Afiliación del Trabajador Dependiente y su Grupo Familiar BP No.

Solicitud
Fecha de Recibo
DD MM AAAA
Importante - Por favor lea la información al respaldo antes de diligenciar el formulario.
- Diligenciar este formato con letra clara y utilizar tinta de color negro.
- Favor no escribir en los espacios sombreados, ni utilizar resaltador en las casillas. 28 01 2017
Datos del empleador
Tipo de Identificación No. Identificación D.V Razón Social/Apellidos y nombres Teléfono Ubicación del trabajador dependiente
Agrupación Sucursal
Finansecon S.A.S
NIT

800333567-5
CC

RC
CE
4204781
PA

TI
Datos del trabajador dependiente
Tipo de Identificación No. Identificación Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre Estado civil Fecha de nacimiento Género

30658964 Ramos Flores Susana Ladeus DD MM

30 AAAA
01 1975 F M
CC

RC
CE

PA

1 2 3 4 5
TI

Datos de residencia del trabajador dependiente

Dirección Departamento Ciudad/Municipio Teléfono fijo Teléfono celular Correo electrónico

Carrera 55 N° 79-42 Antioquia Medellin 7412525 3218319209 susanarf75@gmail.com

Datos laborales
Tipo de Salario Salario mes Hrs contratadas Hrs contratadas Tipo de Fecha de ingreso Tipo de actividad/Cargo
día mes contrato a la empresa SI
Sector
$ 3906210 Agrario
1 2 3
8 240 1 2 DD MM AAAA
20 02 2018 Contador Publico NO

Datos adicionales empleadas servicio doméstico (Relacione información de empleadores adicionales con los que labora)
Nit Razón Social No de horas/mes Salario/mes Afiliado a Caja de Compensación

- Copia (Empleador) -
SI NO Cual?
SI NO Cual?

Datos de cónyuge o compañero(a) permanente

Tipo de Identificación No. Identificación Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre Género Fecha de nacimiento Ocupación
CC

RC
CE

PA

F M DD MM AAAA 1 2 3 4 5
TI

Datos de las personas a cargo

Tipo de Identificación Fecha de nacimiento Género Parentesco Nivel Educativo*

Discapacidad
Nombre de la NIT

Masculino
Femenino

Padre/Madre

Universitario
CC

RC

Bachillerato
CE

PA

DD MM AAAA Institución

Tecnologo
Primer apellido Primer nombre Institución

Hermano
No. Identificación Segundo apellido Segundo nombre

huérfano
TI

Primaria

Técnico
Hijastro

ETDH
educativa educativa

Hijo
76605596 Flores Camacho Lorena 28 03 1958
6468493 Ramos Tabares Humberto de la Calle 15 07 1957

Medio de pago de la cuota monetaria

Autorizo a Comfama para consignar el valor del subsidio - cuota
monetaria que pudiese recibir mensualmente en la siguiente cuenta: Ahorros Corriente Número: 22665882245-4
De la entidad financiera: Banco Popular
NOTA: Comfama solo consignará a los trabajadores que tengan derecho al subsidio - cuota monetaria, y no lo tengan pignorado, además lo hará únicamente en la cuenta del trabajador beneficiario.
Mayores informes en la pagina web Comfama http://www.comfama.com/.
Declaro bajo la gravedad de juramento que: Toda la información aquí suministrada es verídica. Autorizo a Comfama para que por cualquier medio verifique los datos aquí contenidos y que en caso de falsedad
se apliquen las sanciones contempladas por la ley.
Firma y sello del empleador Firma y documento de identidad del trabajador Sello de recibido en Comfama Sello de devuelto en Comfama Sello de ingreso al sistema en Comfama

Cod. 108 - V11

 Información para el diligenciamiento del formulario Afiliación del Trabajador Dependiente y su Grupo Familiar

Guía para el diligenciamiento del formulario duración no sea inferior a 600 horas anuales.

Marque el número en cada casilla de acuerdo con la siguiente tabla. En el caso de hijastros además tener en cuenta estos documentos:
• Acreditación del compañero (a) permanente del trabajador.
Estado Civil Tipo de Salario Tipo de Contrato Ocupación • Constancia a través de la cual el trabajador manifieste que sus hijastros, conviven y dependen
económicamente de él.
1. Soltero 2. Casado 3. Unión libre 1. Fijo 2. Variable 1. Hogar 2. Empleado 3. Independiente En estos casos podrá diligenciar los formatos que Comfama tiene establecidos para tal fin, los
1. Indefinido 2. Fijo
4. Viudo 5. Separado 3. Integral 4. Pensionado 5. Desempleado cuales podrá encontrar en la página web www.comfama.com.

Se entienden salario fijo, salario variable y salario integral, en los términos del Código Hermanos huérfanos de padres
Sustantivo del Trabajo. Fotocopias de:
• Folio del registro civil de nacimiento del trabajador.
Definiciones: Tenga en cuenta las siguientes definiciones para el diligenciamiento del formulario: • Folio del registro civil de nacimiento de los hermanos huérfanos de padres.
• Agrupación: Lugar donde el trabajador ejerce sus labores. • Documento de identificación de los hermanos huérfanos de padres.
• Sucursal: Dependencia a la cual está adscrito el Trabajador. • Partida eclesiástica de defunción o registro civil de defunción de los padres.
• Constancia a través de la cual el trabajador manifieste que los hermanos huérfanos de padres,
conviven y dependen económicamente de él y que ningún otro hermano los tiene afiliados a
* Para diligenciar el campo Nivel Educativo, identifique por cada persona a cargo el grado que
Comfama o a otra Caja de Compensación Familiar. En este caso podrá diligenciar el formato que
cursa e ingréselo en la casilla correspondiente.
Comfama tiene establecido para tal fin, el cual podrá encontrar en la página web
www.comfama.com.
Documentos que deben presentarse para la afiliación • Certificado de escolaridad de establecimiento docente colombiano debidamente aprobado, para
Importante: los hermanos huérfanos de padres entre los 12 y 18 años de edad. Para los hermanos huérfanos
de padres desde los 19 hasta los 23 años de edad cumplidos, que estén estudiando algún progra-
• Los documentos probatorios que se anexan, deben ser legibles, sin enmendaduras y sin ma de Educación para el Trabajo y el Desarrollo Humano - ETDH, certificado de la respectiva
resaltador. institución educativa colombiana que brinde estos programas, con fecha de expedición no supe-
• Después de diligenciar el formato coloque los documentos probatorios dentro del bolsillo o sobre rior a seis (6) meses, cuya duración no sea inferior a 600 horas anuales.
disponible en esta misma hoja.
Padres
Trabajador: Fotocopias de:
• Fotocopia del documento de identificación. • Folio del registro civil de nacimiento del trabajador en el que conste el nombre de sus padres.
• Documento de identificación de los padres del trabajador.
Cónyuge • Constancia a través de la cual el trabajador manifieste que sus padres dependen económicamen-
Fotocopias de: te de él, que no reciben salario, renta o pensión alguna y que ningún otro hijo los tiene afiliados a
• Documento de identificación. Comfama o a otra Caja de Compensación Familiar. En este caso podrá diligenciar el formato que
• Folio del registro civil o partida eclesiástica de matrimonio del trabajador. Comfama tiene establecido para tal fin, el cual podrá encontrar en la página web
www.comfama.com.
Compañero(a) permanente
• Fotocopia de documento de identificación. Discapacidad
• Acreditación como compañero (a) permanente. Podrá diligenciar el formato que Comfama tiene El trabajador beneficiario recibirá doble cuota monetaria del Subsidio Familiar por sus hijos, padres
establecido para tal fin, el cual puede encontrar en la página web www.comfama.com. y hermanos huérfanos de ambos padres, sin importar su edad, que presenten capacidad física y/o
. mental disminuida que les impida trabajar. Para ello, el trabajador debe demostrar la convivencia y
dependencia económica de la persona a cargo con movilidad reducida, además presentar constan-
Hijos e hijastros cia emitida por una Entidad Promotora de Salud - EPS, por una IPS de la red pública de salud
Fotocopias de: (decretos 1355 de 2008 y 4942 de 2009), o por la Junta Regional de Calificación de Invalidez
• Folio del registro civil de nacimiento. (decreto 2463 del 20 de noviembre de 2001).
• Documento de identificación del hijo e hijastro.
• Certificado de escolaridad de establecimiento docente colombiano debidamente aprobado, para Para conocer los derechos y deberes del afiliado consultar la página : www.comfama.com
los hijos e hijastros entre los 12 y 18 años de edad. Para los hijos e hijastros desde los 19 hasta
los 23 años de edad cumplidos, que estén estudiando algún programa de Educación para el
Trabajo y el Desarrollo Humano - ETDH, certificado de la respectiva institución educativa colom-
biana que brinde estos programas, con fecha de expedición no superior a seis (6) meses, cuya

