecto. El papel de los factores genéticos

está apoyado por estudios de adopción que han demostrado que el trastorno disocial de

los adoptados (así como el trastorno antisocial de la personalidad y el abuso de drogas)

está más relacionado con los antecedentes biológicos que con las condiciones de la

familia adoptiva (Cadoret y cols., 1995). Sin embargo, los datos provenientes de un

amplio estudio realizado a gemelos que fueron llamados al servicio militar en la era de

Vietnam mostraron que los factores genéticos no parecían contribuir a los síntomas del

trastorno disocial, aunque predijeron la similitud de los gemelos en la dependencia a la

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marihuana y al alcohol (True, y cols., 1999). El ambiente familiar contribuyó

enormemente al trastorno disocial y en menor medida al riesgo de dependencia al

alcohol o la marihuana. El grado en que contribuyen los factores genéticos al trastorno

disocial, que no se presenta junto con otros trastornos, sigue siendo poco claro en la

actualidad. Cuando el trastorno disocial se presentan junto con el TDAH o la

dependencia de sustancias, o con trastornos como el negativista desafiante, el lazo

genético puede ser más fuerte (Comings, 2000). Es probable que existan dos tipos de

trastorno disocial: uno que es transitorio y se desvanece al final de la adolescencia y

otro que persiste. El segundo tipo se presenta muchas veces junto con otros trastornos y

es probable que tenga algunos determinantes genéticos. El primer tipo parece estar

relacionado más con los estilos de crianza, los pares, y otros factores del ambiente.

1.2. Factores parentales

Los investigadores han estudiado la contribución de la calidad del ambiente familiar

para la estabilidad de la conducta del trastorno disocial en familias a lo largo de

generaciones. Las familias de niños con trastorno disocial pueden haber experimentado

una cantidad superior al promedio de acontecimientos negativos en su vida, por

ejemplo, dificultades financieras, desempleo y otros problemas de ese tipo. También es

probable que tengan pocas fuentes de apoyo social, y que estén involucrados en

conflictos crónicos con otros miembros de la comunidad. (Jaffee y cols., 2003;

McMahon y Estes, 1997). Además, los padres de niños con trastorno disocial presentan

con mayor frecuencia déficit importantes en sus habilidades parentales. Por lo tanto, los

niños y adolescentes con problemas disociales y conductas delictivas parecen tener

diferentes experiencias familiares que los niños sin esos problemas. Quizás como

resultado de esto, los niños de estas familias parecen aprender a usar las conductas
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coercitivas en las interacciones familiares, y transferir estas técnicas a sus contactos

fuera del círculo familiar. Para los padres que desean participar, los programas de

capacitación parental basados en la conducta pueden ser de mucha ayuda para

disminuir las conductas relacionadas con el trastorno disocial, particularmente si los

niños involucrados son pequeños o preadolescentes.

1.3. Falta de habilidades sociales y académicas

Por lo general, los niños con trastorno disocial tienen relaciones deficientes con sus

compañeros. Esto no debe sorprendernos, dada la naturaleza antisocial de su conducta,

pero parecen estar en una desventaja todavía mayor debido a que también carecen de

habilidades sociales adaptativas. Esta carencia abarca varias áreas. Tienen dificultades

para poner atención y percibir la información social; en vez de esto, responden

rápidamente a una situación problemática sin considerar las señales sociales

disponibles. También parecen tener representaciones mentales inadecuadas y desviadas

de las señales sociales proporcionadas por otros. Debido a esta deficiencia, tienden a

etiquetar de manera inadecuada las emociones de otros, y a atribuir intenciones hostiles

a los demás, especialmente cuando la situación es de cierta forma ambigua. Otra

dificultad asociada con el trastorno disocial es una falta de habilidades para resolver

problemas de manera adaptativa. Más que utilizar estrategias socialmente apropiadas

para resolver problemas, por lo general los niños con trastorno disocial enfrentan las

dificultades con respuestas agresivas y otras violaciones a los códigos de conducta

socializada, por ejemplo, mediante el empleo del soborno para obtener una meta.

Los niños con trastorno disocial tienen muy poco reforzamiento positivo por parte de

sus compañeros y dentro del ambiente relacionado con la escuela, debido a que además

de sus habilidades sociales inadecuadas, tienden a tener malos resultados académicos.

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En particular, las dificultades de lectura y especialmente para prestar atención

interfieren con su desempeño académico. Algunos de los problemas académicos pueden

estar relacionados con problemas de funcionamiento del sistema nervioso o del cerebro.

1.4. Factores cerebrales:

Se habla de factores cerebrales cuando se refieren a aquellas actividades superiores de

este sistema, es decir, la inteligencia, el razonamiento cognitivo, las posibles

alteraciones cerebrales que favorezcan la aparición de conductas disociales, etc.

En principio cabe decir que ya desde hace tiempo se ha investigado la relación entre

alteraciones cerebrales y agresividad y su correlato conductual, la violencia. Así,

Williams (1969) encontró que las 2/3 de la población estudiada por él de criminales

agresivos violentos tenían EEG anormales, y Lewis (1982) también encontró que el

25% de los delincuentes juveniles presentaban un EEG anormal, signos todos ellos de

algún mal funcionamiento cerebral. Aún hay más, Mednick et al. (1981) hallaron una

relación entre el ritmo alfa lento en el EEG y una conducta delictiva posterior en chicos

preadolescentes. Aunque algunos investigadores no han encontrado dicha relación,

como Jones en 1955 y Hsu en 1985, el hecho está ahí y puede implicar que en el

funcionamiento del cerebro existe alguna disfunción focal o difusa que activa alguna

alteración no detectada o alguna predisposición genética.

En Psiquiatría se valoran ciertos signos neurológicos llamados ‘‘menores’’ ‘‘blandos’’

o ‘‘soft’’ que, aunque no sean característicos de alguna o algunas enfermedades

psiquiátricas, indican la existencia de alguna alteración ligera o mínima; estos signos se

refieren, entre otros, a la atención, lenguaje, etc., que se estudian con exámenes

neuropsicológicos bien fundamentados. Así se ha encontrado que los chicos con

trastornos disociales poco socializados daban puntuaciones más altas en estas pruebas,
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relacionados sobre todo con déficits neuropsicológicos en el área de la atención y del

lenguaje, por lo que se piensa que algunas formas de conducta agresiva disocial parecen

estar mediadas por diferentes sistemas neuro farmacológicos. Moyer (1968) y otros

autores han sugerido que existen ciertos sistemas funcionales organizados de manera

innata en el cerebro de los mamíferos que permite que aparezcan respuestas agresivas

bajo adecuadas condiciones estimulantes, e inversamente que existen otros sistemas

funcionales que pueden inhibir estas conductas. Estos sistemas de control parecen estar

situados en el ‘‘cerebro límbico’’, en particular en el complejo amigdalino, el

hipotálamo y la sustancia gris central.

También se ha estudiado la inteligencia de aquellas personas con trastornos disociales,

sobre todo los que han cometido actos delictivos, y se ha relacionado una inteligencia

baja con una conducta disocial delictiva. Por ejemplo, se ha observado que los niños

disociales tienen muchas menos probabilidades que los demás de tener éxito en los

exámenes y muchas más de abandonar el colegio antes de tiempo, lo que indicaría un

déficit intelectual, además de otros factores. Este déficit se observa especialmente en

las capacidades verbales y en las funciones cognitivas que tienen que ver con la

planificación y la previsión. Los adolescentes que desarrollan una conducta disocial

pasajera no difieren apreciablemente en sus puntuaciones cognitivas de la población

general, pero sí los que presentan una conducta disocial permanente.

Se ha indicado que los niños disociales están quizá menos capacitados en los aspectos

de ‘‘inteligencia social’’ y por lo tanto tienen más probabilidades de comportarse de

maneras inapropiadas. Es posible que estas deficiencias cognitivas que incrementan el

riesgo lo hagan porque supongan alguna deficiencia en la detección intención-estímulo

o en la planificación previa al decidir cómo responder a los desafíos sociales.

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Esto lleva a plantear si el problema es que tengan un nivel intelectual algo más bajo

(aunque pueda estar dentro de límites normales) o bien sea una deficiente utilización de

su inteligencia por no procesar de modo adecuado la información que reciben.

Utilizando el símil del ordenador, todo individuo recibe del exterior una serie de

estímulos (visuales, auditivos, táctiles, etc.) que procesa a fin de dar una respuesta

adecuada a ellos, a la vez que ‘‘guarda’’ dicha información en su cerebro, al igual que

las posibles respuestas, para otras ocasiones, lo que constituiría el inicio de la

experiencia, al saber cómo elegir la respuesta adecuada en otras situaciones más o

menos similares. Pues bien, se piensa que los niños y adolescentes con conductas

disociales tienen un tipo de procesamiento de la información social distorsionado,

caracterizado por una tendencia a atribuir equivocadamente una intención hostil a un

acercamiento social neutral o ambiguo, una tendencia a hacer malas interpretaciones

negativas y una tendencia a fijarse en estímulos sociales agresivos en detrimento de los

no agresivos (Dodge y Schwartz 1997). Este estilo de procesamiento representa más

una tendencia en el procesamiento en vez de una deficiencia cognitiva como tal.

Pero estas posibles alteraciones funcionales cerebrales, esta utilización deficitaria de su

inteligencia, este procesamiento distorsionado de la información deberá tener sus

correlatos bioquímicos en el cerebro, ya que toda actividad cerebral lleva implícita una

actividad bioquímica en el cerebro.

