GPC Y NOM TB

GUIA PRACTICO CLINICA DE MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

DEFINICIÓN
La Tuberculosis pulmonar, es la enfermedad infecto-contagiosa producida por micobacterias
del complejo Mycobacterium tuberculosis, que afecta el parénquima pulmonar con alto grado
de contagiosidad, pero que, sin embargo, es prevenible y curable.

Se considera un caso nuevo de tuberculosis pulmonar: paciente en quien se diagnostica

tuberculosis pulmonar y nunca ha recibido tratamiento antifímico.

PREVENCIÓN PRIMARIA

La probabilidad de que una persona que se expone a M. tuberculosis adquiera la infección,

depende de:

 la concentración de partículas infecciosas suspendidas en el aire,

 la duración y la cercanía de la exposición,

Considerados factores de muy alto riesgo para adquirir esta infección.

El mayor riesgo de transmisión para los contactos estrechos de pacientes después de una
exposición intensa o prolongada, se presenta cuando el enfermo tiene cavernas, las cuales se
consideran factores causales de infectividad.

PREVENCIÓN SECUNDARIA

Entre el 30% y al 40% de las personas identificadas cómo contactos cercanos con pacientes
con tuberculosis pulmonar desarrollan tuberculosis pulmonar latente.

Los factores socioeconómicos como los estilos de vida, la cultura, creencias acerca de la
enfermedad, estigmatización, genero , edad, el alto costo y duración del manejo integral, son
factores que determinan el abandono del tratamiento.

DIAGNÓSTICO

Los síntomas clínicos en el diagnóstico de tuberculosis pulmonar son ambiguos, sin embargo
se requiere la búsqueda intencionada en niños de:

Historia de
 Tos mayor o igual a dos semanas en
ausencia de otra causa,
 Fiebre,
 Pérdida de peso o falla para crecer.
 Exposición a un adulto con TBP
activa o con sospecha de la
enfermedad.
Hallazgos de
 Ganglios linfáticos del cuello crecios de
mas de 2 semanas de evolución.
 Radiografia del torax xon inflitrado
unilateral o derrame pleural no
explicable por otra causa.
 PPD positivo
 Baciloscopia positiva en esputo o jugo
gástrico.

El rieso de desarrollar tuberculosis se incrementa cuando:

  Hay un caso de TBP activo en el mismo domiciolio,
 Cuando el niño esta desnutrido,
 Cuando tiene co-infeccion con infección por VIH o
 Después de haber presentado sarampión.

En adultos:

 tos persistente mayor o igual a dos semanas,

 productiva,
 en ocasiones acompañada de hemoptisis
 con síntomas adicionales como fiebre vespertina o nocturna,
 sudoración nocturna
 pérdida de peso,
 astenia,
 adinamia .

En personas con todo sin explicación y ataque al estado general y en pacientes con
neumonías adquiridas en la comunidad que no mejoraron después de 7 días de tratamiento.

Los datos clínicos como pérdida de peso o falla para crecer niños, fiebre inexplicable y tos
persistente por más de 2 semanas coma que puede ir acompañada de hemoptisis , con
algunos síntomas adicionales como fiebre vespertina o nocturna, sudoración nocturna, pérdida
de peso, astenia, adinamia y ataque al estado general, en adultos, de investigarse
tuberculosis pulmonar

La prueba de tuberculina (PPD) se considera positiva ≥5 mm, de acuerdo a las siguientes

características:

1. Contacto estrecho con un caso de tuberculosis activo .

2. Co-infección con VIH Independientemente de su estado.
3. Otras condiciones de inmunocompromiso.
4. Uso de corticoesteroides sistémicos (prednisona 15 mg por un mes o más)
5. Historia de transplante de órganos o de otra terapia inmunosupresora
6. Cambios fibrosos en radiografía de tórax sugestivos de tuberculosis pulmonar inactiva.
7. Radiografía o hallazgos clínicos de tuberculosis activa.