Comfama podrá requerir pruebas adicionales para acreditar el derecho a la prestación social.
 Afiliación del Trabajador Dependiente y su Grupo Familiar BP No. Solicitud
Fecha de Recibo
DD MM AAAA
Importante - Por favor lea la información al respaldo antes de diligenciar el formulario.
- Diligenciar este formato con letra clara y utilizar tinta de color negro.
- Favor no escribir en los espacios sombreados, ni utilizar resaltador en las casillas. 28 01 2017
Datos del empleador
Tipo de Identificación No. Identificación D.V Razón Social/Apellidos y nombres Teléfono Ubicación del trabajador dependiente
Agrupación Sucursal
800333567-5
NIT

4204781
CC

RC
CE Finansecon S.A.S
PA

TI
Datos del trabajador dependiente
Tipo de Identificación No. Identificación Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre Estado civil Fecha de nacimiento Género

25432342 Zapata Ortiz María Elena DD MM AAAA

20 02 1972 F M
CC

RC
CE

PA

1 2 3 4 5
TI

Datos de residencia del trabajador dependiente

Dirección Departamento Ciudad/Municipio Teléfono fijo Teléfono celular Correo electrónico

Carrera 56B N° 78-44 Antioquia Medellin 7323486 3122716286 mariazapata72@gmail.com

Datos laborales
Tipo de Salario Salario mes Hrs contratadas Hrs contratadas Tipo de Fecha de ingreso Tipo de actividad/Cargo
día mes contrato a la empresa SI
Sector
$ 1300000 8 AAAA Contador Publico
Agrario
1 2 3
240 1 2
01
DD 02
MM 2017 NO

Datos adicionales empleadas servicio doméstico (Relacione información de empleadores adicionales con los que labora)
Nit Razón Social No de horas/mes Salario/mes Afiliado a Caja de Compensación

- Copia (Empleador) -
SI NO Cual?
SI NO Cual?

Datos de cónyuge o compañero(a) permanente

Tipo de Identificación No. Identificación Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre Género Fecha de nacimiento Ocupación

607748 Rios Berrio Humberto De jesus

CC

RC
CE

09 09
MM 1968
PA

F M DD AAAA 1 2 3 4 5
TI

Datos de las personas a cargo

Tipo de Identificación Fecha de nacimiento Género Parentesco Nivel Educativo*

Discapacidad
Nombre de la NIT

Masculino
Femenino

Padre/Madre

Universitario
CC

RC

Bachillerato
CE

PA

DD MM AAAA Institución

Tecnologo
Primer apellido Primer nombre Institución

Hermano
No. Identificación Segundo apellido Segundo nombre

huérfano
TI

Primaria

Técnico
Hijastro

ETDH
educativa educativa

Hijo
1008574967 Rios Zapata Estiven 09 08 2011 Institucion Educativa el Buen Saber
1007638594 Rios Zapata Veronica Maria 07 06 2009 Institucion Educativa el Buen Saber
1003637842 Rios Zapata Juan Camilo 10 05 2005 Institucion Educativa el Buen Saber

Medio de pago de la cuota monetaria

Autorizo a Comfama para consignar el valor del subsidio - cuota
monetaria que pudiese recibir mensualmente en la siguiente cuenta: Ahorros Corriente Número: 23822341446-4
De la entidad financiera: Banco Popular
NOTA: Comfama solo consignará a los trabajadores que tengan derecho al subsidio - cuota monetaria, y no lo tengan pignorado, además lo hará únicamente en la cuenta del trabajador beneficiario.
Mayores informes en la pagina web Comfama http://www.comfama.com/.
Declaro bajo la gravedad de juramento que: Toda la información aquí suministrada es verídica. Autorizo a Comfama para que por cualquier medio verifique los datos aquí contenidos y que en caso de falsedad
se apliquen las sanciones contempladas por la ley.
Firma y sello del empleador Firma y documento de identidad del trabajador Sello de recibido en Comfama Sello de devuelto en Comfama Sello de ingreso al sistema en Comfama

Cod. 108 - V11

 Información para el diligenciamiento del formulario Afiliación del Trabajador Dependiente y su Grupo Familiar

Guía para el diligenciamiento del formulario duración no sea inferior a 600 horas anuales.

Marque el número en cada casilla de acuerdo con la siguiente tabla. En el caso de hijastros además tener en cuenta estos documentos:
• Acreditación del compañero (a) permanente del trabajador.
Estado Civil Tipo de Salario Tipo de Contrato Ocupación • Constancia a través de la cual el trabajador manifieste que sus hijastros, conviven y dependen
económicamente de él.
1. Soltero 2. Casado 3. Unión libre 1. Fijo 2. Variable 1. Hogar 2. Empleado 3. Independiente En estos casos podrá diligenciar los formatos que Comfama tiene establecidos para tal fin, los
1. Indefinido 2. Fijo
4. Viudo 5. Separado 3. Integral 4. Pensionado 5. Desempleado cuales podrá encontrar en la página web www.comfama.com.

