PARTO: DEFINICIÓN Y FISIOLOGÍA

El trabajo de parto se define como el proceso por el cual el feto es expulsado del útero. Más
específicamente, el trabajo de parto requiere contracciones regulares y efectivas que conducen
a la dilatación y borramiento del cuello uterino.

La primera fase es la quiescencia y representa ese tiempo en el útero antes de que comience
el trabajo de parto cuando la actividad uterina es suprimida por la acción de la progesterona, la
prostaciclina, la relaxina, el óxido nítrico, el péptido relacionado con la hormona paratiroidea y
posiblemente otras hormonas. Durante la fase de activación, el estrógeno comienza a facilitar
la expresión de los receptores miometriales para las prostaglandinas (PG) y la oxitocina, lo que
da como resultado la activación de los canales iónicos y el aumento de las uniones
comunicantes. Este aumento en las uniones comunicantes entre las células miometriales
facilita las contracciones efectivas.3 En esencia, la fase de activación prepara al útero para la
fase de estimulación subsiguiente, cuando los uterotónicos, particularmente las PG y la
oxitocina, estimulan las contracciones regulares. En el ser humano, este proceso a término
puede prolongarse, ocurriendo durante días o semanas. La fase final, la involución uterina,
ocurre después del parto y está mediada principalmente por la oxitocina. Las primeras tres
fases del trabajo de parto requieren interacción endocrina, paracrina y autocrina entre el feto,
las membranas, la placenta y la madre. El feto tiene un papel central en el inicio del trabajo de
parto a término en los mamíferos no humanos; en los seres humanos, la función fetal no se
comprende completamente (Figura 13-2).2-5 En las ovejas, el trabajo de parto a término se
inicia a través de la activación del eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal fetal, con el
consiguiente aumento de la hormona adrenocorticotrófica fetal y el cortisol.4, 5 El cortisol fetal
aumenta la producción de estradiol y disminuye la producción de progesterona por un cambio
en el metabolismo placentario del cortisol dependiente de la 17α-hidroxilasa placentaria. El
cambio en la relación progesterona/estradiol estimula la producción placentaria de oxitocina y
PG, particularmente PGF2α.4 Si se bloquea este aumento de la hormona adrenocorticotrófica
fetal y el cortisol, el parto se retrasa.5 Por el contrario, los humanos carecen de 17α-hidroxilasa
placentaria y no hay aumento del cortisol fetal cerca del término. Más bien, en humanos, la
activación uterina puede potenciarse en parte por el aumento de la producción suprarrenal fetal
de dehidroepiandrostenediona, que se convierte en la placenta en estradiol y estriol. El estriol
placentario estimula un aumento de la PGF2α materna (probablemente decidual), los
receptores de PG, los receptores de oxitocina y las uniones comunicantes. En humanos, no
hay una disminución documentada de la progesterona cerca del término y no es necesaria una
caída de la progesterona para el inicio del trabajo de parto. Sin embargo, algunas
investigaciones sugieren la posibilidad de una "abstinencia funcional de progesterona" en
humanos: el trabajo de parto se acompaña de una disminución en la concentración de
receptores de progesterona, así como un cambio en la proporción de isoformas A y B del
receptor de progesterona tanto en el miometrio6, 7 y membranas.8 Se necesita más
investigación para dilucidar el mecanismo preciso a través del cual se activa la cascada del
parto humano. La maduración fetal puede desempeñar un papel importante, así como las
señales maternas que afectan el ciclo circadiano. Existen distintos patrones diurnos de
contracciones y parto en la mayoría de las especies, y en los seres humanos, la mayoría de las
contracciones ocurren durante la noche.2,9 La oxitocina se usa comúnmente para la inducción
y estimulación del trabajo de parto; una comprensión completa del mecanismo de acción de la
oxitocina es útil. La oxitocina es una hormona peptídica sintetizada en el hipotálamo y liberada
de la hipófisis posterior de forma pulsátil. A término, la oxitocina es un agente uterotónico
potente que es capaz de estimular las contracciones uterinas a velocidades de infusión
intravenosa de 1 a 2 mIU/min.10 La oxitocina se inactiva en gran medida en el hígado y los
riñones, y durante el embarazo se degrada principalmente por la oxitocinasa placentaria. . Su
vida media biológica es de aproximadamente 3 a 4 minutos, pero parece ser más corta cuando
se infunden dosis más altas. Las concentraciones de oxitocina en la circulación materna no
cambian significativamente durante el embarazo o antes del inicio del trabajo de parto, pero
aumentan más tarde en la segunda etapa del trabajo de parto. sugieren que el feto secreta
oxitocina que llega al lado materno de la placenta.10,12 La tasa calculada de secreción de
oxitocina activa del feto aumenta desde una línea de base de 1 mUI/min antes del parto hasta
alrededor de 3 mUI/min después del parto espontáneo. Se han informado diferencias
significativas en la distribución del receptor de oxitocina miometrial, con un gran número de
receptores fúndicos y menos receptores en el segmento uterino inferior y el cuello uterino.13
Los receptores de oxitocina miometrial aumentan en promedio de 100 a 200 veces durante el
embarazo, alcanzando un máximo durante trabajo de parto.10,11,14,15 Este aumento en la
concentración del receptor es paralelo a un aumento en la sensibilidad uterina a la oxitocina
circulante. También se han aislado receptores específicos de oxitocina de alta afinidad del
amnios y la decidua parietal humana, pero no de la decidua vera.10,13 Se ha sugerido que la
oxitocina desempeña un papel doble en el parto. Primero, a través de su receptor, la oxitocina
estimula directamente las contracciones uterinas. En segundo lugar, la oxitocina puede actuar
indirectamente al estimular el amnios y la decidua para producir PG.13,16,17 De hecho, incluso
cuando las contracciones uterinas son adecuadas, la inducción del trabajo de parto a término
solo tiene éxito cuando la infusión de oxitocina se asocia con un aumento en la producción de
PGF. 13 La unión de la oxitocina a su receptor activa la fosfolipasa C. A su vez, la fosfolipasa C
aumenta el calcio intracelular estimulando la liberación de calcio intracelular y promoviendo la
entrada de calcio extracelular. La estimulación de la fosfolipasa C por la oxitocina puede
bloquearse mediante niveles elevados de monofosfato de adenosina cíclico. El aumento de los
niveles de calcio estimula la activación mediada por calmodulina de la cinasa de cadena ligera
de miosina. La oxitocina también puede estimular las contracciones uterinas a través de una
vía independiente del calcio al inhibir la miosina fosfatasa, que a su vez aumenta la fosforilación
de la miosina. Estas vías (PGF2α y calcio intracelular) han sido el objetivo de múltiples agentes
tocolíticos: indometacina, bloqueadores de los canales de calcio, beta miméticos (a través de la
estimulación del monofosfato de adenosina cíclico) y magnesio. MECÁNICA DEL PARTO El
trabajo de parto y el parto no son procesos pasivos en los que las contracciones uterinas
empujan un objeto rígido a través de una abertura fija. La capacidad del feto para negociar con
éxito la pelvis durante el trabajo de parto y el parto depende de las complejas interacciones de
tres variables: la actividad uterina, el feto y la pelvis materna (Powers, Passenger, Passage).
