1601-P-Asg-08 - V2 Procedimiento de Auditoria Del Regimen Subsidiado

MUNICIPIO DE MUNICIPIO DE VILLAVICENCIO 1601-P-ASG-08-V2
VILLAVICENCIO
SALUD PUBLICA Y SEGURIDAD SOCIAL Aprobado:

Subproceso Aseguramiento 17/10/2014
PROCEDIMIENTO DE AUDITORIA DEL RÉGIMEN Documento controlado
SUBSIDIADO Página 1 de 13
CONTENIDO
Página
1. OBJETIVO…………………………………………………………………………. 2
2. ALCANCE Y RESPONSABLES………………………………………………... 2
3. DEFINICIONES Y TERMINOLOGIA APLICABLE…………………………… 2
4. MARCO NORMATIVO…………………………………………………………… 3
5. RECURSOS……………………………………………………………………….. 3
6. GENERALIDADES……………………………………………………………….. 3
7. DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO……………………………………… 10
8. FORMATOS………………………………………………………………………. 12
9. CONTROL DE CAMBIOS……………………………………………………….. 12
10. ANEXOS…………………………………………………………………………… 12
Elaborado Revisado Aprobado
ORIGINAL FIRMADO
LUZ MARINA BECERRA RAMOS JESUS E. ROSADO SARABIA JUAN GUILLERMO ZULUAGA C.
Profesional Universitario Secretario Local de Salud Alcalde
Fecha: 05/09/2014 Fecha: 08/09/2014 Fecha: 17/10/2014
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1. OBJETIVO
Establecer la metodología para realizar auditoria del Régimen Subsidiado (RS) en salud y
verificar el cumplimiento del marco normativo por parte de las Empresas Promotoras de
Salud (EPS) responsables del aseguramiento en salud de los afiliados y el acceso oportuno
y de calidad al Plan de Beneficios de la población afiliada al RS.
2. ALCANCE Y RESPONSABLES
Este procedimiento inicia con la conformación del equipo interdisciplinario que planifica la
auditoria y ejecuta el seguimiento a los procesos de gestión del RS, garantía del
aseguramiento en salud y gestión financiera, termina con las tareas de seguimiento a las
acciones correctivas o los Planes de Mejoramiento derivados de las auditorias.
El Secretario Local de Salud es el responsable de conformar el equipo interdisciplinario que

cumplirá con las funciones de auditoria del RS.
El Equipo interdisciplinario es el responsable de realizar la auditoria para el cumplimiento del

aseguramiento en salud de los afiliados al RS y el acceso oportuno y de calidad al Plan de
Beneficios.
3. DEFINICIONES Y TERMINOLOGIA APLICABLE
Auditoría del Régimen Subsidiado (RS): es el proceso de evaluación y seguimiento

sistemático del cumplimiento del aseguramiento en salud de los afiliados y el acceso
oportuno y de calidad al Plan de Beneficios, con un fin de mejora continua para conseguir los
objetivos del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Para ello evaluará y hará
seguimiento al cumplimiento de las obligaciones legales y reglamentarias de las EPS y los
prestadores de servicios de salud, en lo relacionado con el RS.
Aseguramiento en salud: Corresponde a las EPS, la administración del riesgo financiero,
la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso
efectivo, la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y la
representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la
autonomía del usuario. Lo anterior exige que el asegurador asuma el riesgo transferido por el
usuario y cumpla con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud.
Atención de salud. Se define como el conjunto de servicios que se prestan al usuario en el
marco de los procesos propios del aseguramiento, así como de las actividades,
procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de promoción y prevención,
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se prestan a toda la población.
Calidad de la atención de salud: Se entiende como la provisión de servicios de salud a los
usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivel
profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el
propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos usuarios.
Criterios de auditoría. Se desarrolla en el marco de: Ley 100 de 1993, 1122 de 2007 y 1438
de 2011, sus Decretos Reglamentarios, los Acuerdos del Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud, de la Comisión de Regulación en Salud, las determinaciones que adopte el
Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS), la Superintendencia Nacional de Salud
(SNS) y demás normas que lo adicionen, modifiquen o complementen, relacionadas con el
RS.
Equipo interdisciplinario. Uno o más personas profesional o técnico, del área de la Salud,
Sistemas, Administrativa, Jurídica o Financiera; asignada para llevar a cabo la auditoria del
RS con el apoyo, si es necesario de expertos técnicos.
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Hallazgo: Resultado de la evaluación de la evidencia de la auditoria recopilada frente a los

