Historia Social

FECHA
N° DE
EXPEDIENTE

1. DATOS DE IDENTIFICACION DE LA PERSONA

Ap. Paterno: ___________Ap. Materno: ___________Nombres:_______________

Edad:
Lugar de nacimiento: _____________Fecha de Nacimiento:_____/______/______
Domicilio actual: ______________Municipio: __________Delegación: __________

2. SITUACION SOCIOFAMILIAR
2.1 Composición Familiar:

Hijos:
Nombres y Fecha de Edad Ocupación Observaciones
Apellidos Nacimiento

Detallar otras personas que vivan en el domicilio:

Nombres y Fecha de Edad Ocupación Observaciones
Apellidos Nacimiento

Condiciones del estudio de los hijos:

¿En dónde estudian? ___________________________________________
Nacional ( ) Particular ( ) Religioso( ) Militar ( ) No escolarizado ( )
2.2 Tipo de Familia:
 Nuclear ( )
 Desintegrada ( )
 Reconstruida ( )
 Otros ( )

2.3 Problemática familiar:

 Violencia familiar ( )
 Drogadicción ( )
 Delincuencia ( )
 Otros ( )

2.4 GENOGRAMA:
 2.5 ECOMAPA 1

Educación
Seguridad

279283665

Social
Recursos
 Salud

ECOMAPA 2 (Necesidades)

Realización Autoestima

279283665

Sentido de
pertenencia

Fisiológicas

Seguridad

3. Situación Económica

Ingresos
ITEM Descripción Cantidad

TOTAL INGRESOS: $

Gastos
Descripción Cantidad

TOTAL GASTOS: $
4. Condiciones de Habitabilidad

Tipo de vivienda Número de Condiciones de

habitaciones habitabilidad
Propia Habitaciones Al parecer la vivienda es
descripta como estable y
Alquiler Baños cómoda para vivir, no
Cedida Cocina hay ningún problema y
Otro Otro es acogedora.