Actividad Uterina (Potencias) Las potencias se refieren a las fuerzas generadas por la
musculatura uterina. La actividad uterina se caracteriza por la frecuencia, amplitud (intensidad)
y duración de las contracciones. La evaluación de la actividad uterina puede incluir observación
simple, palpación manual, técnicas de evaluación objetiva externa (como tocodinamometría
externa) y medición directa a través de un catéter de presión uterina interna (IUPC). La
tocodinamometría externa mide el cambio de forma de la pared abdominal en función de las
contracciones uterinas y, como tal, es más cualitativa que cuantitativa. Aunque permite la
visualización gráfica de la actividad uterina y permite una correlación precisa de los patrones de
frecuencia cardíaca fetal con la actividad uterina, la tocodinamometría externa no permite medir
la intensidad de la contracción o el tono intrauterino basal. El método más preciso para la
determinación de la actividad uterina es la medición directa de la presión intrauterina con un
IUPC. Sin embargo, este procedimiento no debe realizarse a menos que esté indicado, dados
los riesgos asociados pequeños pero finitos de perforación uterina, rotura de la placenta e
infección intrauterina. A pesar de las mejoras tecnológicas, la definición de actividad uterina
"adecuada" durante el trabajo de parto sigue sin estar clara. Clásicamente, se ha utilizado de
tres a cinco contracciones por 10 minutos para definir el trabajo de parto adecuado; este patrón
se ha observado en aproximadamente el 95% de las mujeres en trabajo de parto espontáneo.
Durante el trabajo de parto, las pacientes suelen contraerse cada 2 a 5 minutos, y las
contracciones se vuelven tan frecuentes como cada 2 a 3 minutos en el trabajo de parto activo
tardío, así como durante la segunda etapa. La actividad uterina anormal también se puede
observar de forma espontánea o como resultado de intervenciones iatrogénicas. La taquisistolia
se define como más de cinco contracciones en 10 minutos, con un promedio de 30 minutos. Si
se produce taquisistolia, la documentación debe señalar la presencia o ausencia de
desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal (FCF). Ya no se debe usar el término
hiperestimulación.18 Se han ideado varias unidades para medir objetivamente la actividad
uterina, la más común de las cuales es la unidad de Montevideo (MVU), una medida de
frecuencia y amplitud promedio por encima del tono basal (la fuerza promedio de las
contracciones en milímetros de mercurio multiplicado por el número de contracciones por 10
minutos). Aunque se han descrito de 150 a 350 MVU para un trabajo de parto adecuado,
comúnmente se acepta de 200 a 250 MVU para definir un trabajo de parto adecuado en la fase
activa del trabajo de parto.19,20 No hay datos que identifiquen fuerzas adecuadas durante el
trabajo de parto latente. Aunque en general se cree que las contracciones uterinas óptimas
están asociadas con una mayor probabilidad de parto vaginal, existen datos limitados que
respaldan esta suposición. Si las contracciones uterinas son "adecuadas" para efectuar el parto
vaginal, ocurrirá una de dos cosas: el cuello uterino se borrará y dilatará y la cabeza fetal
descenderá, o empeorará el caput succedaneum (edema del cuero cabelludo) y se moldeará el
feto. cabeza (superposición de los huesos del cráneo) sin borramiento ni dilatación cervical. La
última situación sugiere la presencia de desproporción cefalopélvica (CPD, por sus siglas en
inglés), que puede ser absoluta (en la que un feto determinado es simplemente demasiado
grande para pasar por una pelvis determinada) o relativa (en la que el parto de un feto
determinado a través de una pelvis determinada Posición longitudinal Mentira oblicua Mentira
transversa FIGURA 13-3 Ejemplos de diferentes mentiras fetales serían posibles en
condiciones óptimas, pero se excluyen por una mala posición o una actitud anormal de la
cabeza fetal) u obstrucción de la salida pélvica, como con los fibromas uterinos. El Feto
(Pasajero) El pasajero, por supuesto, es el feto. Varias variables fetales influyen en el curso del
trabajo de parto y el parto. 1. El tamaño fetal se puede estimar clínicamente mediante palpación
abdominal o ecografía, pero ambos están sujetos a un alto grado de error. La macrosomía fetal
(definida por el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos [ACOG] como un peso
real al nacer superior a 4500 g21) se asocia con una mayor probabilidad de intento de parto
fallido y puede estar asociada con anomalías en el parto.22 2. La mentira se refiere a la eje
longitudinal del feto en relación con el eje longitudinal del útero. La posición fetal puede ser
longitudinal, transversal u oblicua (Figura 13-3). En un embarazo único, solo los fetos en
posición longitudinal pueden nacer por vía vaginal de manera segura. 3. La presentación se
refiere a la parte fetal que recubre directamente la entrada pélvica. En un feto que se presenta
en posición longitudinal, la presentación puede ser cefálica (vértice) o de nalgas. La
presentación compuesta se refiere a la presencia de más de una parte fetal sobre la entrada de
la pelvis, como una mano fetal y el vértice. La presentación fúngica se refiere a la presentación
del cordón umbilical y es rara a término. En un feto cefálico, la presentación se clasifica según
el punto de referencia óseo principal del cráneo, que puede ser el occipucio (vértice), el mentón
(mento) o la frente (Figura 13-4). La mala presentación, que se refiere a cualquier presentación
que no sea el vértice, se observa en aproximadamente el 5% de todos los trabajos de parto a
término. 4. La actitud se refiere a la posición de la cabeza con respecto a la columna fetal (el
grado de flexión y/o extensión de la cabeza fetal). La flexión de la cabeza es importante para
facilitar el encaje de la cabeza en la pelvis materna. Cuando el mentón fetal se flexiona de
manera óptima sobre el tórax, el diámetro suboccipitobregmático (9,5 cm) se presenta en la
entrada de la pelvis (Figura 13-5). Este es el diámetro de presentación más pequeño posible en
la presentación cefálica. A medida que la cabeza se flexiona (se extiende), el diámetro que se
presenta en la entrada pélvica aumenta progresivamente incluso antes de que se encuentren
las representaciones anómalas de la frente y la cara (v. fig. 13-5), y puede contribuir a que no
progrese el trabajo de parto. La arquitectura del piso pélvico junto con una mayor actividad
uterina pueden corregir la deflexión en las primeras etapas del trabajo de parto. 5. La posición
del feto se refiere a la relación de la presentación fetal con la pelvis materna, y puede evaluarse
con mayor precisión en el examen vaginal. Para presentaciones cefálicas, el occipucio fetal es
la referencia. Si el occipucio es directamente anterior, la posición es occipucio anterior (OA). Si
el occipucio se gira hacia el lado derecho de la madre, la posición es occipucio anterior derecho