La prueba de la tuberculina se considera positiva con 10 mm o más para sospecha de

tuberculosis activa, cuando no reúne las características anteriores.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

El examen microscópico del esputo, es un estudio altamente específico para el diagnóstico

de la TBP por 3 razones:

1. Método más rápido para determinar si una persona tiene TBP.

2. Identificar a los pacientes con mayor riesgo de morir por esta enfermedad.
 3. Identificar a los pacientes con mayor riesgo de transmitir la enfermedad.

Todos los laboratorios de microbiología deben reportar los resultados de acuerdo al momento
de la toma de la muestra de acuerdo a las siguientes especificaciones:

 Estudio microscópico para buscar bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR):  ≥24

horas
 Detección de crecimiento de micobacterias en cultivo:  ≥ 14 días
 Identificación de micobacterias:  ≥ 21 días, y
 Pruebas de sensibilidad a micobacterias:  ≥30 días

El estudio microscópico del esputo para la búsqueda de bacilos ácido-alcohol resistentes,

sigue demostrando una alta sensibilidad ( 51.8%) y especificidad (97.5%) con valor predictivo
positivo o de 73.3% y negativo de 93% comparado con el cultivo.

La frecuencia de positividad de acuerdo al número de muestras de esputo en investigación de

BAAR, es la siguiente:

 53.7% para la primera muestra,

 60.2% para la segunda,
 63.9% para la tercera y
 65.7% en la cuarta.

Una ventajas de la técnica de PCR es su rapidez, el resultado puede obtenerse en

aproximadamente 10 horas. M. Tuberculosis puede identificarse aún en muestras con cultivos
negativos. La sensibilidad reportada para PCR, Cultivo y estudio microscópico es de 97%,
88% y 65% respectivamente.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Existen diferentes estudios que demuestran la efectividad del esquema terapéutico a seis
meses, con recaída a 18 meses menor del 2.5%.

El tratamiento directamente supervisado, sugerido por la OMS, extendido mundialmente para

asegurar la adherencia al tratamiento, permite identificar aquellos pacientes con riesgo de
abandono del mismo y a quienes desarrollan efectos secundarios a los fármacos antifímicos.

Tratamiento primario Acortado, Estrictamente Supervisado (TAES)

Fase intensiva Diario de L-S por 10 semanas hasta complementar 60 dosis.
En una sola toma.
Combinacion fija clave 2414
Medicamentos Separados (Dosis) 4 grageas juntas diarias por
60 d
Rifampicina 600 mg 150 mg
Isoniacida 300 mg 75 mg
Piracinamida 1,500 mg a 2,000 mg 400 mg
Etambutol (a) 1,200 mg 400 mg

Fase de sostén Intermitente: una dosis 3 veces por semana, L, M y V, por

 15 semanas hasta completar 45 dosis. Una sola toma.
Combinación fija clave 2415
Medicamentos Separados (dosis) 4 capulas juntas tres veces
por semana (45 dosis)
Isoniacida 800 mg 200 mg
Rifampicina 600 mg 150 mg

MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE CASOS NUEVOS DE TBP

Clave Principio Dosis recomendada Presentación Dosis intermitentes Dosis Efectos Interacciones Contra-
activo máxima adversos indicaciones
/dia
Niños Adultos Niños Adultos
mg/kg mg/kg mg/kg mg/kg
peso peso peso peso
Antiácidos disminuyen la Hipersensibil
absorción. idad: al
fármaco,
Carbamacepina aumenta el insuficiencia
riesgo de hepatotoxicidad. hepática o
renal.
Neuropatía
10-15 5-10 comprimidos 15-20 mg 600-800 300 mg periférica Corticoesteroides disminuyen
la eficacia de la isoniazida. Precaucione
2404 Isoniazida mgs mgs de 100 mg mg
s:
Hepatitis
alcoholismo
Disulfiram se presentan crónico.
síntomas neurológicos.
Afecta la actividad de
anticonvulsionantes, anti-
arrítmicos, antipsicóticos,
anticoagulantes orales y
Hepatitis otros: fluconazol, anti-
retrovirales, bervitúricos,
bloqueadores adrenérgicos,
Hipersensibili- Hipersensibil
corticosteroides, ciclos-
dad idad: a las
2409 Rifampicina 15 mg 10 mg Caps 30 mg 15-20 mg 600 mg 600 mg porina, glucósidos cardíacos,
clofibrante, anticonceptivos rifampicinas.
Interacciones hormonales sistémicos,
medicamento- dapsona, benzodiacepínicos.
sas
Hepatitis.