Muchos autores han investigado en este campo: Stoff et al. (1989) encontraron altos

niveles de una enzima plaquetaria, la Monoaminooxidasa (MAO), que metaboliza los

neurotransmisores cerebrales en niños con Trastornos de Conducta. Y Brown et al.

(1982) relacionaron las conductas disociales con alteraciones en el metabolismo de la

serotonina, uno de los principales neurotransmisores. Corroborando este hallazgo, se ha

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encontrado niveles inferiores del Ácido 5-Hidroxiindolacético, producto principal del

metabolismo de la serotonina (5HIIA) en el líquido cefalorraquídeo en varones jóvenes

con trastornos de personalidad y que desarrollan una conducta impulsiva o agresiva

gravemente anormativa.

1.5. Factores psicológicos

En el niño no sólo influyen en su desarrollo los factores genéticos, sexo, alteraciones

cerebrales, etc., que se agrupan como factores biológicos en general, sino también todo

lo que actúa modificando su estructura psicológica, entendida ésta como aquello que

hace que cada individuo piense, sienta, se emocione, reaccione, etc., de modo diferente

a los demás. Esta estructura psicológica se forma en una íntima interrelación entre

dichos factores biológicos, como campo de cultivo, y los factores de aprendizaje,

cultural, social y familiar.

En la formación de los trastornos disociales, como se ha mencionado más arriba,

intervienen múltiples factores, que se han tratado de comprender y aunar con la

elaboración de una serie de teorías, que van desde la estrictamente biológica hasta la

más puramente ambiental. Estas teorías se han clasificado en dos grupos: las teorías

internas y las reactivas o externas, considerando que el núcleo de los trastornos

disociales, es decir, aquello que lleva al individuo a actuar de un modo que sobrepasa

los límites aceptados por la mayoría de los individuos de la sociedad en la que vive, es

la agresividad.

 Teorías Internas: en ellas la formación de la agresividad parte de los impulsos

internos del individuo. Estas teorías estarían en el extremo biológico, y existen dos

principales:
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 Teorías Etológicas: que consideran la agresividad como una reacción impulsiva e

innata, relegada a nivel inconsciente, casi fisiológico. La agresión es espontánea y

no hay ningún placer asociado a ella. Desde un punto de vista experimental Bovet

(1923) encontró que desde los 9 a los 12 años el instinto de lucha permanece latente

en los niños, aunque esté presente, pero es entre los 14 y los 19 años cuando dicho

instinto arrastra literalmente al muchacho.

Dentro de las teorías etológicas cabría mencionar a Freud y su teoría de los instintos.

Freud consideraba que había dos clases de instintos, el sexual y el instinto agresivo,

como instintos innatos; la agresividad interpersonal era una expresión hacia el exterior

de un ‘‘instinto de muerte’’, exteriorización que era resultante de la tensión existente

entre los instintos autodestructivos y los instintos eróticos o de autoconservación.

Desde otro punto de vista diametralmente opuesto, ya que su teoría está basada en la

observación detenida de la conducta animal y su transpolación al ser humano, está

Lorenz (1974). Para este investigador existe una estructura orgánica espontánea hacia la

agresión. Los factores instintivos subyacen a toda conducta humana agresiva. Para

Lorenz la agresividad en el hombre es un impulso biológicamente adaptado,

desarrollado por evolución, que tiene diversas finalidades biológicas y que sirve para la

supervivencia del individuo y de la especie, favoreciendo el proceso de selección

natural.

 Teoría Bioquímica o Genética: según esta teoría el comportamiento agresivo se

desencadena como consecuencia de una serie de procesos biológicos que tienen

lugar en el interior del organismo.

 Teorías Reactivas: son aquellas que hacen hincapié en los aspectos externos,

basándose en que para que se produzca una agresión directa es necesario que
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existan señales de ataque relacionadas con alguna forma de estimulación dolorosa.

Estas teorías se resumen en dos grandes grupos: las teorías de la frustración y las

del aprendizaje social.

 Teoría de la Frustración: cualquier acción agresiva puede ser atribuida a una

frustración previa. Dollar afirmó que toda agresión sigue a una frustración. La

frustración puede entenderse de dos formas: como una barrera externa que impida

al individuo alcanzar la meta deseada. En este caso la reacción inmediata es una

respuesta agresiva; también puede entenderse como una reacción emocional interna

que aparece ante dicha barrera; esta segunda forma implica la interpretación por

parte del individuo de que la situación o la barrera es amenazante. Entonces

reacciona con agresividad para reducir dicha situación frustrante amenazadora. No

obstante, esta situación ha de ser también dolorosa, sin una estimulación dolorosa la

frustración influye poco en la aparición de un comportamiento agresivo.

Berkowitz y Rawling (1963) demostraron una conexión entre la frustración y la

ansiedad; el nivel de resistencia de una persona ansiosa a encolerizarse es mucho menor

que el de una persona que no padece ansiedad. Además, consideraron que la frustración

hace que nos sintamos mal, y entonces somos desagradables, dando origen a la

agresividad emocional.

Sin embargo, la respuesta a la frustración no es invariablemente agresiva, sino que

puede verse afectada por un proceso de entrenamiento de reforzamiento o inhibición de

la agresión, es decir, por un aprendizaje previo. Serían las teorías del aprendizaje social.

Para Bandura y cols. ‘‘el hombre no está ni impulsado por fuerzas internas ni guiado

desamparadamente por las influencias ambientales’’. Más bien la conducta se entiende

en términos de una ‘‘interacción recíproca continua entre la conducta y sus condiciones

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de control... la conducta crea parcialmente el entorno y el entorno resultante a su vez

influye en la conducta’’.

Bandura y Ross (1963) afirman que la frustración del sujeto joven no sólo pone en

juego reacciones aprendidas, sino también respuestas aprendidas con anterioridad. Al

presentar los chicos mayor propensión a la agresividad que las chicas, sugieren la

existencia de una agresividad innata como condición previa para la agresión aprendida.

Hay situaciones u objetos que pueden servir de señal para las conductas agresivas,

como son los pensamientos o asociaciones con acontecimientos desagradables, las

armas, la falta de control social, anonimato o desindividuación.

Hay que tener en cuenta también la selección del blanco: en general se dirige hacia

aquél que es percibido como la fuente de displacer, pero, cuando no es alcanzable

aparece el desplazamiento o la búsqueda de un blanco sustitutorio.

La conducta agresiva puede aprenderse por un reforzamiento de dicha conducta

directamente, por un reforzamiento vicario de las conductas agresivas, como ver que se

premia la agresión en otros (películas donde se premia la agresión) o por un

reforzamiento por aversión, como ser objeto de bromas, de risas, de ser golpeado.

Los niños varían individualmente en respuesta a estímulos que normalmente se espera

que susciten una conducta agresiva. Los niños con alta ansiedad responden menos a

dichos estímulos, por lo que puede haber importantes diferencias según el estado

emocional del niño, ya sea por ser ansioso, o porque este estado aparezca antes de

experimentar el estímulo de agresión: una previa activación anula la ansiedad de

agresión.
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Dentro de las teorías de aprendizaje social hay que incluir la teoría de Miller (1958) de

la ‘‘más baja clase cultural’’: los niños de la clase más baja aprenden valores y

conductas que son diferentes de aquellas enseñadas en niños de clase media; los niños

de la clase más baja no son recompensados por cumplir las normas y reciben menos

enseñanza moral.

Todas estas teorías, que han sido aquí solamente esbozadas, abarcan diversos aspectos

de la agresividad, dependiendo de la formación teórica y/o práctica del investigador. No

hay duda que cada una de ellas aporta una serie de razones válidas, pero no contemplan

el origen de la agresividad en su totalidad. Para acabar con este tema hay una cita de

Berkowitz (1993), que afirma que en la instigación de la agresión concurren diversos

factores: una cierta predisposición personal unida a la activación de un afecto negativo

a través de objetos o sucesos con significado negativo, de objetos asociados con otras

fuentes de afecto negativo, o bien asociados con gratificaciones por agresión,

mediatizados por la valoración o atribución sobre la causa del suceso desagradable.

2. PREVALENCIA Y EVOLUCIÓN

La prevalencia del trastorno disocial se ha incrementado a lo largo de los últimos

cincuenta años, cuando menos en los países industrializados (Robins, 1999). Aunque el

trastorno disocial parece presentarse en todas las culturas, su nivel de ocurrencia puede

variar de una cultura a otra. A pesar de esta diferencia, los factores que predicen un

trastorno disocial y su resultado a largo plazo son muy similares a lo largo tanto del

lugar como del tiempo. No sólo los niños tienen mayor probabilidad que las niñas de

recibir este diagnóstico, sino que el patrón de edad es diferente. En el caso de los

varones de entre 10 y 20 años, el porcentaje es mucho más elevado a los 10 años, punto

a partir del cual comienza a disminuir. En el caso de las niñas, la mitad de la

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adolescencia presenta un pico para esta conducta, aunque el porcentaje global sigue

siendo menor que en el caso de los niños. Quienes continúan cumpliendo los criterios

del trastorno disocial al final de la adolescencia están en alto riesgo de desarrollar una

conducta antisocial y de presentar abuso de sustancias. La figura 15-5 muestra que los

porcentajes de trastorno disocial tienen un patrón diferente a los porcentajes de TND,

mostrados en la figura 15-3.

