Proceso Enfermero Tuberculosis Pulmonar

INSTITUTO INTERAMERICANO DE EDUCACIÓN SUPERIOR PARA LA SALUD
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA
Proceso enfermero a paciente masculino CLJ con diagnóstico médico de: Tuberculosis
pulmonar en el servicio de medicina Interna en el hospital general de Guaymas.
MATERIA: Enfermería Propedéutica y Proceso Enfermero

ESTUDIANTE: Álvarez Rojas Juan Ernesto
SEMESTRE: 2
PROFESOR DE CAMPO CLINICO: Lic. José María Rodríguez Cruz
GUAYMAS, SONORA. FECHA: 24 de febrero del 2021

ÍNDICE
I INTRODUCCIÓN……………………………………………………………. 2
II OBJETIVOS 3 ……………………………………………………………… 3
III ANATOMÍA, FISIOLOGÍA…………………………………………………. 4a9
IV FISIOPATOLOGÍA…………………………………………………………. 10 a 13
V HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD………………………………

14
PROCESO ENFERMERO:
6.1 ETAPA DE VALORACIÓN:

6.1.1 Anamnesis: Guía de valoración de enfermería basada en patrones
funcionales de salud de Marjorie Gordon, exploración física, análisis de 15 a 25
resultados de laboratorio y estado en que se encuentra el patrón.
6.1.2. Fundamentación farmacológica……………………………………. 25 a 32

VI
6.1.3 Documentación……………………………………………………….. 33 a 34
6.2 ETAPA DE DIAGNÓSTICA:

6.2.1 Razonamiento diagnóstico…………………………………………… 35 a 37
6.2.2. Priorización de diagnósticos enfermeros y diagnósticos de
problemas interdependientes……………………………………………… 38 a 41
6.3 ETAPA DE PLANEACIÓN: NOC-NIC …………………………………. 42 a 45

6.3.1 Resultados (NOC) en formato PLACE
6.3.2 Intervenciones (NIC) en formato PLACE
6.4 ETAPA DE EJECUCIÓN (en formato PLACE)
6.5 ETAPA DE EVALUACIÓN (en formato PLACE)
VII PLAN DE ALTA…………………………………………………………. 46 a 48
VIII CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS………………………………… 49
IX REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (FORMATO APA)…………………… 50
ANEXO: HOJA DE REGISTRO CLÍNICO DE ENFERMERÍA

X
DOCUMENTADA…………………………………………………………….. 51
1
I. INTRODUCCIÓN
El proceso de enfermería es un proceso de pensamiento crítico en cinco pasos que

utilizan en este caso los profesionales de enfermería para aplicarles las mejores
evidencias disponibles a sus cuidados y promover las funciones humanas y las
respuestas a la salud y la enfermedad. Este proceso enfermero se hizo con la finalidad
de conocer de manera holística las condiciones en las que se presenta el paciente
tanto de salud, mental y social, y así de esta manera poder ayudar a la valoración,
diagnostico, planeación, ejecución y evaluación.
Este proceso se le realizo a una persona masculina con edad de 54 años con nombre
CJL que tiene una enfermedad llamada Tuberculosis Pulmonar que hace que sus
pulmones se vean afectados ya que obstruye el intercambio gaseo en los alveolos y
causa síntomas de fatiga, disnea, pérdida súbita de peso, calentura entre otras, cosas
que el paciente presentaba en absoluto y gracias a la anamnesis mediante los 11
patrones se le encontraron más problemas relacionados, tanto como no relacionados
a la enfermedad.
Y a partir de eso poder realizar los diagnósticos por los cuales se le encontraron que
tenía entre los más importantes patrón respiratorio ineficaz, Deterioro de la movilidad
física, Desequilibrio nutricional, Déficit de líquidos, etc. Todos aunados a las mismas
sintomatologías de la enfermedad de tuberculosis que está pasando el paciente para
posteriormente ver cuáles eran los que se tenían que solucionar de urgencia y cuales
otros podían esperar. Después se realizó el place donde el principal objetivo es ver
cuál es el plan de cuidados que se va a seguir con respecto a los diagnósticos que
tiene previamente el paciente para ver que indicadores se necesitan mejorar y que
intervenciones nosotros vamos a realizar para contribuir a la mejora de esos
indicadores, y así poder hacer una evaluación del paciente. Después se realizó el plan
2
de alta con las recomendaciones que se les da al paciente para seguir manteniendo y
cuidado su salud/enfermedad.
OBJETIVO GENERAL Y ESPECÍFICOS
Objetivo general:
Aplicar el proceso enfermero a paciente con el diagnóstico de tuberculosis pulmonar para brindar
al paciente cuidados de forma holística y segura durante su hospitalización en el servicio de
medicina interna.
1 Objetivos específicos:
1. Identificar mediante la valoración las necesidades y problemas del paciente con diagnóstico
médico de tuberculosis pulmonar.
1. Planea intervenciones que contribuyan a las necesidades que presenta el paciente.
2. Establecer un plan de alta con recomendaciones para la conservación, estabilización y

mejoramiento en su autonomía y así una reintegración a su entorno sociocultural, familiar y laboral.
3
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA (DEL ORGÁNO, APARATO O SISTEMA INCLUÍDO EN EL
DIAGNÓSTICO MÉDICO)
El aparato respiratorio nos permite respirar para vivir, durante el estudio de la unidad identificarás la
anatomía de cada una de las partes y sus funciones que intervienen en la respiración, dividiendo en
dos para análisis: Vía superior e inferior. 4.1 Vía aérea superior Es importante mencionar que el
aparato respiratorio y el circulatorio convergen a nivel pulmonar para el intercambio de gases
(oxígeno y carbono). El aparato respiratorio se compone estructuralmente por la vía aérea superior
(nariz, fosas nasales y faringe) y la vía aérea
inferior (tráquea y bronquios). La vía aérea
superior esta vía se forma por: nariz y
faringe y es el canal cuya función es la
conducción, calentamiento y
depuración del aire hasta los pulmones.
Esta es la vía aérea superior:
Nariz: La nariz es una de las estructuras más importantes que componen el cuerpo, permite la
entrada y la salida del aire del cuerpo. Se ubica en la parte media de la cara, tiene una parte externa
que sobresale de la cara (que es la nariz propiamente dicha). Está dividida en dos cavidades o
narinas que se encuentran divididas por el tabique nasal.
Tiene forma de pirámide triangular, con su vértice ubicado en medio de los ojos. Está formada por
huesos y cartílagos duros (parte anterior del tabique nasal) y cartílagos blandos (alas nasales). La
nariz tiene una estructura interna y una externa. La estructura externa de la nariz está compuesta
por: el hueso nasal, el maxilar cartílago y tejido fribroadiposo. En la estructura interna de la nariz está
compuesta por:
 Tabique nasal: Lo forman el hueso vómer, y la lámina perpendicular del etmoides y por el cartílago
del tabique.
 Cavidad nasal: El cual está separada de la boca por el paladar y del cerebro por la lámina cribosa
del hueso etmoides, que forman el suelo y el techo respectivamente.
 Narinas: Son los orificios nasales, en su interior se encuentra una zona más ensanchada de la
nariz que es el vestíbulo, lugar donde se extienden las fosas nasales hacia la parte posterior.
4
 Meatos: Son los espacios que quedan entre los cornetes, que se localiza en las paredes laterales
en forma de láminas de hueso curveados hacia abajo son los cornetes (superior, medio e inferior) se
encuentran cubiertos de mucosa nasal. Se dividen en: superior, medio e inferior
5
 Coanas: Son los orificios posteriores de las fosas nasales y comunican con la faringe. En la parte
posterior superior de la cavidad nasal se localiza la mucosa olfatoria.
 Vibrisas: Son los vellos en la nariz que filtran el aire y posee glándulas secretoras de moco, los
cuales captan el polvo y humedece el aire.
Senos paranasales Los senos paranasales son huecos o espacios en el interior de los huesos del
cráneo que forman la cara, éstos se encuentran en el macizo facial y contienen aire y se comunican
con la nariz. En su interior están tapizados por mucosas nasales y aire. Son cuatro pares de senos
que se encuentran a los lados de la nariz y todos ellos desembocan en los meatos:
Faringe: La faringe es un órgano que forma parte del aparato respiratorio y del aparato digestivo;
tiene forma de tubo recubiertos de mucosa en su interior, mide aproximadamente 14 cm, compuesto
por músculo el cual se comunica con las fosas nasales, la cavidad bucal, la laringe, el esófago; las
trompas de Eustaquio y el oído medio.
6
Se dividen en:
• La nasofaringe es la parte de la faringe ubicada dentro del cráneo, en ella encontramos unos
orificios donde desembocan las Trompas de Eustaquio, que son unos conductos que van del oído
medio a la nasofaringe y cuya finalidad es igualar las presiones externas e internas del oído. A través
de estos conductos se pueden transmitir infecciones entre la faringe y el oído, en ambos sentidos
También nos encontramos con las Adenoides o Amígdalas Faríngeas, órganos linfoides que
producen linfocitos.
• La orofaringe queda por detrás de la boca y se extiende hasta el hueso hioides. En esta porción de
la faringe encuentran las Amígdalas palatinas, que también producen linfocitos contribuyendo al
sistema de defensa y cuya inflamación se conoce como amigdalitis.
• La laringofaringe es la parte inferior de la faringe, cuya parte anterior se comunica con la laringe (la
parte posterior se comunica con el esófago). Es lugar de paso común para el aparato respiratorio y
para el digestivo.
4.2 Vía aérea inferior

La vía aérea inferior se compone de: tráquea, bronquios y pulmones. Es importante mencionar que el
aparato respiratorio y el circulatorio convergen a nivel pulmonar en donde se realiza el intercambio
gaseoso. La vía aérea inferior se compone estructuralmente por: tráquea, bronquios y pulmones. La
tráquea asegura que el aire llegue desde la cavidad nasal hasta los pulmones a la temperatura
corporal necesaria y con la humedad necesaria.
7
Tráquea
La tráquea, es la continuación de la laringe, es un tubo de unos 11cm que va de la laringe a los
bronquios a la altura de la quinta vértebra torácica. Se sitúa delante del esófago y está formada por
cartílagos que forman “anillos” pero incompletos, porque no hay cartílago en la parte posterior. Se
unen entre sí por músculos y membranas tapizadas en su interior por mucosas. Gracias a esos
anillos, aunque flexionemos el cuello, el conducto nunca se aplasta y, por lo tanto, no obstruye el
paso del aire.
La tráquea llega hasta una zona llamada Carina donde se divide en dos bronquios, el bronquio
derecho y el bronquio izquierdo. En la figura siguiente podrás observar la tráquea en forma de
esquema
Bronquios
Los bronquios son conductos que ayudan a trasportar el aire y forman parte del sistema respiratorio.
Existen dos bronquios principales: derecho e izquierdo; cada uno de ellos se desprenden de la
tráquea que y se conectan con el pulmón (cada bronquio se conecta con uno de los pulmones) se va
ramificando en conductos de diferentes tamaños
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Éstos tienen su pared formada por anillos de cartílagos incompletos hacia su parte posterior igual
que en la tráquea, pero completos al entrar en los pulmones. El bronquio derecho es más grueso y
vertical, mientras que el izquierdo, es más delgado y horizontal. Cuando los bronquios se conectan a
los pulmones se van dividiendo en bronquios más pequeños (se ramifica en árbol bronquial) y a
medida que se dividen adquieren distintos nombres dependiendo del lugar en donde se ubiquen. Los
primeros son los Bronquios lobulares, se localizan uno en cada lóbulo del pulmón (derecho e
izquierdo). A continuación, puedes observar la división de los bronquios:
Pulmones
Los pulmones son dos sacos de tejido blando y elástico, son de color rosado y en forma de cono;
están apoyados en el diafragma. Están formados por bronquios y alvéolos pulmonares.
Los pulmones poseen un saco de doble membrana llamada pleura (pleura visceral y pleura parietal).
Tiene varias caras:
 Cara diafragmática: Es la parte de los pulmones que se apoya en el diafragma.
 Cara costal: Es la parte de los pulmones que hace contacto con las costillas. Estas caras son lisas.
 Cara mediastínica: Es la parte de los pulmones que está en contacto con el mediastino (es el
espacio que queda entre los dos pulmones en donde se encuentra el corazón). Dichas caras de los
pulmones están una frente a la otra. Ambos pulmones son diferentes en su estructura. El pulmón
derecho es ligeramente más grande y está formado por tres lóbulos: Superior, medio e inferior.
Mientras que el pulmón izquierdo es más pequeño debido a que en él se recarga el corazón y tiene
dos lóbulos: superior e inferior. Cada uno de los lóbulos están separados por cisuras, las cuales son
hendiduras grandes (la cisura horizontal o menor y la cisura oblicua o mayor). Cada lóbulo tiene su
propio bronquio lobular
9
Alvéolos
Los alvéolos tienen forma de saco y se encuentran rodeados de capilares y es aquí en donde se
lleva a cabo el intercambio gaseoso entre la sangre y el aire, están separados entre sí por un tabique
interalveolar por donde circulan los Vasos Capilares Sanguíneos, que son vasos derivados de la
arteria pulmonar y de la vena pulmonar en su punto de encuentro. Aquí es donde se realiza el
intercambio: El CO2 que llega de las arterias pulmonares atraviesa las paredes de los capilares y de
los alvéolos para depositarse en el interior de éstos y ser expulsado al exterior por la espiración, y el
O2 que inspiramos realiza la misma operación en sentido contrario, saliendo de los alvéolos para
incorporarse a las venas pulmonares que llevarán la sangre oxigenada al corazón y a todo el
organismo. El alveolo en su interior está formado por epitelio compuesto de células alveolares, que
son de dos tipos: los neumocitos tipo I, que forman la pared alveolar en las que se lleva a cabo el
intercambio gaseoso y los neumocitos tipo II, que producen el líquido alveolar, en el que se
encuentra el factor surfactante que es un agente tensioactivo formado por fosfolípidos y lipoproteínas
y su función es disminuir la tensión superficial del líquido alveolar lo que impide que los alveolos
puedan colapsar.
A este intercambio de gases que se producen entre la sangre y el alveolo con diferentes
concentraciones de oxígeno se le denomina hematosis y se muestra a continuación:
10
FISIOPATOLOGÍA (DEL ORGÁNO, APARATO O SISTEMA AFECTADO)
Tuberculosis Pulmonar
Enfermedad bacteriana infecciosa, potencialmente grave, que afecta principalmente a los pulmones.
La bacteria que ocasiona la tuberculosis se propaga cuando una persona infectada tose o estornuda.
La mayoría de las personas infectadas con la bacteria que causa la tuberculosis no tienen síntomas.
Cuando hay síntomas, generalmente incluyen tos (algunas veces con sangre), pérdida de peso,
sudores nocturnos y fiebre.
El tratamiento no siempre es necesario para quienes no presentan síntomas. Los pacientes con
síntomas activos requerirán un largo proceso de tratamiento con varios tipos de antibióticos.
Las personas pueden sufrir:

Áreas de dolor: pecho
Tos: con sangre o crónica
Todo el cuerpo: escalofríos, fatiga, fiebre, malestar, pérdida de apetito, sudoración o sudores
nocturnos
También comunes: dificultad para respirar, flema, ganglios linfáticos inflamados, pérdida de músculo
o pérdida de peso intensa e involuntaria
Pruebas diagnósticas:
¿Cuáles son las pruebas diagnósticas para tuberculosis?
Hay dos tipos de pruebas que se usan para detectar las bacterias de la tuberculosis en el cuerpo: la
prueba cutánea de la tuberculina y pruebas de sangre. Un resultado positivo en la
prueba cutánea de la tuberculina o en una prueba de sangre solo indica que la persona ha sido
infectada con bacterias de la tuberculosis.
Pruebas
Hay dos tipos de pruebas que se usan para detectar las bacterias de la tuberculosis en el cuerpo: la
prueba cutánea de la tuberculina y pruebas de sangre. Un resultado positivo en la prueba cutánea de
la tuberculina o en una prueba de sangre solo indica que la persona ha sido infectada con bacterias
de la tuberculosis. No indica si la persona tiene infección de tuberculosis latente (LTBI, por sus siglas
en inglés) o si ha evolucionado a enfermedad de tuberculosis. Para determinar si la persona tiene
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enfermedad de tuberculosis, es necesario hacer otras pruebas, como una radiografía de tórax o
tomar una muestra de esputo.
Diagnóstico
Si se encuentra que una persona está infectada con bacterias de la tuberculosis, se deberán hacer
más pruebas para ver si tiene infección de tuberculosis latente o enfermedad de tuberculosis.
Tratamiento para la enfermedad de tuberculosis
Se llama enfermedad de tuberculosis cuando las bacterias de la tuberculosis se activan (se multiplican

en el cuerpo) y el sistema inmunitario no puede detener su multiplicación. Esta afección hará que la
persona se enferme. Las personas con enfermedad de tuberculosis pueden transmitirles las bacterias
a las personas con las que pasan mucho tiempo.
Es muy importante que las personas con enfermedad de tuberculosis reciban tratamiento, terminen
todos sus medicamentos y los tomen exactamente como se les haya indicado. Si dejan de tomar los
medicamentos antes de lo previsto, pueden volver a enfermarse. Si no los toman en la forma correcta,
las bacterias de la tuberculosis que todavía estén vivas pueden volverse resistentes a esos
medicamentos. La tuberculosis resistente a los medicamentos es más difícil y más costosa de tratar.
La enfermedad de tuberculosis se puede tratar tomando varios medicamentos durante un periodo de

6 a 9 meses. En la actualidad hay 10 medicamentos aprobados por la Administración de Alimentos y
Medicamentos de los EE. UU. (FDA, por sus siglas en inglés) para el tratamiento de la tuberculosis.
Entre los medicamentos aprobados, los fármacos de primera línea contra la tuberculosis, que
componen los principales esquemas posológicos de tratamiento, incluyen los siguientes:
 Isoniazida (INH)
 Rifampina (RIF)
 Etambutol (EMB)
 Pirazinamida (PZA)
Los esquemas posológicos para el tratamiento de la enfermedad de tuberculosis tienen una fase
inicial de 2 meses, seguida de la fase de continuación en la que se eligen varias opciones de
tratamiento, con una duración de 4 o 7 meses (para un total de 6 a 9 meses de tratamiento).
Esquemas posológicos para el tratamiento de la enfermedad de tuberculosis sensible a los

medicamentos
Esquema posológico preferido

Fase inicial Fase de continuación
INH, RIF, PZA y EMB*: 56 dosis diarias (8 semanas) INH y RIF: 126 dosis diarias (18
12
Esquema posológico preferido
semanas)
INH y RIF: 36 dosis, dos veces a la

semana (18 semanas)
Esquema posológico alternativo
INH, RIF, PZA y EMB*: 14 dosis diarias (2 semanas), luego 12 INH y RIF: 36 dosis, dos veces a la
dosis, dos veces a la semana (6 semanas) semana (18 semanas)
Esquema posológico alternativo
INH, RIF, PZA y EMB*: 24 dosis, tres veces a la semana (8 INH y RIF: 54 dosis, tres veces a la
semanas) semana (18 semanas)
*Se puede descontinuar el EMB si los estudios de sensibilidad a los medicamentos demuestran
sensibilidad a los medicamentos de primera línea.
Nota: Se puede usar una fase de continuación que consiste en INH/rifapentina una vez por semana
para los pacientes VIH negativos cuyas radiografías de tórax no muestren lesiones cavernosas y que
tengan resultados negativos en los frotis de bacilos acidorresistentes al finalizar la fase inicial del
tratamiento.
Fase de continuación del tratamiento
La fase de continuación del tratamiento se administra por 4 o 7 meses. La fase de continuación de 4

meses se debe usar en la gran mayoría de los pacientes. La fase de continuación de 7 meses solo
se recomienda para tres grupos:
 pacientes con tuberculosis pulmonar con lesiones cavernosas causada por microbios
sensibles a los medicamentos y cuyo cultivo de esputo al finalizar los 2 meses del tratamiento
dé resultados positivos;
 pacientes cuya fase inicial de tratamiento no incluyó PZA; y
 pacientes que reciben tratamiento con INH y rifapentina una vez a la semana, y cuyo cultivo
de esputo al finalizar la fase inicial dé resultados positivos.
Finalización del tratamiento
La finalización del tratamiento se determina por la cantidad de dosis tomadas durante un periodo
determinado.
Tuberculosis resistente a los medicamentos
La tuberculosis resistente a los medicamentos es causada por bacterias de tuberculosis que son
resistentes a por lo menos un medicamento de primera línea contra la tuberculosis. La tuberculosis
multirresistente (MDR TB, por sus siglas en inglés) es resistente a más de un medicamento contra la
tuberculosis y por lo menos a la isoniazida (INH) y rifampina (RIF).
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La tuberculosis extremadamente resistente a los medicamentos (XDR TB, por sus siglas en inglés)
es un tipo poco común de tuberculosis multirresistente que es resistente a la isoniazida y a la
rifampina, así como a todas las fluoroquinolonas y a por lo menos uno de tres medicamentos
inyectables de segunda línea (p. ej., amikacina, kanamicina o capreomicina).
Es complicado tratar y curar la tuberculosis resistente a los medicamentos. El manejo inadecuado

puede poner en peligro la vida del paciente. La tuberculosis resistente a los medicamentos debe ser
tratada por un experto en la enfermedad o bajo la supervisión cercana de un experto.
En la TBC pulmonar los bacilos producen necrosis caseosa de los tejidos pulmonares, pudiendo

formar cavidades, especialmente en los pacientes más inmunocomprometidos. En los pacientes con
enfermedad tuberculosa pulmonar el Mantoux y la baciloscopia son positivos y la radiografía de
tórax presenta cavernas.
14
II. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD (ESCRIBIR EL NOMBRE DE LA HISTORIA NATURAL)
15
16
III.PROCESO ENFERMERO
6.1 ETAPA DE VALORACIÓN.
6.1.1 ANAMNESIS: GUÍA DE VALORACIÓN DE ENFERMERIA BASADA EN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
DE MARJORIE GORDON.
SECCIÓN I
Datos básicos de ingreso: Nombre: (siglas)__CLJ_________ Edad:__54____ Sexo:_M_ Fecha:_15/02/22________
Hora:_10:00______ Persona para contactar (siglas):____ARJ_______Domicilio: _Las villas__Procedente de (especifique): Guaymas,
Sonora. Hogar Solo:___x___ Hogar con familia:____________ Sin hogar:_____________ Llegó por su propio pie: si_x_ no____,
motivo de hospitalización y/o solicitud de atención:__Falta de aire___________________________Fecha del últim ingreso al
hospital:___Desconocido_____Motivo:_____________________________________________Servicio:__Medicina
Interna__________ No. Cama: __A3_____ Fecha de valoración: ___05/02/22___________________
Diagnóstico médico de ingreso: ___Tuberculosis pulmonar___________________________________________________________
Antecedentes Personales:
Heredo familiares: de los padres, hermanos, abuelos, (sobre todo enfermedades padecidas y/o causas de defunción o relacionados
con el motivo de su hospitalización o solicitud de atención de
enfermería)____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
No patológicos como: (Esquema de Inmunizaciones completo o incompleto de acuerdo a cartilla o referido por el paciente)
______________________________________________________________________________________________
Patológicos y tratamientos recibidos (desde su infancia tanto médicos y/o quirúrgicos indicados)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Instrucciones: colocar en las líneas una X en negritas de acuerdo con los datos que se encuentren presentes en la valoración. Ampliar o describir si
es necesario.
Patrones funcionales de Salud:
1. PATRÓN DE MANTENIMIENTO Y PERCEPCIÓN DE LA SALUD.
 Historia de su salud: muy sano______ regular___x____ enfermizo_______ (especifique): ______________
 Cómo la percibe en este momento: bien _____ regular _____ mal __x___ especificar__Se siente cansado,con dificultad
respiratoria, fatiga y disnea.________________
 Hábitos de cuidado bucodental: 3 veces al día ___________ 2 ó menos ______x______ nunca___________
 Hábitos de higiene general: baño diario _____ cada tercer día _____ otros _____(especifique)__1 al dia________
Cambio de ropa al bañarse __x__cambio de ropa sin baño _____ Lavado de manos: Sí_x_ No__ a veces_____ antes y
después de comer____________ antes y después del uso del sanitario Sí____x____ No___________
 Consumo de tabaco: No ____ Sí__x__ Especificar cantidad__1 caja de cigarros al dia_____ Tiempo que fumó: _20
años_______ dejó de fumar (Tiempo)__________
 Bebidas con contenido alcohólico: No____ Sí_x___ cantidad: __Exceso_______al día, ___x______a la semana________, al
mes ____ Lo dejó (Tiempo)____________tiempo que consumió __________________
 Otras sustancias: No__x_ Si____ (especifique tipo y frecuencia) ________________________________
 Presencia de alergias (a medicamentos, alimentos, ropa, etc.): Sí___ No__x__ especifique__________ tipo de
reacción________________________________________________________________________________
 Asistencia a revisión médica (aunque no se sienta enfermo): Sí____ periodicidad________ No___x___ Revisión dental:
Sí____ periodicidad_________ No__x____
 Realización de ejercicio: Sí____ (especifique tipo y horas a la semana) _______________________No__x__
 Tratamientos, remedios caseros o de otro tipo que utilizaba y actual: Sí__x__ (Especifique)_Ervolaria______No_____
 Conoce la causa de su hospitalización y el objetivo: Sí_x___ (especifique cuál)_Tuberculosis_________________ No____
 Sigue el tratamiento y/o recomendaciones médicas o de enfermería: Sí____x______ No________________
• Prácticas de autoexamen mamario mensual: Sí____ No____
• Examen cérvico vaginal: Sí___ No____ fecha del último______________
 Examen Testicular mensual / prostático anual: Sí____ No___x____ fecha del último__Desconoce______
 Prácticas de sexo seguro: Sí ____ No__x__ (especifique uso de condón, una sola pareja, abstinencia) ____________
Condiciones de la Vivienda (Antecedentes ambientales):
 Material de construcción: concreto__x__ lámina_____ otros_____ (especifique):______________________
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 Ventilación: natural__x___ artificial_____
 No. de habitaciones__1___ Usos (especifique)____Dormitorio, cocina y comedor_____________
 Iluminación: natural__x___artificial____
 Mobiliario: acorde a las necesidades básicas. Sí_____ No__x__ (especifique)__Cama y mesa de plástico
_______________________
 Disposición de excretas en vivienda. Sanitario a drenaje__x_fosa séptica___letrina__ pozo negro__ otros___
 Ubicación del sanitario: afuera de vivienda No_x_ Sí__, distancia de la toma de agua a la vivienda _5__metros.
 Aseo de la vivienda: Sí__x__No____(especifique frecuencia) _______________________________
 Presencia de vectores (moscas, cucarachas, roedores, etc.): No___ Sí__x__ (especifique)_Moscas_______________
 Medidas de control de vectores: No__x___ Sí_____ (especifique método y frecuencia) ________________
Convivencia con animales domésticos dentro de la vivienda: No_x__ Sí___ (especifique)_______
1.1 EXPLORACIÓN FÍSICA: aspecto General (Datos objetivos)
 Edad aparente a la cronológica Si_x__ No___aliñado: Si __ No_x__ Facies: (describa) _Miedo_________________
 Estado de ánimo: decaído___ irritable___ euforia___ indiferente ___x_____ (otros)________
 Estado de conciencia: alerta__x__inconsciencia ____ Responde a preguntas (colaborador) Sí__x__ No______
 Postura adoptada: Libre_x__ erguida ___ semierguida___ movimiento repetitivo No___ Si____ Especificar______
Datos Subjetivos Datos Objetivos

Miedo Tuberculosis Pulmonar
Indiferente
Percibe mal su salud
Bebidas alcohólicas en exceso
Estado del patrón: FUNCIONAL /EN RIESGO/ DISFUNCIONAL.
2. PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO.