2410 Rifampicina 15 mg 10 mg Hipersensibilid

ad.
jarabe 100 600 mg Igualmente
mg x 5ml
Interacciones
medicamentos
as
2413 Usarse con precaución en
pacientes con antecedentes
de gota.
Gota.
Pirazinamida 25-30 20-30 Comp. 500 50 mg 2.5 g 1.5-2 g Tiene propiedades Hipersensibil
mg mg mg Hepatitis. inductoras e inhibitorias sobre idad.
determinadas enzimas del
citocromo P-450.
2405 Hipersensibil
Se debe administrar con otros idad al
antituberculosos para fármaco,
20-30 15-25 Comp. 400 50 mg 2400 1200 Alteración de la neuritis
mg mg mg mg mg visión. incrementar su efecto
Etambutol terapéutico. óptica y
en menores
de 12 años.
Precaucione
s:
 Insuficiencia
renal.
Anestésicos generales y
bloqueadores
neuromusculares potencializa
el
bloqueo neuromuscular. Hipersensibil
Vértigo. idad al
Cefalosporinas aumenta la fármaco.
nefrotoxicidad.
2403 Estreptomici 20-30 15 mg Fco. Amp. 1 18 mg 1g 1g Hipoacusia.
Precaucione
na mg g s:
Diuréticos aumenta
Dermatosis. Insuficiencia
ototoxicidad
renal.
Dimenhidrinato enmascara
los síntomas

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

En pacientes con fracaso terapéutico, la persistencia de zonas alveolares destruidas con

bronquioectasias, hemoptisis masiva, estenosis bronquial irreversible y fístula bronco pleural,
es una indicación para el tratamiento quirúrgico.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

 Evidencia de falta de respuesta clínica y persistencia de positividad bacteriológica en

las muestras de esputo a pesar de tratamiento farmacológico adecuado.
 Pacientes con VIH o sida y con infección con tuberculosis pulmonar.
 Pacientes con TBP inmigrantes, que provienen de áreas de alta endimicidad.

TIEMPO ESTIMADO DE RECUPERACIÓN Y DÍA DE INCAPACIDAD CUANDO PROCEDA

Los pacientes que presenten cuadro clínico, sean bacilífero y que inicia en tratamiento,
requieren de incapacidad durante 30 días, o hasta que las baciloscopias sean negativas.

 Cuando las baciloscopias son negativas el paciente puede regresar a laborar.

 Con el paciente persiste, si las copias positivas, se debe enviar a cultivo,
revaloración terapéutica y debe continuar con incapacidad hasta su negativización.

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-006-SSA2-2013 PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL

DE LA TUBERCULOSIS

INTRODUCCIÓN
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa, causada por un grupo de bacterias del orden
Actinomicetales de la familia Mycobacteriaceae; el complejo M. tuberculosis se compone por:
M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti, M. canettii, M. caprae y M. pinnipedii y se
adquiere por vía aérea, principalmente. Es una enfermedad sistémica que afecta
mayoritariamente al sistema respiratorio. Ataca al estado general y de no tratarse oportuna y
eficientemente, puede causar la muerte a quien la padece.
Destaca la tuberculosis farmacorresistente, debido a los múltiples factores que la
condicionan y al problema terapéutico que representa su tratamiento.
 En México, el Programa de Acción de Tuberculosis, tiene como misión contribuir a alcanzar
una mejor calidad de vida de las personas afectadas por la tuberculosis y de la población en
riesgo, mediante acciones permanentes e integradas de promoción, prevención, tratamiento y
vigilancia de la tuberculosis, reduciendo los riesgos de enfermar y morir por esta causa.
MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD
La vacunación de la población mexicana se debe realizar conforme a lo que se establece en la
Norma Oficial Mexicana NOM-036-SSA2-2012, Prevención y control de enfermedades.
Aplicación de vacunas, toxoides, faboterápicos (sueros), e inmunoglobulinas en el humano.
A. TERAPIA PREVENTIVA CON ISONIACIDA:
 Se administra durante seis meses a los contactos menores de cinco años, con o sin
antecedente de vacunación con BCG en quienes se haya descartado la tuberculosis.