Los estudios longitudinales mostraron que la edad en que surge el trastorno disocial se

relaciona con la seriedad de los trastornos antisociales y de otro tipo durante la edad

adulta. Cuando aparecen durante la infancia se les asocia con mayor fuerza con la

conducta criminal adulta, el trastorno mental, la violencia y el abuso de sustancias que

cuando surge durante la adolescencia (Moffitt y cols., 2002). En un estudio, 76% de los

hombres y 30% de las mujeres con un historial de problemas de conducta infantiles

tuvieron un registro criminal, un diagnóstico de trastorno mental (normalmente por

abuso grave de sustancias), o ambos problemas, antes de los 30 años (Kratzer y

Hodgins, 1997).

Tanto el TDAH como el TND se asocian muchas veces con el desarrollo posterior de

un trastorno disocial en la adolescencia. Los niños diagnosticados con el tipo

combinado de TDAH tienen mayor probabilidad de desarrollar un trastorno disocial

que los niños que pertenecen al tipo con predominio del déficit de atención. (Eiraldi y

cols., 1997). Los niños con trastorno disocial tienen mayor probabilidad de padecer

también otros trastornos además del TDAH y el TND. Frecuentemente son

diagnosticados con algunas conductas internalizadas que se comentarán más adelante

en este mismo capítulo, incluyendo conducta de aislamiento, ansiedad y depresión. Se

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estima que alrededor de 70% de los niños con trastorno disocial tienen también alguno

de estos otros diagnósticos (Hemphill, 1996).

La Organización Mundial de la Salud coincide de un modo prácticamente total en la

prevalencia del trastorno disocial con la asociación Americana de Psiquiatría. En

efecto, en los dos manuales de ambas asociaciones, CIE-10, de la OMS y DSM-IV de

la APA, afirman que la prevalencia de este trastorno parece haberse incrementado

durante las últimas décadas, pudiendo ser más elevada en los núcleos urbanos que en

las zonas rurales, considerando que en los varones de edad inferior a 18 años las tasas

oscilan entre el 6 y el 16%; en las mujeres las tasas se mueven ente el 2 y el 9%.

Afirman asimismo que el trastorno disocial es el trastorno más frecuentemente

diagnosticado en los centros de salud mental tanto en régimen ambulatorio como en

hospitalización.

Como se afirmó más arriba, existen dos tipos de trastorno disocial, dependiendo de la

edad de aparición: de inicio infantil, hacia los 5 o 6 años, y de inicio adolescente. Se

han realizado diversos estudios para poder diferenciar ambos tipos por algo más que

por su edad de inicio. Rutter (2000) establece ciertas diferencias en sus manifestaciones

conductuales dependiendo de la edad y grado de desarrollo madurativo: en niños muy

pequeños, la conducta disocial tienden a ser con grandes manifestaciones motoras:

inquietud psicomotriz, rabietas, conducta indisciplinada, hostilidad, y con dificultades

para llevarse bien con los demás niños. A una edad algo más mayor, tienden a ser

impulsivos, con búsqueda de experiencias nuevas y excitantes. En el comienzo de la

adolescencia, además de las conductas disociales descritas al principio, tienen más

inclinación que los demás a mostrar sentimientos de tristeza y abatimiento, a tener

dificultades escolares y a consumir drogas ilegales. Y ya al final de la adolescencia

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adoptan a menudo la forma de excesos en la bebida, dificultades laborales con cambios

frecuentes de trabajo por despidos, dificultades en las relaciones con la familia y los

amigos, y tendencia a responder a las frustraciones y a otras dificultades mediante el

uso de la violencia.

La conducta disocial de inicio temprano está frecuentemente relacionada con la

hiperactividad y/o falta de atención, caracterizándose por un inicio precoz (5 ó 6 años),

estar muy relacionada con grave disfunción social y deficientes relaciones con sus

compañeros (con frecuencia están solos y se sienten marginados) y suele persistir al

llegar a la vida adulta. Kagan y Moss (1962) encontraron que la conducta agresiva

mostrada antes de los 3 años tenía poca continuidad con la conducta agresiva posterior.

Sin embargo, a partir de los 3 años era considerable la estabilidad de la agresividad

hacia los demás; los niños que se peleaban más que los demás a esta edad eran también

los que se peleaban más a los 14 años y al comienzo de la vida adulta. Los análisis

estadísticos indican una fuerte continuidad de la conducta en el período de edades

comprendido entre los 7-9 años y los 14-16 años.

El inicio temprano de la conducta antisocial puede ser por un factor constitucional

subyacente, como la hiperactividad, por el efecto persistente de alguna influencia

socioambiental inicial o mantenida.

El número de brotes agresivos o violentos en niños normales disminuye entre la

primera infancia y la infancia media debido quizá a un desarrollo de mecanismos

alternativos para expresar los sentimientos, pero también por el desarrollo de un mejor

control sobre la conducta emocional en general o por una reducción del número de

circunstancias conflictivas en las que hay probabilidad de que aparezcan respuestas

agresivas.
 20

Podría decirse que los trastornos disociales de inicio en la infancia se caracterizarían

por presentar un nivel superior de rasgos temperamentales adversos (inquietud, falta de

atención, negativismo) a las edades de 3 y 5 años, unos niveles superiores de alienación

social y de dificultades de relación social, deficiencias cognitivas, lingüísticas y

motoras, hiperactividad asociada y problemas de atención, agresividad extrema,

dificultades de lectura, impulsividad, contextos familiares adversos y una educación

deficiente.

La conducta disocial que surge por primera vez en la adolescencia muestra una menor

preponderancia masculina, tiende a no ir asociada a hiperactividad y es menos probable

que vaya acompañada de una disfunción social importante y deficientes relaciones con

los compañeros; asimismo hay menos probabilidades de que la conducta disocial de

inicio a esta edad persista hasta bien entrada la edad adulta; es especialmente probable

que aparezca como parte de las actividades del grupo de la misma edad y posiblemente

supone un débil componente genético.

Resumiendo, este aspecto evolutivo y pronóstico de la edad de inicio de la conducta

disocial, podría decirse que cuando empieza muy pronto, en la niñez, la evolución suele

ser peor y el pronóstico más negativo que cuando se inicia en la adolescencia, teniendo

ésta una mejor evolución hacia la desaparición de la conducta disocial.

En la evolución de los trastornos disociales, existen tres riesgos importantes, el

consumo y adicción a drogas y alcohol, la evolución hacia la delincuencia persistente, y

la evolución hacia un trastorno de personalidad disocial.

Respecto al consumo de drogas, puede decirse que la conducta disocial parece de

alguna manera predisponer al consumo de drogas ilícitas. En 1996 Brook et al. (1996)

estudiaron esta evolución y pusieron de manifiesto que la agresividad infantil iba

 21

asociada a un elevado riesgo de consumo posterior de drogas y que el consumo en la

adolescencia de drogas iba asociado a la aparición de delincuencia en la vida adulta. El

uso de drogas predisponía a la comisión de delitos ya que reducía las inhibiciones a la

vez que, creaba una necesidad de dinero para la obtención de las drogas, causaba

dificultades en las relaciones familiares, interfería en el desarrollo de las capacidades de

trato social y establecía un grupo cultural de coetáneos que fomentaba tanto el posterior

consumo de drogas como las actividades delictivas. La conducta disocial comienza

habitualmente varios años antes que el consumo de drogas y la culminación de la

conducta antisocial tiene lugar antes.

Por lo que se refiere al abuso de alcohol también puede afirmarse que la conducta

disocial a edad temprana incrementa el riesgo de problemas con el alcohol o las drogas

a una edad más tardía, y viceversa.

El segundo factor evolutivo importante del trastorno disocial es la aparición de

conductas abiertamente delictivas. Aunque el trastorno disocial no implica

necesariamente la comisión de actos delictivos, si es cierto que, entre los delincuentes,

sobre todo los reincidentes, haya antecedentes de trastornos disociales en la infancia.

Este hallazgo es resaltado por diversos investigadores, considerando que la conducta

disocial en la niñez es con frecuencia un precursor de delincuencia, pero también de un

espectro mucho más amplio de inadaptación social en la vida adulta. Rutter (2000)

afirma que la conducta disocial y la comisión de actos criminales operan en un

continuum como un rasgo dimensional que la mayoría de las personas muestran en

mayor o menor grado. Loeber et al. (1985, 1993, 1997) han propuesto 3 caminos

paralelos que llevan, en un amplio estudio realizado, desde los inicios de un trastorno

disocial a una conducta delictiva recurrente. Estos caminos los denominaron ‘‘conflicto
 22

con la autoridad’’, conducta antisocial ‘‘encubierta’’ (por ejemplo, hurto) y conducta

antisocial ‘‘abierta’’ (por ejemplo, violencia).

El camino del ‘‘conflicto con la autoridad’’ es el que antes empezaba y lo hacía con una

conducta obstinada seguida de desafío, lo que a su vez llevaría a evitar la autoridad,

como se aprecia en ejemplos como hacer novillos, volver tarde a casa y escaparse.

El camino disocial ‘‘encubierto’’ empezaba con conductas como mentir y cometer

hurtos en tiendas, para pasar a los daños contra la propiedad (vandalismo e incendio) y

terminar en formas graves de delincuencia como robo de automóviles, allanamiento,

venta de drogas y estafa.

El camino ‘‘abierto’’ comenzaba con intimidaciones a los demás y molestar a los

demás, pasaba a las peleas físicas y acababa en el delito violento.

