CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

_______ de ____________________ del __________

(día actual) (mes actual) (año actual)

Yo _________________________________________________________, padre o tutor del alumno participante:

(nombre del padre o tutor) (apellido paterno del padre o tutor) (apellido materno del padre o tutor)
_________________________________________________________________, he sido informado del proyecto
(nombre del alumno) (apellido paterno del alumno) (apellido materno del alumno)
de toma de muestra para detección de antígenos de SARS-CoV-2 con la prueba Panbio™ COVID-19 Ag Rapid
Test Device en alumnos de primarias del estado por la Secretaría de Salud de Coahuila en el que los beneficios
serán la obtención de un resultado diagnóstico de COVID-19 para prevención del contagio a otros alumnos e
integrantes de la familia y los riesgos pueden ser las molestias provocadas por el hisopo en la mucosa de la
nasofaringe (sitio de toma de la muestra), las cuales son minimizadas por ser una técnica realizada por personal
profesional de salud capacitado.

También he sido informado que los resultados del alumno serán compartidos con las autoridades sanitarias y con
la escuela __________________________________________________________________, con domicilio en la
(nombre de la escuela)
calle ________________________________ y número ________ de la colonia ___________________________,
(calle de la escuela) (# de la escuela) (colonia de la escuela)
en el municipio de _____________________________________, lugar en el que se tomará la muestra biológica
de la nariz para diagnóstico de COVID-19 por el personal de la Secretaría de Salud de Coahuila.

Hago constar que, hasta el día de hoy, el alumno participante no ha presentado en los últimos 7 días signos o
síntomas de sospecha de enfermedad respiratoria como fiebre, tos, dolor de cabeza, falta de aire, irritabilidad,
dolores musculares o articulares, dolor de pecho o garganta, escurrimiento nasal, pérdida del gusto o del olfato u
ojos rojos o irritados; y que en caso de que el resultado de la prueba rápida de antígenos resulte positiva recibiré
el resultado y soy responsable del aislamiento domiciliario del paciente hasta que hayan transcurrido 14 días desde
el resultado de la prueba y hasta 72 horas después de la desaparición de signos y síntomas de enfermedad
respiratoria.

DATOS PERSONALES DEL ALUMNO PARTICIPANTE

Nombre: _______________________________________ Grado: _________

Apellido paterno: _______________________________________ Sección: ________

Apellido materno: _______________________________________

Fecha de nacimiento: ______ de ___________________ de ________

(día) (mes) (año)
Entidad de nacimiento: __________________________

Domicilio: ____________________________ __________, ______________________________

(calle) (número) (colonia)
_________________________, __________________________
(municipio de residencia) (entidad de residencia)

INFORMACIÓN DE CONTACTO
Nombre del padre o tutor: _____________________________________________________________________

Teléfono: __________________________ Correo electrónico: _______________________________________

_________________________________________________
Firma del padre o tutor

_______________________________________ _______________________________________
Nombre y firma de primer testigo Nombre y firma de segundo testigo