criterios de auditoría.
Plan Obligatorio de Salud (POS): Es el conjunto básico de servicios de atención en salud a
que tiene derecho, en caso de necesitarlos, todo afiliado al RS y que están obligadas a
garantizar las EPS.
Proceso de gestión en el RS: Los procesos prioritarios objeto de auditoria son: Afiliación;
Reporte de novedades; Garantía del acceso a los servicios; Red contratada para la
prestación de los servicios de salud; Suministro de medicamentos; Pago a la red prestadora
de servicios; Satisfacción de los usuarios; Oportunidad en la prestación de los servicios;
Prestación de servicios de promoción y prevención; Y otros que permitan mejorar la calidad
en la atención al afiliado.
Régimen Subsidiado (RS): Mecanismo mediante el cual la población más pobre del país,
sin capacidad de pago, tiene acceso a los servicios de salud a través de un subsidio que
ofrece el Estado.
4. MARCO NORMATIVO
Ley 1122 de 2007, hace algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social
en Salud.
Ley 1438 de 2011, reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Decreto 971 de 2011, define el instrumento jurídico para el giro de recursos de RS por parte
del MSPS.
Resolución 660 de 2008, reglamenta la prestación de servicios de Interventoría del RS
Circular Externa 06 de la SNS, Informes de Auditoria del RS.
5. RECURSOS
5.1 Talento Humano. Secretario Local de Salud, Director Técnico de Aseguramiento y equipo
interdisciplinario asignado.
5.2 Maquinaria y Tecnología. Hardware y software
5.3 Materiales o Logísticos. Papelería y Transporte
5.4 Metodológicos. Instrumentos de diagnóstico, entre otros.
5.5 Medio Ambiente. Sedes administrativas de las EPS e IPS objeto de la auditoria.
6. GENERALIDADES
6.1. Los objetivos de la auditoria externa del Régimen Subsidiado (RS):
• Verificación del cumplimiento del marco normativo: por parte de las EPS responsables del
aseguramiento en salud de los afiliados y el acceso oportuno y de calidad al Plan de
Beneficios de la población afiliada al RS.
• Eficiencia: Evaluación sobre las EPS, en torno a la utilización social y económica de los
recursos administrativos, técnicos y financieros disponibles.
• Eficacia: Evaluación sobre el acceso real y oportuno de los afiliados al RS en términos de
equidad, libertad de elección, protección integral, participación social y calidad de la
atención.
• Información: Se refiere a la información que el equipo interdisciplinario asignado para
realizar auditoria del RS debe proporcionar, la cual debe ser verificable, comparable,
relevante, pertinente, comprensible y confiable.
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La Auditoria Externa del RS será desarrollada por personal de planta del Municipio, con el
apoyo de personal profesional externo, quienes conservarán los principios de independencia,
confidencialidad y cuidado profesional.
6.2. Ciclo de la auditoria del Régimen Subsidiado:
La etapa uno diagnóstico y planificación de la auditoria tiene como objetivo, identificar el

estado inicial en el que se encuentran los procesos de gestión del RS; Garantía del
aseguramiento en salud y acceso oportuno y de calidad al Plan Obligatorio de Salud (POS);
y gestión financiera de los recursos de RS, con el fin de determinar áreas críticas de
seguimiento, que deberán incluirse en la Planificación de la Auditoria o Plan de Trabajo del
equipo interdisciplinario, además entregarán un informe que contenga los resultados
obtenidos.
En la etapa dos Seguimiento a: el equipo interdisciplinario deberá hacer seguimiento y