Por último, la evolución hacia un Trastorno de Personalidad Disocial es algo admitido

por casi todos los investigadores. En efecto, la Organización Mundial de la Salud, en el

manual CIE-10, afirma que una proporción sustancial de pacientes con trastorno

disocial continúa manifestando en la etapa adulta comportamientos que cumplen los

criterios del Trastorno Antisocial de la Personalidad. Es muy demostrativo el estudio de

Storm-Methisen et al., realizado en 1994, y en el que encontraron que, a los 20 años, el

33% de los chicos que habían sido diagnosticados de trastorno disocial en la infancia y

adolescencia, habían evolucionado a un Trastorno Antisocial de la Personalidad. En

nuestro país, Mardomingo (1994) afirma que la evolución de los trastornos disociales

suele ser negativa; las formas leves tienden a mejorar a lo largo del tiempo, pero las

formas graves siguen habitualmente un curso crónico que desemboca en el Trastorno

Antisocial de la Personalidad en la vida adulta.

 23

Otro dato a tener en cuenta respecto a la mejor o peor evolución de los Trastornos

Disociales es la asociación de esta patología con otra u otras, como depresión,

hiperactividad (como se acaba de mencionar) etc. El estudio de estas patologías

asociadas o en comorbilidad, es fundamental para el pronóstico, ya que no es lo mismo

una conducta disocial con un fondo depresivo o esquizofreniforme que una conducta

disocial asociada, como se ha visto, a drogadicción o alcoholismo.

3. TRATAMIENTO

Probablemente el tratamiento más eficaz para el trastorno disocial es la prevención.

Entre las medidas preventivas se pueden mencionar la de ayudar a los niños a

desarrollar habilidades que les permitan tener experiencias exitosas, tanto cuando son

pequeños como cuando atraviesan distintas etapas de crecimiento. Para que la

construcción de estas habilidades sea de ayuda, debe tomarse en cuenta la forma en que

el niño acostumbra evaluar las situaciones. Una diferencia interesante entre los niños

agresivos y los no agresivos es que los primeros muestran una mayor distorsión al

interpretar las causas de las interacciones sociales. En situaciones en las que la causa no

es obvia, por ejemplo, ser golpeado por la espalda con una pelota, los niños agresivos

tienen mayor posibilidad de interpretar este evento como un acto hostil. Algunas veces

su respuesta puede ser provocada por experiencias pasadas. Por ejemplo, un psicólogo

reportó el siguiente incidente:

Estoy tratando a un adolescente agresivo llamado Rocky dos veces por semana y lo

haré por un largo periodo. Habíamos construido una relación cálida y buena. Un día vi

a Rocky en el vestíbulo y me acerqué a él por atrás mientras platicaba con un

compañero. Lo toqué en el hombro y comencé a saludarlo cuando se dio la vuelta e

impulsivamente me golpeó en la mandíbula. Tan pronto se dio cuenta de a quién había

 24

golpeado, comenzó a disculparse profusamente diciendo que había pensado que se

trataba de otro paciente del pabellón. Me quedó dolorosamente claro que Rocky tenía

sus sentidos siempre listos para percibir un ataque de otro (Dodge, 1985, p. 93)

Cuando se aplica una intervención cognitivo-conductual para enfrentar este tipo de

problema, un niño puede aprender a revisar mentalmente las respuestas a una serie de

preguntas antes de actuar. Estas preguntas incluyen no sólo lo que llevó a la situación y

lo que sucedió, sino también los resultados a corto y largo plazo de la respuesta que

pueda haber habido. El niño puede practicar la habilidad de revisión cognitiva

escuchando primero cuidadosamente al instructor revisar en voz alza los pensamientos

apropiados para enfrentar una situación en particular, y después replanteándose

verbalmente a sí mismo los pensamientos adecuados. A medida que los niños aplican

esta técnica en otras situaciones, se les enseña a comenzar expresando sus pensamientos

en voz alta. Por ejemplo, puede enseñarse a un niño a utilizar el siguiente

procedimiento para “pensar en voz alta” cuando se da cuenta de que le falta un lápiz:

“Ay, me falta mi lápiz. Creo que Ronald lo tiene. Ahora, antes de ir y quitárselo,

déjame pensar qué fue lo que sucedió. Lo haré en voz alta, tal como me lo enseñó mi

instructor. Veamos, primero me preguntaré a mí mismo qué sucedió. Bien, perdí mi

lápiz y Ronald lo tiene. Ronald pudo habérselo robado. O simplemente puede haberlo

encontrado y estar usándolo. También es probable que no sepa que es mío. Me

pregunto qué es lo que Ronald está pensando. Creo que puedo preguntarle. No estoy

seguro de que este enfoque sea el correcto, pero no quiero pelearme. Quiero seguir

siendo amigo de Ronald porque jugamos juntos básquetbol. Así que le daré el beneficio

de la duda. Probablemente sólo lo encontró. Le voy a pedir que me lo devuelva”

(Dodge, 1985, p.101).

 25

Para que esta clase de enfoques sea eficaz, el niño debe tener una cálida relación de

trabajo con el clínico o con otra persona con la que él pueda tener una serie de

encuentros sociales positivos, los cuales deben presentarse una y otra vez para

demostrar al niño que sus expectativas negativas iniciales no eran exactas. Aun cuando

puede resultar difícil para el niño generalizar la experiencia hacia otras personas,

especialmente sus compañeros.

Los padres pueden ser fuerzas muy eficaces para el cambio de la conducta, pero pueden

requerir de ayuda. La capacitación de los padres ha sido eficaz para evitar que el

trastorno negativista desafiante se convierta en un trastorno disocial más serio o en un

trastorno de adultos relacionado con la conducta antisocial y agresiva. Uno de los

primeros y mejor conocidos programas de capacitación para padres, desarrollado por

Gerald Patterson (1975, 1982), utiliza un enfoque conductual. Este enfoque, diseñado

para evitar las interacciones coercitivas entre padres e hijos funciona con mayor

eficiencia con los niños en edad preescolar y primaria.

Trabajar tanto con niños como con padres de familia puede ser particularmente

importante para prevenir un trastorno disocial. En un estudio realizado a niños de entre

cuatro y ocho años con un surgimiento temprano de problemas de conducta, se

evaluaron varias clases de intervenciones (Webster-Stratton y Hammond, 1997). La

evaluación incluyó capacitación exclusiva para los padres, capacitación exclusiva para

los niños y una capacitación combinada de padres e hijos. Aunque cada uno de estos

tratamientos fue más eficaz que un estado de lista de espera o control, la condición de

capacitación combinada padre e hijo produjo la mejora más significativa en la conducta

del niño cuando se realizó un seguimiento un año después. Las evaluaciones

conductuales basadas en observaciones de los niños mientras interactuaban con amigos,

 26

mostraron que tanto el manejo de conflictos como las habilidades para la resolución de

problemas fueron superiores en los niños de los grupos de capacitación combinada.

Estos resultados indican que sólo trabajar con los niños con trastornos disocial u otro

tipo de problema conductual no resulta tan eficaz como trabajar tanto con niños como

con padres. El mejoramiento de las habilidades de los padres parece ser un factor clave

para reducir los problemas de conducta, especialmente en el caso de los niños más

jóvenes. Una gran ventaja de los programas de capacitación de padres es que les

permite actuar como terapeutas en el ambiente natural de niño. Sin embargo, una

dificultad con este tipo de programa es que existen múltiples problemas en familias con

un niño en riesgo de padecer trastorno disocial. Este peligro dificulta lograr el interés de

los padres, e incluso aunque estén interesados, puede resultarles difícil llevar a cabo el

programa.

En programas eficaces de tratamiento para niños con trastorno disocial, un factor

común parece ser positivo: el apoyo social proveniente de una o más relaciones

cercanas. Este apoyo parece ser una de las principales formas de prevenir inicialmente

un trastorno disocial, y de evitar que se convierta en un trastorno más serio durante la

edad adulta. Aunque un trastorno disocial parece ser parte de una cadena que lleva a

una asociación con un grupo de compañeros descarriados a mediados de la

adolescencia, seguido por una conducta antisocial más seria como adulto, las personas

con trastorno disocial provenientes de familias armoniosas tienen menor probabilidad

de formar parte de estos grupos. A pesar de la protección que dichas relaciones pueden

proporcionar, las personas con trastorno disocial tienen menor probabilidad de lograr

relaciones de apoyo debido a sus conductas negativas hacia los demás, su falta de

habilidades interpersonales y a su frecuente asociación con compañeros descarriados.

 27

4. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO DEL DSM IV

F91.8 Trastorno disocial (312.8)

Características diagnósticas

A. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los

derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad,

manifestándose por la presencia de tres (o más) de los siguientes criterios durante los

últimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los últimos 6 meses:

Agresión a personas y animales

1. A menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros

2. A menudo inicia peleas físicas

3. Ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas (p.ej., bate,

ladrillo, botella rota, navaja, pistola)

4. Ha manifestado crueldad física con personas

5. Ha manifestado crueldad física con animales

6. Ha robado enfrentándose a la víctima (p. ej., ataque con violencia, arrebatar bolsos,

extorsión, robo a mano armada)

7. Ha forzado a alguien a una actividad sexual

Destrucción de la propiedad

8. Ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves

9. Ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar

incendios)

Fraudulencia o robo

10. Ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona

11. A menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es,

"tima" a otros)
 28

12. Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (p.ej. robos en

tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones)

Violaciones graves de normas

13. A menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas,

iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad.

14. Se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la

casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o sólo una vez sin regresar durante un

largo período de tiempo).

15. Suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta práctica antes de los 13 años de

edad

B. El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad

social, académica o laboral.

C. Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple criterios de trastorno antisocial de la

personalidad.