 Dieta y/o complementos específicos: ______Normal_______________ número de comidas al día_____3________
 Menú día típico en casa: (especificar tipo y cantidad)
Desayuno hora: ___9 am____ Comida hora: __4_____ Cena hora: __10____ Entre Horas
1 vaso de leche 200 gr de carne 2 quesadillas enteras 1 manzana y/o fruta que
1 pan 1 plato de cocido 1 vaso de agua tenga
 Alimentos que desagradan: ___Alimento con

picante_____________________________________________________________
 Ingesta de líquidos al día (especificar tipo y cantidad) ____1 litro al dia______________________________________
 Apetito: normal ________ aumentado ___________ disminuido ___x_______
 Presencia de náuseas ____x____ vómitos ___x________ otros _____________________________________
 Variaciones de peso en los últimos 6 meses: ninguno ____ aumentó ___ disminuyó _x__especifique _10__ kg.
 Dificultades para la deglución: ninguna __x__ a sólidos____ a líquidos______
 Referencia de dolor abdominal__x__ pirosis____
 Presencia de sonda nasogástrica/orogástrica (Especifique)_______ succión gástrica___ nutrición parenteral-enteral____
gastrostomía ______
2.1 EXPLORACIÓN FÍSICA (Datos objetivos)
 Dieta/apoyo nutricional actual (especificar) _Normal______ayuno ________ no. de días ______ motivo________
 Temperatura corporal __37.1__°C. morfología corporal Ectomorfo_____Peso__55___ kg. talla __1.69___ IMC
_______Clasificación________
 Piel: color__Morena________ turgencia _________lesiones_________ cicatrices__________ estado de uñas
______Normal__________
 Problemas en la piel y/o en la cicatrización: ninguno____ anormal_x___ (exantemas, sequedad, exceso de transpiración,
etc.) especifique _Sequedad____________________________________________________________
18

Edema____ Si____ No_____ Godette No____ Si___ (describir: sitio, diámetro, aspecto, profundidad,
etc.)___________________________________________________________________________________
fóvea + ++ +++ ++++
profundidad 2mm 4mm 6mm 8mm
 Morfología del cráneo:___Normal___________________ (Especificar: protuberancias, hundimiento,

heridas)______________
 Cuero cabelludo hidratado Si _____ No__x_ prurito ____ cicatrices ______ zonas dolorosas______
 Cabello: cantidad, implantación, color, textura (especificar si hay alteraciones, cambios, escasez, desprendimiento etc.)
__Poco cabello, color castaño y aspero_________________________________________
 Mucosa bucofaríngea: íntegra Sí___ No__x__ color______ lesiones Sí___ No_x__ especificar ____________ hidratación___
reflejo nauseoso__x__ sondas_________ (especificar).
 Piezas dentarias. íntegras Sí____ No__x__ (especificar piezas, sitio y tipo de alteración) __incisivos superiores____ Higiene
adecuada: Sí___ No_x__ (especificar presencia de detritus, halitosis, etc.)__Presencia de caries_________
 Abdomen: plano___ globoso___ distendido_x__ excavado___ circunferencia abdominal __65___ cms. Simetría: Sí_x__
No___ Masas: No_x__ Si ______ (Especificar localización y características)____________dolor: Sí_x__ No___(Especificar en
EVA)_Dolor abdominal numerado en 7_______ Ruidos peristálticos: Presentes__ ausentes____ disminuidos _x__
aumentados____ (visceromegalias, cicatrices, ostomías,
etc.)________________________________________________________________
Nota: Describir en todos los hallazgos: región, diámetro, tonos y características. Algunos datos podrán ser recolectados en
valoración subsecuente y/o a partir de patrones que impliquen procesos vitales mientras se estabiliza la condición del usuario,
así como la valoración de perímetros y para comparar valores normales consultar tabla de autores mexicanos y etapa de
crecimiento.
2.2 ANÁLISIS DE RESULTADOS DE EXÁMENES DE LABORATORIO
Examen Cifras normales Cifras del
Usuario
Biometría hemática
Química sanguínea
Perfil hepático (T.G.O., T.G. P.) ALBÚMINA: EL RANGO NORMAL ES DE 3,4 A 5,4 G/DL.
Fosfatasa alcalina, bilirrubinas) FOSFATASA ALCALINA: LOS VALORES NORMALES
SE SITÚAN EN EL INTERVALO DE 44 A 147 UI/L,
AUNQUE VARÍA EN FUNCIÓN DE LA EDAD Y EL SEXO.
TRANSAMINASA ALCALINA (ALT): LOS VALORES NORMALES
SON DE 5-60 UI/L.
ASPARTATO DE AMNITRANSFERASA (AST): EL RANGO
NORMAL ES DE 10 A 34 UI/L.
TRANSMINASA GGT: 5 A 80 UI/L.
BILIRRUBINA: LOS VALORES NORMALES DE LOS DOS TIPOS
SON:
BILIRRUBINA DIRECTA: 0-0,3 MG/DL.
BILIRRUBINA INDIRECTA: 0,3-1,9 MG/DL.
TIEMPO DE PROTROMBINA (TP): EL ÍNDICE INTERNACIONAL
NORMALIZADO (IIT) ESTABLECE LOS VALORES NORMALES EN
19
EL RANGO DE IIN DE 0.8 - 1.1 SEG.
Proteínas totales EL RANGO NORMAL ES DE 6.0 A 8.3 GRAMOS POR DECILITRO
(G/DL) O 60 A 83 G/L.
Electrolitos
Otros

1 litro de agua diario Abdomen distendido
Nauseas Piel seca
Vómitos 65 cm circunferencia abdominal
Perdida de 10 kg Perdida de incisivos superiores
Dolor abdominal 37.1 de temperatura corporal
Estado del patrón: FUNCIONAL/ EN RIESGO/ DISFUNCIONAL.
3. PATRÓN DE ELIMINACIÓN.
 Hábitos de evacuación intestinal: frecuencia al día ___1____ fecha de última defecación___15 de febrero del
2022___________ dentro de límites normales si __x__ no (especificar) ________ uso de laxantes y supositorios
____________
 Presencia de: estreñimiento_x___ diarrea____ hemorroides____ sangrado______ ostomías (especifique)
_____________________ Incontinencia____ flatulencia_____ aparatos auxiliares (especifique)_________
 Hábitos de evacuación urinaria dentro de límites normales: Sí__x__ No____ (especificar) _____ presencia de distensión
vesical ______ dolor ______ ardor_____ prurito_____ retención____ incontinencia_____ incontinencia al
esfuerzo ______ urgencia diurna_______ urgencia nocturna________ Alteraciones (sangre, turbiedad) ___________
fuerza y/o cambios en la continuidad de la emisión: Sí_____ No__x__ tiempo _______ especifique:________________
 Referencia de sudoración habitual y/o cambios en ella: Si ___ No__x__ especifique ____________________
 Eliminación intestinal: Defecaciones frecuencia__1 cada 2 días___ características normales Sí____ No__x__ (describir
duras, semilíquidas, líquidas, con sangre, parásitos, cantidad, semipastosas, con dolor, etc.) _Heces
duras_________________ Región perianal: íntegra__x__ con lesiones___ (describir hemorroides,
fisuras)__fisuras___________
 Urinario: Orina frecuencia al día __4_ características normales Sí__x_ No___ (describir; cantidad, sangre, color, turbiedad,
fuerza y continuidad en la emisión) ____________________________________________
 Presencia de sondas u otros dispositivos: Sí____ No__x__ (describir tipo y estado de la región)-
_______________________________________________________________________________________
 Región Perineal: íntegra _x___con lesiones___ (describir)______________________________________
 Sudoración: Sí___ No_x___ Especificar sitio y olor:____________________________
3.2 EXÁMENES DE LABORATORIO
Intestinal Cifras normales Cifras del
Usuario
Coproparasitoscópico GRASA < 5 G/DÍA EN PACIENTES CON DIETAS DE 100 G DE GRASA
NITRÓGENO < 2 G/DÍA UROBILINÓGENO 40–280 MG/24 H PESO < 200 G/DÍA
Coprocultivo
20
Frotis de amiba en fresco LEUCOCITOS: 0 - 1 POR CAMPO ERITROCITOS: AUSENTES
CÉLULAS EPITELIALES: ESCASAS MOCO: AUSENTE
TROFOZOITOS DE ENTAMOEBA HISTOLYTICA: AUSENTES
Otros
Urinaria Cifras normales Cifras del
Usuario
Examen general de orina PH 4,5-8,0, GENERALMENTE 5,0-
6,0 DENSIDAD RELATIVA 1,023-
1,035 G/ML PROTEÍNA AUSENTEA
GLUCOSA AUSENTESA
BILIRRUBINA AUSENTEA
UROBILINÓGENO <1 MG/DL
ERITROCITOS/HB
AUSENTESA
ESTERASA LEUCOCITARIA AUSENTEA
NITRITOS AUSENTESA
Examen de los elementos formes de la orina

ERITROCITOS ≤3 PC
LEUCOCITOS <5 PC
BACTERIAS AUSENTES
CÉLULAS EPITELIALES PLANAS 3-5 PC
CÉLULAS EPITELIALES REDONDAS AUSENTES
CILINDROS HIALINOS ≤3 PC GRANULOSOS AUSENTES LEUCOCITARIOS

AUSENTES
Urocultivo
Perfil renal (depuración de urea VALORES NORMALES DE UREA

VALORES NORMALES: 12-54MG/DL
y creatinina, cuenta minutada) DEPURACIÓN NORMAL DE CREATININA
HOMBRES: DE 97 A 137 ML/MIN (DE 1.65 A 2.33 ML/S)
MUJERES: DE 88 A 128 ML/MIN (DE 14.96 A 2.18 ML/S)
CUENTA MINUTADA:
LAS CIFRAS O VALORES NORMALES SON: PROTEÍNAS: MENOR A 0.03 MG/MIN.
HEMATÍES Y LEUCOCITOS: MENOR 1000/MIN.
pH urinario LOS VALORES NORMALES FLUCTÚAN ENTRE 4.6 Y 8.0 EN EL PH

Otros

1 vez cada 2 días defeca
Estreñimiento
4 veces al día orina
21
4. PATRÓN DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO.
 Referencia de cambios en función cardíaca al realizar actividades cotidianas: No_____ Sí ___x___ especificar (palpitaciones,
lipotimias, presencia de marcapaso, necesidad de detener la acción que
realiza):____________________________________________________________________________
 Ha sentido cambios en patrón respiratorio: No____ Sí_x___ especificar (fatiga, disnea al caminar, al comer, al subir
escalera, al estar acostado, y a qué distancia) _Disnea al realizar
actividades__________________________________________
 Referencia de cambios en estado vascular periférico: No____ Sí_x__ especifique (distensión venosa yugular, equimosis,
hematomas, varicosidades, red venosa alterada, parestesias, etc.)__varicosidades______________________
Movilidad en el hogar
0 1 2 3 4
Baño/higiene X
Comer/beber X
Vestirse/arreglarse X
Eliminación intestinal X
Vesical X
Caminar X
Subir escaleras X
Movilización en cama X
Limpieza y arreglo del hogar X
Ir de compras x
Cocinar x
Trabajar x
Valorar la capacidad para realizar las actividades marcando con una “X” en la casilla que corresponda
0 = Independiente 2 = Ayuda de otros 4 = Dependiente/incapacitado
1 = Con aparato auxiliar 3 = Ayuda de equipo
 Referencia de cambios neuromusculares: No____ Si__x_ especifique (calambres, disminución de la sensibilidad, dolor,
limitación del movimiento, antecedentes de fracturas, etc.)._calambres en extremidades inferiores y
dolor.______________________
 Que actividades realiza en los tiempos libres: recreativas_____ domésticas__x___ especificar (salida, paseo, ver televisión,
etc.) _limpieza del hogar______________________________________________________________________
 Inspección y auscultación de estado respiratorio/circulatorio: Frecuencia respiratoria _21__X’ ritmo y
amplitud__taquipnea_____ Movimientos respiratorios: Expansión torácica Sí__x__ No____ (describir asimetría, disociación
toracoabdominal, tiros, intercostales, frémito, etc.)___________________________________
 Auscultación de campos pulmonares: sonidos presentes_x__ vesiculares/broncovesiculares normales______
anormales_x__ sibilancias __x__ roncus ___ otros___ (describir todos los hallazgos por regiones y sus homólogos)
Tos: No_x__ Sí___ especificar: tiempo______ con expectoración de secreciones; seca_x__
esfuerzo____otros_________(describir características de esputo)_________________________________
 Inspección y palpación de red venosa; visible sí; __x__ no__ telangiectasia __________varicosidades Sí_x__ No___
(especificar región, extensión, coloración y temperatura local, signo de Homan) ______cuello y
piernas__________________________________________________
 Estado vascular pulso: Periférico__x___ Apical________frecuencia _100__X’, ritmo__sinusal_______
 Tensión arterial; __110/70___ mm/Hg. Método: Manual____ Monitor__x___ Llenado capilar proximal___x__ distal____
(N=<3”).
 Catéter vascular: central_____periférico___x__(sitio, características y fecha de instalación)___brazo izquierdo a la altura
del bíceps braquial__16 de febrero del 2022____________________________
 Capacidad de movilización: Completa __x__ Incompleta_____ (describir de acuerdo a arcos de movimientos en
articulaciones)_______________________________________________________ Marcha: estable____Inestable
__x__especificar _fuerza inestable en las piernas________ (utilizar prueba de Romberg sí es necesario). Se apoya con
aditamentos: No__x___ Si____ (especificar muletas, andadera, bastón, pasamanos) _________
Fuerza en manos: Igual__x_ fuerte___ débil____ especificar ____________ Fuerza en piernas: igual___ fuerte_____
débil__x__ (especificar; contrarresistencia, contra gravedad, a la prensión, etc.) __contra gravedad___________
22
 Reflejos osteotendinosos: Bicipital Presente____ Ausente___ Rotuliano Presente _______Ausente___
Aquiliano Presente _______ Ausente ________ Otros (describir en cada uno, respuesta al estímulo con martillo de reflejos)
_____________________________________________________________________
 Ausencia de Miembro____ total____ parcial____ (especificar región y tipo) ________________________
Parálisis: ______ especificar (lugar y magnitud) ____________________Lesiones en sitios de presión (describir, tipo y
magnitud valorando desde occipucio hasta talón de Aquiles, usar escala de
Braden)______________________________________________________________________________
4.2 EXÁMENES DELABORATORIO
Examen Cifras normales Cifras del
Usuario
Gases arteriales Presión parcial de oxígeno (PaO2): 75 a 100 milímetros de mercurio
(mmHg) o 10.5 a
13.5 kilopascal (kPa)
Presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2): 38 a 42 mmHg (5.1 a

5.6 kPa)
pH de sangre arterial: 7.38 a 7.42
Saturación de oxígeno (SaO2): 94% a 100%
Bicarbonato (HCO3): 22 a 28 miliequivalentes por litro (mEq/L)

Pruebas de coagulación sanguínea Prueba Valores normales
(T.P., T.P.T., tiempo de sangrado)
Recuento de plaquetas 150 000-450 000/mL
Tiempo de sangrado (Duke) 3-7 minutos
Tiempo de coagulación (Lee-White)
5-10 minutos Tiempo de
protrombina 10-14 segundos >60%
INR 0.8-1.2
Tiempo de tromboplastina parcial activado 25-45 segundos
Tiempo de trombina 9-35 segundos
Fibrinógeno 200-400mg/dL
Productos de degradación de fibrina 0-11 (<10 mg/mL)
Dímero D <500 ng/mL

Plaquetas La cantidad normal de plaquetas en la sangre es de 150,000 a 400,000
plaquetas por microlitro (mcL) o 150 a 400 × 109/L
Antiestreptolisinas, proteína C Valor de referencia de antiestreptolisinas:
reactiva
Adultos: < ó =200 IU / ml ó Todd /ml.
Proteína C:
Normal: menos de 10 mg/l.