Se entienden salario fijo, salario variable y salario integral, en los términos del Código Hermanos huérfanos de padres
Sustantivo del Trabajo. Fotocopias de:
• Folio del registro civil de nacimiento del trabajador.
Definiciones: Tenga en cuenta las siguientes definiciones para el diligenciamiento del formulario: • Folio del registro civil de nacimiento de los hermanos huérfanos de padres.
• Agrupación: Lugar donde el trabajador ejerce sus labores. • Documento de identificación de los hermanos huérfanos de padres.
• Sucursal: Dependencia a la cual está adscrito el Trabajador. • Partida eclesiástica de defunción o registro civil de defunción de los padres.
• Constancia a través de la cual el trabajador manifieste que los hermanos huérfanos de padres,
conviven y dependen económicamente de él y que ningún otro hermano los tiene afiliados a
* Para diligenciar el campo Nivel Educativo, identifique por cada persona a cargo el grado que
Comfama o a otra Caja de Compensación Familiar. En este caso podrá diligenciar el formato que
cursa e ingréselo en la casilla correspondiente.
Comfama tiene establecido para tal fin, el cual podrá encontrar en la página web
www.comfama.com.
Documentos que deben presentarse para la afiliación • Certificado de escolaridad de establecimiento docente colombiano debidamente aprobado, para
Importante: los hermanos huérfanos de padres entre los 12 y 18 años de edad. Para los hermanos huérfanos
de padres desde los 19 hasta los 23 años de edad cumplidos, que estén estudiando algún progra-
• Los documentos probatorios que se anexan, deben ser legibles, sin enmendaduras y sin ma de Educación para el Trabajo y el Desarrollo Humano - ETDH, certificado de la respectiva
resaltador. institución educativa colombiana que brinde estos programas, con fecha de expedición no supe-
• Después de diligenciar el formato coloque los documentos probatorios dentro del bolsillo o sobre rior a seis (6) meses, cuya duración no sea inferior a 600 horas anuales.
disponible en esta misma hoja.
Padres
Trabajador: Fotocopias de:
• Fotocopia del documento de identificación. • Folio del registro civil de nacimiento del trabajador en el que conste el nombre de sus padres.
• Documento de identificación de los padres del trabajador.
Cónyuge • Constancia a través de la cual el trabajador manifieste que sus padres dependen económicamen-
Fotocopias de: te de él, que no reciben salario, renta o pensión alguna y que ningún otro hijo los tiene afiliados a
• Documento de identificación. Comfama o a otra Caja de Compensación Familiar. En este caso podrá diligenciar el formato que
• Folio del registro civil o partida eclesiástica de matrimonio del trabajador. Comfama tiene establecido para tal fin, el cual podrá encontrar en la página web
www.comfama.com.
Compañero(a) permanente
• Fotocopia de documento de identificación. Discapacidad
• Acreditación como compañero (a) permanente. Podrá diligenciar el formato que Comfama tiene El trabajador beneficiario recibirá doble cuota monetaria del Subsidio Familiar por sus hijos, padres
establecido para tal fin, el cual puede encontrar en la página web www.comfama.com. y hermanos huérfanos de ambos padres, sin importar su edad, que presenten capacidad física y/o
. mental disminuida que les impida trabajar. Para ello, el trabajador debe demostrar la convivencia y
dependencia económica de la persona a cargo con movilidad reducida, además presentar constan-
Hijos e hijastros cia emitida por una Entidad Promotora de Salud - EPS, por una IPS de la red pública de salud
Fotocopias de: (decretos 1355 de 2008 y 4942 de 2009), o por la Junta Regional de Calificación de Invalidez
• Folio del registro civil de nacimiento. (decreto 2463 del 20 de noviembre de 2001).
• Documento de identificación del hijo e hijastro.
• Certificado de escolaridad de establecimiento docente colombiano debidamente aprobado, para Para conocer los derechos y deberes del afiliado consultar la página : www.comfama.com
los hijos e hijastros entre los 12 y 18 años de edad. Para los hijos e hijastros desde los 19 hasta
los 23 años de edad cumplidos, que estén estudiando algún programa de Educación para el
Trabajo y el Desarrollo Humano - ETDH, certificado de la respectiva institución educativa colom-
biana que brinde estos programas, con fecha de expedición no superior a seis (6) meses, cuya

Comfama podrá requerir pruebas adicionales para acreditar el derecho a la prestación social.
 Afiliación del Trabajador Dependiente y su Grupo Familiar BP No. Solicitud
Fecha de Recibo
DD MM AAAA
Importante - Por favor lea la información al respaldo antes de diligenciar el formulario.
- Diligenciar este formato con letra clara y utilizar tinta de color negro.
- Favor no escribir en los espacios sombreados, ni utilizar resaltador en las casillas. 28 01 2017
Datos del empleador
Tipo de Identificación No. Identificación D.V Razón Social/Apellidos y nombres Teléfono Ubicación del trabajador dependiente
Agrupación Sucursal
800333567-5 Finansecon S.A.S
NIT

CC

RC
CE

PA

TI
Datos del trabajador dependiente
Tipo de Identificación No. Identificación Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre Estado civil Fecha de nacimiento Género

15034645 Izquierdo Ballesta Alberto 19 11 1969

DD MM AAAA F M
CC

RC
CE

PA

1 2 3 4 5
TI

Datos de residencia del trabajador dependiente

Dirección Departamento Ciudad/Municipio Teléfono fijo Teléfono celular Correo electrónico

Carrera 35B N° 49-78 Antioquia Medellin 7314528 3133528154 Albertoizquierdo69@gmail.com

Datos laborales
Tipo de Salario Salario mes Hrs contratadas Hrs contratadas Tipo de Fecha de ingreso Tipo de actividad/Cargo
día mes contrato a la empresa SI
Sector
$ 1800000 8 AAAA Contador Publico
Agrario
1 2 3
240 1 2 01
DD 02
MM 2017 NO

Datos adicionales empleadas servicio doméstico (Relacione información de empleadores adicionales con los que labora)
Nit Razón Social No de horas/mes Salario/mes Afiliado a Caja de Compensación

- Copia (Empleador) -
SI NO Cual?
SI NO Cual?

Datos de cónyuge o compañero(a) permanente

Tipo de Identificación No. Identificación Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre Género Fecha de nacimiento Ocupación

8078949 Taborda Tabares Maria

CC

RC
CE

PA

F M 19
DD 11 AAAA
MM 1971 1 2 3 4 5
TI

Datos de las personas a cargo

Tipo de Identificación Fecha de nacimiento Género Parentesco Nivel Educativo*

Discapacidad
Nombre de la NIT

Masculino
Femenino

Padre/Madre

Universitario
CC

RC

Bachillerato
CE

PA

DD MM AAAA Institución

Tecnologo
Primer apellido Primer nombre Institución

Hermano
No. Identificación Segundo apellido Segundo nombre

huérfano
TI

Primaria

Técnico
Hijastro

ETDH
educativa educativa

Hijo
Medio de pago de la cuota monetaria
Autorizo a Comfama para consignar el valor del subsidio - cuota Ahorros Corriente Número: 23800001445-4
De la entidad financiera:
Banco Popular
monetaria que pudiese recibir mensualmente en la siguiente cuenta:
NOTA: Comfama solo consignará a los trabajadores que tengan derecho al subsidio - cuota monetaria, y no lo tengan pignorado, además lo hará únicamente en la cuenta del trabajador beneficiario.
Mayores informes en la pagina web Comfama http://www.comfama.com/.
Declaro bajo la gravedad de juramento que: Toda la información aquí suministrada es verídica. Autorizo a Comfama para que por cualquier medio verifique los datos aquí contenidos y que en caso de falsedad
se apliquen las sanciones contempladas por la ley.
Firma y sello del empleador Firma y documento de identidad del trabajador Sello de recibido en Comfama Sello de devuelto en Comfama Sello de ingreso al sistema en Comfama

Cod. 108 - V11

 Información para el diligenciamiento del formulario Afiliación del Trabajador Dependiente y su Grupo Familiar

Guía para el diligenciamiento del formulario duración no sea inferior a 600 horas anuales.

Marque el número en cada casilla de acuerdo con la siguiente tabla. En el caso de hijastros además tener en cuenta estos documentos:
• Acreditación del compañero (a) permanente del trabajador.
Estado Civil Tipo de Salario Tipo de Contrato Ocupación • Constancia a través de la cual el trabajador manifieste que sus hijastros, conviven y dependen
económicamente de él.
1. Soltero 2. Casado 3. Unión libre 1. Fijo 2. Variable 1. Hogar 2. Empleado 3. Independiente En estos casos podrá diligenciar los formatos que Comfama tiene establecidos para tal fin, los
1. Indefinido 2. Fijo
4. Viudo 5. Separado 3. Integral 4. Pensionado 5. Desempleado cuales podrá encontrar en la página web www.comfama.com.