Subtipos

En función de la edad del inicio del trastorno se han establecido dos subtipos de

trastorno disocial (tipo de inicio infantil y tipo de inicio adolescente). Los subtipos

difieren en cuanto a la naturaleza característica de los problemas de comportamiento

que presentan, curso evolutivo y pronóstico, y proporción por sexos. Ambos subtipos

pueden presentarse de manera leve, moderada o grave. Al evaluar la edad de inicio, la

información debe obtenerse preferentemente del interesado y de sus cuidadores. Puesto

que muchos de los comportamientos permanecen a veces ocultos, los cuidadores

pueden exponer menos síntomas de los reales y sobreestimar la edad de inicio.

Tipo de inicio infantil.

 29

Este subtipo se define por el inicio de por lo menos una característica de trastorno

disocial antes de los 10 años de edad. Los sujetos con el tipo de inicio infantil suelen

ser varones, frecuentemente despliegan violencia física sobre los otros, tienen unas

relaciones problemáticas con sus compañeros, pueden haber manifestado un trastorno

negativista desafiante durante su primera infancia y usualmente presentan síntomas que

satisfacen todos los criterios de trastorno disocial antes de la pubertad. Estos sujetos

tienden a experimentar un trastorno disocial persistente y a desarrollar un trastorno

antisocial de la personalidad en la época adulta más a menudo que los sujetos con un

tipo de inicio adolescente.

Tipo de inicio adolescente.

Este subtipo se define por la ausencia de características de trastorno disocial antes de

los 10 años de edad. Comparados con los sujetos con el tipo de inicio infantil, tienden

menos a desplegar comportamientos agresivos y a tener más relaciones normativas con

compañeros (aunque frecuentemente plantean problemas de comportamiento en

compañía de otros). Estos sujetos son menos propensos a sufrir un trastorno disocial

persistente o a desarrollar en la vida adulta un trastorno antisocial de la personalidad.

La proporción de varones a mujeres con trastorno disocial es inferior en el tipo de inicio

adolescente que en el tipo de inicio infantil.

Especificaciones de gravedad

Leve. Son muy pocos o ninguno los problemas comportamentales que exceden de los

requeridos para establecer el diagnóstico, y estos problemas causan a otros daños

relativamente pequeños (p. ej., mentir, hacer novillos, estar fuera de casa de noche sin

permiso).
 30

Moderado. El número de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras

personas son intermedios entre «leve» y «grave» (p. ej., robos sin enfrentamiento con la

víctima, vandalismo).

Grave. Hay muchos problemas de comportamiento que exceden de los requeridos para

establecer el diagnóstico, o los problemas de comportamiento causan daños

considerables a otras personas (p. ej., violación, crueldad física, uso de armas, robos

con enfrentamientos con la víctima, destrozos y allanamientos).

Síntomas y trastornos asociados

Características descriptivas y trastornos mentales asociados.

Los sujetos con trastorno disocial pueden tener escasa empatía y poca preocupación por

los sentimientos, los deseos y el bienestar de los otros. Especialmente en situaciones

ambiguas, los sujetos agresivos afectos de este trastorno frecuentemente perciben mal

las intenciones de los otros, interpretándolas como más hostiles y amenazadoras de lo

que lo son en realidad, respondiendo con agresiones que en tal caso consideran

razonables y justificadas. Pueden ser insensibles, careciendo de sentimientos apropia-

dos de culpa o remordimiento. A veces es difícil evaluar si el remordimiento

experimentado es genuino, puesto que estos sujetos aprenden que la manifestación de

culpa puede reducir o evitar el castigo. Los sujetos con trastorno disocial pueden estar

dispuestos a dar informaciones acerca de sus compañeros e intentan acusar a otros de

sus propias fechorías. La autoestima es usualmente baja, aunque el sujeto puede

proyectar una imagen de «dureza». Escasa tolerancia a la frustración, irritabilidad,

arrebatos emocionales e imprudencia son características frecuentemente asociadas.

Las tasas de accidentes parecen ser superiores en los sujetos con trastorno disocial en

comparación con otros que no padecen este trastorno.

 31

El trastorno disocial suele asociarse a un inicio temprano de la actividad sexual, beber,

fumar, consumir sustancias ilegales e incurrir en actos temerarios y peligrosos. El

consumo de sustancias ilegales puede incrementar el riesgo de persistencia del trastorno

disocial. Los comportamientos propios del trastorno disocial pueden dar lugar a

suspensiones o expulsiones escolares, problemas en la adaptación laboral, conflictos

legales, enfermedades de transmisión sexual, embarazos no deseados y lesiones físicas

producidas en accidentes o peleas. Estos problemas pueden impedir la asistencia a

escuelas ordinarias o vivir con los padres o en un hogar adoptivo. La ideación suicida,

las tentativas de suicidio y los suicidios consumados se dan con una frecuencia superior

a la esperable. El trastorno disocial puede asociarse a un nivel intelectual inferior al

promedio.

El rendimiento académico, especialmente en lectura y otras habilidades verbales, suele

situarse por debajo del nivel esperado en función de la edad e inteligencia del sujeto,

pudiendo justificar el diagnóstico adicional de trastorno del aprendizaje o de la

comunicación. El trastorno por déficit de atención con hiperactividad es frecuente en

niños con trastorno disocial. El trastorno disocial también puede asociarse a uno o más

de los siguientes trastornos mentales: trastornos del aprendizaje, trastornos de ansiedad,

trastornos del estado de ánimo y trastornos relacionados con sustancias. Los siguientes

factores predisponen al desarrollo de un trastorno disocial: rechazo y abandono por

parte de los padres, temperamento infantil difícil, prácticas educativas incoherentes con

disciplina dura, abusos físicos o sexuales, carencia de supervisión, primeros años de

vida en instituciones, cambios frecuentes de cuidadores, familia numerosa, asociación a

un grupo de compañeros delincuentes y ciertos tipos de psicopatología familiar.

Prevalencia
 32

La prevalencia de trastorno disocial parece haberse incrementado durante las últimas

décadas, pudiendo ser más elevada en los núcleos urbanos que en las zonas rurales. Las

tasas varían ampliamente en función de la naturaleza de la población estudiada y los

métodos de análisis: en los varones de edad inferior a 18 años las tasas oscilan entre el

6 y el 16 %; en las mujeres las tasas se mueven entre el 2 y el 9 %. El trastorno disocial

es uno de los más frecuentemente diagnosticados en los centros de salud mental para

niños tanto en régimen ambulatorio como en hospitalización.

Diagnóstico diferencial

Aunque el trastorno negativista desafiante incluye algunas de las características

observadas en el trastorno disocial (p. ej., desobediencia y oposición a las figuras de

autoridad), no incluye el patrón persistente de las formas de comportamiento más

graves, que implican la violación de los derechos básicos de otras personas o de las

normas sociales propias de la edad del sujeto. Cuando el patrón comportamental del

sujeto satisface los criterios tanto de trastorno disocial como de trastorno negativista

desafiante, el diagnóstico de trastorno disocial debe ocupar el lugar preferente y el

trastorno negativista desafiante no debe diagnosticarse.

Aunque los niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad suelen

exhibir un comportamiento hiperactivo e impulsivo que puede ser perturbador, este

comportamiento no viola por sí mismo las normas sociales propias de la edad y, por

consiguiente, no suele cumplir los criterios de trastorno disocial. Cuando se cumplen

simultáneamente los criterios de trastorno por déficit de atención con hiperactividad y

de trastorno disocial, deben establecerse ambos diagnósticos.

La irritabilidad y los problemas comportamentales suelen ocurrir en niños o

adolescentes con un episodio maníaco. Normalmente se distinguen del patrón de

problemas comportamentales propio del trastorno disocial por el curso episódico y las
 33

características sintomáticas acompañantes de un episodio maníaco. Si se cumplen los

criterios de ambos trastornos, deben registrarse tanto el diagnóstico de trastorno

disocial como el de trastorno bipolar I.

El diagnóstico de trastorno adaptativo (con alteración del comportamiento o con

alteración mixta de las emociones y el comportamiento) debe ser tenido en cuenta si los

problemas comportamentales clínicamente significativos que no satisfacen los criterios

de otro trastorno específico se desarrollan en clara asociación con el inicio de un estrés

psicosocial. Algunos problemas de comportamiento aislados que no cumplen criterios

de trastorno disocial ni de trastorno adaptativo pueden codificarse como

comportamiento antisocial en la niñez o la adolescencia (v. «Otros problemas que

pueden ser objeto de atención clínica», página 699). El trastorno disocial sólo se

diagnostica si los problemas comportamentales representan un patrón repetitivo y

persistente que se asocia a alteraciones de la actividad social, académica o laboral.

En los sujetos con más de 18 años de edad sólo se aplicará un diagnóstico de trastorno

disocial si el trastorno no cumple también criterios de trastorno antisocial de la

personalidad. El diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad no puede

atribuirse a sujetos de menos de 18 años.

Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10

Aunque de formato diferente, los criterios diagnósticos del DSM-IV y de la CIE-10

para el trastorno disocial resultan casi idénticos.

Criterios para el diagnóstico de F91.8 Trastorno disocial [312.8]

A. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los

derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la

edad, manifestándose por la presencia de tres (o más) de los siguientes criterios

 34

durante los últimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los últimos 6

meses:

Agresión a personas y animales

(1) a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros

(2) a menudo inicia peleas físicas

(3) ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas (p. ej.,

bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola)

(4) ha manifestado crueldad física con personas

(5) ha manifestado crueldad física con animales

(6) ha robado enfrentándose a la víctima (p. ej., ataque con violencia, arrebatar bolsos,

extorsión, robo a mano armada)

(7) ha forzado a alguien a una actividad sexual

Destrucción de la propiedad

(8) ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves

(9) ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar

incendios)

Fraudulencia o robo

(10) ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona

(11) a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es,

«tima» a otros)

(12) ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (p. ej., robos en

tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones)

Violaciones graves de normas

(13) a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas,

iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad

 35

(14) se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la

casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o sólo una vez sin regresar durante un

largo período de tiempo)

(15) suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta práctica antes de los 13 años de

edad

B. El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad

social, académica o laboral.

C. Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple criterios de trastorno antisocial de la

personalidad.

Especificar el tipo en función de la edad de inicio:

Tipo de inicio infantil: se inicia por lo menos una de las características criterio de

trastorno disocial antes de los 10 años de edad

Tipo de inicio adolescente: ausencia de cualquier característica criterio de trastorno

disocial antes de los 10 años de edad

Especificar la gravedad:

Leve: pocos o ningún problema de comportamiento exceden de los requeridos para

establecer el diagnóstico y los problemas de comportamiento sólo causan daños

mínimos a otros

Moderado: el número de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras

personas son intermedios entre «leves» y «graves»

Grave: varios problemas de comportamiento exceden de los requeridos para establecer

el diagnóstico o los problemas de comportamiento causan daños considerables a otros.

 36

5. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO DEL DSM V

Trastorno de la conducta

A. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que no se respetan los

derechos básicos de otros, las normas o reglas sociales propias de la edad, lo que se

manifiesta por la presencia en los doce últimos meses de por lo menos tres de los

quince criterios siguientes en cualquier de las categorías siguientes, existiendo por

lo menos uno en los últimos seis meses:

Agresión a personas y animales

1. A menudo acosa, amenaza o intimada a otros.

2. A menudo inicia peleas.

3. Ha usado un arma que puede provocar serios daños a terceros (p. ej., un bastón, un

ladrillo, una botella rota, un cuchillo, un arma).

4. Ha ejercido la crueldad física contra personas.

5. Ha ejercido la crueldad física contra animales.

6. Ha robado enfrentándose a una víctima (p. ej., atraco, robo de un monedero,

extorsión, atraco a mano armada).

7. Ha violado sexualmente a alguien.

Destrucción de la propiedad

8. Ha prendido fuego deliberadamente con la intención de provocar daños graves.

9. Ha destruido deliberadamente la propiedad de alguien (pero no por medio del

fuego).

Engaño o robo

10. Ha invadido la casa, edificio o automóvil de alguien.

11. A menudo miente para obtener objetos o favores, o para evitar obligaciones (p. ej.

“engaña” a otros).
 37

12. Ha robado objetos de valor no triviales sin enfrentarse a la víctima (p. ej., hurto en

una tienda sin violencia ni invasión; falsificación).

Incumplimiento grave de las normas

13. A menudo sale por la noche a pesar de la prohibición de sus padres, empezando

antes de los 13 años.

14. Ha pasado una noche fuera de casa sin permiso mientras vivía con sus padres o en

un hogar de acogida, por lo menos dos veces o una vez sí estuvo ausente durante un

tiempo prolongado.

15. A menudo falta en la escuela, empezando antes de los 13 años.

B. El trastorno del comportamiento provoca un malestar clínicamente significativo en

las áreas social, académica o laboral.

C. Si la edad del individuo es de 18 años o más, no se cumplen los criterios de trastorno

de la personalidad antisocial.

Especificar si:

312.81 (F91.1) Tipo de inicio infantil: Los individuos muestran por lo menos un

síntoma característico del trastorno de conducta antes de cumplir los 10 años.

312.82 (F91.2) Tipo de inicio adolescente: Los individuos no muestran ningún

síntoma característico del trastorno de conducta antes de cumplir los 10 años.

312.89 (F91.9) Tipo de inicio no especificado: Se cumplen los criterios del trastorno

de conducta, pero no existe suficiente información disponible para determinar si la

aparición del primer síntoma fue anterior a los 10 años de edad.

Especificar si:
 38

Con emociones prosociales limitadas: Para poder asignar este especificador, el

individuo ha de haber presentado por lo menos dos de las siguientes características de

forma persistente durante doce meses por lo menos, en diversas relaciones y

situaciones. Estas características reflejan el patrón típico de relaciones interpersonales y

emocionales del individuo durante ese período, no solamente episodios ocasionales en

algunas situaciones. Por lo tanto, para evaluar los criterios de un especificador concreto,

se necesitan varias fuentes de información.

Además de la comunicación del propio individuo, es necesario considerar lo que dicen

otros que lo hayan conocido durante periodos prolongados de tiempo (p. ej., padres,

profesores, compañeros de trabajo, familiares, amigos).

Falta de remordimientos o culpabilidad: No se siente mal ni culpable cuando hace

algo malo (no cuentan los remordimientos que expresa solamente cuando le sorprenden

o ante un castigo). El individuo muestra una falta general de preocupación sobre las

consecuencias negativas de sus acciones. Por ejemplo, el individuo no siente

remordimientos después de hacer daño a alguien ni se preocupa por las consecuencias

de transgredir las reglas.

Insensible, carente de empatía: No tiene en cuenta ni le preocupan los sentimientos

de los demás. Este individuo se describe como frío e indiferente. La persona parece más

preocupada por los efectos de sus actos sobre sí mismo que sobre los demás, incluso

cuando provocan daños apreciables a terceros.

Despreocupado por su rendimiento: No muestra preocupación respecto a un

rendimiento deficitario o problemático en la escuela, en el trabajo o en otras actividades

importantes. El individuo no realiza el esfuerzo necesario para alcanzar un buen

 39

rendimiento, incluso cuando las expectativas son claras, y suele culpar a los demás de

su rendimiento deficitario.

Afecto superficial o deficiente: No expresa sentimientos ni muestra emociones con los

demás, salvo de una forma que parece poco sentida, poco sincera o superficial (p. ej.,

con acciones que contradicen la emoción expresada; puede “conectar” o “desconectar”

las emociones rápidamente) o cuando recurre a expresiones emocionales para obtener

beneficios (p. ej., expresa emociones para manipular o intimidar a otros).

Especificar la gravedad actual:

Leve: Existen pocos o ningún problema de conducta aparte de los necesarios para

establecer el diagnóstico, y los problemas de conducta provocan un daño relativamente

menor a los demás (p. ej., mentiras, absentismo escolar, regresar tarde por la noche sin

permiso, incumplir alguna otra regla).

Moderado: El número de problemas de conducta y el efecto sobre los demás son de

gravedad intermedia entre los que se especifican en “leve” y en “grave” (p. ej., robo sin

enfrentamiento con la víctima, vandalismo).

Grave: Existen muchos problemas de conducta además de los necesarios para

establecer el diagnóstico, o dichos problemas provocan un daño considerable a los

demás (p. ej., violación sexual, crueldad física, uso de armas, robo con enfrentamiento

con la víctima, atraco e invasión).

6. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO - CIE 10

F91 Trastornos disociales

Se trata de trastornos caracterizados por una forma persistente y reiterada de

comportamiento disocial, agresivo o retador. En sus grados más extremos puede llegar
 40

a violaciones de las normas mayores de las que serían aceptables para la edad del

individuo y su entorno social. Se trata, por tanto, de desviaciones más graves que la

simple "maldad" infantil o rebeldía adolescente, que implican un patrón de

comportamiento duradero (seis o más meses). Los hechos del trastorno disocial pueden

ser secundarios a otros trastornos psiquiátricos, en cuyo caso debe codificarse el

diagnóstico del trastorno subyacente.

Los tipos de comportamiento en los que se basa el diagnóstico pueden ser los

siguientes: peleas o intimidaciones excesivas, crueldad hacia otras personas o animales,

destrucción grave de pertenencias ajenas, incendio, robo, mentiras reiteradas, faltas a la

escuela y fugas del hogar, rabietas frecuentes y graves, y desobediencia. Cualquiera de

estos comportamientos, si es marcado, es suficiente para el diagnóstico, pero los actos

disociales aislados no lo son.

Excluye: Trastornos del humor (afectivos) (F30-F39).

Trastornos generalizados del desarrollo (F84.-).

Esquizofrenia (F20.-).

Asociación con: - Trastornos emocionales (F92.-). - Trastornos hipercinéticos (F90.1).

CDI-10

G1. Patrón de conducta repetitivo y persistente que conlleva la violación de los

derechos básicos de los demás o de las normas sociales básicas apropiadas a la edad del

paciente. La duración debe ser de al menos seis meses, durante los cuales algunos de

los siguientes síntomas están presentes (véanse las subcategorías particulares para los

requerimientos en cuanto al número de síntomas). Nota: los síntomas 11, 13, 15, 16, 20,

21, Y 23 necesitan que se produzcan sólo una vez para que se cumpla el criterio.

El individuo presenta:

l. Rabietas excepcionalmente frecuentes y graves para la edad y el desarrollo del niño.

 41

2. Frecuentes discusiones con los adultos.

3. Desafíos graves y frecuentes a los requerimientos y órdenes de los adultos.

4. A menudo hace cosas para molestar a otras personas de forma aparentemente

deliberada.

5. Con frecuencia culpa a otros de sus faltas o de su mala conducta.

6. Es quisquilloso y se molesta fácilmente con los demás.

7. A menudo está enfadado o resentido.

8. A menudo es rencoroso y vengativo.

9. Miente con frecuencia y rompe promesas para obtener beneficios y favores o para

eludir sus obligaciones.