(ROA). En la presentación de nalgas, el sacro es la referencia (sacro anterior derecho). Las
diversas posiciones de una presentación cefálica se ilustran en la figura 13-6. En una
presentación de vértice, la posición puede determinarse por palpación de las suturas fetales. La
sutura sagital es la más fácil de palpar. La palpación de las suturas lamdoideas distintivas debe
identificar la posición del occipucio fetal. La sutura frontal también se puede utilizar para
determinar la posición del frente del vértice. Más comúnmente, la cabeza fetal ingresa a la
pelvis en una posición transversal y, luego, como parte normal del trabajo de parto, rota a una
posición OA. La mayoría de los fetos nacen en posición OA, LOA o ROA. En el pasado, menos
del 10 % de las presentaciones eran occipitoposteriores (OP) en el momento del parto.23 Sin
embargo, la analgesia epidural se asocia con un mayor riesgo de presentación de OP
(observado en el 12,9 % de las mujeres con analgesia epidural).24

El asinclitismo ocurre cuando la sutura sagital no está directamente central en relación con la pelvis
materna. Si la cabeza del feto se gira de manera que haya más hueso parietal en la parte posterior, la
sutura sagital es más anterior y esto se conoce como asinclitismo posterior. El asinclitismo anterior ocurre
cuando hay más hueso parietal en la parte anterior. Las posiciones occipucio transversa (OT) y OP son
menos comunes en el momento del parto y más difíciles de realizar. La mala posición se refiere a
cualquier puesto en el trabajo que no sea ROA, OA o LOA. 6. La estación es una medida del descenso de
la parte ósea del feto a través del canal del parto (Figura 13-7). La clasificación estándar actual (-5 a +5)
se basa en una medida cuantitativa en centímetros de la distancia entre el borde óseo anterior y las espinas
isquiáticas. El punto medio (estación 0) se define como el plano de las espinas isquiáticas maternas. Las
espinas isquiáticas se pueden palpar en el examen vaginal aproximadamente a las 8 y las 4 en punto. Para
la persona diestra, se sienten más fácilmente en el derecho materno. Una anomalía en cualquiera de estas
variables fetales puede afectar tanto el curso del trabajo de parto como la probabilidad de un parto
vaginal. Por ejemplo, es bien sabido que la presentación OP está asociada con un trabajo de parto más
prolongado.25

La pelvis materna (pasaje) El pasaje consta de la pelvis ósea (compuesta por el sacro, el ilion,
el isquion y el pubis) y la resistencia proporcionada por los tejidos blandos. La pelvis ósea se
divide en pelvis falsa (mayor) y verdadera (menor) por el borde pélvico, que está delimitado por
el promontorio sacro, el ala anterior del sacro, la línea arqueada del ilion, la línea pectínea del
pubis. , y la cresta púbica que culmina en la sínfisis (Figura 13-8). Las mediciones de los
diversos parámetros de la pelvis ósea femenina se han realizado con gran precisión,
directamente en cadáveres y utilizando imágenes radiográficas en mujeres vivas. Tales
medidas han dividido la pelvis verdadera en una serie de planos que debe negociar el feto
durante el paso a través del canal de parto, que pueden clasificarse ampliamente en la entrada
pélvica, la pelvis media y la salida pélvica. Se han utilizado la pelvimetría de rayos X y la
tomografía computarizada (TC) para definir los valores límite promedio y crítico para los
diversos parámetros de la pelvis ósea (tabla 13-1).26,27 Los valores límite críticos son
mediciones que están asociadas con una probabilidad significativa de CPD.26 Sin embargo, la
TC y la pelvimetría de rayos X rara vez se utilizan, ya que han sido reemplazadas por un
ensayo clínico de la pelvis (trabajo de parto). Las indicaciones restantes para la pelvimetría por
rayos X o CT son la evaluación del parto vaginal de nalgas o la evaluación de una mujer que ha
sufrido una fractura pélvica significativa.28 La pelvimetría clínica es actualmente el único
método para evaluar la forma y las dimensiones de la pelvis ósea durante el trabajo de parto.
Un protocolo útil para la pelvimetría clínica se detalla en la figura 13-9 e implica la evaluación
de la entrada, la mitad de la pelvis y la salida de la pelvis. La entrada de la pelvis verdadera es
mayor en su diámetro transversal (generalmente mayor de 12,0 cm). La diagonal conjugada (la
distancia desde el promontorio sacro hasta el margen inferior de la sínfisis del pubis evaluada
en el examen vaginal) es una representación clínica del diámetro anteroposterior de la entrada
pélvica. El verdadero conjugado (o conjugado obstétrico) de la entrada pélvica es la distancia
desde el promontorio sacro hasta la cara superior de la sínfisis del pubis. Esta medida no se
puede realizar clínicamente, pero se puede estimar restando de 1,5 a 2,0 cm de la diagonal
conjugada. Este es el diámetro más pequeño de la entrada, y suele medir aproximadamente de
10 a 11 cm. El factor limitante en la pelvis media es el diámetro interespinoso (la medida entre
las espinas isquiáticas), que suele ser el diámetro más pequeño de la pelvis, pero debe ser
mayor de 10 cm. La salida pélvica rara vez tiene importancia clínica. El diámetro
anteroposterior desde el cóccix hasta la sínfisis del pubis es de aproximadamente 13 cm en la
mayoría de los casos, y el diámetro transversal entre las tuberosidades isquiáticas es de
aproximadamente 8 cm. La forma de la pelvis ósea femenina puede clasificarse en cuatro
grandes categorías: ginecoide, antropoide, androide y platipeloide (fig. 13-10). Esta
clasificación, basada en los estudios radiográficos de Caldwell y Moloy, separa aquellas con
características más favorables (ginecoide, antropoide) de aquellas menos favorables para el
parto vaginal (androide, platipeloide). clases, y las distinciones se vuelven arbitrarias. La pelvis
ginecoide es la clásica forma femenina. La pelvis antropoide con su forma ovalada exagerada
de la entrada, el diámetro anteroposterior más grande y la capacidad anterior limitada se asocia
más a menudo con el parto en la posición OP. La pelvis androide tiene un patrón masculino y,
en teoría, tiene un mayor riesgo de CPD, y la pelvis platipelloide, con su pelvis ancha y plana,
teóricamente predispone a un paro transverso. Aunque la evaluación del tamaño fetal junto con
la forma y la capacidad pélvicas todavía tiene utilidad clínica, es una ciencia muy inexacta. Una
prueba adecuada de trabajo de parto es el único método definitivo para determinar si un feto
determinado podrá negociar con seguridad una pelvis determinada. Los tejidos blandos
pélvicos pueden ofrecer resistencia tanto en la primera como en la segunda etapa del trabajo
de parto. En la primera etapa, la resistencia la ofrece principalmente el cuello uterino, mientras
que en la segunda etapa la ofrecen los músculos del piso pélvico. En la segunda etapa del
trabajo de parto, se cree que la resistencia de la musculatura pélvica juega un papel importante
en la rotación y el movimiento de la presentación a través de la pelvis.