Se entienden salario fijo, salario variable y salario integral, en los términos del Código Hermanos huérfanos de padres
Sustantivo del Trabajo. Fotocopias de:
• Folio del registro civil de nacimiento del trabajador.
Definiciones: Tenga en cuenta las siguientes definiciones para el diligenciamiento del formulario: • Folio del registro civil de nacimiento de los hermanos huérfanos de padres.
• Agrupación: Lugar donde el trabajador ejerce sus labores. • Documento de identificación de los hermanos huérfanos de padres.
• Sucursal: Dependencia a la cual está adscrito el Trabajador. • Partida eclesiástica de defunción o registro civil de defunción de los padres.
• Constancia a través de la cual el trabajador manifieste que los hermanos huérfanos de padres,
conviven y dependen económicamente de él y que ningún otro hermano los tiene afiliados a
* Para diligenciar el campo Nivel Educativo, identifique por cada persona a cargo el grado que
Comfama o a otra Caja de Compensación Familiar. En este caso podrá diligenciar el formato que
cursa e ingréselo en la casilla correspondiente.
Comfama tiene establecido para tal fin, el cual podrá encontrar en la página web
www.comfama.com.
Documentos que deben presentarse para la afiliación • Certificado de escolaridad de establecimiento docente colombiano debidamente aprobado, para
Importante: los hermanos huérfanos de padres entre los 12 y 18 años de edad. Para los hermanos huérfanos
de padres desde los 19 hasta los 23 años de edad cumplidos, que estén estudiando algún progra-
• Los documentos probatorios que se anexan, deben ser legibles, sin enmendaduras y sin ma de Educación para el Trabajo y el Desarrollo Humano - ETDH, certificado de la respectiva
resaltador. institución educativa colombiana que brinde estos programas, con fecha de expedición no supe-
• Después de diligenciar el formato coloque los documentos probatorios dentro del bolsillo o sobre rior a seis (6) meses, cuya duración no sea inferior a 600 horas anuales.
disponible en esta misma hoja.
Padres
Trabajador: Fotocopias de:
• Fotocopia del documento de identificación. • Folio del registro civil de nacimiento del trabajador en el que conste el nombre de sus padres.
• Documento de identificación de los padres del trabajador.
Cónyuge • Constancia a través de la cual el trabajador manifieste que sus padres dependen económicamen-
Fotocopias de: te de él, que no reciben salario, renta o pensión alguna y que ningún otro hijo los tiene afiliados a
• Documento de identificación. Comfama o a otra Caja de Compensación Familiar. En este caso podrá diligenciar el formato que
• Folio del registro civil o partida eclesiástica de matrimonio del trabajador. Comfama tiene establecido para tal fin, el cual podrá encontrar en la página web
www.comfama.com.
Compañero(a) permanente
• Fotocopia de documento de identificación. Discapacidad
• Acreditación como compañero (a) permanente. Podrá diligenciar el formato que Comfama tiene El trabajador beneficiario recibirá doble cuota monetaria del Subsidio Familiar por sus hijos, padres
establecido para tal fin, el cual puede encontrar en la página web www.comfama.com. y hermanos huérfanos de ambos padres, sin importar su edad, que presenten capacidad física y/o
. mental disminuida que les impida trabajar. Para ello, el trabajador debe demostrar la convivencia y
dependencia económica de la persona a cargo con movilidad reducida, además presentar constan-
Hijos e hijastros cia emitida por una Entidad Promotora de Salud - EPS, por una IPS de la red pública de salud
Fotocopias de: (decretos 1355 de 2008 y 4942 de 2009), o por la Junta Regional de Calificación de Invalidez
• Folio del registro civil de nacimiento. (decreto 2463 del 20 de noviembre de 2001).
• Documento de identificación del hijo e hijastro.
• Certificado de escolaridad de establecimiento docente colombiano debidamente aprobado, para Para conocer los derechos y deberes del afiliado consultar la página : www.comfama.com
los hijos e hijastros entre los 12 y 18 años de edad. Para los hijos e hijastros desde los 19 hasta
los 23 años de edad cumplidos, que estén estudiando algún programa de Educación para el
Trabajo y el Desarrollo Humano - ETDH, certificado de la respectiva institución educativa colom-
biana que brinde estos programas, con fecha de expedición no superior a seis (6) meses, cuya

Comfama podrá requerir pruebas adicionales para acreditar el derecho a la prestación social.
 Afiliación del Trabajador Dependiente y su Grupo Familiar BP No. Solicitud
Fecha de Recibo
DD MM AAAA
Importante - Por favor lea la información al respaldo antes de diligenciar el formulario.
- Diligenciar este formato con letra clara y utilizar tinta de color negro.
- Favor no escribir en los espacios sombreados, ni utilizar resaltador en las casillas. 28 02 2017
Datos del empleador
Tipo de Identificación No. Identificación D.V Razón Social/Apellidos y nombres Teléfono Ubicación del trabajador dependiente
Agrupación Sucursal
800333567-5 Finansecon S.A.S 4204781
NIT

CC

RC
CE

PA

TI
Datos del trabajador dependiente
Tipo de Identificación No. Identificación Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre Estado civil Fecha de nacimiento Género

1004071254 Herrera Doria Marcela Sofia DD MM AAAA

11 12 1994 F M
CC

RC
CE

PA

1 2 3 4 5
TI

Datos de residencia del trabajador dependiente

Dirección Departamento Ciudad/Municipio Teléfono fijo Teléfono celular Correo electrónico

Carrera 52 N° 55-33 Antioquia Medellin 7302536 3001254587 marcelashd84@gmail.com

Datos laborales
Tipo de Salario Salario mes Hrs contratadas Hrs contratadas Tipo de Fecha de ingreso Tipo de actividad/Cargo
día mes contrato a la empresa SI
Sector
$ 1500000 8 Agrario
1 2 3
240 1 2
01 02 2017 Contador Publico
DD MM AAAA NO

Datos adicionales empleadas servicio doméstico (Relacione información de empleadores adicionales con los que labora)
Nit Razón Social No de horas/mes Salario/mes Afiliado a Caja de Compensación

- Copia (Empleador) -
SI NO Cual?
SI NO Cual?

Datos de cónyuge o compañero(a) permanente

Tipo de Identificación No. Identificación Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre Género Fecha de nacimiento Ocupación

80979263 Santa Rosa

CC

RC
CE

PA

Gilberto F M 19
DD 12
MM 1991
AAAA 1 2 3 4 5
TI

Datos de las personas a cargo

Tipo de Identificación Fecha de nacimiento Género Parentesco Nivel Educativo*

Discapacidad
Nombre de la NIT

Masculino
Femenino

Padre/Madre

Universitario
CC

RC

Bachillerato
CE

PA

DD MM AAAA Institución

Tecnologo
Primer apellido Primer nombre Institución

Hermano
No. Identificación Segundo apellido Segundo nombre

huérfano
TI

Primaria

Técnico
Hijastro

ETDH
educativa educativa

Hijo
1008684395 Santa Herrera Valentina 09 09 2008
1005739485 Santa Herrera Juan Pablo 10 10 2005

Medio de pago de la cuota monetaria

Autorizo a Comfama para consignar el valor del subsidio - cuota Ahorros Corriente Número: 2566777899-4
De la entidad financiera:
Banco Popular
monetaria que pudiese recibir mensualmente en la siguiente cuenta:
NOTA: Comfama solo consignará a los trabajadores que tengan derecho al subsidio - cuota monetaria, y no lo tengan pignorado, además lo hará únicamente en la cuenta del trabajador beneficiario.
Mayores informes en la pagina web Comfama http://www.comfama.com/.
Declaro bajo la gravedad de juramento que: Toda la información aquí suministrada es verídica. Autorizo a Comfama para que por cualquier medio verifique los datos aquí contenidos y que en caso de falsedad
se apliquen las sanciones contempladas por la ley.
Firma y sello del empleador Firma y documento de identidad del trabajador Sello de recibido en Comfama Sello de devuelto en Comfama Sello de ingreso al sistema en Comfama

Cod. 108 - V11

 Información para el diligenciamiento del formulario Afiliación del Trabajador Dependiente y su Grupo Familiar

Guía para el diligenciamiento del formulario duración no sea inferior a 600 horas anuales.

Marque el número en cada casilla de acuerdo con la siguiente tabla. En el caso de hijastros además tener en cuenta estos documentos:
• Acreditación del compañero (a) permanente del trabajador.
Estado Civil Tipo de Salario Tipo de Contrato Ocupación • Constancia a través de la cual el trabajador manifieste que sus hijastros, conviven y dependen
económicamente de él.
1. Soltero 2. Casado 3. Unión libre 1. Fijo 2. Variable 1. Hogar 2. Empleado 3. Independiente En estos casos podrá diligenciar los formatos que Comfama tiene establecidos para tal fin, los
1. Indefinido 2. Fijo
4. Viudo 5. Separado 3. Integral 4. Pensionado 5. Desempleado cuales podrá encontrar en la página web www.comfama.com.