10. Inicia con frecuencia peleas físicas (sin incluir peleas con sus hermanos).

11. Ha usado alguna vez un arma que puede causar serios daños físicos a otros (p. ej.,

bates, ladrillos, botellas rotas, cuchillos, arma de fuego).

12. A menudo permanece fuera de casa por la noche a pesar de la prohibición paterna

(desde antes de los trece años de edad).

13. Crueldad física con otras personas (p. ej., ata, corta o quema a sus víctimas).

14. Crueldad física con los animales.

15. Destrucción deliberada de la propiedad ajena (diferente a la provocación de

incendios).

16. Incendios deliberados con la intención de provocar serios daños.

17. Robos de objetos de un valor significativo sin enfrentarse a la víctima, bien en el

hogar o fuera de él (p. ej., en tiendas, casas ajenas, falsificaciones).

18. Ausencias reiteradas al colegio, que comienzan antes de los trece años;

19. Abandono del hogar al menos en dos ocasiones o en una ocasión durante más de

una noche (a no ser que esté encaminado a evitar abusos físicos o sexuales).
 42

20. Cualquier episodio de delito violento o que implique enfrentamiento con la víctima

(p.ej "tirones", atracos, extorsión).

21. Forzar a otra persona a tener relaciones sexuales.

22. Intimidaciones frecuentes a otras personas (p. ej., infligir dolor o daño deliberados,

incluyendo intimidación persistente, abusos deshonestos o torturas).

23. Allanamiento de morada o del vehículo de otros.

G2. El trastorno no cumple criterios para trastorno disocial de personalidad (F60.2),

esquizofrenia (F20.-), episodio 'maníaco (F30.-), episodio depresivo (F32.-), trastorno

generalizado del desarrollo (F84.-) o trastorno hipercinético (F90.-) [si se cumplen los

criterios para trastorno de las emociones (F93.-) el diagnóstico deberá ser de trastorno

mixto disocial y de las emociones F92.-].

Se recomienda especificar la edad de comienzo:

- De inicio en la infancia: Al menos un síntoma disocial comienza antes de los diez

años.

-De inicio en la adolescencia: No se presentan síntomas disociales antes de los diez

años.

Especificación para posibles subdivisiones

Existen discrepancias entre los autores sobre la mejor manera de subdividir los

trastornos disociales, si bien la mayoría coinciden en su heterogeneidad. Para

determinar el pronóstico, la gravedad (cuantificada por el número de síntomas) es un

indicador mejor que el tipo de sintomatología. La distinción mejor validada es la de

trastornos socializados y no socializados, definidos por la presencia o ausencia de

amistades duraderas con los compañeros. Sin embargo, algunos trastornos limitados al

ámbito del hogar pudieran constituir una subvariedad significativa, y para este

propósito se ha creado una categoría. Resulta claro que es más necesaria una
 43

investigación para comprobar la validez de las subdivisiones propuestas para estos

trastornos del comportamiento.

Además de estas categorizaciones, se recomienda describir los casos en términos

dimensionales según las puntuaciones que ofrezcan en tres dimensiones del trastorno:

l. Hiperactividad (falta de atención, comportamiento inquieto)

2. Alteración de las emociones (ansiedad, depresión, síntomas obsesivos, hipocondría).

3. Gravedad del trastorno del comportamiento:

a) Leve: Pocos (o ninguno) síntomas disociales ocasionan un riesgo pequeño para las

demás personas.

b) Moderado: El número de síntomas disociales y los efectos que producen en los

demás son intermedios entre "leves" y "graves".

c) Graves: Muchos más síntomas disociales de los requeridos para el diagnóstico, o

bien los síntomas disociales causan un daño serio a las personas, p. ej., daños físicos

graves, vandalismo o robo.

F91.0 Trastorno disocial limitado al ámbito familiar

Esta categoría incluye trastornos disociales en los que el comportamiento disocial o

agresivo (que va más allá de manifestaciones oposicionistas, desafiantes o subversivas)

está completa o casi completamente limitado al hogar, o a las relaciones con miembros

de la familia nuclear o allegados. El trastorno requiere que se satisfagan los criterios de

F91.-, de tal manera que incluso relaciones entre los progenitores y el hijo gravemente

alteradas no son en sí mismas suficientes para el diagnóstico.

CDI-10

A. Deben cumplirse los criterios generales para el trastorno disocial (F9l).

B. Deben estar presentes tres o más síntomas de los listados en F9l, criterio G 1

presente, con al menos tres de los síntomas comprendidos entre 9-23.

 44

C. Al menos uno de los síntomas de 9-23 tiene que haber estado presente durante seis

meses por lo menos.

D. La alteración di social se limita al medio familiar.

F91.1 Trastorno disocial en niños no socializados

Trastorno caracterizado por la combinación de un comportamiento disocial o agresivo

persistente (que cumple los criterios de F91 y que no son simplemente manifestaciones

oposicionistas, desafiantes o subversivas) con una significativa y profunda dificultad

para las relaciones personales con otros chicos.

Trastorno agresivo no socializado.

Trastorno disocial solitario de tipo agresivo.

CDI-10

A. Deben cumplirse los criterios generales para el trastorno disocial (F9l).

B. Tres o más de los síntomas de F91, presencia de criterio G 1 con al menos tres de los

síntomas de 9-23.

C. Al menos uno de los síntomas de 9-23 deben estar presentes durante seis meses

como mínimo.

D. Clara pobreza de las relaciones con compañeros, reflejada por el aislamiento,

rechazo o impopularidad y carencia de amigos íntimos duraderos.

F91.2 Trastorno disocial en niños socializados

Trastorno que incluye formas de comportamiento disocial y agresivo (que cumple los

criterios de F91 y no son simplemente manifestaciones oposicionistas, desafiantes o

subversivas) que se presenta en individuos por lo general bien integrados en su grupo

de compañeros.

Trastorno disocial "en pandilla".

 45

Delincuencia en grupo.

Delitos formando parte de una banda.

Robos en compañía.

Ausencias escolares

CDI-10

A. Deben cumplirse los criterios generales para el trastorno disocial (F91).

B. Deben estar presentes tres o más síntomas de los listados en F9l, presencia del

criterio G1 con al menos tres de los síntomas 9-23.

C. Al menos uno de los síntomas 9-23 tienen que haber estado presentes durante seis

meses como mínimo.

D. Los trastornos de conducta incluyen el ámbito extrafamiliar.

E. Relaciones con compañeros dentro de límites normales.

F91.3 Trastorno disocial desafiante y oposicionista

Es un tipo de trastorno disocial que normalmente se da en niños jóvenes, y se

caracteriza por una conducta marcadamente desafiante y desobediente, y por un

comportamiento disruptivo en el que no se dan actos de delincuencia o las formas más

agresivas del trastorno di social. El trastorno requiere que se cumplan todos los criterios

del trastorno disocial F91.0. Un comportamiento malicioso o travieso grave no es en sí

mismo suficiente para el diagnóstico. Se debe utilizar esta categoría con cautela, sobre

todo con los niños de mayor edad, debido a que el trastorno disocial clínicamente

significativo suele acompañarse de un comportamiento disocial o agresivo que va más

allá del desafío, la desobediencia o la subversión.

CDI-10

A. Deben cumplirse los criterios generales para el trastorno disocial (F91).

 46

B. Deben estar presentes cuatro o más síntomas del criterio G 1 de F91, aunque no

pueden estar presentes más de dos síntomas de los ítem 9-23.

C. Los síntomas del criterio B deben ser maladaptativos o inadecuados para el nivel de

desarrollo del niño.

D. Al menos cuatro de los síntomas deben estar presentes durante seis meses como

mínimo.

F91.8 Otros trastornos disociales

F91.9 Trastorno disocial no especificado

Trastorno de comportamiento de la infancia sin especificar.

Trastorno disocial de la infancia sin especificar

CDI-10

No se recomienda utilizar esta categoría residual. Debería usarse tan solo para aquellos

trastornos que satisfagan los criterios generales de F91 sin haber sido especificados

como subtipos o sin satisfacer criterios de ninguno de los subtipos especificados.

F92 Trastornos disociales y de las emociones mixtos

Se trata de un grupo de trastornos caracterizados por la combinación de un

comportamiento agresivo, disocial o retador con manifestaciones claras y marcadas de

depresión, ansiedad u otras alteraciones emocionales. Han de cumplirse conjuntamente

los criterios para el trastorno disocial de la infancia (F91.-) Y para los trastornos

emocionales de la infancia (F93.-), trastorno neurótico del adulto (F40-F49) o trastorno

afectivo (F30-F39).

F92.0 Trastorno disocial depresivo

Esta categoría requiere la combinación de rasgos de trastorno disocial de la infancia

(F91.-) y de depresión persistente y marcada del estado de ánimo (F32.-), puesta de

manifiesto por síntomas tales como sentimientos excesivos de infelicidad, pérdida de

 47

interés y placer por las actividades habituales, autorreproches y desesperanza. También

pueden estar presentes trastornos del sueño y del apetito.

Trastorno disocial (F91.-) asociado a trastorno depresivo (F32.-)

CDI-10

A. Deben cumplirse los criterios generales de los trastornos disociales (F91).

B. Deben cumplirse los criterios de al menos uno de los trastornos afectivos (F30-F39)

F92.8 Otros trastornos disociales y de las emociones mixtos

Esta categoría requiere la combinación de trastorno disocial de la infancia (F91) con

síntomas emocionales persistentes y marcados, tales como ansiedad, obsesiones o

compulsiones, despersonalización o desrealización, fobias o hipocondría.

Trastorno disocial (F91) asociado a trastorno emocional (F93.-).