control a los procesos de gestión del RS; Garantía del aseguramiento y acceso oportuno y
de calidad al POS y Gestión financiera de los recursos de RS, evaluando el cumplimiento de
las EPS; esta información debe ser entregada a las EPS y al Municipio y contendrán de
manera sucinta, las actividades de seguimiento realizadas en cumplimiento al plan de trabajo
propuesto en el informe diagnóstico y los informes de las visitas de auditoria efectuadas a las
EPS e IPS en desarrollo de las actividades de Supervisión.
Las actividades sobre las cuales se debe hacer seguimiento en cada uno de los procesos,
son:
Gestión del Régimen Subsidiado
1. Afiliación
1.1 Verificar que las EPS, inscritas para el proceso de afiliación en el Municipio, se
encuentren habilitadas por parte de la SNS y estén seleccionadas y autorizadas para operar
en la región
1.2 Verificar en la EPS, la planeación de la promoción para la afiliación de la Población
Pobre No Asegurada (PPNA) al RS en busca de consolidar la universalización; teniendo en
cuenta las bases de datos de la población elegible, depuradas y actualizadas suministradas
por el Municipio. Establecer mecanismos de mejoramiento, en caso de presentar
inconsistencias en las bases de datos al momento de afiliar.
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1.3 Verificar que las EPS disponen y mantienen un sistema de información que permita
contar con la información necesaria sobre las características socio-económicas, el estado de
salud de los afiliados y el perfil de uso y costos de los servicios, de acuerdo con la
normatividad vigente.
1.4 Verificar que las EPS afilian obligatoriamente a todo recién nacido, hijo de madre o
padre afiliado al RS de Salud, cabeza de familia, diligencian el Formulario Único Nacional de
Afiliación y Traslado, entregar el carné respectivo y registrar la novedad de nacimiento ante
la Base de Datos Única de Afiliados (BDUA) de acuerdo a la norma vigente, teniendo en
cuenta que la afiliación se entenderá a partir de la fecha de nacimiento y por tanto la
cobertura de servicios se entiende desde el nacimiento.
1.5 Verificar mediante muestreos y pruebas aleatorias, que los afiliados trasladados de
EPS y de Municipio cumplan con los requisitos para el mismo y que se encuentren
efectivamente incorporados en la BDUA del municipio, conforme a la normatividad vigente.
2. Reporte de novedades
2.1 Verificar que las novedades de afiliación presentadas por las EPS se encuentren en
la estructura dispuesta en las Resolución 1344 de 2012 y demás normas que la adicione o
modifique.
2.2 Verificar el envío oportuno de la base de datos de afiliados al RS, con la
identificación de los usuarios cubiertos, por parte de las EPS hacia los prestadores de
servicios de salud y la actualización permanente de las mismas.
2.3 Verificar y velar por la oportuna y efectiva carnetización de los afiliados al RS.
2.4 Verificar que la EPS registre, actualice, depure y valide la BDUA, con la información
generada desde el momento de la afiliación, en lo relacionado con novedades de ingreso,
traslados, actualización de las novedades, incluido el registro de fallecidos y que se
garantice por parte de éstas, la disposición y entrega oportuna de la información a las
entidades que de acuerdo con sus competencias la requieran al amparo de la normatividad
que rige la materia, incluyendo las novedades por inconsistencias reportadas por la IPS.
2.5 Verificar el cumplimiento por parte de la EPS de los procedimientos para las
novedades reportadas por los afiliados en cuanto a cambios de dirección, cambios en
documentos de identificación, declaración de discapacidad, así como las novedades
generadas por el Municipio, en lo referente a pérdida de calidad de afiliado y cambio de nivel
del SISBEN.
2.6 Verificar que la EPS haya adelantado en el marco de la operación del RS los
procedimientos establecidos en la Resolución 1344 de 2012 para ajustar la base de datos
cuando se presenten novedades por fallecimientos, multiafiliados, nacimientos, duplicados y
demás causales de pérdida de calidad del afiliado.
3. Garantía del acceso a los servicios.

3.1 Verificar que la EPS garantice el acceso oportuno y de calidad al Plan de Beneficios
de los afiliados. Para el efecto, deberá determinar que aquella cuente con una red de
prestación de servicios de salud que cumpla con los estándares definidos en la normatividad
correspondiente y brinde a los afiliados los servicios con accesibilidad y oportunidad,
debidamente contratada.
3.2 Verificar que se pacte el porcentaje legal en los contratos suscritos entre las EPS
con las IPS y sus proveedores, sea por cápita o por evento.
3.3 Verificar los montos mínimos de contratación con la red pública, los cuales se
calcularán con base en el porcentaje destinado a prestación de servicios de salud de la
UPC-S, efectivamente recibida por la EPS.
3.4 Evaluar y conceptuar sobre la accesibilidad geográfica de la red contratada por las
EPS.
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4. Red contratada para la prestación de los servicios de salud

4.1 Verificar la operación, el seguimiento y evaluación del sistema de referencia y
contrarreferencia de la EPS y su red de prestadores de servicios de salud.
4.2 Verificar que la red de servicios de las EPS cubran la totalidad del periodo de
compromiso de los recursos de RS y los respectivos niveles de complejidad.
4.3 Verificar que la EPS hace análisis sistemáticos y periódicos de la suficiencia de su
red de prestadores de servicios.
5. Oportunidad en la prestación de los servicios

5.1 Verificar el cumplimiento de las normas sobre autorizaciones en cuanto a los
formatos y tiempos allí establecidos.
5.2 Verificar la continuidad e integralidad en la atención en salud conforme a lo
dispuesto en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad.
5.3 Verificar que la EPS cumpla las normas del Sistema Obligatorio de Garantía de la
Calidad. Para el efecto, deberá establecer que dichas entidades tengan implementado el
componente de auditoría para el mejoramiento de la calidad en salud y reporten los
indicadores del Sistema de Información para la Garantía de la Calidad.
5.4 Verificar que la EPS reporte al MSPS, dentro de los términos establecidos, la
información sobre negación de servicios.
5.5 Verificar la atención oportuna de las personas con enfermedades de alto costo.
5.6 Verificar que la EPS realice a su red de prestadores, procesos sistemáticos y
periódicos de:
a) Auditoría de calidad a las IPS de su red, en donde se audite el desarrollo del
Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud.
b) Consulta en el Registro especial de prestadores sobre la vigencia de la habilitación,
los servicios habilitados frente a los servicios contratados, en desarrollo de su red de
prestadores de servicios.
c) Seguimiento al cumplimiento de las metas e indicadores definidos en los acuerdos
de voluntades suscritos entre las EPS e IPS, que monitoricen las condiciones de
accesibilidad, oportunidad, pertinencia, seguridad y continuidad en la atención a sus
afiliados.
d) Monitoreo y seguimiento a planes de mejoramiento de la calidad de la atención en
salud desarrollados por las IPS.
6. Suministro de medicamentos
6.1 Verificar la suscripción y legalización de contrato de suministro de medicamentos por
la EPS.
6.2 Verificar la entrega oportuna de medicamentos a los afiliados que lo requieran
7. Pago a la red prestadora de servicios