Otros

Fuerza inestable en extremidades inferiores Frecuencia respiratoria 21 x m
Disnea al realizar actividades Ruidos pulmonares anormales
Dolor en extremidades inferiores Sibilancias en el parénquima pulmonar
Frecuencia cardiaca 100x m
Varicosidades
Estado del patrón: FUNCIONAL/ EN RIESGO/ DISFUNCIONAL..
5. PATRÓN DE SUEÑO Y DESCANSO.
23
 Hábito: horas de sueño nocturno__8___ horario de sueño____9 a 5____ Siesta: No____ Si_x_ (especifique tiempo) __1
hora 30 minutos_______ Apoyo y/o rutina para dormir (medicamentos, música, luz, etc.) especifique__luz
apagada________
 Referencia de cambios de humor (en relación con el sueño) ____ bostezos____ ojeras__x__ especifique_______
5.1 EXÁMENES DE LABORATORIO
Examen Cifras normales Cifras del Usuario
Otros

8 horas de sueño
Horario de sueño de 9 pm a 5 am
1 hora 30 minutos de siesta
Duerme con luz apagada

6. COGNITIVO-PERCEPTIVO.
 Audición: dentro de límite normal_____x____ alteración_________ sordera ________ zumbidos _________Uso de
auxiliares auditivos_______(en todos especifique oído derecho o izquierdo)________________
 Vértigo: Sí____ No__x___ molestias _____
 Dolor ______ Agudo _____ crónico__x___ tipo__abdominal___
Medidas de control del dolor y/o que lo exacerba: ______________________________________________
 Visión: dentro de límite normal ___x____ alteración____ ceguera____ prótesis_____ Uso de auxiliares externos _________
(especifique tipo y si es ojo derecho- izquierdo) _____________________________________________
 Olfato: problemas para distinguir olores: No__x___ Sí____ especificar ______________________________
 Memoria alteración: No__x__ Sí ____ especificar _____________________________________________
 Orientación alteración: Sí____ No___x__ especificar __________________________________________
 Lenguaje: cambios en el tono de la voz No__x__ Si ____ cambios en la fluidez en el discurso: Sí_____ No__x__
Alteraciones: ______________________ especificar _____________________________________
 Cambios en la sensibilidad (al tacto, frío, calor y/o dolor) Sí__x__ No_____ especificar_Frio_________________
 Manera de aprender (leyendo, escuchando, con dibujos, etc.) especificar __leyendo_________________________
 Dificultad para tomar decisiones: No__x__ Sí___especificar ____________________________
Nota: Sí se observa desorientado: reporte y considere "riesgos de lesiones o accidentes "
 Agudeza visual con carta de Snellen: normal 20/20 (6 mts.)______ alterada_____ (especificar lado derecho, izquierdo y
ambos ojos)____________________ Reflejos pupilares presentes y simétricos en ambos ojos__x__ asimétricos____
(diámetro    ) Especificar: Isocoricas, midriasis, miosis, anisocoricas)__________ Ojos limpios____
secreciones___ Conductos lagrimales permeables: Sí_x__ No___ obstrucción____ Ceguera total____ lesiones____
(especificar si es en un ojo o en ambos) _______________________________________________________________
 Oído externo: integro____x_____ forma, proporción _____x_________ alteraciones __________ (especificar oído
derecho o izquierdo: deformidades, hiperemia, obstrucción, etc.) ___________________
 Limpios: Si__x_ No____ Audición intacta al susurro/prueba del diapasón. Sí___ No__ (especificar; a + de 30 cms,
lateralización, derecho/izquierdo). ___________________________________________________
 Olfato intacto a la prueba del olor y reflejo de estornudo (alcohol y pluma de algodón) Sí_x__ No___ alteración
(especificar)__________________________________________________________________
 Tacto: sin alteración a la prueba de sensibilidad Si__x_ No___ (especificar)___________________________
 Prueba de tolerancia al dolor: describir sitio, tipo, estimar intensidad con escala analógica visual (EVA), Wong Baker, Oucher
u otras y codificar con 0-10: (0 = tolerable, 10 = intolerable) ____________________
 Memoria: intacta__x___ alterada_____ especifique (hechos remotos, recientes, etc.) __________________ (Estimar con
repeticiones: mesa = 0 León = 1 Guante = 2 Total 3 puntos)
24
 Orientación: Intacta___x__ alterada_____ especifique (tiempo, lugar, persona) ____________________
_______________________________________________________________________________________
(**Estimar con respuestas a: su nombre = 0, día = 1, lugar = 2, total 3 puntos. Si es requerido utilizar otras escalas; Barthel, y/ o medir
nivel de conciencia con escala de Glasgow)
6.2 EXÁMENES DE GABINETE U OTROS ESTUDIOS
Otros

Dolor crónico abdominal Sin alteración en la memoria
Sin problemas para distinguir olores Orientación intacta
Oído interno integro
Conductos lagrimales permeables
7. PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO.
 Preocupaciones fundamentales en relación con: hospitalización y/o enfermedad___x__ económicas___x___ de
autocuidado _____ de empleo______ especificar ____________________________________________
 Amputaciones ____ cicatrices_____ especifique. _______________________________________________
 Temor a pérdidas o renuncia a algo que le guste _______________especificar _______________________
 Descripción como persona: alegre__x__ seria____ temerosa __x__ optimista____ irritable__x___ Otros_____ (especificar la
que refiera más) ___________________________________________________
 Conformidad con lo que es: No___x__ Sí____ (especifique)___No se siente bien debido a los problemas que
aborda____________________________________
 Pérdida de interés por las cosas: No__x__ Sí____ (especifique)_____________________________________
 Ideas de acabar con su vida en alguna ocasión: Sí____ No__x__(especifique)__________________________
 Pérdidas y/o cambios importantes en el último año: Sí____ No__x__ (especifique)_____________________
 Qué le ayudaría a sentirse mejor en este momento(especifique)____Que le sobaran su
piernas_______________________________

Preocupación en relación por la
enfermedad
Persona alegre
Persona irritable
No está conforme con su persona
Estado del patrón: FUNCIONAL / EN RIESGO/ DISFUNCIONAL.
8. PATRÓN DE ROL-RELACIONES.
 Profesión y/o ocupación__Prestador de servicios____________ situación actual: empleado________
desempleado_____x______ incapacidad_____ pensionado ______jubilado_____
 Sistema de apoyo: cónyuge___ vive solo__x__ vecinos____ amigos___ familia___ No. de miembros______
Nombre (iniciales) Parentesco Edad Sexo Ocupación
ARJ Amigo 42 M Maquila
 Papel que desempeña en la familia: dependiente______ proveedor___x____ cuidador principal_________ Algún problema
por el papel que desempeña ________ ingreso económico mensual aproximado ________
 Dificultad para comunicarse: No__x__ Sí___ (especifique con quién, y a qué lo atribuye) _______________
 Pertenece algún grupo, asociación, club, etc. Sí___ No_x__ especifique____________________________
 Referencia de amistad con vecinos: Sí__x___ No_____
25
Prestador de servicios
Vive solo
Sin dificultad para comunicarse

9. PATRÓN DE SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN.
 Expresa algún cambio en las respuestas sexuales: No__x__ Sí___ especifique ______ sin vida sexual activa__x____ (núbil)
_______ ciclo menstrual: regular____ irregular _____ Duración y periodicidad ______ Satisfecho con el número de hijos
procreados: Sí____ No____ No aplica (especificar)_____
 Resultado del último examen mamario/ mastografia __________________________________________________
 Resultados del último examen cérvico vaginal ____________________________________________________
 Gesta____Para_____Abortos____Cesáreas____Menarquia_____Menopausia______Andropausia_______
 Embarazada No____ Sí___ especificar tiempo de embarazo_______________ fecha esperada de parto_________________
 Complicaciones en su embarazo ___________________ Problemas
menopausia_____________________________________
 Resultado del último examen Testicular / prostático____No se realiza____________________________________
 Problemas en andropausia________________
 Presencia de flujos No__x_ Sí___ características (color, olor, cantidad, etc.) ________________________
 Uso de algún método de planificación familiar: Sí____ No__x__ especificar _____________
 Integridad de genitales externos Sí__x__ No____ (especificar; lesiones episiorrafia, circuncisión, fimosis, flujos,
sangrados, olor, características morfológicas) _____________________________________________
 Reflejo cremasteriano Si_x__ No____ No aplica____
 Mamas: Forma_______ simetría___________ tipo__________ características de la piel_______________
tumoraciones_____ irregularidad_______________ galactorrea_____ Cadena ganglionar palpable: Sí_x__ No____ Dolor:
Sí___ No__x__ Nivel____ (usar escala convenida y codificar del 0-10)
EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

Otros

Sin vida sexual activa Sin presencia de flujos
Genitales íntegros
Cadena ganglionar palpable

10. PATRÓN DE AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA AL ESTRÉS.
 Expresión de tensión o preocupación: llanto__x_ ira ___ congoja___ molestias físicas _x_especificar__Dolor de
abdomen_____
 Acciones que realiza para controlar la tensión o la ira: beber alcohol__x__ leer____ comer____ fumar__x__ tomar
café_____medicamentos____ (especifique)_____________________________________________
 Frecuencia con la que presenta estas respuestas al estrés: 1-2 veces al mes_____1-2 veces a la semana__x__
diariamente____ Especifique a que lo atribuye:___Al malestar__________________________________

1 a 2 veces por semana tiene situaciones de Llanto
estrés
Atribuye su estrés al malestar Molestias físicas como dolor abdominal, dolor de piernas y dolor
de cuello
26
11. PATRÓN DE VALORES Y CREENCIAS.
 Práctica de alguna religión: No___ Sí__x__ (especificar cuál) _____________________________________
 Restricciones por su religión para la atención médica: No__x__ Sí____
cuáles____________________________________________
 Solicitud de ayuda para cumplir con su religión dentro del hospital/domicilio: No_x__ Sí___ (especificar
cuál)__________________________________________
 Valores morales más importantes (describa lo que considera más valioso en su vida) _Su amigo es lo mas
valioso_________________
Practica la religión católica
Su amigo es lo más valioso
Estado del patrón: FUNCIONAL/ EN RIESGO / DISFUNCIONAL.
6.1.2. Fundamentación farmacológica (DOCUMENTE LOS TRES PRINCIPALES FÁRMACOS

DEL TRATAMIENTO INDICADO)(Deberá contener nombre genérico y comercial, Indicación
Terapéutica, Farmacocinética, Farmacodinamia, dosis y vía de administración, efectos adversos.)
Nombre Genérico:
Nombre Comercial: Paracetamol 500 mg
Indicación Terapéutica:
Es un analgésico y antipirético eficaz para el control del dolor leve o moderado causado por
afecciones articulares, otalgias, cefaleas, dolor ontogénico, neuralgias, procedimientos quirúrgicos
menores etc.
FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA:
La biodisponibilidad oral del PARACETAMOL es de 60-70%. PARACETAMOL se absorbe
rápidamente desde el tubo digestivo, alcanzando concentraciones plasmáticas máximas al cabo de
40 a 60 minutos.
Se une en 30% a proteínas plasmáticas y tiene un volumen de distribución máximo de 1 a 2 horas.
Aproximadamente, 25% del medicamento es sujeto de metabolismo de primer paso en el hígado.
Su vida media es de 2 a 4 horas y se metaboliza fundamentalmente a nivel del hígado, por lo que en
casos de daño hepático la vida media se prolonga de manera importante. En la orina se excreta sin
cambio entre 1 y 2% de la dosis. Se sabe que el medicamento se puede eliminar por hemodiálisis,
pero no por diálisis peritoneal.
Las concentraciones máximas en la leche materna son de 10 a 15 mcg/ml, entre una y dos horas
después de la ingestión de una dosis única de 650 mg.
El mecanismo de acción del PARACETAMOL no ha sido completamente dilucidado. Se cree que
actúa inhibiendo la síntesis de prostaglandinas a nivel del sistema nervioso central (SNC), y que
bloquea los impulsos dolorosos a nivel periférico.
Es posible que este último efecto esté mediado por la inhibición de la síntesis de prostaglandinas y
otros medidores de la respuesta dolorosa.
PARACETAMOL actúa a nivel central sobre el centro regulador de la temperatura en el hipotálamo
para provocar vasodilatación periférica, lo que genera un mayor flujo de sangre hacia la piel,
sudación y pérdida de calor.

27

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN:
Adultos: La dosis normal para analgesia y el control de la fiebre es de 325 a 1,000 mg cada cuatro
horas, hasta un máximo de 4 gramos al día.
Pacientes con insuficiencia renal: Se recomienda aumentar el intervalo de administración a seis
horas en los pacientes con daño renal moderado (tasa de filtración glomerular entre 10 a 50 ml/min),
y a ocho horas en los pacientes cuya tasa de filtración glomerular sea menor de 10 ml/min.
La vida media del PARACETAMOL se prolonga en los pacientes con daño hepático, pero no se ha
definido la necesidad de realizar ajustes en la dosis del medicamento en este grupo de pacientes y,
en general, se considera seguro administrar la dosis normal en pacientes con padecimientos
hepáticos crónicos estables.
Efectos adversos y secundarios:
PARACETAMOL ha sido asociado al desarrollo de neutropenia, agranulocitopenia, pancitopenia y

leucopenia.
De manera ocasional, también se han reportado náusea, vómito, dolor epigástrico, somnolencia,
ictericia, anemia hemolítica, daño renal y hepático, neumonitis, erupciones cutáneas y
metahemoglobinemia.
El uso prolongado de dosis elevadas de PARACETAMOL puede ocasionar daño renal y se han
reportado casos de daño hepático y renal en alcohólicos que estaban tomando dosis terapéuticas de
PARACETAMOL. La administración de dosis elevadas puede causar daño hepático e incluso
necrosis hepática.
Nombre Genérico:
Nombre Comercial: Dotball
Está indicado en el tratamiento de la tuberculosis pulmonar, así como la de localización extra
pulmonar. DOTBAL® se recomienda para la fase intensiva (10 semanas) de tratamiento de la
tuberculosis, la cual debe ser seguida de la fase de sostén (4 meses), con rifampicina e isoniazida.
Farmacocinética y fármaco dinamia:

Es una combinación particularmente activa contra organismos como M. tuberculosis pues contiene
rifampicina, isoniacida, etambutol y pirazinamida. La rifampicina y la isoniacida son activos contra
organismos extracelulares de desarrollo rápido y presenta además una actividad intracelular
bactericida. La pirazinamida contenida en doTBal ® es activa contra organismos intracelulares, sobre
todo en el medio ácido de los macrófagos. El etambutol es un agente antimicrobiano con una
substancial actividad contra la micobacteria tuberculosa, Micobacterium bovis y la mayoría de las
cepas de Micobacterium kansasii. La rifampicina es activa contra M. tuberculosis, de desarrollo lento
e intermitente. Así pues, los agentes incluidos en doTBal ® presentan actividad contra las tres
distintas poblaciones bacterianas. La isoniacida, pirazinamida, etambutol y la rifampicina, son
rápidamente absorbidos por el tracto gastrointestinal, sin embargo los alimentos disminuyen las
concentraciones de isoniacida y rifampicina. Se distribuyen ampliamente en todo el organismo. La
biodisponibilidad que alcanzan es de 90; 100; 80; y 95%, respectivamente y son similares aún
cuando se administren en una sola forma farmacéutica. Son metabolizados en el hígado, en donde
dan origen a metabolitos, algunos de ellos activos. Se eliminan por vía renal: la isoniacida
(acetiladores lentos 25-66%; y rápidos 5-37% como isoniacida y el resto como metabolitos);
pirazinamida (70%; 1-14% intacto, el resto como metabolitos); rifampicina (15-30%). Por vía
biliar/fecal la rifampicina se elimina en un 60-65%. Por leche materna se eliminan pequeñas
28
cantidades de isoniacida, pirazinamida y rifampicina. La vida media de eliminación de rifampicina es
de aproximadamente 3 horas después de administrar 600 mg y de 5.1 horas después de 900 mg.
Para acetiladores rápidos la t½ es de 0.7 a 2 horas, y para acetiladores lentos de 2.3 a 3.5 horas.
Con administración repetida disminuye, alcanzando valores promedio en 2 a 3 horas. En
insuficiencia renal (IR) es hasta de 17 horas. El etambutol presenta una t½ de 2.5 a 4 horas, pero se
prolonga hasta 7 a 15 horas en la IR. Para la pirazinamida es de 9 a 23 horas; en tanto que para la
rifampicina es de 1.5 a 5 horas en sujetos normales y de 1.8 a 11 horas en IR. La diálisis puede sólo
puede remover a la isoniacida (73% en 5 horas); y la pirazinamida (45%). Farmacodinamia: La
isoniacida actúa interfiriendo con la síntesis del ácido micólico de la pared celular. El etambutol es un
agente antimicrobiano con una substancial actividad en contra de la micobacteria tuberculosa, Su
forma de actuar es mediante la inhibición de la síntesis del ácido ribonucléico, por lo cual interfiere
con el metabolismo proteico de la micobacteria. La pirazinamida es sumamente activa contra bacilos
intracelulares en el ambiente ácido de los macrófagos Los Estudios clínicos indican que el fármaco
es más útil durante la fase inicial de la terapia. Debido a su acción contra los bacilos intracelulares
los organismos pueden probablemente ser responsables por las recaídas y pueden jugar un papel en
importante en la disminución de las recaídas. La rifampicina se une a la subunidad Beta del RNA-
polimerasa bacteriano e inhibe la transcripción de DNA a RNA, pudiendo estar otros mecanismos
involucrados.
Dosis y via de administración:
Adultos:
Quimioterapia de corto plazo: El tratamiento deberá administrarse siguiendo el programa TAES
(Tratamiento primario Acortado Estrictamente Supervisado) que indica que el personal de salud o
alguna persona capacitada, debe vigilar la administración y deglución regular del tratamiento, según
las dosis establecidas con el fin de evitar la formación de cepas resistentes. Fase Intensiva (60
dosisk 4 tabletas juntas de DOTBAL", en una sola toma al dia, de lunes a sábado, durante 10
semanas. Fase de sostén: Rifampicina e isoniazida (DOTBAL S:45 dosis, en administración
intermitente, lunes miércoles y viernes ).
En los pacientes con tuberculosis del SNC, miliar (diseminada), uósea, el tratamiento debe ser
administrado durante un año, dividido en dos etapas: fase intensiva con duración de 2 meses (ver
Precauciones generales) administrando DOTBAL"diariamente de lunes a sábado: y fase de sostén
10 meses aproximadamente lintermitente, 3 veces a la semana, con isoniazida y rifampicina).
Terapia a largo plazo: Pacientes con organismos resistentes a los fármacos o con tuberculosis
extrapulmonar pueden necesitar tratamientos más largos con otros esquemas de administración
Pacientes con tuberculosis e infección por HIV: La dosificación de DOTBAL" será la misma, aunque
el número de dosis será de 72 (3 mesest; a la cual seguirá una fase de sostén (intermitente lunes,
miércoles y viernes), administrando en una toma al dia rifampicina, isoniazida y etambutol durante 6
meses (72 dosis). El tratamiento tendrá una dur ación total de 9 meses o por lo menos 6 meses
después de la conversión del cultivo. En caso de predisposición a neuropatias (por ejemplo,
Diabetes) y para adolescentes o pacientes mayores malnutridos, se recomienda la administración
concomitante de piridoxina (B). En general, la terapia debe ser prolongada hasta que haya ocurrido
la conversión bacteriana y se observe una mejoría clínica evidente
Niños: Las cantidades de los antifimicos contenidas DOTBAL hacen difícil il la administración de
todos los componentes a dosis adecuadas para niños, por lo que no se recomienda para uso
pediátrico.

Pueden ocurrir reacciones cutáneas leves y autolimitadas que no parecen ser de hipersensibilidad.
Incluyen prurito, lesiones acneiformes, y eritema con o sin erupción. Son menos frecuentes la
urticaria y reacciones cutáneas de hipersensibilidad más grave. Fueron reportados casos
29
excepcionales de reacción penfigoide, eritema multiforme, incluyendo el síndrome de Stevens-
Johnson, púrpura trombocitopénica. Gastrointestinales: En algunos pacientes se ha reportado
pirosis, anorexia, molestias epigástricas, vómito, náusea, flatulencia, ictericia, calambres y diarrea.
Se ha reportado colitis pseudomembranosa en sujetos que recibieron rifampicina, isoniacida y
etambutol. Puede incrementar la saturación de colesterol en la bilis, sin alterar la producción de
ácidos biliares. Tales modificaciones pueden ocasionar cierta predisposición a la formación de litiasis
biliar. Hepática: La rifampicina puede causar hepatitis por lo que deben monitorearse periódicamente
las pruebas de función hepática. Puede causar elevaciones transitorias de las enzimas hepáticas,
mismas que se observan durante las primeras 8 semanas de tratamiento (10-15% de pacientes).
Aunque en menos del 1% de los pacientes puede llegar a identificarse hepatotoxicidad, se eleva
cuando se administra rifampicina asociada a otros antifímicos, estimándose en menos de 4%. La
ocurrencia de mortalidad asociada a ésta es de tan sólo 16 en 500,000 pacientes que recibieron
rifampicina. Hematológicas: Puede presentarse trombocitopenia, con o sin púrpura, generalmente
asociada a un tratamiento intermitente. Es reversible si el fármaco se suspende inmediatamente y los
niveles usualmente regresan a los valores normales, en 36 horas. Esto sugiere que el efecto adverso
se relaciona solo con las plaquetas circulantes y no es una anormalidad permanente de la
producción o función de las plaquetas. Se han reportado casos de hemorragia cerebral y muerte
cuando la administración de rifampicina se continuó o reinició después de la aparición de púrpura.
Excepcionalmente se ha reportado coagulación intravascular diseminada, leucopenia y
eosinofilia. SNC: Se han reportado cefalea, mareo, fatiga y parestesias y muy rara vez
psicosis. Varios: En un pequeño porcentaje de pacientes tratados con rifampicina se han presentado
edema, debilidad muscular y miopatía, así como casos aislados de insuficiencia adrenal en pacientes
con función adrenal comprometida. Las reacciones adversas a la rifampicina que se presentan
habitualmente con tratamiento intermitente y que muy probablemente son de origen inmunológico
incluyen: Síndrome seudogripal, caracterizado por episodios de fiebre, escalofríos, cefalea, mareo y
dolores músculo-esqueléticos, que aparecen comúnmente entre el tercero y el sexto mes de
tratamiento. Este síndrome puede presentarse hasta en un 50% de los pacientes que reciben dosis
diaria mayor de 25 mg/kg una vez por semana. Cuando se utilizan dosis correctas de rifampicina,
administradas por lo menos 2-3 veces por semana, la frecuencia es mucho menor. Se han reportado
falta de aire y sibilancias, hipotensión y shock. Anafilaxis, anemia hemolítica aguda, insuficiencia
renal aguda, debida a necrosis tubular aguda o a nefritis intersticial aguda. Hiperglicemia (al inicio)
por aumento en la absorción de carbohidratos por el intestino. Isoniacida: Oculares: Se ha reportado
neuritis óptica. Hepáticas: Se han reportado elevaciones de las enzimas hepáticas, hepatitis,
insuficiencia hepática o hepatotoxicidad. SNC: Polineuritis, que se presenta como parestesia,
debilidad muscular, pérdida de reflejo de los tendones, etc. La incidencia es mayor en "acetiladores
lentos". Otros efectos neurotóxicos, los cuales son poco comunes a las dosis convencionales son:
convulsiones, encefalopatía tóxica, neuritis óptica y atrofia, pérdida de la memoria y psicosis
tóxica. Dermatológicas: Erupción, acné, síndrome de Stevens-Johnson, dermatitis exfoliativa,
pénfigo. Hematológicas: Durante el tratamiento con isoniacida se ha reportado eosinofilia,
agranulocitosis, trombocitopenia y anemia. Gastrointestinales: Incluyen pancreatitis, náuseas,
vómito, dolor abdominal y trastornos epigástricos que usualmente desaparecen al suspender la
terapia. Psiquiátricas: Se han reportado psicosis (rara vez), deterioro de la memoria, labilidad
emocional, confusión, hiperactividad, conductas agresivas y depresión; sobre todo en pacientes sin
terapia suplementaria de piridoxina, así como en pacientes bajo diálisis. SNC: Ataxia, meningitis,
encefalopatía, disartria, neuropatía, nistagmus, letargia, y convulsiones. Estos efectos estan
relacionados con la dosis y hay mayor incidencia en sujetos con historial de padecimientos del SNC.
El posible mecanismo es por bloqueo del metabolismo de la piridoxina, pues la isoniacida bloquea la
producción de fosfato de piridoxal, causando así disminución de los neurotrasmisores dopamina,
norepinefrina, serotonina y ácido gamma amino butírico (GABA). Otras: Pelagra, síndrome del tipo
30
lupus eritematoso sistémico, hiperglicemia e hipercalcemia. Pirazinamida: Metabólicos.- Puede
alterar las determinaciones de glucosa. El metabolito mayor de la pirazinamida, inhibe la secreción
renal tubular de ácido úrico causando incremento en sus concentraciones séricas desencadenando
hiperuricemia. Gastrointestinales: Con cierta frecuencia se observan náusea y anorexia. Músculo-
esquelético: La reacción adversa más común, observada durante la administración de pirazinamida
fue la artralgia. La artralgia y poliartralgia ocurrió en más del 40% de los pacientes tratados, y está
relacionado a la elevación de la concentración de ácido úrico (hiperuricemia). Generalmente se
autolimitan y responden fácilmente al ácido acetil salicílico. Etambutol: SNC: Puede llegar a causar
neuropatía periférica, cefalea, mareo y desorientación. Metabólicos: Hiperuricemia hasta en un 66%,
porfiria. Gastrointestinales: Anorexia, náusea, vómito, dolor abdominal, alteraciones del
sabor. Oculares: La neuritis óptica es el principal efecto adverso de la administración de etambutol,
pero usualmente se manifiesta a dosis que exceden los 15 mg/Kg, generalmente relacionado con la
dosis y a menudo es reversible. Ocasionalmente han existido reportes de ceguera irreversible
causada por etambutol. Los cambios en la agudeza visual pueden ser bilaterales o unilaterales, por
lo que cada ojo deberá ser evaluado por separado.
Nombre Genérico:
Nombre Comercial: BROMURO DE IPRATROPIO - SALBUTAMOL
Ipratropio/Salbutamol está indicado para el tratamiento y profilaxis del broncoespasmo reversible, de
moderado a severo, que acompaña a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, bronquitis crónica
y asma bronquial.
DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: inhalación mediante un nebulizador adecuado.

Cada ampolleta de Ipratropio/Salbutamol Solución para nebulizar contiene 2,500 mcg de salbutamol
base y cada gota, 50 mcg.
Niños de 2 a 12 años: 3 gotas/kg/vez (dosis máxima 2,500 mcg) cada 6 a 8 horas.
Mayores de 12 años y adultos (incluyendo ancianos):
Tratamiento de ataques agudos: En la mayoría de los casos una ampolleta es suficiente para el
pronto alivio de los síntomas.
Si el ataque no hubiera sido aliviado por dicha dosis, podrá ser requerida una ampolleta más. En
estos casos el paciente deberá consultar al médico o acudir al hospital más cercano.
Tratamiento de mantenimiento: 1 ampolleta 3 ó 4 veces al día.
En caso de que las dosis sean mayores a las recomendadas para el control de los síntomas, deberá
llevarse a cabo bajo vigilancia médica.
lnstrucciones de uso: Ipratropio/Salbutamol Solución para nebulizar se puede administrar utilizando

diferentes nebulizadores comercialmente disponibles. Si se cuenta con una toma de oxígeno, la
solución se puede administrar en forma más adecuada con un flujo de 6-8 litros de oxígeno por
minuto.
La dosis deberá adaptarse de acuerdo con las necesidades particulares de cada paciente; durante el
tratamiento los pacientes deben ser vigilados por el médico.
En caso de disnea (dificultad para respirar) aguda o que ésta empeore súbitamente, si el tratamiento
no da lugar a una mejoría satisfactoria o si las condiciones generales del paciente llegaran a
empeorar, deberá consultarse al especialista a fin de que prescriba un nuevo plan de tratamiento.
31
No se recomienda colocar Ipratropio/Salbutamol Solución para nebulizar simultáneamente con otros
medicamentos en el mismo nebulizador. Los pacientes deberán ser instruidos para la correcta
administración de Ipratropio/Salbutamol Solución para nebulizar. Se deberán tomar las medidas
necesarias para evitar que los ojos sean expuestos al medicamento. Es recomendable el uso de una
mascarilla para la administración de Ipratropio/Salbutamol Solución para nebulizar. Los pacientes
que presenten predisposición al desarrollo del glaucoma deberán ser advertidos específicamente en
relación a la protección de los ojos.
Farmacocinética y farmacodinamia:
Farmacocinética: El efecto terapéutico de Ipratropio se produce por medio de una acción local en
las vías aéreas; por lo tanto, los periodos de tiempo de la broncodilatación y de la farmacocinética
sistémica no son paralelos. Dependiendo de la formulación y de la técnica, después de la inhalación
de porciones de dosis de 10 a 30%, son depositadas generalmente en los pulmones. La mayor parte
de la dosis es deglutida y pasa al tracto gastrointestinal.
El Ipratropio empieza a hacer efecto luego de 15-30 minutos, pero la broncodilatación máxima puede
tomar hasta 90 minutos en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
El bromuro de Ipratropio es soluble en agua pero insoluble en solventes lipofílicos y se absorbe