 Se administra durante seis meses a los contactos de cinco a catorce años de edad,
no vacunados con BCG, en quienes se haya descartado la tuberculosis.

 Se administra durante seis meses a los contactos de quince años de edad o más con
infección por VIH o con otra causa de inmunocompromiso (por desnutrición o por
administración de fármacos inmunosupresores); con la posibilidad de extensión a
nueve meses, de acuerdo a criterio clínico y de recuperación inmunológica de la
persona con VIH o SIDA; previamente se debe realizar estudio exhaustivo para
descartar tuberculosis activa pulmonar o extrapulmonar
Fármaco recomendado para el tratamiento de la tuberculosis latente: es la isoniacida a dosis
de 5-10 mg en adultos/kg/dia sin exceder de 300 mg en una toma diaria VO.
La terapia preventiva con isoniacida no está indicada en los casos de contactos de pacientes
en quienes se sospecha o se ha confirmado tuberculosis multifarmacorresistente
Todos los pacientes que presenten inmunocompromiso, deberán ser valorados para la
administración de terapia preventiva con isoniacida.

PREVENCIÓN Y PROTECCIÓN EN ESTABLECIMIENTO DE SALUD

A. MEDIDAS GERENCIALES–ADMINISTRATIVAS
 Identificar oportunamente a las personas con sintomatología respiratoria en salas de
espera y servicios de urgencias antes de ingresar a hospitalización.

 Priorización y separación de sintomáticos respiratorios a nivel ambulatorio y de

hospitalización.

 Promover que los sintomáticos respiratorios se cubran la boca al toser cuando se

encuentren en las salas de espera o en los servicios de hospitalización.

B. MEDIDAS DE CONTROL AMBIENTAL

 Maximizar la ventilación natural, asegurar la ventilación cruzada y evitar cortos circuitos
en la ventilación dentro de los establecimientos de salud.
  Reubicar el mobiliario de los consultorios aprovechando la iluminación y la ventilación
natural.

 Se debe de contar con extractores o sistemas de ventilación mecánica centralizada que

aseguren doce RAH y presión negativa.

C. MEDIDAS DE PROTECCIÓN RESPIRATORIA

 Fomentar el uso de mascarillas quirúrgicas o cubre bocas en los pacientes sintomáticos
respiratorios y en las personas afectadas por tuberculosis durante su traslado, en salas
de espera o cuando reciban visitas en su cuarto de aislamiento.

 Asegurar el uso de respiradores N95 entre los trabajadores de salud y los familiares
que se encuentran en áreas de alto riesgo de transmisión de TB

MEDIDAS DE CONTROL
A. IDENTIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DEL CASO.
La confirmación de la presencia de M. tuberculosis se lleva a cabo mediante bacteriología,
principalmente baciloscopia, cultivo y pruebas moleculares o mediante cultivo de fragmento de
tejidos, fluidos o secreciones de órganos de pacientes con manifestaciones clínicas,
radiológicas y datos epidemiológicos compatibles con la enfermedad.
La baciloscopia se debe realizar de acuerdo con las siguientes indicaciones:
 En cualquier muestra clínica, excepto orina.

 En todos los sintomáticos respiratorios o casos probables, se debe realizar en tres

muestras de expectoración seriadas.

 Si la primera serie de tres baciloscopias es negativa y no se confirma otro diagnóstico y

en quienes clínica y radiológicamente se sospeche tuberculosis, se debe solicitar otra
serie de tres baciloscopias y cultivo.

 A todo caso de tuberculosis pulmonar que haya sido identificado mediante baciloscopia
positiva, se le debe realizar mensualmente baciloscopia de control en forma estricta
durante su tratamiento.

El cultivo se debe solicitar en las siguientes situaciones:

 Para el diagnóstico, en caso de sospecha clínica y radiológica de tuberculosis
pulmonar con resultado negativo de tres baciloscopias de expectoración.