Trastorno disocial (F91) asociado a trastorno neurótico (F40-F48).

CDI-10

A. Deben cumplirse los criterios generales para los trastornos disociales (F9l).

B. Deben cumplirse los criterios de uno de los trastornos neuróticos, somatomorfos o

relacionados con el estrés (F40-F48), o de los trastornos de las emociones de comienzo

habitual en la infancia (F93).

F92.9 Trastorno disocial y de las emociones mixto, no especificado

 48

CASOS

Caso N° 01

Niño de 10 años de edad que consulta por fracaso escolar y alteraciones de conducta

que han ido en aumento hasta el punto de haber agredido en varias ocasiones a los

profesores y a los compañeros. La última agresión realizada a uno de sus compañeros

fue lo que motivó la consulta pues a raíz de la mordedura producida, los padres del niño

agredido se plantearon interponer una demanda judicial. En los antecedentes personales

destacaban asma leve intermitente (sensibilización a ácaros del polvo) y enuresis

nocturna primaria que fue corregida con dispositivo de alarma y refuerzo conductual.

En los antecedentes familiares no había nada destacable. La escala escolar de Conners

revisada fue positiva para TDAH y trastorno de conducta, tanto fue cumplimentada por

los padres como por los profesores. Fue derivado a la Unidad de Salud Mental Infanto

Juvenil donde se estableció el diagnóstico definitivo de trastorno disocial en niño no

socializado (CIE 10 F91.1). Se comprobó que las alteraciones del comportamiento

habían comenzado a los 6-7 años de edad, con dificultades de integración escolar y

cumplimiento de las normas del centro académico, así como problemas con la

disciplina en casa. Se inició el tratamiento con metilfenidato de liberación inmediata, y

mejoraron notablemente el rendimiento académico y la relación con sus padres y sus

compañeros si bien a lo largo del día se apreciaban oscilaciones del estado de ánimo,

empeorando a las últimas horas de la tarde, motivo por el cual se cambió el tratamiento

a metilfenidato de liberación prolongada (18 mg una vez al día) manteniéndose

constante a lo largo del día el efecto terapéutico.

 49

CASO N° 2

Robert es un niño de 10 años que ingresa en un hospital psiquiátrico infantil después de

haber intentado saltar de un balcón, desde un vigésimo piso, del apartamento en el que

vive. El incidente ocurrió un lunes por la mañana, cuando él y su madre fueron citados por

el director del colegio porque la semana anterior habían cogido a Robert robando a otros

estudiantes de la clase. Robert no quería ir al colegio, diciendo que se escaparía si ella le

obligaba. Comenzaron a discutir y el niño perdió el control y se puso violento. Derribó un

reloj y una lámpara y de repente corrió hacia la galería. Su madre corrió tras él, lo derribó

y lo agarró, mientras el niño le suplicaba: «Por favor déjame que salte. Será mejor si me

muero. No tendré que pensar. No tendré que preocuparme. Hay un sitio mejor. Quizá sea

bonito. Será bonito». Robert finalmente se calmó lo suficiente para que su madre dejara

de retenerle. Telefoneó a su terapeuta, quien le aconsejó que llevara a urgencias a su hijo

para una evaluación inmediata. Robert vive con su madre y su padrastro. Recientemente la

familia se ha trasladado de la ciudad donde vive el padre del niño. Su padrastro suele

enfadarse con él porque le coge dinero de su billetera, enciende fuegos y se queda fuera de

casa por la noche sin permiso. Dos días antes del intento de suicidio, Robert habló con su

padre por teléfono y le gritaba lo mucho que le echaba de menos y cómo deseaba que

no se hubiera marchado. Le dijo que odiaba y temía a su padrastro. El psiquiatra infantil,

que le vio en la sala de urgencias, recomendó la hospitalización del niño porque podría

tratar de autolesionarse de nuevo. Al oír esta recomendación, Robert comenzó a agitarse y

trató de lanzar un cenicero al médico. Durante la evaluación inicial tras el ingreso en el

hospital, el niño mostraba tranquilo aunque estaba triste y ansioso. Decía que «quería

saltar del balcón abajo porque mi mamá y yo nos estábamos peleando mucho, y yo quería
 50

que parara. Supongo que fui demasiado lejos, estuve muy triste durante algunos días y

enfadado desde que nos mudamos». Durante los primeros días de su hospitalización se

recogió una historia más extensa del desarrollo del niño. Aunque físicamente está sano e

intelectualmente avanzado, su madre refiere que siempre ha sido un niño difícil que tiende

a reaccionar con enojo a los cambios y a las críticas. Describe un patrón de

comportamiento agresivo mantenido por Robert desde que era muy pequeño. Por ejemplo,

a los 6 años de edad, tuvo una pelea violenta con su hermano mayor de 13 años, después

de la cual golpeó a su hermano en la cabeza con una lata de soda cuando éste dormía. Tres

años antes de esta evaluación, Robert se encolerizó y golpeó a un profesor que trataba de

castigarle. Este hecho precipitó el inicio de la psicoterapia ambulatoria: acudió a

una clínica psiquiátrica infantil cercana dos veces a la semana durante un año, hasta que su

terapeuta dejó la clínica. El niño se negó a ver a un nuevo terapeuta, diciendo que nadie

más podría ayudarle.

Robert refiere que suele pensar en «matar a alguien, ya que, entonces, la policía me cogerá

y me cuidará. Así saldré de casa». Su madre informa de que se ha escapado dos veces de

casa después de pelearse con ella. Una vez estuvo fuera hasta que se hizo de noche, y la

otra vez se fue y no volvió hasta el día siguiente. La primera vez que sorprendieron al niño

robando a sus compañeros de clase fue en segundo curso. Su madre también dice que

sospecha que el niño le coge sin permiso dinero de su bolso, y que siempre lo niega,

aunque tenga dinero que ella no le ha dado, diciendo, en este caso, que se lo ha

«encontrado». El profesor de Robert ha llamado a su madre en muchas ocasiones para

informarla del comportamiento perturbador y agresivo del niño. Suele iniciar peleas en el

recreo y se niega a realizar cualquier tarea del colegio que encuentre aburrida. Algunas

veces, ha cogido libretas y libros de compañeros con quienes estaba enfadado y los ha

hecho pedazos. Robert ha experimentado muchos estresantes ambientales desde los 4 años
 51

de edad. A esa edad, su madre fue hospitalizada durante 4 meses por una fiebre de origen

desconocido. Dos años más tarde, sus padres se separaron después de tratarse durante

mucho tiempo con agresividad, incluyendo violencia física. El padre del niño bebía

en exceso. Se divorciaron cuando el niño tenía casi 8 años. Su padre se volvió a casar en

seguida, comenzó a trabajar de nuevo y controló su consumo excesivo de alcohol. Su

madre se casó de nuevo cuando el niño tenía 9 años. Su nuevo marido tenía tres hijos

adolescentes que pasaban mucho tiempo en su nueva casa con Robert, su madre y su

hermano. Aunque su padrastro quiere llevarse bien con él, encuentra complicado

enfrentarse a la obstinación e ira de su hijastro. Cuando sus intentos verbales de disciplina

fracasan, su padrastro recurre a duros castigos corporales, a menudo con un cinturón.

 52

CONCLUSIONES

De manera concluyente podemos recalcar que se considera un Trastorno de Conducta o

Trastorno Disocial aquellas perturbaciones del comportamiento, persistentes y reiterativas en

relación al entorno de la persona que sobrepasan los niveles establecidos de tolerancia,

siempre y cuando siga una serie de criterios que debe cumplir para su buen diagnóstico.

Como hemos mencionado este es uno de los principales trastornos más comunes en consultas

Infanto Juvenil en los hospitales, ya que esta es una etapa donde mayormente se manifiesta

dicho trastorno y no es hasta pasar la adolescencia detectable por los padres, debido a que

suele confundirse con una etapa de “rebeldía” del ser humano en su adolescencia, sin

embargo es por ello que debemos siempre estar atentos a las conductas que se presentan en el

niño o adolescente que no estén dentro de los límites establecido por la sociedad y que

persista durante una cierta cantidad de tiempo.

Asimismo, es importante atender a estos síntomas que revela el trastorno disocial, ya que esta

alteración en la personalidad provoca un deterioro significativo en la actividad social,

académica o laboral del sujeto, perjudicando también no solo a él, sino a su entorno. Así

como es necesario saber la edad a la que se detectó, ya que cuanto más temprano aparecen los

síntomas, más severo es este trastorno, por ejemplo en el caso de los adolescentes, tienden a

manifestar conductas y comportamientos de mayor riesgo y es de mayor complejidad su

tratamiento.

Sabemos que ningún tratamiento psicológico es fácil al inicio si la persona no muestra una

cooperación mutua, sobre todo si hablábamos de un tratamiento psicológico ante un trastorno

de la personalidad, como el presente que es un Trastornos Disocial, sin embargo cabe

mencionar que es modificable y tratable como cualquier otro siempre y cuando exista un
 53

sistema de apoyo de los padres, amigos y de la misma persona sobre todo, siguiendo una serie

de indicaciones por parte del psicólogo y otros profesionales de la salud a cargo.

Finalmente lo que se busca en una persona que tiene este trastorno será siempre elevar su

autoestima y que posea un mejor autocontrol de sí mismo, que le permita controlar su

comportamiento en el contexto que se encuentre, mejorando así el estilo de vida de dicho

sujeto y por qué no una convivencia sana y respetuosa.

 54

BIBLIOGRAFIA

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ADOLESCENCIA:

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