MOVIMIENTOS CARDINALES EN EL PARTO Los mecanismos del parto, también conocidos

como movimientos cardinales, se refieren a los cambios de posición de la cabeza fetal durante
su paso por el canal del parto. Debido a la asimetría de la forma tanto de la cabeza fetal como
de la pelvis ósea materna, tales rotaciones son necesarias para que el feto transite con éxito
por el canal del parto. Aunque el trabajo de parto y el nacimiento comprenden un proceso
continuo, se describen siete movimientos cardinales discretos del feto: acoplamiento,
descenso, flexión, rotación interna, extensión, rotación externa o restitución y expulsión (Figura
13-11). Compromiso El compromiso se refiere al paso del diámetro más ancho de la
presentación a un nivel por debajo del plano de la entrada pélvica (Figura 13-12). En la
presentación cefálica con cabeza bien flexionada, el mayor diámetro transversal de la cabeza
fetal es el diámetro biparietal (9,5 cm). En la nalgas, el diámetro más ancho es el diámetro
bitrocantérico. Clínicamente, el encaje puede confirmarse mediante la palpación de la
presentación tanto abdominal como vaginal. Con una presentación cefálica, el encaje se logra
cuando la presentación está en la estación 0 en el examen vaginal. El encaje se considera un
signo de pronóstico clínico importante porque demuestra que, al menos al nivel de la entrada
pélvica, la pelvis ósea materna es lo suficientemente grande como para permitir el descenso de
la cabeza fetal. En las nulíparas, el encaje de la cabeza fetal suele ocurrir a las 36 semanas de
gestación. En multíparas, sin embargo, el compromiso puede ocurrir más tarde en la gestación
o incluso durante el curso del trabajo de parto. Descenso El descenso se refiere al paso hacia
abajo de la presentación a través de la pelvis. El descenso del feto no es continuo; las mayores
tasas de descenso ocurren durante la fase de desaceleración de la primera etapa del trabajo de
parto y durante la segunda etapa del trabajo de parto. Flexión La flexión de la cabeza fetal se
produce de forma pasiva a medida que la cabeza desciende debido a la forma de la pelvis ósea
ya la resistencia que ofrecen los tejidos blandos del suelo pélvico. Aunque la flexión de la
cabeza fetal sobre el tórax está presente hasta cierto punto en la mayoría de los fetos antes del
trabajo de parto, la flexión completa generalmente ocurre solo durante el curso del trabajo de
parto. El resultado de la flexión completa es presentar el diámetro más pequeño de la cabeza
fetal (el diámetro suboccipitobregmático) para un paso óptimo a través de la pelvis. Rotación
interna La rotación interna se refiere a la rotación de la parte que se presenta desde su posición
original al entrar en la entrada pélvica (generalmente OT) a la posición anteroposterior a
medida que pasa a través de la pelvis. Al igual que la flexión, la rotación interna es un
movimiento pasivo resultante de la forma de la pelvis y de la musculatura del suelo pélvico. La
musculatura del piso pélvico, incluidos los músculos coccígeo e ileococcígeo, forma una
hamaca en forma de V que diverge anteriormente. A medida que la cabeza desciende, el
occipucio del feto gira hacia la sínfisis del pubis (o, con menor frecuencia, hacia el hueco del
sacro), lo que permite que la parte más ancha del feto se acerque a la pelvis en su dimensión
más ancha. Debido al ángulo de inclinación entre la columna lumbar materna y la entrada de la
pelvis, la cabeza fetal encaja de manera asinclítica (es decir, con una eminencia parietal más
baja que la otra). Con las contracciones uterinas, la eminencia parietal principal desciende y es
la primera en acoplarse con el suelo pélvico. A medida que el útero se relaja, la musculatura del
suelo pélvico hace que la cabeza del feto gire hasta que deja de estar asinclítica. Extensión La
extensión ocurre una vez que el feto ha descendido al nivel del introito. Este descenso pone en
contacto la base del occipucio con el margen inferior de la sínfisis del pubis. En este punto, el
canal de parto se curva hacia arriba. La cabeza fetal sale por extensión y gira alrededor de la
sínfisis del pubis. Las fuerzas responsables de este movimiento son la fuerza descendente
ejercida sobre el feto por las contracciones uterinas junto con las fuerzas ascendentes ejercidas
por los músculos del piso pélvico.

Rotación externa
La rotación externa, también conocida como restitución, se refiere al retorno de la cabeza fetal
a la posición anatómica correcta en relación con el torso fetal. Esto puede ocurrir a cualquier
lado dependiendo de la orientación del feto. Este es nuevamente un movimiento pasivo que
resulta de la liberación de las fuerzas ejercidas sobre la cabeza fetal por la pelvis ósea materna
y su musculatura y mediada por el tono basal de la musculatura fetal.

Expulsión
La expulsión se refiere al parto del resto del feto. Después de la salida de la cabeza y la
rotación externa, el descenso adicional lleva el hombro anterior al nivel de la sínfisis del pubis.
El hombro anterior se expulsa de la misma manera que la cabeza, con rotación del hombro
debajo de la sínfisis del pubis. Después del hombro, el resto del cuerpo suele salir sin dificultad.

PROGRESO NORMAL DEL PARTO El progreso del trabajo de parto se mide con múltiples variables.
Con el inicio de las contracciones regulares, el feto desciende en la pelvis a medida que el cuello uterino
se borra y se dilata. El médico debe evaluar no solo el borramiento y la dilatación del cuello uterino, sino
también la posición y la posición del feto con cada examen vaginal para juzgar el progreso del trabajo de
parto. Esta evaluación depende de la palpación digital experta del cuello uterino materno y la parte de
presentación. Durante el trabajo de parto, el cuello uterino se acorta (se vuelve más borrado). El
borramiento cervical se refiere a la longitud del cuello uterino remanente y puede informarse en longitud
o como porcentaje. Si se usa el porcentaje, el 0% de borramiento se refiere a un cuello uterino de al
menos 2 cm de largo o muy grueso, y el 100% de borramiento se refiere a que no queda longitud o un
cuello uterino muy delgado. La mayoría de los médicos utilizan el porcentaje para seguir el borramiento
del cuello uterino durante el trabajo de parto. Generalmente, se requiere un borramiento del 80% o más
para el diagnóstico de trabajo de parto activo. La dilatación, quizás la evaluación más fácil de dominar,
varía desde cerrada (sin dilatación) hasta completa (10 cm de dilatación). Para la mayoría de las personas,
una dilatación cervical que acomoda un solo dedo índice es igual a 1 cm y la dilatación de 2 dedos índices
es igual a 3 cm. Si no se puede palpar el cuello uterino alrededor de la presentación, el cuello uterino tiene
10 cm o está completamente dilatado. La evaluación de la estación (ver antes) es importante para la
documentación del progreso, pero también es fundamental para determinar si es factible un parto vaginal
operatorio. La posición de la cabeza fetal debe determinarse regularmente una vez que la mujer esté en
trabajo de parto activo e idealmente antes de que se desarrolle una caput significativa, oscureciendo las
suturas. Como estación, el conocimiento de la posición fetal es fundamental antes de realizar un parto
vaginal operatorio. El parto tiene dos categorizaciones: fases y etapas. Las fases se dividen en latentes y
activas. La fase latente del trabajo de parto se define como el período entre el inicio del trabajo de parto y
el momento en que el trabajo de parto se vuelve activo. El inicio del trabajo de parto es difícil de
identificar objetivamente. Por lo general, se define por el inicio de contracciones dolorosas regulares. Las
mujeres suelen estar en casa a esta hora; por lo tanto, la identificación del inicio del trabajo de parto
depende de la memoria de la paciente y, por lo tanto, la duración del trabajo de parto latente es difícil de
cuantificar verdaderamente. El inicio del trabajo de parto activo es un diagnóstico retrospectivo porque la
definición de la fase activa del trabajo de parto es cuando se acelera la pendiente de la dilatación cervical.