 En los casos de sospecha de tuberculosis de localización extrapulmonar.

 En todo caso en el que se sospeche tuberculosis renal o genitourinaria.
 Para el diagnóstico en caso de sospecha de tuberculosis en casos con VIH/SIDA.
 En caso de sospecha de tuberculosis en niños.
 En pacientes sujetos a tratamiento estrictamente supervisado, en quienes al segundo
mes persiste la baciloscopia positiva.
  Para confirmar el fracaso de tratamiento.
 Para el seguimiento bimensual de los casos de tuberculosis farmacorresistente.

El cultivo y PFS se deben solicitar en las siguientes situaciones:

1. Para el diagnóstico en todos los pacientes con tuberculosis pulmonar o extrapulmonar
previamente tratados.

2. En todos los pacientes que al término de la fase intensiva del tratamiento tienen
estudio de baciloscopia con resultado positivo.

3. Para el diagnóstico, en los casos con sospecha de tuberculosis farmacorresistente o

con motivo de investigaciones epidemiológicas, terapéuticas y bacteriológicas

TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS.
Se distingue en:
 primario acortado,
 retratamiento con fármacos de primera línea,
 retratamiento estandarizado con fármacos de segunda línea para TB-MFR y
 retratamiento individualizado con fármacos de segunda línea para TB-MFR o de
acuerdo a antecedente de tratamiento.
PIRÁMIDE DE ÉXITO DE TRATAMIENTO

tratamiento primario (6 meses)

casos nuevos
cuatro farmacos, 1a linea

retratamiento primario (8 meses)*

abandono, recaida o reconquista
cinco farmacos, 1a linea: 2HRZES/1HREZ/5HR3RE3
estandarizado 2a linea (24 meses)
fracaso al tratamiento y
retratamiento primario 1a y 2a linea: 6KM o Am o Cm, Lfx, Pto, Cs, Z, E/18,
Lfx, Pto, Cs, Z, E
fracaso al retratamiento
estandarizado Retratamiento individualizado

1a. línea: isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), etambutol (E), estreptomicina (S).
2a. línea: kanamicina (Km), amikacina (Am), capreomicina (Cm), etionamida (Eto),
protionamida (Pto), ofloxacina (Ofx), levofloxacina (Lfx), moxifloxacina (Mfx)y ciclocerina (Cs).
* Utilizar sólo en caso de recaída o reconquista, si el paciente cumple criterios de fracaso,
presente el caso al COEFAR
En todos los pacientes con tuberculosis ósea, se aconseja que el tratamiento sea
administrado durante nueve meses, dividido en dos etapas:

a. fase intensiva (bactericida), dos meses (diario de lunes a sábado con H, R, Z y E;

en niños se puede dar diario) y
 b. fase de sostén (esterilizante), siete meses (intermitente, tres veces a la semana,
con H y R).
En el caso de tuberculosis del sistema nervioso y linfohematógena (diseminada), el
tratamiento deberá administrarse durante doce meses (la fase de sostén deberá administrarse
durante diez meses).
El tratamiento primario para tuberculosis con confirmación bacteriológica debe tener
seguimiento mensual con baciloscopia hasta el término del tratamiento. En tuberculosis no
confirmada, extrapulmonar, diseminada y en niños, el seguimiento debe ser clínico mensual y
radiológico con la frecuencia que indique el médico tratante
RETRATAMIENTO PRIMARIO
Fase intensiva Diario de lunes a sábado hasta completar sesenta dosis,
administración en una toma.
Fármacos: Dosis (separados):
 Rifampicina (R)  600 mg
 Isoniacida (H)  300 mg
 Pirazinamida (Z)  1,500 a 2,000 mg
 Etambutol (E)  1,200 mg
Estreptomicina  1,000 mg (IM)
(S)
Fase intermedia: Diario, de lunes a sábado hasta completar treinta dosis
 Rifampicina (R)  600 mg
 Isoniacida (H)  300 mg
 Pirazinamida (Z)  1,500 a 2,000 mg
 Etambutol (E)  1,200 mg
Fase de sostén: Intermitente: Tres veces por semana, lunes, miércoles y viernes
hasta completar sesenta dosis. Administración en una toma.
 Rifampicina (R)  800 mg
 Isoniacida (H)  600 mg
 Etambutol (E)  1,200 mg

CONTROL DEL TRATAMIENTO PRIMARIO ACORTADO (CASOS NUEVOS DE

TUBERCULOSIS).
A. Control clínico: se debe llevar a cabo cada mes o en menor lapso cuando la evolución
del enfermo lo requiera, e incluye revisión clínica integral, evolución de los síntomas,
valoración del apego al tratamiento, la tolerancia a los medicamentos y presencia de
eventos adversos.