Se entienden salario fijo, salario variable y salario integral, en los términos del Código Hermanos huérfanos de padres
Sustantivo del Trabajo. Fotocopias de:
• Folio del registro civil de nacimiento del trabajador.
Definiciones: Tenga en cuenta las siguientes definiciones para el diligenciamiento del formulario: • Folio del registro civil de nacimiento de los hermanos huérfanos de padres.
• Agrupación: Lugar donde el trabajador ejerce sus labores. • Documento de identificación de los hermanos huérfanos de padres.
• Sucursal: Dependencia a la cual está adscrito el Trabajador. • Partida eclesiástica de defunción o registro civil de defunción de los padres.
• Constancia a través de la cual el trabajador manifieste que los hermanos huérfanos de padres,
conviven y dependen económicamente de él y que ningún otro hermano los tiene afiliados a
* Para diligenciar el campo Nivel Educativo, identifique por cada persona a cargo el grado que
Comfama o a otra Caja de Compensación Familiar. En este caso podrá diligenciar el formato que
cursa e ingréselo en la casilla correspondiente.
Comfama tiene establecido para tal fin, el cual podrá encontrar en la página web
www.comfama.com.
Documentos que deben presentarse para la afiliación • Certificado de escolaridad de establecimiento docente colombiano debidamente aprobado, para
Importante: los hermanos huérfanos de padres entre los 12 y 18 años de edad. Para los hermanos huérfanos
de padres desde los 19 hasta los 23 años de edad cumplidos, que estén estudiando algún progra-
• Los documentos probatorios que se anexan, deben ser legibles, sin enmendaduras y sin ma de Educación para el Trabajo y el Desarrollo Humano - ETDH, certificado de la respectiva
resaltador. institución educativa colombiana que brinde estos programas, con fecha de expedición no supe-
• Después de diligenciar el formato coloque los documentos probatorios dentro del bolsillo o sobre rior a seis (6) meses, cuya duración no sea inferior a 600 horas anuales.
disponible en esta misma hoja.
Padres
Trabajador: Fotocopias de:
• Fotocopia del documento de identificación. • Folio del registro civil de nacimiento del trabajador en el que conste el nombre de sus padres.
• Documento de identificación de los padres del trabajador.
Cónyuge • Constancia a través de la cual el trabajador manifieste que sus padres dependen económicamen-
Fotocopias de: te de él, que no reciben salario, renta o pensión alguna y que ningún otro hijo los tiene afiliados a
• Documento de identificación. Comfama o a otra Caja de Compensación Familiar. En este caso podrá diligenciar el formato que
• Folio del registro civil o partida eclesiástica de matrimonio del trabajador. Comfama tiene establecido para tal fin, el cual podrá encontrar en la página web
www.comfama.com.
Compañero(a) permanente
• Fotocopia de documento de identificación. Discapacidad
• Acreditación como compañero (a) permanente. Podrá diligenciar el formato que Comfama tiene El trabajador beneficiario recibirá doble cuota monetaria del Subsidio Familiar por sus hijos, padres
establecido para tal fin, el cual puede encontrar en la página web www.comfama.com. y hermanos huérfanos de ambos padres, sin importar su edad, que presenten capacidad física y/o
. mental disminuida que les impida trabajar. Para ello, el trabajador debe demostrar la convivencia y
dependencia económica de la persona a cargo con movilidad reducida, además presentar constan-
Hijos e hijastros cia emitida por una Entidad Promotora de Salud - EPS, por una IPS de la red pública de salud
Fotocopias de: (decretos 1355 de 2008 y 4942 de 2009), o por la Junta Regional de Calificación de Invalidez
• Folio del registro civil de nacimiento. (decreto 2463 del 20 de noviembre de 2001).
• Documento de identificación del hijo e hijastro.
• Certificado de escolaridad de establecimiento docente colombiano debidamente aprobado, para Para conocer los derechos y deberes del afiliado consultar la página : www.comfama.com
los hijos e hijastros entre los 12 y 18 años de edad. Para los hijos e hijastros desde los 19 hasta
los 23 años de edad cumplidos, que estén estudiando algún programa de Educación para el
Trabajo y el Desarrollo Humano - ETDH, certificado de la respectiva institución educativa colom-
biana que brinde estos programas, con fecha de expedición no superior a seis (6) meses, cuya

Comfama podrá requerir pruebas adicionales para acreditar el derecho a la prestación social.
 Afiliación del Trabajador Dependiente y su Grupo Familiar BP No. Solicitud
Fecha de Recibo
DD MM AAAA
Importante - Por favor lea la información al respaldo antes de diligenciar el formulario.
- Diligenciar este formato con letra clara y utilizar tinta de color negro.
- Favor no escribir en los espacios sombreados, ni utilizar resaltador en las casillas. 15 02 18
Datos del empleador
Tipo de Identificación No. Identificación D.V Razón Social/Apellidos y nombres Teléfono Ubicación del trabajador dependiente
Agrupación Sucursal
Finansecon S.A.S
NIT

800333567-5 4204781
CC

RC
CE

PA

TI
Datos del trabajador dependiente
Tipo de Identificación No. Identificación Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre Estado civil Fecha de nacimiento Género

30659876 Martínez Díaz Esmeralda 14

DD 04
MM 1983
AAAA F M
CC

RC
CE

PA

1 2 3 4 5
TI

Datos de residencia del trabajador dependiente

Dirección Departamento Ciudad/Municipio Teléfono fijo Teléfono celular Correo electrónico
Carrera 54 N° 75-41 Antioquia Medellin 7512454 3147148596 esmeraldamartinez83@gmail.com
Datos laborales
Tipo de Salario Salario mes Hrs contratadas Hrs contratadas Tipo de Fecha de ingreso Tipo de actividad/Cargo
día mes contrato a la empresa SI
Sector
$ 1000000 8 DD MM AAAA Contador Publico
Agrario
1 2 3
240 1 2
20 02 2018 NO

Datos adicionales empleadas servicio doméstico (Relacione información de empleadores adicionales con los que labora)
Nit Razón Social No de horas/mes Salario/mes Afiliado a Caja de Compensación

- Copia (Empleador) -
SI NO Cual?
SI NO Cual?

Datos de cónyuge o compañero(a) permanente

Tipo de Identificación No. Identificación Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre Género Fecha de nacimiento Ocupación

8095864 Tabares Usuga Juan Gilberto 19 MM

08 1982
CC

RC
CE

PA

F M DD AAAA 1 2 3 4 5
TI

Datos de las personas a cargo

Tipo de Identificación Fecha de nacimiento Género Parentesco Nivel Educativo*

Discapacidad
Nombre de la NIT

Masculino
Femenino

Padre/Madre

Universitario
CC

RC

Bachillerato
CE

PA

DD MM AAAA Institución

Tecnologo
Primer apellido Primer nombre Institución

Hermano
No. Identificación Segundo apellido Segundo nombre

huérfano
TI

Primaria

Técnico
Hijastro

ETDH
educativa educativa

Hijo
1006456783 Tabares Martinez Juan Jose 18 09 1998 Universidad de Antioquia

Medio de pago de la cuota monetaria

Autorizo a Comfama para consignar el valor del subsidio - cuota Ahorros Corriente Número: 23865471448-4
De la entidad financiera: Banco Popular
monetaria que pudiese recibir mensualmente en la siguiente cuenta:
NOTA: Comfama solo consignará a los trabajadores que tengan derecho al subsidio - cuota monetaria, y no lo tengan pignorado, además lo hará únicamente en la cuenta del trabajador beneficiario.
Mayores informes en la pagina web Comfama http://www.comfama.com/.
Declaro bajo la gravedad de juramento que: Toda la información aquí suministrada es verídica. Autorizo a Comfama para que por cualquier medio verifique los datos aquí contenidos y que en caso de falsedad
se apliquen las sanciones contempladas por la ley.
Firma y sello del empleador Firma y documento de identidad del trabajador Sello de recibido en Comfama Sello de devuelto en Comfama Sello de ingreso al sistema en Comfama

Cod. 108 - V11

 Información para el diligenciamiento del formulario Afiliación del Trabajador Dependiente y su Grupo Familiar

Guía para el diligenciamiento del formulario duración no sea inferior a 600 horas anuales.