pobremente a la circulación desde el pulmón y el tracto gastrointestinal donde se une mínimamente
(0-9%) a la albúmina plasmática y la a1-glicoproteína ácida. La depuración media total del fármaco
se determinó en 2.31/min.
La vida media del bromuro de Ipratropio es de aproximadamente 1.6 a 2 horas después de la

inhalación o administración intravenosa. La mayoría de una dosis administrada se excreta sin
cambios en la orina y heces y una pequeña cantidad se metaboliza a metabolitos inactivos,
hidrolizados o conjugados, como productos de la hidrólisis de éster. Ipratropio no cruza la barrera
hematoencefálica, siendo esto consistente con la estructura amonio de la molécula.
El Salbutamol tiene una vida media de 4-6 horas, posee un aclaramiento parcial a nivel renal, y sufre
metabolismo de primer paso a nivel hepático y posiblemente en la pared intestinal; el principal
metabolito es un sulfato fenólico (4"-0-sulfato), el cual es inactivo y se excreta principalmente en
orina; en menor proporción se elimina por heces.
Se une a proteínas en 10%. La mayoría de la dosis administrada se excreta dentro de las 72 horas
siguientes. Posterior a la administración por vía inhalada entre 10 y 20% de la dosis llega a vías
respiratorias bajas.
El restante es depositado en la orofaringe al deglutirse. La fracción que llega a las vías aéreas es
absorbida en el tejido pulmonar y hacia la circulación, sin ser metabolizada dentro del pulmón. La
porción que es absorbida al tracto gastrointestinal, sufre considerablemente un metabolismo del
primer paso a nivel hepático.
Farmacodinamia: El bromuro de Ipratropio es un antagonista no selectivo de los receptores M1, M2,

y M3 localizados en la musculatura lisa del árbol bronquial produciendo broncodilatación. La eficacia
broncodilatadora del grado en que el reflejo colinérgico broncoconstrictor contribuya al
broncoespasmo que presenta cada paciente, por lo que son especialmente útiles en la EPOC.
32
Debido a que la mayoría de los receptores M3 del músculo liso se localizan en la tráquea y vías
aéreas mayores, la broncodilatación inducida por Ipratropio ocurre predominantemente en estas vías
aéreas con menores efectos en la relajación del músculo liso de las vías aéreas más distales.
Como anticolinérgico, previene el incremento de la concentración intracelular de la guanosina

monofosfato cíclica (GMP cíclico) causado por la interacción de la acetilcolina con el receptor
muscarínico en el músculo bronquial liso.
En estudio controlados de 90 días en pacientes con broncoespasmo asociado con EPOC, el

Ipratropio se asoció con una mejoría significativa en la función pulmonar (15% de incremento en el
volumen espiratorio forzado en el primer segundo [FEV1]) y el flujo espiratorio forzado en la mitad
media de la capacidad vital forzada) en 15 minutos. Su acción máxima se obtiene en 1-2 horas, y
persiste por 3-4 horas en la de los pacientes, tanto como monoterapia y en combinación con agentes
adrenérgicos 132 de corta acción, y en algunos pacientes su acción farmacológica se presenta hasta
por 6 horas. El efecto broncodilatador de Ipratropio en el tratamiento del broncoespasmo agudo
asociado con asma ha sido demostrado en estudios clínicos en adultos y en niños mayores de 6
años de edad. En la mayoría de estos estudios Ipratropio fue administrado en combinación con un
beta-agonista inhalado.
El Salbutamol es un β2-agonista del receptor que posee una acción altamente selectiva sobre estos
receptores en el músculo bronquial y a dosis terapéuticas con poca o nula acción sobre los
receptores cardiacos β1.
La acción broncodilatadora de los agonistas β2 se lleva a cabo estimulando los receptores beta de la
vía aérea, lo que ocasiona un incremento del adenosín monofosfato cíclico intracelular, que al inhibir
la fosforilación de la miosina y reducir el calcio iónico intracelular produce relajación del músculo liso,
además de bloquear la broncoconstricción inducida por diferentes estímulos. Además, se han
descrito la inhibición de la liberación de mediadores por las células inflamatorias, reducción de la
permeabilidad vascular e incremento del aclaramiento mucociliar. El Salbutamol provoca un inicio
rápido de la broncodilatación (entre 5 y 15 minutos), que dura entre 3 a 6 horas.
El tratamiento combinado con Salbutamol e Ipratropio produce una mayor mejoría en los flujos
respiratorios medidos en una espirometría, que cualquiera de los dos medicamentos por separado
en individuos con EPOC estable. El tratamiento combinado mejoró la FEV1, FVC y AUC mejor que
cualquier tratamiento por sí solo en un estudio de 1 semana, prospectivo doble ciego de > 500
pacientes con EPOC estable moderada a severa.
Se ha observado que la administración del bromuro de ipratropio y del sulfato de salbutamol no

potencian la absorción sistémica de ninguno de los fármacos, y por lo tanto, la actividad aditiva de
Ipratropio/Salbutamol, solución para nebulizar es debida al efecto local ejercido por el bromuro de
ipratropio y el sulfato de salbutamol sobre los receptores muscarínicos y adrenérgicos ß2 del pulmón,
respectivamente.
Los estudios controlados en pacientes con broncoespasmo reversible han demostrado que
Ipratropio/Salbutamol solución para nebulizar posee un mayor efecto broncodilatador que sus
principios activos administrados por separado, pero sin la potenciación de las reacciones adversas.
33
Como en el caso de otros medicamentos que contienen fármacos beta agonistas, las reacciones
secundarias más frecuentes pueden ser: cefalea, ligero temblor de las extremidades y nerviosismo;
con menor frecuencia se pueden presentar taquicardia, mareos y palpitaciones, especialmente en
pacientes susceptibles. El tratamiento con un agonista ß2 puede traer como consecuencia una
hipopotasemia potencialmente grave. Adicionalmente, la hipoxia puede agravar los efectos de la
hipopotasemia sobre el ritmo cardiaco. Como ocurre con la administración de otras terapias por vía
inhalatoria, en algunas ocasiones pueden llegar a presentarse: tos, sequedad de boca, irritación
faríngea y con menor frecuencia broncoespasmo paradójico. Pueden llegar a presentarse
alteraciones a nivel ocular (véase Precauciones generales). Como con otros ß-miméticos, se
pudiesen presentar los siguientes síntomas: náuseas, vómito, sudación, debilidad muscular, mialgia,
calambres musculares. En raros casos, disminución de la presión diastólica, incremento de la
presión sistólica, arritmias, particularmente a dosis altas. En raros casos pueden ocurrir reacciones
cutáneas o reacciones alérgicas, especialmente en pacientes susceptibles. Se han reportado en
forma aislada alteraciones psicológicas en pacientes bajo terapia inhalatoria con ß-miméticos. Las
reacciones adversas no respiratorias más frecuentemente reportadas en pacientes bajo tratamiento
con anticolinérgicos son: sequedad en la boca y disfonía. En raras ocasiones, pudieran presentarse
reacciones adversas de tipo ocular, alteraciones de la motilidad gastrointestinal y retención urinaria,
los cuales son reversibles.
6.1.3 DOCUMENTACIÓN (análisis síntesis, que deberá incluir de manera narrativa los
hallazgos relevantes encontrados en la anamnesis, exploración física y exámenes de
laboratorio y además la fundamentación del patrón alterado, si se encuentra funcional realizar
también síntesis narrativa de los hallazgos relevantes encontrados en la anamnesis,
exploración física y exámenes de laboratorio y al final de ella registrar “Funcional” )
EJEMPLO
1. PATRÓN DE MANTENIMIENTO Y PERCEPCIÓN DE LA SALUD.

34
Paciente masculino de nombre JVCL, Edad 52 años con apariencia aparente con forme a
edad. El 15 de febrero del 2022 a las 8 am acude al servicio de urgencias, procedente de su
domicilio, llego por su propio pie acompañado de un amigo, refiriendo disnea, fatiga,
cansancio general y calentura. Diagnostico medico de ingreso posible tuberculosis.
Percibe su salud en mal estado. Hábitos bucodentales de 2 o menos veces al día. Cambio de
ropa al bañarse. Consumo de tabaco con 1 caja diaria. Bebe alcohol en exceso. Sin presencia
de alergias. No asististe a revisión médica. Estado de ánimo indiferente, alerta y cooperador
con una postura libre.
Vivienda en casa de concreto, con luz natural y ventilación natural. Hogar no cumple con las
necesidades básicas cuenta con sanitario a drenaje. Aseó continuo de la vivienda. Presencia
de vectores como moscas. Patrón Disfuncional.
2. PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO.
Dieta normal, come 3 veces al día. 1 litro de agua al día. Apetito disminuido. Presencia de
náuseas y vómitos. Perdió 10 kg aproximadamente en 6 meses. Refiere dolor abdominal.
Temperatura corporal de 37.1. Morfología del cuerpo ectomorfo, con un peso de 55 kg con
altura de 1.65. Piel morena. Llenado capilar normal. Piel seca. Cuero cabelludo deshidratado,
poco cabello, color castaño y áspero. Piezas dentarias incisivos superiores ausentes. No
mantiene una higiene dentaria con presencia de caries. Abdomen distendido. Con dolor
abdominal de 7 en la escala de Eva. Patrón Disfuncional.
3. PATRÓN DE ELIMINACIÓN.
Evacuación intestinal 1 vez cada 2 días, comenta presencia de estreñimiento, Heces duras y
secas. Hábitos de evacuación urinaria dentro de los normales, orina 4 veces al día con
características normales. Con región perianal integra. Patrón Disfuncional.
4. PATRON DE ACTIVIDAD EJERCICIO

Refiere cambios en la frecuencia cardiaca al realizar actividades con necesidad de detener la
actividad. Refiere cambios en el patrón respiratorio, con disnea al realizar actividades.
Presencia de varicosisdades. La movilidad en el hogar es una persona que por necesidad es
completamente independiente. Refiere cambios en la respuesta neuromusculares como
calambres y y dolor en las extremidades inferiores. En la exploración física en la inspección y
auscultación se tomaron signos vitales donde la frecuencia respiratoria es de 21 por minuto,
con sonidos presentes como lo son sibilancias. Presencia de red venosa y varicosidades en
extremidades inferiores. Frecuencia cardiaca de 100 por minuto. Tensión arterial de 110/70 .
Llenado capilar proximal. Catéter vascular periférico en brazo izquierdo a la altura del bíceps
braquial. Con marcha inestable. Patrón Disfuncional.
5. PATRON DEL SUEÑO

Descanso de 8 horas con horario de sueño de 9 pm a 5 am, siesta de 1 hora y 30 minutos y le
ayuda dormir con la luz apagada, se observa ojeras. Patrón Funcional
35
6. COGNITIVO-PERCEPTIVO
Audición dentro de los límites normales. Visio dentro de los límites normales. Sin problemas para
distinguir olores. No alteración en memoria. Sientes más el frio. Sin dificultad para tomar decisiones.
Ojos simétricos. Lagrimales permeables. Oído externo integro. Olfato intacto. Memoria intacta.
Orientación intacta. Patrón Funcional.
7. PATRON AUTOPERCEPCION- AUTOCONCEPTO
Le preocupa su enfermedad y económico. Sin amputaciones. Persona alegre, temerosa e irrítable.

Sin conformidad con lo que es. Sin pensamientos de acabar con su vida. Y le ayudaría a sentirse
mejor que le sobaran sus pies. Patrón en Riesgo.
8. PATRON ROL- RELACIONES
Persona prestadora de servicios, actualmente desempleada. Vive solo. Papel que desempeña es
proveedor. Sin dificultad para comunicarse.No tiene familia. Patrón en Disfuncional.
9. PATRO DE SEXUALIDAD. REPRODUCCION
No expresa algún cambio en las conductas sexuales. Sin vida sexual activa. No se realiza
examen testicular. Sin presencia e flujo. Genitales externos íntegros. Reflejo cremasteriano presente.
Cadena ganglionar palpable sin dolor. Patrón Funcional.
10. PATRON AFRONTAMIENTO- TOLERANCIA AL ESTRÉS
Ala tensión o la preocupación reacciona con llanto. Presenta molestias físicas por dolor abdominal y
de piernas. Bebe alcohol para controlar la tensión, fuma y fuma. 1 a 2 veces por semana presenta
estas reacciones al estrés y lo atribuye al malestar. Patrón Disfuncional
11. PATRON VALORES Y CREENCIAS
Practica la religión católica. Sin restricciones para la atención medica por su religión. El valor más
importante es el de la amistad. Patrón Funcional.
.
36
6.2 ETAPA DIAGNÓSTICA (ESTE APARTADO SOLAMENTE LO REALIZARÁN ALUMNOS DE 2DO Y 3ER SEMESTRE)
6.2.1 Razonamiento de un diagnóstico enfermero o respuesta humana.
Datos relevantes Agrupación de datos Deducción Dominio/ Etiqueta Factores Manifestaciones o
Clase diagnóstica relacionados o de características
riesgo definitorias
1. Percibe mala Percepción manejo de salud. Mi deducción es que 1.2 Síndrome de la -Miedo a caerse -déficit del
salud 3,16,18,19,11,2,17,1 todo esto que le fragilidad del -Deterioro del autocuidado;
2.Tuberculosis sucede al paciente anciano equilibrio postural baño.
pulmonar es parte de las -Malnutrición -Disminución de
3.1 litro de agua al enfermedad de la -Tristeza la tolerancia al
día tuberculosis estrés
4. Nauseas pulmonar, ya que -Desesperanza.
5. Vomito esta provoca todos -Deterioro de la
6. Perdida de 10 estas movilidad
kilos sintomatologías en el -Deterioro de la
7.- Dolor abdominal individuo, incluida la ambulación.
8. Piel seca disnea, pérdida de
9. Temperatura peso, la temperatura Autogestión -Síntomas -Expresa
corporal 37.1 corporal, etc. ineficaz de la depresivos. insatisfacción de
10. Fuerza salud. -Disminución la calidad de vida.
inestable en percibida de la
extremidades calidad de vida.
inferiores Nutricional metabólico. 2.1,5, Desequilibrio -Síntomas -Dolor abdominal.
11. Disnea 21,22,20,9,4,5,24,6,8 nutricional: depresivos. -Peso corporal
12. Ruidos ingesta inferior a -Suministro por debajo de
pulmonares las necesidades. inadecuado de peso ideal para la
anormales alimentos. edad y sexo.
13. Tristeza -Hipotonía
14. Dolor de muscular.
piernas y
calambres
15.Expreciones de -Conocimiento -Alteración de las
desesperanza inadecuado de la turgencias de la
16. Inadecuado Déficit de necesidad de piel.
manejo de su volumen de líquidos -Debilidad.
salud. líquidos -ingesta insuficiente -ojos hundidos.
17. Bebe en exceso de líquidos. -Perdida súbito de
18. Fuma -tono muscular peso.
19.Vivienda insuficiente-
inadecuada -Mal nutrición.
37
20. Piel reseca Eliminación. 3.2 Estreñimiento -Alteración de la -Heces duras
21. IMC 17.50 25,23 rutina regular. -Esfuerzo
22. Perdida de -La actividad física excesivo en la
incisivos diaria promedio es defecación.
superiores. menor a la -Evacuación
23.Estreñimiento recomendada por menor de tres
24. Cabello sexo y edad. deposiciones de
deshidratado -Deterioro de la la semana.
25.Heces secas movilidad física.
26. Disnea al -Deterioro del
realizar equilibrio postural.
actividades. -Hábitos de
27. 100 pulsos por defecación
minuto inadecuada.
28. Fr. 21 en Actividad- Ejercicio. 4.2,3,4 Deterioro de la -Índice de masa -Alteración en la
reposo 11,26,10,28,14,7,12,27,29 movilidad física. corporal por encima marcha.
29. Fatiga del percentil 75 para -Disminución de
30.Miedo la edad y el sexo. las habilidades
-Disminución de la motoras finas.
tolerancia a la -Disminución de
actividad. la amplitud de
--Disminución del movimientos.
control muscular. -Dificultad para
-Tono muscular girarse.
insuficiente -Expresa
disconfort
-Temblor inducido
por el
movimiento.
Fatiga -Alteración del ritmo -Disminución de