B. Control bacteriológico: realizar estudio de baciloscopia mensual hasta el término del

tratamiento.

C. Control radiográfico: se efectúa en adultos como estudio complementario, al inicio y al

final del tratamiento, cuando exista el recurso. En niños es indispensable, si es posible,
cada dos meses.

D. Evaluación del tratamiento primario:

 Al completar el esquema de tratamiento, el caso se clasifica como: curado, término de
tratamiento o fracaso de tratamiento.
  Los casos que no terminan el tratamiento se clasifican como: defunciones o
abandonos.

E. ESTUDIO DE CONTACTOS.
 Se realizará a todos los contactos inmediatamente después de conocerse el caso
confirmado de tuberculosis y durante el tratamiento; se deben realizar los siguientes
estudios: clínico y epidemiológico.
Para contactos pediátricos se debe evaluar antecedente de vacunación con BCG y hacer un
seguimiento de los contactos por al menos dos años.
TUBERCULOSIS Y OTROS PADECIMIENTOS
A. TUBERCULOSIS Y DIABETES MELLITUS.
Detección de diabetes mellitus en personas con tuberculosis.
 En las personas con diabetes mellitus es recomendable administrar piridoxina de 10 a
25 mg/día, durante el tratamiento anti tuberculosis.
En caso de que el paciente con tuberculosis y diabetes mellitus presente niveles de glucosa
plasmática mayores a 250 mg/dl o hemoglobina glucosilada mayor a 8.5% y/o la persona
presente complicaciones, deberá ser referido al siguiente nivel de atención (UNEME EC u
Hospital).
Las personas que viven con diabetes tienen mayor riesgo de desarrollar tuberculosis
pulmonar; por ello, se debe de realizar búsqueda intencionada de sintomatología respiratoria
en cada consulta.
B. INFECCIÓN POR VIH/SIDA Y TUBERCULOSIS.
La infección por VIH es una condición predisponente para adquirir tuberculosis pulmonar y
extrapulmonar.
En todos los casos de tuberculosis se deberá ofrecer la prueba de VIH de manera rutinaria
(opt out screening; que significa que las pruebas de VIH se realizan de forma rutinaria a
menos que el paciente se niegue explícitamente a realizarse la prueba de VIH
 En todas las personas mayores de quince años con serología positiva para VIH,
deberán ser evaluadas integralmente para descartar tuberculosis activa en cualquiera
de sus formas.

 En adultos con serología positiva para VIH no utilizar PPD.