Marque el número en cada casilla de acuerdo con la siguiente tabla. En el caso de hijastros además tener en cuenta estos documentos:
• Acreditación del compañero (a) permanente del trabajador.
Estado Civil Tipo de Salario Tipo de Contrato Ocupación • Constancia a través de la cual el trabajador manifieste que sus hijastros, conviven y dependen
económicamente de él.
1. Soltero 2. Casado 3. Unión libre 1. Fijo 2. Variable 1. Hogar 2. Empleado 3. Independiente En estos casos podrá diligenciar los formatos que Comfama tiene establecidos para tal fin, los
1. Indefinido 2. Fijo
4. Viudo 5. Separado 3. Integral 4. Pensionado 5. Desempleado cuales podrá encontrar en la página web www.comfama.com.

Se entienden salario fijo, salario variable y salario integral, en los términos del Código Hermanos huérfanos de padres
Sustantivo del Trabajo. Fotocopias de:
• Folio del registro civil de nacimiento del trabajador.
Definiciones: Tenga en cuenta las siguientes definiciones para el diligenciamiento del formulario: • Folio del registro civil de nacimiento de los hermanos huérfanos de padres.
• Agrupación: Lugar donde el trabajador ejerce sus labores. • Documento de identificación de los hermanos huérfanos de padres.
• Sucursal: Dependencia a la cual está adscrito el Trabajador. • Partida eclesiástica de defunción o registro civil de defunción de los padres.
• Constancia a través de la cual el trabajador manifieste que los hermanos huérfanos de padres,
conviven y dependen económicamente de él y que ningún otro hermano los tiene afiliados a
* Para diligenciar el campo Nivel Educativo, identifique por cada persona a cargo el grado que
Comfama o a otra Caja de Compensación Familiar. En este caso podrá diligenciar el formato que
cursa e ingréselo en la casilla correspondiente.
Comfama tiene establecido para tal fin, el cual podrá encontrar en la página web
www.comfama.com.
Documentos que deben presentarse para la afiliación • Certificado de escolaridad de establecimiento docente colombiano debidamente aprobado, para
Importante: los hermanos huérfanos de padres entre los 12 y 18 años de edad. Para los hermanos huérfanos
de padres desde los 19 hasta los 23 años de edad cumplidos, que estén estudiando algún progra-
• Los documentos probatorios que se anexan, deben ser legibles, sin enmendaduras y sin ma de Educación para el Trabajo y el Desarrollo Humano - ETDH, certificado de la respectiva
resaltador. institución educativa colombiana que brinde estos programas, con fecha de expedición no supe-
• Después de diligenciar el formato coloque los documentos probatorios dentro del bolsillo o sobre rior a seis (6) meses, cuya duración no sea inferior a 600 horas anuales.
disponible en esta misma hoja.
Padres
Trabajador: Fotocopias de:
• Fotocopia del documento de identificación. • Folio del registro civil de nacimiento del trabajador en el que conste el nombre de sus padres.
• Documento de identificación de los padres del trabajador.
Cónyuge • Constancia a través de la cual el trabajador manifieste que sus padres dependen económicamen-
Fotocopias de: te de él, que no reciben salario, renta o pensión alguna y que ningún otro hijo los tiene afiliados a
• Documento de identificación. Comfama o a otra Caja de Compensación Familiar. En este caso podrá diligenciar el formato que
• Folio del registro civil o partida eclesiástica de matrimonio del trabajador. Comfama tiene establecido para tal fin, el cual podrá encontrar en la página web
www.comfama.com.
Compañero(a) permanente
• Fotocopia de documento de identificación. Discapacidad
• Acreditación como compañero (a) permanente. Podrá diligenciar el formato que Comfama tiene El trabajador beneficiario recibirá doble cuota monetaria del Subsidio Familiar por sus hijos, padres
establecido para tal fin, el cual puede encontrar en la página web www.comfama.com. y hermanos huérfanos de ambos padres, sin importar su edad, que presenten capacidad física y/o
. mental disminuida que les impida trabajar. Para ello, el trabajador debe demostrar la convivencia y
dependencia económica de la persona a cargo con movilidad reducida, además presentar constan-
Hijos e hijastros cia emitida por una Entidad Promotora de Salud - EPS, por una IPS de la red pública de salud
Fotocopias de: (decretos 1355 de 2008 y 4942 de 2009), o por la Junta Regional de Calificación de Invalidez
• Folio del registro civil de nacimiento. (decreto 2463 del 20 de noviembre de 2001).
• Documento de identificación del hijo e hijastro.
• Certificado de escolaridad de establecimiento docente colombiano debidamente aprobado, para Para conocer los derechos y deberes del afiliado consultar la página : www.comfama.com
los hijos e hijastros entre los 12 y 18 años de edad. Para los hijos e hijastros desde los 19 hasta
los 23 años de edad cumplidos, que estén estudiando algún programa de Educación para el
Trabajo y el Desarrollo Humano - ETDH, certificado de la respectiva institución educativa colom-
biana que brinde estos programas, con fecha de expedición no superior a seis (6) meses, cuya

Comfama podrá requerir pruebas adicionales para acreditar el derecho a la prestación social.
 Afiliación del Trabajador Dependiente y su Grupo Familiar BP No. Solicitud
Fecha de Recibo
DD MM AAAA
Importante - Por favor lea la información al respaldo antes de diligenciar el formulario.
- Diligenciar este formato con letra clara y utilizar tinta de color negro.
- Favor no escribir en los espacios sombreados, ni utilizar resaltador en las casillas. 15 02 2018
Datos del empleador
Tipo de Identificación No. Identificación D.V Razón Social/Apellidos y nombres Teléfono Ubicación del trabajador dependiente
Agrupación Sucursal
Finansecon S.A.S 4204781
NIT

800333567-5
CC

RC
CE

PA

TI
Datos del trabajador dependiente
Tipo de Identificación No. Identificación Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre Estado civil Fecha de nacimiento Género

DD MM AAAA F M
15.246.538 Morales Mórelo Juan Eduardo 15 10 1980
CC

RC
CE

PA

1 2 3 4 5
TI

Datos de residencia del trabajador dependiente

Dirección Departamento Ciudad/Municipio Teléfono fijo Teléfono celular Correo electrónico

Carrera 41 N° 55-02 Antioquia Medellin 7253465 3112544587 juanemm80@gmail.com

Datos laborales
Tipo de Salario Salario mes Hrs contratadas Hrs contratadas Tipo de Fecha de ingreso Tipo de actividad/Cargo
día mes contrato a la empresa SI
Sector
1 2 3 $ 3906210 8 240 1 2
20 02 2018 Contador Publico
DD MM AAAA
Agrario
NO

Datos adicionales empleadas servicio doméstico (Relacione información de empleadores adicionales con los que labora)
Nit Razón Social No de horas/mes Salario/mes Afiliado a Caja de Compensación

- Copia (Empleador) -
SI NO Cual?
SI NO Cual?