En general, el trabajo de parto activo requiere ≥80% de borramiento y ≥4 cm de dilatación del cuello
uterino, pero la dilatación en la que comienza el trabajo de parto activo es particularmente variable.
Además, hay tres etapas del trabajo de parto. La primera etapa es desde el inicio del trabajo de parto hasta
la dilatación completa. La segunda etapa es desde la dilatación completa hasta el parto del bebé, y la
tercera etapa es desde el parto del bebé hasta el parto de la placenta. El trabajo del Dr. Emanuel Friedman
en las décadas de 1950 y 1960 fue fundamental para el conocimiento actual del progreso laboral. Analizó
el progreso del trabajo de parto en 500 mujeres nulíparas y multíparas, e informó datos normativos que
aún son útiles en la actualidad.30,31 Cabe destacar que las longitudes de la segunda etapa de Friedman
son un tanto artificiales porque la mayoría de las mujeres nulíparas en esa época tenían un parto con
fórceps una vez que transcurría el período de parto. la segunda etapa alcanzó las 2 horas. Los datos más
recientes que evalúan a las mujeres en trabajo de parto espontáneo sin conducción o parto operatorio de
múltiples países son sorprendentemente similares en los medios, lo que sugiere que estos datos
normativos son confiables y útiles (Tabla 13-2).32-35 De interés, el uso epidural parece agregar alrededor
de 2 horas para la primera etapa y alrededor de 20 minutos para la segunda etapa tanto en mujeres
multíparas como nulíparas.35 Los datos de Friedman popularizaron el uso del gráfico de trabajo de parto,
que primero representaba solo la dilatación cervical y luego se modificó para incluir el descenso y la
dilatación.37 Tasas de La dilatación de 1,5 cm y 1,2 cm por hora en la fase activa para mujeres multíparas
y nulíparas, respectivamente, representan el percentil 5 para las tasas de dilatación31 y han llevado al
concepto general de que en el trabajo de parto activo debe ocurrir una dilatación de al menos 1 cm por
hora (Cuadro 13-3). Un análisis más reciente de los datos del Proyecto Perinatal Colaborativo Nacional,
los mismos datos evaluados por Friedman, sugirieron que el progreso en el trabajo de parto activo en
mujeres que finalmente tienen un parto vaginal es de hecho más rápido, pero que estas mujeres entran en
trabajo de parto activo más tarde de lo descrito inicialmente.36 Específicamente, la mayoría de las
mujeres nulíparas no estaban en trabajo de parto activo hasta aproximadamente los 5-6 cm y la pendiente
del progreso del trabajo de parto no aumentó realmente hasta después de los 6 cm. Este es un hallazgo
importante y sugiere que los médicos pueden estar diagnosticando la detención de la fase activa
demasiado pronto, lo que podría dar lugar a partos por cesárea innecesarios36,37 (consulte el Capítulo
14). El momento en que una paciente individual entra en la fase activa se vuelve obvio solo
retrospectivamente, como se señaló anteriormente, y es más difícil de reconocer en mujeres nulíparas.36
Schulman y Ledger introdujeron un enfoque más práctico para seguir el progreso del trabajo de parto,
cuando publicaron un El gráfico de trabajo de parto que evaluó el progreso del trabajo de parto se centró
solo en la fase latente y activa, y este es el gráfico más comúnmente utilizado en la actualidad (Figura 13-
13).38 Al evaluar el progreso del trabajo de parto, es extremadamente importante comprender que el
progreso en la fase latente es más lento y menos predecible tanto en multíparas como en nulíparas. Los
factores que afectan la duración del trabajo de parto incluyen la paridad, el índice de masa corporal de la
madre, la posición fetal, la edad de la madre y el tamaño del feto. Los trabajos de parto más prolongados
se asocian con un mayor índice de masa corporal materna, 39 posición fetal distinta de la artrosis, 40 y
edad materna mayor. , y paridad ≥5.41,43 Los límites de duración de la primera y segunda etapa que
incorporan el efecto del uso de epidural son útiles para identificar a aquellas mujeres que pueden
beneficiarse de las intervenciones (ver Tabla 13-2).32,34,35 etapa del trabajo de parto no se ven afectados
por la paridad. En una serie de casos de casi 13 000 partos vaginales únicos de más de 20 semanas de
gestación, la duración de la tercera etapa fue de 6 minutos y superó los 30 minutos en solo el 3 % de las
mujeres.44 Un umbral de 30 minutos se asoció con un riesgo significativamente mayor de una pérdida de
sangre superior a 500 ml, una caída del hematocrito posparto mayor o igual al 10% o la necesidad de
dilatación y legrado.44 Esto sugiere que la extracción manual y/o la extracción de la placenta está
indicada después de 30 minutos. Intervenciones que afectan los resultados normales del trabajo de parto
Se han sugerido varias intervenciones para promover el progreso normal del trabajo de parto, incluida la
deambulación materna durante el trabajo de parto activo (Figura 13-14). Sin embargo, un ensayo
aleatorizado bien diseñado de más de 1000 mujeres en trabajo de parto activo que comparó la
deambulación con la atención habitual no encontró diferencias en la duración de la primera etapa, la
necesidad de oxitocina, el uso de analgesia o la vía de parto. posicionamiento durante el trabajo de parto
se asoció con una primera etapa del trabajo de parto significativamente más corta y menos uso epidural.46
Además, la presencia de una doula de trabajo de parto en comparación con ningún apoyo se asoció con
una reducción significativa en el uso de analgesia, oxitocina y parto quirúrgico o por cesárea y un
aumento en la satisfacción de la mujer.47 Estos datos fueron lo suficientemente convincentes para que el
apoyo de la doula en el trabajo de parto recibiera una calificación A, lo que significa que debería
recomendarse su uso durante el trabajo de parto.48 En un ensayo aleatorizado de nulíparas en trabajo de
parto activo, la administración IV a 125 ml/min de D5NS se asoció con una reducción significativa en la
duración del trabajo de parto y en la duración de la segunda etapa en comparación con NS.