 Los menores de cinco años de edad con serología positiva para VIH, deben ser
sometidos a una prueba de PPD y evaluados de acuerdo a resultados.
Los niños menores de cinco años de edad, con serología positiva para VIH, con prueba de
PPD negativa y la cuenta de linfocitos CD4+ menor de 200 células/mm3 y en quienes se haya
descartado tuberculosis activa, deben ser revisados y su tratamiento asesorado por el médico
especialista.
PROFILAXIS (TERAPIA PREVENTIVA CON H).
Aquellas personas con serología positiva para VIH, sin evidencia de enfermedad activa, deben
recibir terapia preventiva con H.
TRATAMIENTO.
La coinfección TB/VIH es indicación formal de inicio de tratamiento antirretroviral y se deberá
implementar dependiendo de la cantidad de CD4. Se recomienda iniciar la terapia
antirretroviral entre dos y ocho semanas después de iniciar el tratamiento de la tuberculosis,
para reducir la probabilidad de efectos adversos del tratamiento, interacciones farmacológicas
y el síndrome inflamatorio de reconstitución inmune.
TUBERCULOSIS FARMACORRESISTENTE
La mejor forma de prevenir la farmacorresistencia en la tuberculosis es a través de la
detección oportuna y curación de todos los casos nuevos, con esquemas primarios
estrictamente supervisados. 8.1
DIAGNÓSTICO.
Se sospecha farmacorresistencia en todo paciente con tuberculosis que curse con recaída,
múltiples abandonos y fracaso a un esquema de tratamiento y retratamiento primario.
Asimismo, en contactos con casos de TB-MFR. En todos los casos se debe realizar el llenado
del formato de historial farmacológico de los tratamientos previos.
Se debe explicar al enfermo de manera clara y completa las características del tratamiento
farmacológico, el tiempo que recibirá tratamiento, los posibles efectos adversos del mismo y el
riesgo de interrumpirlo. El paciente o su representante legal, en su caso, debe firmar una carta
de consentimiento informado, donde se responsabilice a seguir el tratamiento hasta finalizarlo.
El tratamiento recomendado para TB-MFR es un esquema de retratamiento estandarizado o
individualizado.
FARMACOS ANTI TUBERCULOSIS DE SEGUNDA LINEA CLASIFICADAS POR GRUPO
GRUPOS Grupo de medicamento observaciones
medicamentos (abreviatura)
Fármacos orales Etambutol (E); Pirazinamida Son fármacos potentes,
de primera línea (Z). pero sólo se emplean si
GRUPO 1 útiles en Tx TB- hay datos clínicos o de
MFR. laboratorio que apunten
su eficacia.
Fármacos Estreptomicina (S)*; No existe ninguna
inyectables Kanamicina (Km); diferencia en cuanto a
GRUPO 2 Amikacina (Am); eficacia entre los
Capreomicina (Cm) aminoglucósidos (Km y
Am) y la capreomicina.
Fluoroquinolonas. Ofloxacino (Ofx); No hay evidencia de
GRUPO 3 Levofloxacino (Lfx); resistencia cruzada
Moxifloxacino (Mfx) entre quinolinas
Bacteriostáticos Etiinamida (Eto); No todos tienen el
orales de segunda Protionamida (Pto); mismo grado de
GRUPO 4 línea. Cicloserina (Cs); Terizidona efectividad
(Trd); Acido .
paminosalicílico (PAS).
Fármacos de Clofazimina (Cfz); No recomendados para
eficacia poco Amoxicilina/Clavulanato uso corriente con
clara. (Amx/Clv); Claritromicina pacientes de TB-MFR.
(Clr); Linezolid (Lzd);
GRUPO 5 Tioacetazona (Th);
Imipenem/Cilastatín
(Ipm/Cln); dosis altas de
 Isoniazida; Clariromicina
(Clr)
*No se debe utilizar estreptomicina en un esquema de segunda línea.
FARMACOS ANTI TUBERCULOSIS. DOSIS Y EFECTOS ADVERSOS.
FARMACO DOSIS EFECTOS VIGILAR ACCIONES
ADVERSOS
GRUPO 1: FARMACOS ORALES DE PRIMERA LINEA UTILES EN EL TRATAMIENTO
DE SEGUNDA LINEA
25 mg/kg Neuritis óptica. Vigilar Suspender
Máx. alteraciones Etambutol.
1,600- visuales. Usualmente revierte
Etambutol (E) 2,000 mg La dosis se al suspender el
modifica en fármaco, pero
insuficiencia requiere de
renal. valoración por
Oftalmología
30-40 Artropatía gotosa, Vigilar PFH, La artritis