cardiaco. la velocidad de la
-Síntomas marcha.
depresivos. -Desinterés por el
-Mal nutrición. entorno.
-Dolor -Expresa
-Mala condición cansancio.
física -Expresa
debilidad.
Patrón -Fatiga -taquipnea

38
respiratorio -Dolor -Postura trípode
ineficaz.
Adaptación tolerancia al 9.2 Afrontamiento -Estrategias -Capacidad

Estrés. ineficaz ineficaces de deteriorada para
17,18, liberación de la satisfacer las
tensión. necesidades
-Apoyo social básicas.
inadecuado. -Abuso de
-Recursos sustancias.
inadecuados de -Fatiga
salud.
-Disminución de
Autopercepción -auto 6.1 Desesperanza -Temor la exhibición del
concepto. -Apoyo social afecto.
13,15,30 inadecuado. -Síntomas
-inmovilidad depresivos.
prolongada. -Expresa
-Aislamiento social. sentimientos de
futuro inciertos.
-Incapacidad de
imaginar la vida
en el futuro.
39
Nombre del alumno: Alvarez Rojas Juan Ernesto Nombre y firma del profesor de campo clínico: Lic. José María Rodríguez Cruz
6.2.1 Razonamiento diagnóstico de una respuesta fisiopatológica o problema interdependiente.

Datos relevantes Agrupación de datos Deducción Respuesta fisiopatológica Factores relacionados o Manifestaciones o
de riesgo(ETIOLOGÍA) características
definitorias (SIGNOS Y
SÍNTOMAS)
1. Percibe mala salud El individuo En la TBC pulmonar los bacilos Tuberculosis Pulmonar Dificultad respiratoria
2.Tuberculosis Percepción manejo de necesita producen necrosis caseosa de los
pulmonar salud. atención tejidos pulmonares, pudiendo
3.1 litro de agua al día 3,16,18,19,11,2,17,1 inmediata ya formar cavidades, especialmente en Dolor en el pecho
4. Nauseas Nutricional metabólico. que la los pacientes más
5. Vomito 21,22,20,9,4,5,24,6,8 enfermedad inmunocomprometidos. Tos (algunas veces con
6. Perdida de 10 kilos TBP se está expectoración de moco)
7.- Dolor abdominal desarrollando
8. Piel seca Eliminación. y causando las Expectoración con
9. Temperatura 25,23 sintomatología
corporal 37.1 s de la sangre
10. Fuerza inestable enfermedad
en extremidades Actividad- Ejercicio. avanzada y Sudoración excesiva,
inferiores 11,26,10,28,14,7,12,27, necesita especialmente en la
11. Disnea 29 urgentemente
12. Ruidos iniciar el noche
pulmonares Adaptación tolerancia al tratamiento de
anormales Estrés. la TBP. Fatiga
13. Tristeza 17,18,
14. Dolor de piernas y Fiebre
calambres Autopercepción -auto
15.Expreciones de concepto. Pérdida de peso
desesperanza 13,15,30
16. Inadecuado
manejo de su salud. Sibilancias
17. Bebe en exceso
18. Fuma
19.Vivienda
inadecuada
20. Piel reseca
21. IMC 17.50
22. Perdida de
40
incisivos superiores.
23.Estreñimiento
24. Cabello
deshidratado
25.Heces secas
26. Disnea al realizar
actividades.
27. 100 pulsos por
minuto
28. Fr. 21 en reposo
29. Fatiga
30.Miedo
41
Nombre del alumno: Álvarez Rojas Juan Ernesto Nombre y firma del profesor de campo clínico: Lic. José María Rodríguez Cruz
6.2.2 Priorización de Dx. enfermeros y de dx de respuestas fisiopatológica (problemas interdependientes). Con base en el
cuadro del razonamiento diagnóstico.
Prioridad Diagnósticos de Enfermería (DE) Problemas Interdependientes (PI)
Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga m/p taquipnea y postura Neumonía s/a Mycobacterium tuberculosis TBP m/p Dificultad respiratoria,
trípode.
Fatiga, Pérdida de peso, Sibilancias y Fiebre.
1
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c

Síntomas depresivos y suministro inadecuado de alimentos
2 m/p Dolor abdominal, peso corporal por debajo de peso ideal
para la edad y sexo y hipotonía muscular.
Déficit de volumen de líquidos r/c conocimiento inadecuado de
la necesidad de líquidos, ingesta insuficiente de líquidos, tono
muscular insuficiente y mal nutrición m/p alteración de las
3 turgencias de la piel, debilidad, ojos hundidos y perdida súbita
de peso.
Síndrome de la fragilidad del anciano r/c miedo a caerse,
deterioro del equilibrio postural, malnutrición y tristeza m/p
4 déficit del autocuidado; baño, disminución de la tolerancia al
estrés, desesperanza, deterioro de la movilidad, deterioro de la
ambulación.
Fatiga r/c alteración del ritmo cardiaco, síntomas depresivos,
mal nutrición, dolor, mala condición física m/p disminución de
5
la velocidad de la marcha, desinterés por el entorno, expresa
cansancio, expresa debilidad.
Prioridad Diagnósticos de Enfermería (DE) Problemas Interdependientes (PI)

Deterioro de la movilidad física r/c Disminución de la tole
rancia a la actividad, disminución del control muscular, Tono
muscular insuficiente m/p Alteración en la marcha, Desinterés
1 por el entorno, expresa cansancio y expresa Debilidad.
Estreñimiento r/c alteración de la rutina regular, la actividad
física diaria promedio es menor a la recomendada, deterioro
2 de la movilidad física, deterioro del equilibrio postural m/p
heces duras, esfuerzo excesivo en la Defecación.
Afrontamiento ineficaz r/c estrategias ineficaces de liberación

42
de tensión, apoyo social inadecuado y recursos inadecuados
de salud m/p por capacidad deteriorada para satisfacer olas
3 necesidades básicas, abuso de sustancias y fatiga.
Desesperanza r/c temor, apoyo social inadecuado, inmovilidad

prolongada y aislamiento social m/p disminución de la
4 exhibición del afecto, síntomas depresivos, expresa
sentimientos de futuro inciertos y incapacidad de imaginar la
vida en el futuro.
Nombre del alumno: Alvarez Rojas Juan Ernesto Nombre y firma del profesor de campo clínico: Lic. José María Rodríguez Cruz
43
6.3 ETAPA DE PLANEACIÓN
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (PLACE).
*Iniciales del nombre del paciente: __CJL_________________ Edad: __54____ Sexo: __M___ No. Seguridad Social: __________________ Servicio:
_____MI__________
Fecha de ingreso: _05/02/22__________Motivo: __Disnea______ Diagnóstico médico de Ingreso: ______TBP____________
Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga m/p taquipnea, postura trípode Y disnea. DOMINIO 4 PÁG.315
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: CÓDIGO 00032
CLASE 4 EDICIÓN 2021-
2023
OBJETIVO: Mejorar el patrón

respiratorio
RESULTADO NOC: Estado INDICADORES Escala de medición Puntuación diana
EVALUACIÓN
respiratorio 1-2-3-4-5 Actual Aumentar a
INDICADOR: Desviación Desviación Desvia Desviaci Sin 2 4 Se logró
Frecuencia grave del sustancial del ción ón leve desviació disminuir la
respiratoria rango rango normal modera del rango n del frecuencia
DEFINICIÓN: Movimiento del aire respiratoria y la
normal da del normal rango
profundidad
hacia adentro y fuera de los rango normal gracias a la
pulmones e intercambio alveolar de CÓDIGO:041501 normal administración
dióxido de carbono y oxígeno. de oxígeno.
INDICADOR: 1 2 3 4 5 2 3
Profundidad de
la inspiración
CÓDIGO: 0415 PÁG. 402
ED. 2021-2023
CÓDIGO:041503
INTERVENCIÓN NIC: Monitorización DEFINICIÓN: Recopilación y análisis de datos
respiratoria de un paciente para asegurar la permeabilidad FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIÓN:
de las vías aéreas y el intercambio gaseoso
CÓDIGO:3350 adecuado.
- La correcta monitorización respiratoria nos proporcionará un aviso

ACTIVIDADES: precoz de sucesos que, si no se detectan, pueden poner en riesgo la
Vigilar la frecuencia ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos integridad del paciente.
accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares. - El registro del patrón respiratorio proporciona información acerca de la
Monitorizar los patrones de respiración. intensidad del impulso inspiratorio central, mediante el flujo medio
Monitorizar los niveles de saturación de oxígeno. inspiratorio, y la duración de los distintos componentes del
ciclo respiratorio.
- Controlar la oxigenación del paciente, detectando precozmente
situaciones de hipoxemia. Obtener el registro de la saturación de
44
oxígeno de manera adecuada para disponer de resultados fiables.
INTERVENCIÓN NIC: Monitorización DEFINICIÓN: Recogida y análisis de datos sobre FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIÓN:
delos signos vitales el estado cardiovascular, respiratorio y de
temperatura corporal para determinar y prevenir
CÓDIGO:6680 complicaciones.
- La auscultación pulmonar permite evaluar los ruidos generados en la vía
ACTIVIDADES: aérea a través del flujo del aire, que se manifiestan con una frecuencia y
Monitorización de los ruidos pulmonares. una amplitud determinada que se integra con otros elementos clínicos del
Monitorizar la pulso oximetría. examen físico para detectar anormalidades.
Observar si se producen esquemas respiratorios anormales.
Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.
- Es una medida muy útil para conocer el estado de un paciente, del que
Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio. se prevé que puede existir fallo de su oxigenación.
-Para verificar si existen cambios en la frecuencia respiratoria.
-Para proveer y encontrar una solución para el problema que presenta el
paciente.
- Tomar o medir los signos vitales de una persona sana o enferma
permite apreciar durante el examen físico practicado por el médico, el
estado de salud del sujeto, lo que representa una gran ayuda a la hora de
establecer el diagnóstico
NOMBRE DEL ALUMNO: Alvarez Rojas Juan Ernesto_ PROFESOR DE CAMPO CLÍNCO:__Lic. José María__
6.3 PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS, (PLACE).
45
*Iniciales del nombre y apellidos del paciente: ___CJL_______ Edad: __54____ Sexo: _M____ No. Seguridad Social: ____________________ Servicio:
___MI_________ Fecha de ingreso: ___05/02/22________Motivo: __Disnea____ Diagnóstico médico de Ingreso: ____TBP_____________________________
Neumonía s/a Mycobacterium tuberculosis TBP m/p Dificultad respiratoria, Fatiga, Pérdida de peso, Sibilancias ,Fiebre,
PROBLEMA INTERDEPENDIENTE: disnea y hipertermia.
OBJETIVO: Mejorar los síntomas
que presenta la enfermedad.
RESULTADO NOC: Puntuación diana
Termorregulación INDICADORES Escala de medición EVALUACIÓN
1-2-3-4-5 Actual Aumentar a
INDICADOR: Gravemente Sustancialme Moderad Levement No 3 4 Se logró el objetivo
mediante
Comodidad comprometi nte amente e compro administración de
DEFINICIÓN: Equilibrio entre la térmica do comprometid compro comprom metido medicamentos para
producción, la ganancia y la referida o metido etido regular la
pérdida de calor temperatura y
administración de
oxígeno.
CÓDIGO:08001
3
INDICADOR: 1 2 3 4 5 4 5
Frecuencia
CÓDIGO: 0800 PÁG. 581 Respiratoria
ED.2021-2023
CÓDIGO:08001
2
INTERVENCIÓN NIC: Tratamiento DEFINICIÓN: Tratamiento de los síntomas y
de la fiebre afecciones relacionadas con un aumento de la FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIÓN:
temperatura corporal causado por pirógenos
CÓDIGO:3740 endógenos.
-Se verifican los signos vitales del paciente para ver cómo se encuentra de salud en
ACTIVIDADES: el momento.
-Comprobar la presión sanguina,
pulso y respiración si procede. -La temperatura se toma para saber si esta fuera de los parámetros normales
-Observar color de la piel y -Se utilizan para controlar la temperatura corporal.
temperatura si procede.
-Administrar medicamento - La toma de líquidos se utiliza ya que al momento se subir la temperatura el paciente
antipirético si procede. comienza a perder líquidos por sudoración y ayuda a la termorregulación.
-Fomentar el aumento de la toma
de líquidos.
INTERVENCIÓN NIC: DEFINICIÓN: Recogida y análisis de los datos FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIÓN:

