CENTRO MEDICO DEL NOROESTE - UMAE NO.

167
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES NO.2 “LUIS DONALDO COLOSIO MURRIETA”
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

Nombre: Alamea Buitimea Laura Cristina

Afiliación: 1516 99 1517 1F1999OR
Fecha: 26/04/2018, Hora: 15:15hrs
UCIM 7

NOTA EVOLUCIÓN VESPERTINA

Femenino de 19 años de edad el cual se encuentra cursando su 7mo de estancia en presente servicio
ingresando con los diagnósticos:
-Estatus epiléptico secundario -Encefalitis de origen a determinar -Mastoiditis bilateral pb. Infecciosa
-Neumonía asociada a ventilación mecánica -Edema cerebral moderado.

Paciente continúa bajo ventilación mecánica controlada y apoyo aminérgico, en mantenimiento de coma
barbitúrico, aún pendiente resultado de cultivos de LCR y realización de ECG
Actualmente
SV TA 115/74 mmHg PAM: 87 FC: 87lpm Sp02 97% FR: 14rpm T°: 36.7 peso: 52Kg
NEUROLOGICO: RASS -5, bajo coma barbitúrico a dosis de 3.1mg/kg/hr, sedoanalgesia midazolam
0.48mg/kg/hr, buprenorfina 900mcg para 24h, pupilas isocóricas, reflejos de tallo no valorables
RESPIRATORIO: bajo modalidad controlada por presión, Pinsp 12 PEEP 5 FR 14´ Vt 468ml Ppico 19 FiO2: 25%.
SpO2 97%. CsPs hipoaereación de predominio bibasal, no agregados
HEMODINAMICO: apoyo aminérgico, norepinefrina a 0.15 mcg/kg/min, ruidos cardiacos rítmicos, buena
intensidad, no soplos, extremidades pulsos periféricos palpables, llenado capilar 2 seg.
GASTRO-METABÓLICO: SOG permeable, tolerando dieta, abdomen blando, depresible, sin datos de irritación
peritoneal. Gasometría arterial PH 7.51 PCO2 31 PO2 75 HCO3 24.7 BE 2 SpO2 97%.
HIDRICO - RENAL: Presencia de sonda Foley permeable. Diuresis reportada en turno anterior 3.4ml/kg/hr
balance parcial 52.2ml Cr 0.42, Urea 9.0, BUN 4.2 Na 149 K 3.8, Cl 117, Ca 8.6, Mg 2 P 4.1 en últimos
laboratorios de control.
HEMATOINFECCIOSO: Actualmente afebril temperatura de 36 grados. Últimos laboratorios reportados
Leucocitos 5, neutrófilos 2.9, linfocitos 1.5, Hb 8.14, Hto 25, Plaquetas 427
MUSCULO–ESQUELETICO: extremidades superiores e inferiores integras, pulsos presentes, llenado capilar 2
seg. No edema. Fuerza muscular no valorable.

ANALISIS Y PLAN: Paciente femenino en segunda década de vida. Se continúa coma barbitúrico en espera de
realización de ECG. Se ajusta solución base. Aún en espera de resultados de cultivo de LCR, se continua con
antibioticoterapia y antivirales de manera empírica. Se solicitan laboratorios de control. Manejo apegado a
guías de práctica clínica, protocolos internacionales de pacientes en estado crítico y metas internacionales
para la seguridad de paciente hospitalizado, así como en apego a recomendaciones de expertos expuestas en
artículos de investigación, revisión y guías de práctica clínica institucionales, nacionales e internacionales, así
mismo manteniendo constantemente el protocolo FAST HUG HUPA, como meta de calidad en manejo en
paciente crítico. Insistimos en cumplimiento de metas internacionales y de seguridad del paciente. Paciente
muy delicado, pronóstico reservado a evolución, alto riesgo de complicaciones, familiares informados.

DRA MARQUEZ MBUCIM / R2A LUGO