7.1 Verificar que la EPS presenta mensualmente ante el ente territorial los estados de
cartera con los prestadores de servicios de salud públicos y privados.
7.2 Verificar que la EPS efectúe a los prestadores de servicios de salud los pagos y
defina las glosas dentro de los términos y plazos señalados en las normas vigentes,
incluidos los pagos que se realicen mediante el mecanismo de giro directo por parte de la
Nación.
7.3 Realizar requerimientos a la EPS sobre las causas de no pago oportuno a la red
prestadora de servicios.
7.4 Verificar si se han realizado conciliaciones de pago entre la EPS e IPS.
8. Satisfacción de los usuarios

8.1 Verificar que la EPS cumpla con la entrega de información tanto a los usuarios como
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a las entidades territoriales y demás entidades de dirección, inspección, vigilancia y control.

Respecto de los usuarios, en lo relacionado con la entrega a sus afiliados de la carta de
derechos y carta de desempeño, divulgación de red de servicios, acceso al Plan de
Beneficios e indicadores de calidad y resultados en salud, y en general, toda la información
que en el marco de la normatividad vigente deba ser suministrada.
8.2 Verificar la pronta resolución de las quejas y reclamos que presenten tanto los
aseguradores como los prestadores y los afiliados al municipio, con la debida oportunidad, y
verificar que la EPS resuelvan oportunamente las quejas y reclamos de sus afiliados.
8.3 Verificar la capacitación brindada por las EPS a los afiliados sobre derechos y
deberes dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud
8.4 Verificar la infraestructura dispuesta por la EPS para brindar información y atención
al usuario.
8.5 Verificar que la EPS realice evaluación sistemática de la satisfacción de sus usuarios
con respecto al ejercicio de sus derechos, al acceso, oportunidad y a la calidad de sus
servicios.
8.6 Verificar que la EPS facilitan los mecanismos de participación social de acuerdo con
la normatividad vigente.
9. Prestación de servicios de promoción y prevención

9.1 Verificar que la EPS realice la planeación anual de la atención de actividades de
promoción de la salud y prevención de la enfermedad, dentro del primer mes de inicio de la
vigencia fiscal, realiza reporte al ente territorial y prestadores. Incluye: perfil epidemiológico,
modelo de atención, procedimientos de caracterización de los afiliados, plan operativo anual,
entre otros.
9.2 Verificar que la EPS, verifica periódicamente el cumplimiento de las normas de
Promoción de la salud y Prevención de la enfermedad, mediante auditoria de historias
clínicas, calidad de la atención, comparación entre actividades reportadas en los registros
individuales de prestación de servicios (RIPS) con las efectivamente encontradas en las
historias, análisis del comportamiento de la atención y retroalimenta al prestador sobre los
hallazgos identificados.
9.3 Verificar que la EPS realiza programación y seguimiento a la ejecución de las
acciones de demanda inducida de acuerdo a condiciones de edad, genero, salud y acceso a
las acciones de salud pública.
9.4 Verificar que la EPS realiza monitoreo y evaluación periódica sobre el cumplimiento
de metas e indicadores de actividades de promoción de la salud y prevención de la
enfermedad, requiere, formula o concerta planes de mejoramiento con el prestador (incluye
seguimiento) y reporta al ente territorial.
9.5 Verificar que la EPS realiza COVE Institucional de análisis de la situación de salud
con sus prestadores y lo reporta al ente territorial. Además seguimiento de casos de eventos
de interés en salud pública y a los indicadores centinela.
10. Otros que permitan mejorar la calidad en la atención al afiliado

10.1 Verificar que la EPS atiende los requerimientos que le presente el público en
general y en especial los que se deriven del cumplimiento de la Circular 06 del 13 de
diciembre de 2011 expedida por la Súper salud.
10.2 Revisión de tutelas, quejas y reclamos sobre la garantía de la prestación de
servicios a través del plan de beneficios contratado con la EPS.
Garantía del aseguramiento en salud
1. Verificar que la EPS realice la planeación para la gestión del riesgo en salud. Incluye el
conocimiento general de la institución (identificar la misión y objetivos o procesos
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estratégicos) y el diseño del plan (objetivos para la administración del riesgo en salud,
cronograma y metodología).
2. Verificar que la EPS realice la administración del riesgo en salud, identificación de riesgos,
análisis de riesgos, valoración de riesgos, políticas adoptadas, entre otros.
3. Verificar que la EPS maneja el riesgo en salud, mediante acciones que mitiguen los
riesgos, formulación de mapa de riesgos, ejecución de los compromisos asumidos y
seguimiento a las acciones.
4. Verificar que la EPS realiza monitoreo y evaluación periódica sobre los compromisos
adquiridos para mitigar los riesgos en salud, implementación de actividades, presentación de
sugerencias y recomendaciones, elaboración de informes, entre otros.
Procesos de gestión financiera
1. Verificar que la EPS administra el riesgo financiero, incluye la definición de procesos,