mg/d hepatitis, gastritis. niveles de habitualmente
Máx. ácido úrico. La disminuye con el
Pirazinamida 2,000- dosis se tiempo aun sin
(Z) 2,500 mg modifica en tratamiento. Se
insuficiencia pueden administrar
renal. antiinflamatorios no
esteroideos y/o
disminuir la dosis en
caso necesario.
GRUPO 2: FÁRMACOS INYECTABLES.
Capreomicina 15-20 (El perfil de efectos Vigilar pruebas En caso de cursar
mg/kg adversos entre de función con elevación de
Máx. aminoglucósidos y renal azoados se puede
1,000 mg la Capreomicina es (creatinina, suspender
15-20 muy similar) BUN, urea) y temporalmente (no
Kanamicina mg/kg Nefrotoxicidad, la ES en el caso más de dos
Máx. cual se incrementa de semanas) y reajustar
1,000 mg con la capreomicina. la dosis de acuerdo a
15-20 administración de Por el uso la función renal. En
mg/kg otros nefrotóxicos. prolongado se caso de ototoxicidad,
Máx. Ototoxicidad con requiere de valorar
1,000 mg hipoacusia y audiometría riesgo/beneficio para
Amikacina sordera cada dos o tres suspender el
irreversible; daño meses. Se tratamiento
vestibular. debe modificar
Alteraciones la dosis en
hidroelectrolíticas. insuficiencia
renal.
GRUPO 3: FLUOROQUINOLONAS.
Ofloxacino 800 Náuseas, vómito, Vigilar Estos síntomas por
mg/día gastritis, insomnio, tolerancia lo general mejoran
750 - cefalea, vértigo. gastrointestinal con el tiempo aun sin
Levofloxacino 1,000 Rara vez crisis y estado intervención. En
mg/día convulsiva. neurológico. caso de toxicidad del
 400 Ofx y Lfx: la SNC suspender
mg/día dosis se modificación.
Moxifloxacino modifica en
insuficiencia
renal
GRUPO 4: BACTERIOSTÁTICOS ORALES DE SEGUNDA LÍNEA.
Intolerancia Vigilar PFH y Los síntomas
gastrointestinal PFT. Vigilar gastrointestinales
(Gastritis, náusea, estado de mejoran al dividir las
vómito) dolor hidratación en dosis o disminuirlas.
Protionamida abdominal, sabor caso de Se pueden
(Pto) / 15-20 metálico. intolerancia administrar
Etionamida mg/kg Neurotoxicidad gastrointestinal antieméticos. Se
(Eto) Máx. (depresión, . debe administrar
1,000 mg mareo). Neuropatía piridoxina 200-300
periférica, hepatitis mg para disminuir el
hipotiroidismo riesgo de
(sobre todo si se neurotoxicidad.
combina con PAS).
Alteraciones Vigilar estado. Se debe administrar
Cicloserina 10-15 psiquiátricas: La dosis se piridoxina 200-300
(Cs) Terizidona mg/kg irritabilidad, modifica en mg para disminuir el
(Trd) Máx. depresión, insuficiencia riesgo de
1,000 mg agresividad, renal. neurotoxicidad
confusión,
ansiedad.
Insomnio,
pesadillas
nocturnas, cefalea.
En raras ocasiones
ideación suicida y
crisis convulsivas.
150 Gastritis, náusea, Vigilar estado Se pueden
mg/kg vómito, diarrea. de hidratación administrar
Máx. 12 g Hipotiroidismo (el en caso de antieméticos. Se
Acido P-amino riesgo se intolerancia debe dividir la dosis
salicílico (PAS) incrementa cuando gastrointestinal en 2 o 3 tomas.
se combina con vigilar pruebas
Pto.). En raras de función
ocasiones Hepatitis hepática y
y Sx de mala pruebas de
absorción. función tiroidea
GRUPO 5: ANTI TUBERCULOSIS CON EFICACIA POCO CLARA (NO
RECOMENDADOS POR LA OMS PARA USO CORRIENTE CON PACIENTES DE TB-
MFR).

El retratamiento estandarizado para pacientes con TB-MFR está indicado en pacientes que
hayan recibido sólo fármacos de primera línea y el retratamiento individualizado se
recomienda ser dictaminado por el GANAFAR.
EVALUACIÓN.
La evaluación del tratamiento se debe realizar con los criterios clínico, de laboratorio y
baciloscópico mensual, realizando cultivos cada dos meses durante todo el tratamiento, y
radiográfico cada seis meses.
Los enfermos que fracasan, abandonan o recaen a un retratamiento con fármacos de segunda
línea deben ser evaluados por el GANAFAR, el cual evalúa y define una estrategia de
tratamiento y los fármacos recomendados.