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2/03/2021.
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datos
Calle Edif. Número Urb./ Barrio/ Sector/ Res. Provincia / Ciudad / Municipio
Referencia para ubicar su residencia
Ensanche Miraflores, en la Ebanisteria Camilo
Calle Edif. Número Urb./ Barrio/ Sector/ Re-s. Ciudad / Provincia / Municipio
Referencia para ubicar su establecimiento
4)- ¿Posee usted bienes inmuebles? 9)- ¿Sus ventas van dirigidas al mercado?
a) SI a) Local X
b) NO b) Internacional
c) Local e Internacional
DATOS DE SUCURSALES (Si aplica)
Nombre Comercial Dirección Teléfono Fax
N/A
1
2
3
DATOS DEL REPRESENTANTE (Si aplica)
Calle Edif. Número Urb./ Barrio/ Sector/ Res. Ciudad / Provincia / Municipio
Los signatarios de este documento dan fé de juramento que las informaciones consignadas en el mismo son correctas y que no han omitido ni falseado dato que deba contener,
siendo todo su contenido la fiel expresión de la verdad. La DGII se reserva el derecho de auditar y rectificar las informaciones presentadas en este formulario, mediante las
verificaciones de lugar.
Marcos Camilo
Firma del Solicitante Firma del Representante