procedimientos y tareas sistemáticas de planear, hacer, verificar y actuar frente a los riesgos
generales del negocio de mercadeo y crédito.
2. Verificar que la EPS tenga constituida una cuenta maestra mediante la cual efectúe el
recaudo y giro de recursos del RS, de acuerdo a lo establecido en las normas
correspondientes.
3. Verificar la acreditación de la EPS, del pago de los aportes de sus empleados y
contratistas a los sistemas de salud, riesgos profesionales, pensiones y aportes a las Cajas
de Compensación Familiar, Instituto Colombiano de Bienestar Familiar y Servicio Nacional
de Aprendizaje mediante certificación expedida por el revisor fiscal, cuando este exista de
acuerdo con los requerimientos de ley, o por el representante legal durante el lapso del
compromiso de recursos de RS de conformidad con la normatividad vigente.
En la etapa tres, se realiza la comunicación formal de los resultados obtenidos en la

ejecución del Plan de Trabajo y la formulación de acciones de control preventivo, correctivo
y/o de mejora.
6.3 Actividades a realizar en la auditoría del Régimen Subsidiado (RS)
La auditoría del RS implica la realización, como mínimo, de las siguientes actividades:

1. Evaluación, seguimiento y mejoramiento a procesos de gestión del RS; Garantía del
aseguramiento en salud y acceso oportuno y de calidad al POS y Gestión financiera de los
recursos de RS, verificando el cumplimiento de las obligaciones legales y reglamentarias de
la EPS y los prestadores de servicios de salud, en lo relacionado con el RS.
2. Verificación de la adecuación de los procesos evaluados con guías y normas técnicas,

científicas y administrativas.
3. Presentación de informes a los sujetos auditados y al Municipio, de acuerdo con los

requisitos del cliente, legales y reglamentarios y a los organismos de inspección, vigilancia y
control cuando sean requeridos.
4. Evaluación y seguimiento a la adopción, por parte de la EPS auditada, de medidas

tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los parámetros
previamente establecidos y a mantener las condiciones de mejora realizadas.
5. Disponer de infraestructura física y tecnológica que permita el desarrollo y la atención de

las necesidades derivadas del ejercicio de la auditoría del RS.
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6.4. Informes de auditoría del Régimen Subsidiado
Los equipos de auditoria deberán presentar informe al Municipio y a los sujetos auditados; la
EPS tendrá la oportunidad de pronunciarse dentro de los diez (10) días hábiles siguientes al
recibo del informe de auditoría y antes de la notificación de confirmación del informe.
El equipo interdisciplinario, deberá informar las inconsistencias e irregularidades detectadas

en la ejecución del aseguramiento del RS; adjuntando si es necesario copia de los siguientes
documentos:
a. Las recomendaciones presentadas a la EPS-RS de las que no hayan sido presentadas
las explicaciones del caso.
b. Las recomendaciones presentadas a la EPS-RS y que presentadas las explicaciones del
caso, éstas no hayan resultado satisfactorias.
El Secretario Local de Salud es quien decide si se informará a la Superintendencia Nacional

de Salud sobre las inconsistencias e irregularidades detectadas, la información se
suministrará en medio magnética con las condiciones técnicas definidas por la Supersalud.
Igualmente, el equipo interdisciplinario deberá presentar informe bimestral y un informe final

durante la vigencia fiscal, así como los resultados de seguimiento a los planes de
mejoramiento adelantados por las entidades auditadas.
Los miembros del equipo, mantendrán la confidencialidad y reserva de toda la información

manejada y que se envíe a la Secretaria Seccional de Salud del Meta, a la Súper Salud y
demás Entidades de control o dirección del Sistema de Salud.
6.5. Plan de Mejoramiento
Cuando del informe de auditoría se establezcan hallazgos respecto de la EPS en relación

con los contenidos de que trata el presente procedimiento, que vulneren las disposiciones
del Sistema General de Seguridad Social en Salud y consecuentemente, afecten el acceso
al aseguramiento en salud y a la prestación oportuna y con calidad al Plan de Beneficios de
los afiliados al RS, en el marco de lo establecido en el Artículo 130 de la Ley 1438 de 2011,
el equipo interdisciplinario procederá a desplegar la actuación correspondiente, informando
de tal situación al Secretario Local de Salud del Municipio de Villavicencio con el objeto de
que éste solicite a la EPS, la corrección inmediata o la suscripción de un plan de
mejoramiento, cuyo seguimiento estará a cargo del equipo interdisciplinario.
El plan de mejoramiento contendrá como mínimo, lo siguiente:

a. Relación de los hallazgos que motivaron la suscripción del plan.
b. Acciones correctivas para eliminar la causa del hallazgo.
c. Cronograma en el cual se adelantarán las acciones
d. Los demás asuntos que sean procedentes para garantizar el control del aseguramiento
en salud de los afiliados y el acceso oportuno y de calidad al Plan de Beneficios.
Si el equipo interdisciplinario determina el incumplimiento del plan de mejoramiento, remitirá

el informe correspondiente al Municipio con copia a la Secretaria Seccional de Salud del
Departamento del Meta y a la Superintendencia Nacional de Salud.
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7. DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO
DESARROLLO EN FLUJOGRAMA DEL PROCEDIMIENTO DE AUDITORIA DEL RÉGIMEN

SUBSIDIADO (RS)
Nº ACTIVIDAD DETALLE P.C RESPONSA
BLE
1 Anualmente expide acto administrativo de Secretario
Inicia
conformación del equipo interdisciplinario que Local de
cumplirá con las funciones de auditoria del RS y Salud
Conformación Equipo asigna el funcionario que lo dirigirá y coordinará.
interdisciplinario
2 Identifica el estado inicial en el que se encuentran Equipo

Identifica el estado los procesos de gestión del RS; Garantía del interdisciplin
inicial de los procesos aseguramiento en salud y acceso oportuno y de ario
del RS calidad al POS; y gestión financiera de los recursos Profesional
de RS (Instrumentos de diagnostico) Universitario
3 Determinar áreas críticas de seguimiento, realiza la Equipo
Determina áreas
Planificación de la auditoria o Plan de Trabajo a interdisciplin
críticas, realiza
planificación y entrega ejecutar por el equipo interdisciplinario (1601-F- X ario
informe ASG-02); elabora y entrega informe que contenga Profesional
el diagnóstico y planificación de la auditoria. Universitario
4 Conforma el equipo de auditoria y asigna el auditor Profesional
líder, de acuerdo con las características de los Universitario
Conforma equipo procesos de RS a auditar; Elaborando para firma
auditor, asigna auditor del SLS el acto administrativo que ordena la visita
líder y elabora acto
administrativo que de auditoria, indicando sujeto, objeto, lugar
ordena la visita de geográfico, número de días, fechas de inicio y
auditoria terminación, nombre de funcionarios del equipo
auditor y se notifica a la EPS mediante
comunicado.
5 Reunión del equipo para la preparación de las Auditor Líder
Reunión de actividades de auditoria, incluye el plan de auditoria Equipo
preparación de la (1601-F-ASG-03), la asignación de tareas al equipo X auditor
auditoria
auditor y la preparación de la lista de chequeo o
documentos de trabajo.
6 Se presentan en la sede de la EPS y solicita la Auditor Líder
Visita de auditoria en la presencia del Representante Legal (RL) o quien Equipo
sede de la EPS, solicita haga sus veces. Entrega, lectura y firma de recibido auditor
la presencia del RL.
Entrega acto de acto administrativo de la visita, presentación del
administrativo, presenta equipo visitador auditor y solicitud de la presencia
el equipo auditor de los funcionarios de la EPS que atenderán la
visita.
7 Presenta el tipo de auditoría, explicando posibles Auditor Líder
Presenta tipo auditoria, resultados (oportunidades de mejora, fortalezas, no
explica posibles conformidades), repaso del plan de auditoría, invita
resultados, repaso del
plan e invita a reunión de
a la reunión de cierre confirmando disponibilidad de
cierre recursos asignados: hora, fecha, lugar y resuelve
cualquier inquietud al respecto.
1
VILLAVICENCIO

8 1 Se instalan en el lugar de trabajo asignado, Equipo

solicitan y recolectan la información y documentos auditor
a los funcionarios encargados de las áreas
Se instalan, solicitan y respectivas de la EPS, mediante técnicas de
recolectan la información
y documentos auditoria.
9 Revisión, análisis de las evidencias y declaraciones Auditor Líder