Datos de cónyuge o compañero(a) permanente

Tipo de Identificación No. Identificación Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre Género Fecha de nacimiento Ocupación

8098846 Tuberquia Usuga Elizabeth 08 08

MM 1982
CC

RC
CE

PA

F M DD AAAA 1 2 3 4 5
TI

Datos de las personas a cargo

Tipo de Identificación Fecha de nacimiento Género Parentesco Nivel Educativo*

Discapacidad
Nombre de la NIT

Masculino
Femenino

Padre/Madre

Universitario
CC

RC

Bachillerato
CE

PA

DD MM AAAA Institución

Tecnologo
Primer apellido Primer nombre Institución

Hermano
No. Identificación Segundo apellido Segundo nombre

huérfano
TI

Primaria

Técnico
Hijastro

ETDH
educativa educativa

Hijo
1108956437 Morales Tuberquia Sofia 10 10 2016
1007244576 Morales Tuberquia Edison Estiven 09 09 2002 Institucion Educativa Luis Suarez

Medio de pago de la cuota monetaria

Autorizo a Comfama para consignar el valor del subsidio - cuota Ahorros Corriente Número:
25775581445-4 De la entidad financiera:
Banco Popular
monetaria que pudiese recibir mensualmente en la siguiente cuenta:
NOTA: Comfama solo consignará a los trabajadores que tengan derecho al subsidio - cuota monetaria, y no lo tengan pignorado, además lo hará únicamente en la cuenta del trabajador beneficiario.
Mayores informes en la pagina web Comfama http://www.comfama.com/.
Declaro bajo la gravedad de juramento que: Toda la información aquí suministrada es verídica. Autorizo a Comfama para que por cualquier medio verifique los datos aquí contenidos y que en caso de falsedad
se apliquen las sanciones contempladas por la ley.
Firma y sello del empleador Firma y documento de identidad del trabajador Sello de recibido en Comfama Sello de devuelto en Comfama Sello de ingreso al sistema en Comfama

Cod. 108 - V11

 Información para el diligenciamiento del formulario Afiliación del Trabajador Dependiente y su Grupo Familiar

Guía para el diligenciamiento del formulario duración no sea inferior a 600 horas anuales.

Marque el número en cada casilla de acuerdo con la siguiente tabla. En el caso de hijastros además tener en cuenta estos documentos:
• Acreditación del compañero (a) permanente del trabajador.
Estado Civil Tipo de Salario Tipo de Contrato Ocupación • Constancia a través de la cual el trabajador manifieste que sus hijastros, conviven y dependen
económicamente de él.
1. Soltero 2. Casado 3. Unión libre 1. Fijo 2. Variable 1. Hogar 2. Empleado 3. Independiente En estos casos podrá diligenciar los formatos que Comfama tiene establecidos para tal fin, los
1. Indefinido 2. Fijo
4. Viudo 5. Separado 3. Integral 4. Pensionado 5. Desempleado cuales podrá encontrar en la página web www.comfama.com.

Se entienden salario fijo, salario variable y salario integral, en los términos del Código Hermanos huérfanos de padres
Sustantivo del Trabajo. Fotocopias de:
• Folio del registro civil de nacimiento del trabajador.
Definiciones: Tenga en cuenta las siguientes definiciones para el diligenciamiento del formulario: • Folio del registro civil de nacimiento de los hermanos huérfanos de padres.
• Agrupación: Lugar donde el trabajador ejerce sus labores. • Documento de identificación de los hermanos huérfanos de padres.
• Sucursal: Dependencia a la cual está adscrito el Trabajador. • Partida eclesiástica de defunción o registro civil de defunción de los padres.
• Constancia a través de la cual el trabajador manifieste que los hermanos huérfanos de padres,
conviven y dependen económicamente de él y que ningún otro hermano los tiene afiliados a
* Para diligenciar el campo Nivel Educativo, identifique por cada persona a cargo el grado que
Comfama o a otra Caja de Compensación Familiar. En este caso podrá diligenciar el formato que
cursa e ingréselo en la casilla correspondiente.
Comfama tiene establecido para tal fin, el cual podrá encontrar en la página web
www.comfama.com.
Documentos que deben presentarse para la afiliación • Certificado de escolaridad de establecimiento docente colombiano debidamente aprobado, para
Importante: los hermanos huérfanos de padres entre los 12 y 18 años de edad. Para los hermanos huérfanos
de padres desde los 19 hasta los 23 años de edad cumplidos, que estén estudiando algún progra-
• Los documentos probatorios que se anexan, deben ser legibles, sin enmendaduras y sin ma de Educación para el Trabajo y el Desarrollo Humano - ETDH, certificado de la respectiva
resaltador. institución educativa colombiana que brinde estos programas, con fecha de expedición no supe-
• Después de diligenciar el formato coloque los documentos probatorios dentro del bolsillo o sobre rior a seis (6) meses, cuya duración no sea inferior a 600 horas anuales.
disponible en esta misma hoja.
Padres
Trabajador: Fotocopias de:
• Fotocopia del documento de identificación. • Folio del registro civil de nacimiento del trabajador en el que conste el nombre de sus padres.
• Documento de identificación de los padres del trabajador.
Cónyuge • Constancia a través de la cual el trabajador manifieste que sus padres dependen económicamen-
Fotocopias de: te de él, que no reciben salario, renta o pensión alguna y que ningún otro hijo los tiene afiliados a
• Documento de identificación. Comfama o a otra Caja de Compensación Familiar. En este caso podrá diligenciar el formato que
• Folio del registro civil o partida eclesiástica de matrimonio del trabajador. Comfama tiene establecido para tal fin, el cual podrá encontrar en la página web
www.comfama.com.
Compañero(a) permanente
• Fotocopia de documento de identificación. Discapacidad
• Acreditación como compañero (a) permanente. Podrá diligenciar el formato que Comfama tiene El trabajador beneficiario recibirá doble cuota monetaria del Subsidio Familiar por sus hijos, padres
establecido para tal fin, el cual puede encontrar en la página web www.comfama.com. y hermanos huérfanos de ambos padres, sin importar su edad, que presenten capacidad física y/o
. mental disminuida que les impida trabajar. Para ello, el trabajador debe demostrar la convivencia y
dependencia económica de la persona a cargo con movilidad reducida, además presentar constan-
Hijos e hijastros cia emitida por una Entidad Promotora de Salud - EPS, por una IPS de la red pública de salud
Fotocopias de: (decretos 1355 de 2008 y 4942 de 2009), o por la Junta Regional de Calificación de Invalidez
• Folio del registro civil de nacimiento. (decreto 2463 del 20 de noviembre de 2001).
• Documento de identificación del hijo e hijastro.
• Certificado de escolaridad de establecimiento docente colombiano debidamente aprobado, para Para conocer los derechos y deberes del afiliado consultar la página : www.comfama.com
los hijos e hijastros entre los 12 y 18 años de edad. Para los hijos e hijastros desde los 19 hasta
los 23 años de edad cumplidos, que estén estudiando algún programa de Educación para el
Trabajo y el Desarrollo Humano - ETDH, certificado de la respectiva institución educativa colom-
biana que brinde estos programas, con fecha de expedición no superior a seis (6) meses, cuya

Comfama podrá requerir pruebas adicionales para acreditar el derecho a la prestación social.
 Afiliación del Trabajador Dependiente y su Grupo Familiar BP No. Solicitud
Fecha de Recibo
DD MM AAAA
Importante - Por favor lea la información al respaldo antes de diligenciar el formulario.
- Diligenciar este formato con letra clara y utilizar tinta de color negro.
- Favor no escribir en los espacios sombreados, ni utilizar resaltador en las casillas. 28 01 2017
Datos del empleador
Tipo de Identificación No. Identificación D.V Razón Social/Apellidos y nombres Teléfono Ubicación del trabajador dependiente
Agrupación Sucursal
800333567-5 Finansecon S.A.S 4204781
NIT

CC

RC
CE

PA

TI
Datos del trabajador dependiente
Tipo de Identificación No. Identificación Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre Estado civil Fecha de nacimiento Género

80325634 López Vivas Carlos Manuel DD MM AAAA

13 11 1982 F M
CC

RC
CE

PA

1 2 3 4 5
TI

Datos de residencia del trabajador dependiente

Dirección Departamento Ciudad/Municipio Teléfono fijo Teléfono celular Correo electrónico

Carrera 55B N° 45-22 Antioquia Medellin 8241524 3126598745 carlosmlv82@gmail.com

Datos laborales
Tipo de Salario Salario mes Hrs contratadas Hrs contratadas Tipo de Fecha de ingreso Tipo de actividad/Cargo
día mes contrato a la empresa SI
Sector
1 2 3 $ 1300000 8 240 1 2 01 02
DD MM 2017
AAAA Contador Publico
Agrario
NO

Datos adicionales empleadas servicio doméstico (Relacione información de empleadores adicionales con los que labora)
Nit Razón Social No de horas/mes Salario/mes Afiliado a Caja de Compensación

- Copia (Empleador) -
SI NO Cual?
SI NO Cual?