Monitorización nutricional del paciente referentes a la ingesta nutricional
CÓDIGO:1160
46
-Se hace con el objetivo de la propia comodidad de paciente.
ACTIVIDADES:
Programar el tratamiento y los procedimientos a horas que no sean las de - Se observan estas cosas porque al momento de vomitar se pierden nutrientes y la
alimentación. alimentación se descontrola.
Observar si se producen náuseas y vómitos
Controlar la ingesta calórica nutricional. -Se aumenta la ingesta calórica debido a que la enfermedad presenta pérdida de
Observar la piel seca y escamada. peso súbita y se necesita controlar la ingesta ara disminuir la pérdida de peso.
Determinar si el paciente necesita dieta específica. -Para ver la hidratación del paciente.
NOMBRE DEL ALUMNO: ___Álvarez Rojas Juan Ernesto_________________________ PROFESOR DE CAMPO CLÍNCO:__Lic. José María Rodríguez Cruz_
47
VII. PLAN DE ALTA PARA LA RESTAURACIÓN, CONSERVACIÓN Y AUTOCUIDADO DE LA VIDA ( CCUIDAARMEEHH)
*Iniciales del nombre y apellidos del paciente: ___CJL____________ Edad: __54____ Sexo:__M___ Servicio: __MI____ Fecha de
ingreso:_05/02/22_______ Diagnóstico médico de Ingreso: __TBP_______________
ELEMENTOS A CONSIDERAR NIC RECOMENDACIONES

Orientaciones en el sistema -Ir con el médico internista en caso de molestias o
COMUNICACIÓN: Identificar la institución y la persona del sanitario Codigo:7400 complicaciones.
-Venir a chequeos 1 vez al mes para monitoreo con su
equipo de salud a la cual debe recurrir la persona enferma
médico internista.
cuando presente molestias y complicaciones, y las personas de -Cada que venga a cita traer su cartilla.
su familia a las cuales puede solicitar colaboración; las redes de
apoyo que puede buscar según el caso (grupos de diabéticos,
de hipertensos, etc. Visita domiciliaria en caso de que se
requiera durante su convalecencia en el hogar.
Mantenimiento de dispositivos - Cambiar los sistemas, vendajes y tapones cada 2 días.
CANALIZACIONES: Porta Cap, Catéter periférico, sonda vesical, de acceso venoso -Mantener vendaje oclusivo( mantener el catéter bien fijado
2440 con cinta transparente)..
catéter de tenckof, Pen-rose, sonda en T, sonda nasogástrica,
-Observar signos de oclusión del CVP (verificar que el
sonda gastrostomía, colostomía, ileostomía, traqueostomía, catéter no este sellado al paso de líquidos).
etc… - Observar signos de flebitis/extravasación(signos de
enrojecimiento en la zona del catéter en la piel)..
-Mantener el brazo con el catéter a la altura de la cintura
para que el líquido baje de manera adecuada.
-Cambiar catéter venoso periférico (CVP) cada 5 días.
Monitorización de los signos -Monitorear la tensión arterial y anotarla en un cuaderno 3
URGENTE IDENTIFICACIÓN DE SIGNOS DE ALARMA (Informar vitales 6680 veces al día.
acerca de los signos de alerta que indican un empeoramiento
.Monitorear la frecuencia cardiaca mediante la ayuda del
de la situación de salud). Sitio, fecha y hora del próximo control algún dispositivo u/o la palpación del pulso en el brazo.
y los documentos que debe llevar (de identificación, de la
seguridad social, epicrisis, tratamiento médico, rayos X. etc.). .Monitorear la saturación en sangre con oxímetro.
Enseñanza: proceso de -La tuberculosis presenta múltiples signos y síntomas y entre
INFORMACIÓN: Aclarar las dudas que tenga la persona con enfermedad Codigo:5602 ellos puede llegar a sentir cansancio, fatiga, pérdida de peso,
falta de aire, calentura,
respecto a los cuidados.
-En caso de sentir que no te alcanza el aire, administrar el
tanque de oxígeno al paciente.
En caso de pérdida de peso repentina que sea evidente
acudir al médico para ajustar el tratamiento.
Asesoramiento nutricional -Para que el tratamiento por tuberculosis sea exitoso, debe
Código: 5246 estar acompañado de una dieta balanceada rica en proteínas
48
DIETA: Educación e información sobre alimentación balanceada como carne de res, pollo y pescado. Además se deben
según el ciclo vital, higiene y conservación de alimentos, incluir carbohidratos complejos como papa, camote, tapioca,
arroz, trigo y cereales.
horarios de alimentación.
Deben tenerse en cuenta los gustos y la capacidad económica
de la persona, para sugerir alimentos que estén a su alcance.
ACTIVIDAD FÍSICA: movilización en forma gradual con base en: Manejo de la energía Código: La tuberculosis en si puede provocar cansancio excesivo por
patología, tiempo que haya durado en cama el paciente, parte 0180 la pérdida de nutrientes que provoca la misma.
-Dormir las 8 horas diarias
del cuerpo que haya estado inmovilizada, etc…
-Consumir alimentos que proporcionen energía que estén
dentro
de lo correcto por la enfermedad.
-Priorizar las actividades de prioridad para hacer un control
de la actividad física, minimizar el gasto energético y a su
vez la fatiga.
Manejo ambiental Código: -Crear un ambiente seguro en el hogar, para reducir los
AMBIENTE: Hogar, laboral y social en el que se mueve la 6480 estímulos de estrés.
-Identificar las necesidades de seguridad del paciente
persona y que incida en su salud y en la de su familia.
cuando estén en casa, como puede ser la física la mental y
disposición y manejo de basuras, higiene del hogar, tenencia de social.
animales domésticos y plantas (por la posibilidad de zoonosis y -Ajustar la temperatura ambiental del hogar para disminuir la
de que se desencadenen crisis en personas con problemas fatiga y el gasto cardiaco del paciente, ya que el calor
alérgicos, entre otros), riesgos arquitectónicos como escalas, también es un estimulante del estrés y a su vez estimula la
balcones, azoteas, uso de tapetes que puedan ocasionar caídas, actividad del corazón y por lo tanto el gasto de energía.
ubicación de la habitación con respecto de otras áreas a donde
deba desplazarse (baño por ejemplo), en especial si la persona
tiene alguna limitación para la movilización o un deterioro
visual, ventilación e iluminación de la vivienda y del sitio de
trabajo, uso de elementos de protección laboral. Se trata, en
todo caso, de considerar aspectos del ambiente que rodea al
enfermo que sean relevantes de acuerdo con su estado de
salud, sus factores de riesgo y factores protectores.
Potenciación de la -Hablar más con la familia
RECREACIÓN: Es importante tener en cuenta la socialización a socialización -Conocer a más personas
Código: 5100 -Salir a lugares que le apetezca que no proporcione un
través de salidas, paseos, recibir y hacer visitas, siempre y
riesgo.
cuando esto no interfiera o constituya un riesgo para la
persona.
Manejo de la medicación 1. Dieta hipertónica e hipercalorica
MEDICAMENTOS Y TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS: Codigo:2390 2. 2.Solucion NaCl al 0.9 1000 mililitros para 24 hr
49
Transcribir con letra clara indicaciones médicas, horario más 3. 3 Medicamentos
adecuado para la persona teniendo en cuenta su ritmo de vida a. Paracetamol tabletas de 500 miligramos 1
tableta cada 6 horas vía oral.
y las características de los medicamentos, por ejemplo que
b. Una tableta de dotball 1 cada 24 hr
algunos no deben administrarse en forma simultánea con
otros, que las comidas pueden interferir con la absorción de
unos de ellos y, en cambio, para otros se recomienda la
administración con los alimentos, que las reacciones adversas
de unos cuantos pueden interferir con algunas actividades
cotidianas, entre otros aspectos a considerar.
Control intestinal Anotar las fechas de las defecaciones.
ELIMINACIÓN: Vigilar frecuencia, características de orina y 0430 -Ver el color de las heces, consistencia, forma, volumen y
frecuencia. -Reducir la ingesta de harinas
heces fecales, con base en la valoración del Patrón Funcional
-Tomar laxantes para ayudar a la evacuación.
Facilitar el crecimiento -Pasar tiempo en familia o amigos
ESPIRITUALIDAD: incluye desde las expresiones artísticas hasta espiritual. -Aprender a razonar y mejorar la relación con la familia o
Código: 5426 amigos.
la dimensión religiosa, algunos aspectos que cada quien
-Facilitar el perdón -Aprender a identificar barreras y
considera fundamentales como por ejemplo el amor, la actitudes que dificulten su crecimiento y autodescubrimiento.
solidaridad, la espiritualidad tiene el poder de dar forma y
significado al ser, saber y hacer. Es recomendable reforzar esta
dimensión de acuerdo con las características particulares del
enfermo, y orientarlo hacia personas, grupos o instituciones
que le puedan ser de ayuda en este aspecto.
HIGIENE: Sugerir tipo de baño con base en las condiciones

clínicas del paciente: Higiene de manos, baño de esponja,
regadera, baño en silla de ruedas. Tener cuidado con las
corrientes de aire.
HERIDAS: Vigilar evolución natural de la cicatrización e

Identificar signos y síntomas de posible complicación (infección,
sangrado).
Nombre y firma del paciente o del familiar que recibe la información:
Nombre y firma del profesor (a) o enfermera tutora:
50
VIII. CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS
En resumen todas estas etapas son fundamentales para poder brindar una
atención completa al paciente, ya que cada etapa nos brinda la información
necesaria para solucionar o ayudar a las necesidades que presenta el
individuo. Todas estas etapas como son: valoración, diagnostico,
planeación, ejecución y evaluación, son esenciales saber cómo llevarlas a
cabo nosotros como enfermeros, así como saber identificar los patrones
para poder hacer los diagnósticos los más precisos posibles y saber
identificar por lo que está pasando el paciente. También identificar las
competencias que tenemos como enfermeros para poder realizar la
planeación y ejecución con base a lo que nosotros sabemos hacer. En
conclusión el proceso enfermero requiere un estudio completo y un criterio
basado en el método científico para realizarlo de la forma más óptima
posible para la rehabilitación del paciente
51
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (FORMATO APA)
Heather Herdman y Shigemi Kamitsuru. (15 febrero 2021). Diagnostico

Enfermeros. Editorial: El sevier.
Howard K. Butcer, Gloria M. Bulecek, Joanne M. Dochterman y Cherly M.

Wagner. (Julio de 1977). Clasificación de Intervenciones de Enfermería.
Editorial: El sevier.
Sue Moorhead, Elizabeth Swanson, Marion Johnson y Meridean L. Maas.

(23 Noviembre 2018). Clasificación de Resultados de Enfermería. Editorial:
El servier
52
ANEXO: HOJA DE REGISTRO CLÍNICO DE ENFERMERÍA DOCUMENTADA
PIRÁMIDE DE MASLOW:
ESCALA DEL DOLOR EVA:
53

Proceso Enfermero Tuberculosis Pulmonar

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INSTITUTO INTERAMERICANO DE EDUCACIÓN SUPERIOR PARA LA SALUD

MATERIA: Enfermería Propedéutica y Proceso Enfermero

GUAYMAS, SONORA. FECHA: 24 de febrero del 2021

V HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD………………………………

6.1 ETAPA DE VALORACIÓN:

6.1.2. Fundamentación farmacológica……………………………………. 25 a 32

6.2 ETAPA DE DIAGNÓSTICA:

6.3 ETAPA DE PLANEACIÓN: NOC-NIC …………………………………. 42 a 45

6.4 ETAPA DE EJECUCIÓN (en formato PLACE)

6.5 ETAPA DE EVALUACIÓN (en formato PLACE)

VII PLAN DE ALTA…………………………………………………………. 46 a 48

VIII CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS………………………………… 49

IX REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (FORMATO APA)…………………… 50

ANEXO: HOJA DE REGISTRO CLÍNICO DE ENFERMERÍA

El proceso de enfermería es un proceso de pensamiento crítico en cinco pasos que

1. Planea intervenciones que contribuyan a las necesidades que presenta el paciente.

2. Establecer un plan de alta con recomendaciones para la conservación, estabilización y

4.2 Vía aérea inferior

Las personas pueden sufrir:

Tratamiento para la enfermedad de tuberculosis

Se llama enfermedad de tuberculosis cuando las bacterias de la tuberculosis se activan (se multiplican

La enfermedad de tuberculosis se puede tratar tomando varios medicamentos durante un periodo de

Esquemas posológicos para el tratamiento de la enfermedad de tuberculosis sensible a los

Esquema posológico preferido

INH y RIF: 36 dosis, dos veces a la

Fase de continuación del tratamiento

La fase de continuación del tratamiento se administra por 4 o 7 meses. La fase de continuación de 4

Finalización del tratamiento

Tuberculosis resistente a los medicamentos

Es complicado tratar y curar la tuberculosis resistente a los medicamentos. El manejo inadecuado

En la TBC pulmonar los bacilos producen necrosis caseosa de los tejidos pulmonares, pudiendo

Datos Subjetivos Datos Objetivos

Estado del patrón: FUNCIONAL /EN RIESGO/ DISFUNCIONAL.

2. PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO.

 Alimentos que desagradan: ___Alimento con

 Morfología del cráneo:___Normal___________________ (Especificar: protuberancias, hundimiento,

Datos Subjetivos Datos Objetivos

6,0 DENSIDAD RELATIVA 1,023-

1,035 G/ML PROTEÍNA AUSENTEA

UROBILINÓGENO <1 MG/DL

ESTERASA LEUCOCITARIA AUSENTEA

Examen de los elementos formes de la orina

CÉLULAS EPITELIALES PLANAS 3-5 PC

CÉLULAS EPITELIALES REDONDAS AUSENTES

CILINDROS HIALINOS ≤3 PC GRANULOSOS AUSENTES LEUCOCITARIOS

Perfil renal (depuración de urea VALORES NORMALES DE UREA

pH urinario LOS VALORES NORMALES FLUCTÚAN ENTRE 4.6 Y 8.0 EN EL PH

Datos Subjetivos Datos Objetivos

Presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2): 38 a 42 mmHg (5.1 a

pH de sangre arterial: 7.38 a 7.42

Saturación de oxígeno (SaO2): 94% a 100%

Bicarbonato (HCO3): 22 a 28 miliequivalentes por litro (mEq/L)

Tiempo de sangrado (Duke) 3-7 minutos

Tiempo de coagulación (Lee-White)

5-10 minutos Tiempo de

protrombina 10-14 segundos >60%

Tiempo de tromboplastina parcial activado 25-45 segundos

Tiempo de trombina 9-35 segundos

Productos de degradación de fibrina 0-11 (<10 mg/mL)

Dímero D <500 ng/mL

Normal: menos de 10 mg/l.

Datos Subjetivos Datos Objetivos

Examen Cifras normales Cifras del Usuario

 Morfología del cráneo:_Normal_________________ (Especificar: protuberancias, hundimiento,