de los hallazgos y registro en los debidos formatos, Equipo
Revisión, análisis de devolución de los documentos previamente auditor
evidencias, solicitados, equipos y lugar de trabajo al funcionario
declaración de asignado de la EPS; realizan acta de reunión de
hallazgos y registro, X
elaboran acta de cierre (1103-F-GCM-05) donde conste, que
reunión de cierre personas recibieron la visita, que documentos se
entregaron, que información no fue entregada (si
es el caso) y los aspectos relevantes en el
desarrollo de la misma.
10 Reunión de cierre de la auditoria con la Auditor Líder
Reunión de cierre, con participación de los funcionarios de la EPS, en la Equipo
participación de
cual se informa de manera general las fortalezas auditor
funcionarios, se
informa de manera encontradas, las oportunidades de mejora y las no
general los resultados conformidades (hallazgos) para que sean
comprendidos y reconocidos por la EPS.
11 Consolida y entrega el informe de auditoría (1601- Auditor Líder
Consolida y entrega el
informe de auditoría.
F-ASG-04), en el que presenta el objetivo de la
Adjunta medios misma, la metodología utilizada, oportunidades de
probatorios mejora, los hallazgos y conclusiones. Adjuntando
los medios probatorios debidamente organizados,
foliados y relacionados.
12 No Revisa el informe de auditoría consolidado, de Profesional
11
Revisa y 11 requerir ajustes lo devuelve al Equipo auditor, de lo Universitario
aprueba 11 contrario lo aprueba y entrega para firma del SLS; X
para firma 1
13
luego se envía en medio físico a la EPS para que
Sí 11 esta ejerza el derecho a la contradicción.
11
13 No Hace seguimiento a los términos para contestación Profesional
15 o descargos de la EPS (10 días hábiles a partir del Universitario
Segto. recibo del informe de auditoría). Si no se recibe
Descargos retroalimentación de la EPS el informe de auditoría X
EPS
será el informe final de auditoria y continua
Sí 14 actividad 15. Si se recibe retroalimentación
continua en la actividad siguiente.
14 Estudia la respuesta de la EPS y si amerita, efectúa Auditor Líder
Estudia respuesta de los ajustes al informe de auditoría; elabora y Profesional
EPS, si amerita
efectúa ajustes al
presenta nuevamente el informe de auditoría y Universitario
informe inicial, propuestas de actuaciones a seguir, este informe
elabora informe, debe ser aprobado y firmado por el SLS. Se remite
tramita firma y remite a la EPS en medio físico, incorporando copia en los
antecedentes de auditoria de la EPS.
2
VILLAVICENCIO

15 Decide de acuerdo con los hallazgos y hechos Equipo

2 comprobados del informe de auditoria y propuestas Interdisciplin
de actuaciones a seguir. Si son competencia de ario
otra Entidad o Autoridad se traslada mediante Secretario
Decide de acuerdo a X
hallazgos, hechos y oficio, adjuntando copia de antecedentes del caso y Local de
propuestas, las archiva copia en el expediente de la EPS. Salud
actuaciones a seguir
16 Si la decisión es requerir a la EPS la presentación Profesional

Junto con el informe de plan de mejoramiento; junto con el informe Universitario
ajustado, se le recuerda ajustado de auditoria se le recuerda que tiene un
el plazo para presentar el
plazo máximo de 10 días hábiles para entregarlo
Plan de mejoramiento
(1601-F-ASG-06), contados a partir de la fecha de
recibo del informe o notificación de confirmación del
informe de auditoría.
17 Seguimiento y evaluación a los planes de Equipo
Seguimiento y
determinación de
mejoramiento derivados de las auditorías. Si se Interdisciplin
cumplimiento del plan determina su incumplimiento, se remitirá el informe ario
X
de mejoramiento y correspondiente al SLS, para que este decida Profesional
decisiones a tomar sobre las actuaciones administrativas a tomar Universitario
conforme a la normatividad legal vigente.
18 Elabora y Elabora y entrega un informe bimestral y un informe Profesional
entrega final (1601-F-ASG-05), durante la vigencia fiscal, Universitario
informes así como los resultados de seguimiento a los
bimestral y planes de mejoramiento adelantados por la EPS.
final
Fin
8. FORMATOS
TIEMPO DE DISPOSICIÓN
NOMBRE DEL
CODIGO CARPETA RESPONSABLE RETENCION FINAL
FORMATO
Gestión Central
1601-F-ASG- Planificación de la Auditoria Director *CT - **M
2 años 10 años
02 auditoria del RS. RS Aseguramiento
1601-F-ASG- Plan de auditoria Auditoria Director *CT - **M
2 años 10 años
03 del RS. RS Aseguramiento
1103-F-GCM- Auditoria Director *CT - **M
Acta de reunión 2 años 10 años
05 RS Aseguramiento
1601-F-ASG- Informe de Auditoria Director *CT - **M
2 años 10 años
04 auditoría del RS. RS Aseguramiento
1601-F-ASG- Informe bimestral Auditoria Director *CT - **M
2 años 10 años
05 del RS. RS Aseguramiento
1601-F-ASG- Plan de Auditoria Director *CT - **M
2 años 10 años
06 mejoramiento RS RS Aseguramiento
*CT Conservación total **M Microfilmación
VILLAVICENCIO

9. CONTROL DE CAMBIOS
VERSIÓN NO. FECHA DESCRIPCIÓN MODIFICACIONES

2 17/10/2014 Se modifica numeral 1. Objetivo, eliminando todo lo relacionado con
“verificar el cumplimiento del marco normativo por parte del Municipio”
Se modifica numeral 4. Marco normativo, incluyendo Ley 1122 de
2007.
Se modifica numeral 6. Generalidades, ítems 6.1, 6.2, 6.4 y 6.5.
Se modifica numeral 7. Desarrollo del procedimiento, eliminando y
adicionando contenido, además se agregó 3 pasos.
Se modifica numeral 8. Formatos
Se incluye después de la palabra aseguramiento el término “en salud”.
Anterior Código 1601-P-ASG-08-V1
1 29/01/2013 Se elabora primera versión del procedimiento nueva codificación,
Anterior codificación PR-1610-15-V1 08/02/2013
10. ANEXOS