Datos de cónyuge o compañero(a) permanente

Tipo de Identificación No. Identificación Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre Género Fecha de nacimiento Ocupación
CC

RC
CE

PA

F M DD MM AAAA 1 2 3 4 5
TI

Datos de las personas a cargo

Tipo de Identificación Fecha de nacimiento Género Parentesco Nivel Educativo*

Discapacidad
Nombre de la NIT

Masculino
Femenino

Padre/Madre

Universitario
CC

RC

Bachillerato
CE

PA

DD MM AAAA Institución

Tecnologo
Primer apellido Primer nombre Institución

Hermano
No. Identificación Segundo apellido Segundo nombre

huérfano
TI

Primaria

Técnico
Hijastro

ETDH
educativa educativa

Hijo
Medio de pago de la cuota monetaria
Autorizo a Comfama para consignar el valor del subsidio - cuota Ahorros Corriente Número: 2385641447-4
De la entidad financiera:
Banco Popular
monetaria que pudiese recibir mensualmente en la siguiente cuenta:
NOTA: Comfama solo consignará a los trabajadores que tengan derecho al subsidio - cuota monetaria, y no lo tengan pignorado, además lo hará únicamente en la cuenta del trabajador beneficiario.
Mayores informes en la pagina web Comfama http://www.comfama.com/.
Declaro bajo la gravedad de juramento que: Toda la información aquí suministrada es verídica. Autorizo a Comfama para que por cualquier medio verifique los datos aquí contenidos y que en caso de falsedad
se apliquen las sanciones contempladas por la ley.
Firma y sello del empleador Firma y documento de identidad del trabajador Sello de recibido en Comfama Sello de devuelto en Comfama Sello de ingreso al sistema en Comfama

Cod. 108 - V11

 Información para el diligenciamiento del formulario Afiliación del Trabajador Dependiente y su Grupo Familiar

Guía para el diligenciamiento del formulario duración no sea inferior a 600 horas anuales.

Marque el número en cada casilla de acuerdo con la siguiente tabla. En el caso de hijastros además tener en cuenta estos documentos:
• Acreditación del compañero (a) permanente del trabajador.
Estado Civil Tipo de Salario Tipo de Contrato Ocupación • Constancia a través de la cual el trabajador manifieste que sus hijastros, conviven y dependen
económicamente de él.
1. Soltero 2. Casado 3. Unión libre 1. Fijo 2. Variable 1. Hogar 2. Empleado 3. Independiente En estos casos podrá diligenciar los formatos que Comfama tiene establecidos para tal fin, los
1. Indefinido 2. Fijo
4. Viudo 5. Separado 3. Integral 4. Pensionado 5. Desempleado cuales podrá encontrar en la página web www.comfama.com.

Se entienden salario fijo, salario variable y salario integral, en los términos del Código Hermanos huérfanos de padres
Sustantivo del Trabajo. Fotocopias de:
• Folio del registro civil de nacimiento del trabajador.
Definiciones: Tenga en cuenta las siguientes definiciones para el diligenciamiento del formulario: • Folio del registro civil de nacimiento de los hermanos huérfanos de padres.
• Agrupación: Lugar donde el trabajador ejerce sus labores. • Documento de identificación de los hermanos huérfanos de padres.
• Sucursal: Dependencia a la cual está adscrito el Trabajador. • Partida eclesiástica de defunción o registro civil de defunción de los padres.
• Constancia a través de la cual el trabajador manifieste que los hermanos huérfanos de padres,
conviven y dependen económicamente de él y que ningún otro hermano los tiene afiliados a
* Para diligenciar el campo Nivel Educativo, identifique por cada persona a cargo el grado que
Comfama o a otra Caja de Compensación Familiar. En este caso podrá diligenciar el formato que
cursa e ingréselo en la casilla correspondiente.
Comfama tiene establecido para tal fin, el cual podrá encontrar en la página web
www.comfama.com.
Documentos que deben presentarse para la afiliación • Certificado de escolaridad de establecimiento docente colombiano debidamente aprobado, para
Importante: los hermanos huérfanos de padres entre los 12 y 18 años de edad. Para los hermanos huérfanos
de padres desde los 19 hasta los 23 años de edad cumplidos, que estén estudiando algún progra-
• Los documentos probatorios que se anexan, deben ser legibles, sin enmendaduras y sin ma de Educación para el Trabajo y el Desarrollo Humano - ETDH, certificado de la respectiva
resaltador. institución educativa colombiana que brinde estos programas, con fecha de expedición no supe-
• Después de diligenciar el formato coloque los documentos probatorios dentro del bolsillo o sobre rior a seis (6) meses, cuya duración no sea inferior a 600 horas anuales.
disponible en esta misma hoja.
Padres
Trabajador: Fotocopias de:
• Fotocopia del documento de identificación. • Folio del registro civil de nacimiento del trabajador en el que conste el nombre de sus padres.
• Documento de identificación de los padres del trabajador.
Cónyuge • Constancia a través de la cual el trabajador manifieste que sus padres dependen económicamen-
Fotocopias de: te de él, que no reciben salario, renta o pensión alguna y que ningún otro hijo los tiene afiliados a
• Documento de identificación. Comfama o a otra Caja de Compensación Familiar. En este caso podrá diligenciar el formato que
• Folio del registro civil o partida eclesiástica de matrimonio del trabajador. Comfama tiene establecido para tal fin, el cual podrá encontrar en la página web
www.comfama.com.
Compañero(a) permanente
• Fotocopia de documento de identificación. Discapacidad
• Acreditación como compañero (a) permanente. Podrá diligenciar el formato que Comfama tiene El trabajador beneficiario recibirá doble cuota monetaria del Subsidio Familiar por sus hijos, padres
establecido para tal fin, el cual puede encontrar en la página web www.comfama.com. y hermanos huérfanos de ambos padres, sin importar su edad, que presenten capacidad física y/o
. mental disminuida que les impida trabajar. Para ello, el trabajador debe demostrar la convivencia y
dependencia económica de la persona a cargo con movilidad reducida, además presentar constan-
Hijos e hijastros cia emitida por una Entidad Promotora de Salud - EPS, por una IPS de la red pública de salud
Fotocopias de: (decretos 1355 de 2008 y 4942 de 2009), o por la Junta Regional de Calificación de Invalidez
• Folio del registro civil de nacimiento. (decreto 2463 del 20 de noviembre de 2001).
• Documento de identificación del hijo e hijastro.
• Certificado de escolaridad de establecimiento docente colombiano debidamente aprobado, para Para conocer los derechos y deberes del afiliado consultar la página : www.comfama.com
los hijos e hijastros entre los 12 y 18 años de edad. Para los hijos e hijastros desde los 19 hasta
los 23 años de edad cumplidos, que estén estudiando algún programa de Educación para el
Trabajo y el Desarrollo Humano - ETDH, certificado de la respectiva institución educativa colom-
biana que brinde estos programas, con fecha de expedición no superior a seis (6) meses, cuya

Comfama podrá requerir pruebas adicionales para acreditar el derecho a la prestación social.