Gestión Activa del Trabajo

La distocia es la falta de progreso del trabajo de parto por cualquier motivo y es la segunda
indicación más común para el parto por cesárea, después del parto por cesárea anterior. A
fines de la década de 1980, en un esfuerzo por reducir la tasa de parto por cesárea que
aumenta rápidamente, se popularizó el manejo activo del trabajo de parto en los Estados
Unidos con base en los hallazgos de Irlanda, donde el uso rutinario del manejo activo se asoció
con tasas muy bajas de parto por cesárea. 50 Los protocolos para el manejo activo incluyeron
la admisión solo cuando se estableció el trabajo de parto (contracciones dolorosas y ruptura
espontánea de membranas, borramiento del 100% o expulsión de moco sanguinolento); ruptura
artificial de membranas en diagnóstico de trabajo de parto; estimulación agresiva con oxitocina
para el progreso del trabajo de parto de menos de 1 cm/h con dosis altas de oxitocina (dosis
inicial de 6 mUI/min, aumentada en 6 mUI/min cada 15 minutos hasta un máximo de 40
mUI/min); y educación del paciente.50 Los datos de observación sugirieron que este protocolo
de manejo se asoció con tasas de parto por cesárea del 5,5 % y parto dentro de las 12 horas
en el 98 % de las mujeres.50 Solo el 41 % de las nulíparas en realidad requirió refuerzo con
oxitocina. Posteriormente se publicaron múltiples estudios no aleatorizados que intentaron
duplicar estos resultados en los Estados Unidos y Canadá.51-54 Dos de estos informaron una
reducción significativa en el parto por cesárea en comparación con los controles
históricos.51,53 Sin embargo, en dos de tres ensayos controlados aleatorizados ( ECA), no
hubo una disminución significativa en la tasa de parto por cesárea con el manejo activo del
trabajo de parto en comparación con el de rutina.55,56 En el tercer ECA, la tasa general de
parto por cesárea no fue significativamente diferente; sin embargo, cuando se controlaron las
variables de confusión, el parto por cesárea fue significativamente menor en el grupo de
manejo activo.54 En todos los ensayos aleatorios, la duración del trabajo de parto se redujo
significativamente en un rango de 1,7 a 2,7 horas, y la morbilidad neonatal no fue diferente
entre los grupos. Una revisión Cochrane reciente concluyó que el aumento temprano de
oxitocina en mujeres con trabajo de parto espontáneo se asoció con una disminución
significativa en el parto por cesárea. Además, la amniotomía temprana con potenciación con
oxitocina se asoció con un trabajo de parto significativamente más corto.57 Cabe señalar que la
amniotomía sola no afectó la duración del trabajo de parto ni la cesárea. Esta reducción en la
duración del trabajo de parto tiene implicaciones significativas en el costo y la gestión de las
camas, especialmente para las unidades de trabajo de parto y parto ocupadas. Quizás el factor
más importante en el manejo activo es retrasar la admisión hasta que se haya establecido el
trabajo de parto activo. Segunda etapa del trabajo de parto El progreso anormal en el descenso
fetal es la distocia de la segunda etapa. A efectos prácticos, las duraciones de la segunda
etapa de más de 1 hora para mujeres multíparas sin epidural, 2 horas para mujeres multíparas
con epidural y mujeres nulíparas sin epidural, y 3 horas para mujeres nulíparas con epidural
identifican a las mujeres que son atípicas, representando sólo el 5% de las mujeres en estas
categorías (ver Tabla 13-2).35 En las mujeres nulíparas el parto vaginal disminuyó y la
corioamnionitis, los desgarros severos y la atonía uterina aumentaron significativamente con
segundas etapas de más de 3 horas. Sin embargo, el resultado neonatal no se alteró.58
Aunque no hay indicios de que estos límites deban usarse arbitrariamente para justificar la
finalización de la segunda etapa, identifican un subconjunto de mujeres que requieren una
evaluación adicional.58 Otros modelos incluyen partogramas de segunda etapa determinados
prospectivamente en los que el la duración mediana de la segunda etapa es similar a la que se
describe en el cuadro 13-2.59 Las mujeres con una segunda etapa prolongada según estos
criterios deben evaluarse para posibles intervenciones. Al igual que con el trabajo de parto
activo, el progreso deficiente puede estar relacionado con contracciones inadecuadas; iniciar la
oxitocina en la segunda etapa puede ser efectivo si se disminuye la frecuencia de las
contracciones. Si se diagnostica una mala posición, puede estar indicada la rotación a OA (ya
sea manualmente o con fórceps) en la segunda etapa. Si ni las fuerzas uterinas ni la posición
fetal son anormales, el diagnóstico predeterminado es desproporción cefalopélvica. No se ha
informado morbilidad neonatal excesiva en asociación con una segunda etapa prolongada en
ausencia de trazos de frecuencia cardíaca fetal que no sean tranquilizadores. Por lo tanto, si se
observa un progreso constante, no hay necesidad de cortes de tiempo arbitrarios.60-64 Por el
contrario, la morbilidad materna, incluido el trauma perineal, la hemorragia posparto y la
corioamnionitis, es significativamente mayor en mujeres con una segunda etapa que dura más
de 2 o 3 horas.58,64 Sin embargo, es importante señalar que es poco probable que realizar un
parto vaginal asistido por instrumentos reduzca el trauma perineal y la morbilidad. Si el trazado
de la frecuencia cardíaca fetal es tranquilizador, es razonable continuar con la segunda etapa
más allá de las 3 horas. Después de 4 horas, disminuye la probabilidad de parto vaginal y
aumenta la morbilidad materna. La incidencia de un parto vaginal, incluido el parto operatorio,
en mujeres nulíparas con una segunda etapa de menos de 2 horas, de 2 a 4 horas y más de 4
horas es del 98 %, 81 % y 45 %, respectivamente.58 Múltiples factores influyen en la duración
de la segunda etapa, incluida la analgesia epidural, la nuliparidad, la edad materna más
avanzada, la fase activa más larga, el mayor peso al nacer y el aumento excesivo de peso
materno.58,59 Los factores modificables que se han evaluado en el manejo de la segunda
etapa incluyen posición materna, disminución de la analgesia epidural (capítulo 17) y pujo
tardío. Dos de tres ECA de disminución de la analgesia epidural en la segunda etapa no
encontraron diferencias en el resultado ni en la duración de la segunda etapa.65-67 Uno
informó una disminución en la duración de la segunda etapa y el parto operatorio en el grupo
que se asignó al azar a niveles reducidos de analgesia epidural. 65 La analgesia epidural está
claramente asociada con una mayor tasa de parto operatorio y lesión perineal asociada.67,68
El pujo tardío también se ha estudiado en nulíparas con analgesia epidural para determinar si
esta estrategia reduce la necesidad de parto operatorio, pero se ha demostrado poco beneficio.