1601-P-Asg-08 - V2 Procedimiento de Auditoria Del Regimen Subsidiado

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MUNICIPIO DE MUNICIPIO DE VILLAVICENCIO 1601-P-ASG-08-V2

SALUD PUBLICA Y SEGURIDAD SOCIAL Aprobado:

Elaborado Revisado Aprobado

SALUD PUBLICA Y SEGURIDAD SOCIAL Aprobado:

El Secretario Local de Salud es el responsable de conformar el equipo interdisciplinario que

El Equipo interdisciplinario es el responsable de realizar la auditoria para el cumplimiento del

3. DEFINICIONES Y TERMINOLOGIA APLICABLE

Auditoría del Régimen Subsidiado (RS): es el proceso de evaluación y seguimiento

SALUD PUBLICA Y SEGURIDAD SOCIAL Aprobado:

Hallazgo: Resultado de la evaluación de la evidencia de la auditoria recopilada frente a los

6.1. Los objetivos de la auditoria externa del Régimen Subsidiado (RS):

SALUD PUBLICA Y SEGURIDAD SOCIAL Aprobado:

6.2. Ciclo de la auditoria del Régimen Subsidiado:

La etapa uno diagnóstico y planificación de la auditoria tiene como objetivo, identificar el

En la etapa dos Seguimiento a: el equipo interdisciplinario deberá hacer seguimiento y

SALUD PUBLICA Y SEGURIDAD SOCIAL Aprobado:

3. Garantía del acceso a los servicios.

SALUD PUBLICA Y SEGURIDAD SOCIAL Aprobado:

4. Red contratada para la prestación de los servicios de salud

5. Oportunidad en la prestación de los servicios

7. Pago a la red prestadora de servicios

8. Satisfacción de los usuarios

SALUD PUBLICA Y SEGURIDAD SOCIAL Aprobado:

a las entidades territoriales y demás entidades de dirección, inspección, vigilancia y control.

9. Prestación de servicios de promoción y prevención

10. Otros que permitan mejorar la calidad en la atención al afiliado

Garantía del aseguramiento en salud

SALUD PUBLICA Y SEGURIDAD SOCIAL Aprobado:

Procesos de gestión financiera

1. Verificar que la EPS administra el riesgo financiero, incluye la definición de procesos,

En la etapa tres, se realiza la comunicación formal de los resultados obtenidos en la

6.3 Actividades a realizar en la auditoría del Régimen Subsidiado (RS)

La auditoría del RS implica la realización, como mínimo, de las siguientes actividades:

2. Verificación de la adecuación de los procesos evaluados con guías y normas técnicas,

3. Presentación de informes a los sujetos auditados y al Municipio, de acuerdo con los

4. Evaluación y seguimiento a la adopción, por parte de la EPS auditada, de medidas

5. Disponer de infraestructura física y tecnológica que permita el desarrollo y la atención de

SALUD PUBLICA Y SEGURIDAD SOCIAL Aprobado:

6.4. Informes de auditoría del Régimen Subsidiado

El equipo interdisciplinario, deberá informar las inconsistencias e irregularidades detectadas

El Secretario Local de Salud es quien decide si se informará a la Superintendencia Nacional

Igualmente, el equipo interdisciplinario deberá presentar informe bimestral y un informe final

Los miembros del equipo, mantendrán la confidencialidad y reserva de toda la información

6.5. Plan de Mejoramiento

Cuando del informe de auditoría se establezcan hallazgos respecto de la EPS en relación

El plan de mejoramiento contendrá como mínimo, lo siguiente:

Si el equipo interdisciplinario determina el incumplimiento del plan de mejoramiento, remitirá

SALUD PUBLICA Y SEGURIDAD SOCIAL Aprobado:

7. DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO

DESARROLLO EN FLUJOGRAMA DEL PROCEDIMIENTO DE AUDITORIA DEL RÉGIMEN

2 Identifica el estado inicial en el que se encuentran Equipo

SALUD PUBLICA Y SEGURIDAD SOCIAL Aprobado:

8 1 Se instalan en el lugar de trabajo asignado, Equipo

9 Revisión, análisis de las evidencias y declaraciones Auditor Líder

SALUD PUBLICA Y SEGURIDAD SOCIAL Aprobado:

15 Decide de acuerdo con los hallazgos y hechos Equipo

16 Si la decisión es requerir a la EPS la presentación Profesional

SALUD PUBLICA Y SEGURIDAD SOCIAL Aprobado:

VERSIÓN NO. FECHA DESCRIPCIÓN MODIFICACIONES

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