.68-71 Solo un ensayo informó una disminución significativa en los partos operatorios, y eso se
limitó a los partos pélvicos medios.69 Por el contrario, el riesgo de retraso en el pujo parece ser
insignificante. Finalmente, se evaluó el efecto de la posición materna.72,73 La aleatorización a
la posición en cuclillas utilizando un cojín de parto se asoció con una reducción significativa de
los partos operatorios y una segunda etapa significativamente más corta en las nulíparas en
comparación con el parto en posición de litotomía.72 En un segundo En un ensayo que asignó
al azar a las mujeres a una posición de parto de rutina o a cualquier posición erguida (en
cuclillas, de rodillas, sentadas o de pie según la elección de la paciente), no se observaron
diferencias en los partos operativos entre los grupos, pero se observó un aumento significativo
en el porcentaje de mujeres con un perineo intacto. observado en el grupo vertical.73 Por lo
tanto, permitir que las mujeres elijan posiciones alternativas durante la segunda etapa puede
ser beneficioso, especialmente en nulíparas. PARTO VAGINAL ESPONTÁNEO La preparación
para el parto debe tener en cuenta la paridad de la paciente, la progresión del parto, la
presentación fetal y cualquier complicación del parto. Entre las mujeres en las que se prevén
complicaciones en el parto (factores de riesgo de distocia de hombros o gestación múltiple),
puede ser apropiado el traslado a una sala de partos más grande y mejor equipada, la
eliminación de los pies de la cama y el parto en posición de litotomía. Si no se anticipan
complicaciones, el parto se puede lograr con la madre en su posición preferida. Las posiciones
comunes incluyen la posición lateral (Sims) o la posición sentada parcial. Los objetivos de la
asistencia clínica en el parto espontáneo son la reducción del trauma materno, la prevención de
lesiones fetales y el apoyo inicial del recién nacido, si es necesario. Cuando la cabeza fetal se
corona y el parto es inminente, se debe aplicar una presión suave para mantener la flexión de
la cabeza fetal y controlar el parto, lo que podría proteger contra lesiones perineales. Una vez
que se entrega la cabeza fetal, se permite la rotación externa (restitución). Si se anticipa una
distocia de hombros, es apropiado proceder directamente con una suave tracción hacia abajo
de la cabeza fetal antes de que ocurra la restitución. Durante la restitución, se deben identificar
y reducir los cordones umbilicales nucales; en casos raros en los que no es posible la
reducción simple, el cordón puede pinzarse dos veces y seccionarse. No hay evidencia de que
la succión de DeLee reduzca el riesgo de síndrome de aspiración de meconio en presencia de
meconio; por lo tanto, esto no debe realizarse.74 El hombro anterior debe extraerse mediante
una suave tracción hacia abajo junto con los esfuerzos de expulsión de la madre. El hombro
posterior se entrega por tracción hacia arriba. Estos movimientos deben realizarse con la
mínima fuerza posible para evitar lesiones perineales y lesiones por tracción del plexo braquial.
El momento del pinzamiento del cordón generalmente lo dicta la conveniencia y, por lo general,
se realiza inmediatamente después del parto. Sin embargo, existe un debate en curso sobre los
beneficios y riesgos del pinzamiento tardío del cordón para el recién nacido. Un metanálisis de
ensayos que compararon el pinzamiento del cordón umbilical tardío (más de 2 minutos) con el
inmediato en bebés nacidos a término mostró un aumento significativo en el hematocrito
infantil, la ferrintina y los niveles de hierro almacenado a los 2 a 6 meses. policitemia en el
grupo tardío. Después del parto, se debe secar al bebé y mantenerlo tibio mientras se succiona
la mucosidad que queda en las vías respiratorias. Mantener al bebé abrigado es
particularmente importante y, debido a que el calor se pierde rápidamente de la cabeza, es
apropiado colocarle un gorro. Si es posible, todos estos pasos se pueden realizar mejor con el
bebé sobre el abdomen de la madre.

EXTRACCIÓN DE LA PLACENTA Y LAS MEMBRANAS FETALES La tercera etapa del trabajo

de parto se puede manejar de forma pasiva o activa. El manejo pasivo se caracteriza por
esperar pacientemente los signos clásicos de separación de la placenta: (1) alargamiento del
cordón umbilical y (2) un chorro de sangre de la vagina que indica la separación de la placenta
de la pared uterina. Además, comúnmente se usan dos técnicas de tracción controlada del
cordón para facilitar la separación y el parto de la placenta: la maniobra de Brandt-Andrews (en
la que una mano abdominal asegura el fondo uterino para evitar la inversión uterina mientras
que la otra mano ejerce una tracción sostenida hacia abajo sobre el cordón umbilical) o la
maniobra de Créde (en la que se fija el cordón con la mano inferior mientras se asegura el
fondo uterino y se aplica tracción ascendente sostenida con la mano abdominal). Se debe tener
cuidado para evitar la avulsión del cordón. El tratamiento activo con agentes uterotónicos como
la oxitocina administrada en el momento del parto acelera la expulsión de la placenta y puede
reducir la incidencia de hemorragia posparto y la pérdida total de sangre.76 Por el contrario,
otros estudios no han demostrado ningún beneficio del tratamiento activo en la segunda
etapa.77 Después del parto, se debe examinar la placenta, el cordón umbilical y las
membranas fetales. El peso de la placenta (excluyendo las membranas y el cordón) varía con
el peso fetal, con una proporción de aproximadamente 1:6. Las placentas anormalmente
grandes se asocian con condiciones tales como hidropesía fetal y sífilis congénita. La
inspección y palpación de la placenta debe incluir las superficies fetal y materna y puede
revelar áreas de fibrosis, infarto o calcificación. Aunque cada una de estas condiciones se
puede observar en la placenta a término normal, las lesiones extensas deben impulsar un
examen histológico. Los coágulos adherentes en la superficie de la placenta materna pueden
indicar un desprendimiento de placenta reciente; sin embargo, su ausencia no excluye el
diagnóstico. La falta de un cotiledón placentario o un defecto de la membrana (lo que sugiere la
falta de un lóbulo succenturiado) sugiere la retención de una porción de la placenta y debe
impulsar una evaluación clínica adicional. No hay necesidad de una exploración manual de
rutina del útero después del parto a menos que exista la sospecha de retención de productos
de la concepción o una hemorragia posparto. Debe anotarse el sitio de inserción del cordón
umbilical en la placenta. Las inserciones anormales incluyen la inserción marginal (en la que el
cordón se inserta en el borde de la placenta) y la inserción membranosa (en la que los vasos
del cordón umbilical atraviesan las membranas antes de unirse al disco placentario). Se debe
inspeccionar el cordón en sí para determinar su longitud, el número correcto de vasos
umbilicales (normalmente dos arterias y una vena), nudos verdaderos, hematomas y estenosis.
La longitud media del cable es de 50 a 60 cm. Una sola arteria umbilical descubierta en el
examen patológico se asocia con otras anomalías estructurales fetales en el 27% de los
casos.78,79 Por lo tanto, este hallazgo debe transmitirse al neonatólogo o pediatra que lo
atiende. Cualquier anomalía de la placenta o del cordón debe anotarse en la ficha de la madre.
EPISIOTOMÍA, LESIÓN PERINEAL Y REPARACIÓN PERINEAL Después de la expulsión de
la placenta, se debe examinar cuidadosamente la vagina y el perineo en busca de evidencia de
lesión. Si se observa una laceración, debe anotarse su longitud y posición e iniciarse la
reparación. La analgesia adecuada (ya sea regional o local) es esencial para la reparación.
Debe prestarse especial atención a la reparación del cuerpo perineal, el esfínter anal externo y
la mucosa rectal. La falta de reconocimiento y reparación de la lesión rectal puede provocar
una morbilidad grave a largo plazo, sobre todo incontinencia fecal. Se debe inspeccionar el
cuello uterino en busca de laceraciones si se realizó un parto quirúrgico o si hay sangrado
significativo durante o después del parto. Las lesiones perineales, ya sea espontáneas o con
episiotomía, son las complicaciones más comunes de los partos vaginales espontáneos o
quirúrgicos. Un desgarro de primer grado se define como un desgarro superficial confinado a la
capa epitelial y puede o no necesitar ser reparado generalmente dependiendo de la cantidad de
sangrado. Los desgarros de segundo grado se extienden al cuerpo perineal, pero no al esfínter
anal externo. Los desgarros de tercer grado implican una lesión superficial o profunda del
esfínter anal externo, mientras que un desgarro de cuarto grado se extiende por completo a
través del esfínter y la mucosa rectal. Todos los desgarros de segundo, tercer y cuarto grado
deben repararse. Se asocia una morbilidad significativa con los desgarros de tercer y cuarto
grado, incluido el riesgo de flatos e incontinencia fecal, fístula rectovaginal, infección y dolor. La
aproximación primaria de las laceraciones perineales brinda la mejor oportunidad para la
reparación funcional, especialmente si hay evidencia de lesión del esfínter rectal. El esfínter
anal externo debe repararse mediante aposición directa o superposición de los extremos
cortados y sujetándolos con puntos sueltos. La episiotomía es una incisión en el cuerpo
perineal que se realiza durante la segunda etapa del trabajo de parto para facilitar el parto. Es
por definición un desgarro de segundo grado. La episiotomía se puede clasificar en dos
grandes categorías: mediana (línea media) y mediolateral. La episiotomía mediana se refiere a
una incisión vertical en la línea media desde la horquilla posterior hacia el recto (Figura 13-15).
Después de lograr una analgesia adecuada, ya sea local o regional, generalmente se utilizan
tijeras rectas de Mayo para realizar la episiotomía. Se debe tener cuidado para desplazar el
perineo de la cabeza fetal. El tamaño de la incisión depende de la longitud del perineo, pero
generalmente es aproximadamente la mitad de la longitud del perineo y debe extenderse
verticalmente hacia arriba de la mucosa vaginal en una distancia de 2 a 3 cm. Debe hacerse
todo lo posible para evitar lesiones directas en el esfínter anal. Las complicaciones de la
episiotomía mediana incluyen mayor pérdida de sangre (especialmente si la incisión se realiza
demasiado pronto), lesión fetal y dolor localizado. Con una episiotomía mediolateral, la incisión
se hace en un ángulo de 45 grados desde la porción inferior del anillo himeneal (Figura 13-16).
La longitud de la incisión es menos crítica que con la episiotomía mediana, pero las incisiones
más largas requieren una reparación más larga. El lado al que se realiza la episiotomía
generalmente lo dicta la mano dominante del médico. Debido a que tales incisiones parecen
tener una protección moderada contra el traumatismo perineal grave, son el procedimiento de
elección para las mujeres con enfermedad inflamatoria intestinal, si se necesita una
episiotomía, debido a la necesidad crítica de prevenir la lesión rectal. Históricamente, se creía
que la episiotomía mejoraba el resultado al reducir la presión sobre la cabeza del feto, proteger
el perineo materno de un desgarro extenso y la relajación pélvica posterior. Sin embargo, datos
consistentes desde finales de la década de 1980 confirman que la episiotomía de línea media
no protege el perineo de más desgarros y los datos no muestran que la episiotomía mejore el
resultado neonatal.64,80,81 La episiotomía de línea media se asoció con un aumento
significativo de tercer y cuarto grado de laceraciones en parto vaginal espontáneo en mujeres
nulíparas con parto vaginal tanto espontáneo como operatorio.81-87 La episiotomía tuvo el
cociente de probabilidades más alto (OR 3.2; IC 2.73-3.80) para laceración del esfínter anal en
un estudio grande de mujeres nulíparas en comparación con otros factores de riesgo, incluido
el parto con fórceps.88 Menos artículos informaron que la episiotomía de la línea media no se
asoció con ninguna diferencia en los desgarros de cuarto grado en comparación con ninguna
episiotomía.89 Con base en la falta de evidencia consistente de que la episiotomía es
beneficiosa, no hay papel para la episiotomía de rutina. en la obstetricia moderna. 80,81,90,91
De hecho, una revisión reciente basada en evidencia recomendó que se debe evitar la
episiotomía si es posible, según US P la calidad de la evidencia del grupo de trabajo
preventivo.48 Según estos datos y las recomendaciones del ACOG,91 las tasas de episiotomía
de línea media han disminuido, aunque las episiotomías se realizan en 10% a 17% de los
partos, lo que sugiere que la episiotomía electiva continúa realizándose.83,92 Disminuyendo
Las tasas de episiotomía del 87% en 1976 al 10% en 1994 se asociaron con una disminución
paralela en las tasas de laceraciones de tercer o cuarto grado (9% a 4%) y un aumento en la
incidencia de perineo intacto (10% a 26%). ).83 Los ensayos aleatorios que comparan el uso de
rutina con el indicado de la episiotomía informan una reducción del 23 % en las laceraciones
perineales que requieren reparación en el grupo indicado (11 % a 35 %).92 Finalmente, una
revisión Cochrane reciente de ocho ensayos aleatorios que comparan el uso restrictivo con el
de rutina de episiotomía mostró una reducción significativa de desgarros perineales graves,
suturas y complicaciones de cicatrización en el grupo restrictivo.93 Aunque el grupo de
episiotomía restrictiva tuvo una incidencia significativamente mayor de rs, no hubo diferencia en
las medidas de dolor entre los grupos. Todos estos hallazgos fueron similares tanto si se utilizó
la episiotomía mediana como la mediolateral. Se evaluó la relación de la episiotomía con la
relajación pélvica posterior y la incontinencia, y no hay estudios que sugieran que la
episiotomía reduzca el riesgo de incontinencia. Claramente, los desgarros de cuarto grado se
asocian con incontinencia futura.94 Ni la episiotomía de la línea media ni la mediolateral se
asociaron con una reducción de la incontinencia.95 Por lo tanto, no hay datos que sugieran que
la episiotomía protege a la mujer de la incontinencia posterior y evita el desgarro de cuarto
grado debería ser una prioridad. Si se considera indicada una episiotomía, la decisión de qué
tipo realizar se basa en sus riesgos individuales. Parece que la episiotomía mediolateral se
asocia con menos desgarros de cuarto grado en comparación con la episiotomía mediana.96-
98 Sin embargo, otros estudios no muestran beneficio de la episiotomía mediolateral sobre la
mediana para el prolapso futuro.95 Complicaciones crónicas tales como resultados estéticos
insatisfactorios e inclusiones dentro de la la cicatriz puede ser más común con las episiotomías
mediolaterales y la pérdida de sangre es mayor. Finalmente, debe recordarse que ningún tipo
de episiotomía ha demostrado reducir los desgarros perineales severos en comparación con
ninguna episiotomía. Aunque la episiotomía de rutina no cumple ninguna función, la episiotomía
indicada debe realizarse en situaciones seleccionadas y los proveedores deben recibir
capacitación en la habilidad.89 Las indicaciones para la episiotomía incluyen la necesidad de
acelerar el parto en el contexto de anomalías de la frecuencia cardíaca fetal o para aliviar la
distocia de hombros. .