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SVOA Pediatría
ISSN:2755-1660
Artículo de investigación
Tratamiento de la enfermedad de Legg-Calve-Perthes mediante tunelización transfisaria

temprana del cuello y la cabeza combinada con artrodiastasis tardía de cadera con el aparato de
Ilizarov. Estudio Comparativo con Osteotomía Intertrocantérea Varus
Nuno Craveiro Lopes*
Departamento de Ortopedia, Hospital Cruz Vermelha Portuguesa, Lisboa, Portugal
* Autor correspondiente:Dr. Nuno Craveiro Lopes, Departamento de Ortopedia, Hospital Cruz Vermelha Portuguesa, Lisboa, Portugal.
Recibió:11 de febrero de 2022Publicado:22 de febrero de 2022
Resumen
Introducción:La enfermedad de Perthes de inicio tardío suele tener un mal pronóstico. En estos casos, puede haber un aumento del dolor, disminución del
rango de movimiento y abducción de la bisagra que es una contraindicación para la contención quirúrgica, como la osteotomía femoral en varo y la
osteotomía pélvica. En estos casos, la artrodiastasis de cadera puede ser una valiosa herramienta para solucionar dicha patología.
Métodos:Los autores comparan los resultados de un grupo de 15 pacientes tratados mediante artrodiastasis con marco de
Ilizarov (ADT) con un grupo de 13 pacientes tratados mediante osteotomía intertrocantérica (OTM). El grupo ADT, formado por
doce niños y tres niñas, fue tratado entre 2000 y 2008, con un seguimiento medio de 8 años. El grupo OTM estaba formado por
11 niños y dos niñas, tratados entre 1979 y 1989, con un seguimiento medio de 6 años.
Para proceder a la TDA se utilizó un marco con dos arcos de Ilizarov fijados en las zonas supraacetabulares y en el fémur
proximal con pines cónicos de 6 mm con hidroxiapatita en posición tridimensional, manteniendo una distracción articular de 8-10
mm durante un promedio de de tres a cinco meses. La técnica de osteotomía en el grupo OTM incluyó una cuña de triple efecto
con escisión de un fragmento óseo antero-medial, estabilizada con una placa pediátrica de Synthes.
Se recogieron datos sobre la gravedad de la lesión, tiempo operatorio, necesidad de transfusión sanguínea, tiempo hasta el inicio de la
deambulación y complicaciones. Evaluamos el resultado final radiológico en base a la medición del índice epifisario y cervical, ángulo
epifisario, acetabular y de Wiberg y deformidad articular según la clasificación de Stulberg. Para evaluar el resultado clínico funcional,
analizamos la discrepancia en la longitud de las piernas y determinamos la "puntuación de cadera de Harris". El análisis estadístico de la
significancia de las diferencias se realizó mediante la prueba de Student y la prueba exacta de Fisher.
Resultados:El estudio comparativo con evidencia basada en datos mostró que el grupo ADT:
- Presentó resultados ligeramente mejores pero no estadísticamente significativos, con respecto a la longitud del cuello.
- Presentó significativamente mejor esfericidad de la cabeza, congruencia articular y menor deformidad articular, menos secuelas residuales,
particularmente en lo que se refiere a la existencia de deformidad en varo y discrepancia en la longitud de las piernas.
- Tuvo un resultado funcional significativamente mejor según lo medido por Harris Hip Score.
- A diferencia del grupo OTM, no tuvo complicaciones ni secuelas que pudieran dar lugar a nuevas intervenciones.
- El procedimiento quirúrgico fue significativamente más rápido, no hubo pérdida de sangre, los pacientes comenzaron a caminar con apoyo
significativamente antes y no requirieron una segunda cirugía para retirar el hardware.
Palabras clave:perthes; osteotomía; varización; artrodiastasis; Distracción;
Legg-Calve-Perthes; osteonecrosis; necrosis avascular
Introducción
Hay informes consistentes en la literatura de que la aparición de la enfermedad de Legg-Calve-Perthes (EPCL) en niños mayores de 6
años, suele tener un peor pronóstico que en niños más pequeños. En este grupo de edad no es raro el desarrollo de una subluxación de
cadera, no contenida en el acetábulo, comúnmente conocida como “bisagra de cadera” [1,2,3,4,5,6,7,8]. Esta condición representa una
desafío de tratar utilizando los enfoques quirúrgicos estándar [1,7,9,10,11,12] En estos casos, la artrodiastasis de cadera (ADT) puede ser
una herramienta valiosa para tratar dicha condición [13,14,15].
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Tratamiento de la enfermedad de Legg-Calve-Perthes mediante tunelización transfisaria temprana del cuello y la cabeza combinada con artrodiastasis tardía de cadera con el aparato de Ilizarov.
Estudio Comparativo con Osteotomía Intertrocantérea Varus
La justificación de ADT en LCPD se basa en su capacidad para reducir la subluxación de la cabeza femoral y descomprimir la articulación
de la cadera, protegiendo así la cabeza durante la etapa de fragmentación. Además, la diástasis del espacio articular permitirá que la
epífisis recupere su forma esférica durante la etapa de fragmentación debido a la combinación de memoria elástica del cartílago articular
y efecto de vacío [13,16].
Uno de los obstáculos es que los dispositivos de distracción solo son bien tolerados por los pacientes durante un tiempo limitado, no siendo infrecuente la
presencia de infección recurrente en el sitio de los clavos, aflojamiento de los clavos y dolor, lo que obliga a retirarlos, muchas veces antes de que la cabeza
femoral haya recuperado la consistencia suficiente para para no colapsar de nuevo [13,14,16].
Para evitar estos hechos, nuestro protocolo de tratamiento para LCPD en niños mayores de 5 años, incluye una tunelización transfisaria
de la cabeza y el cuello femoral (TNHT), realizada lo antes posible en la etapa necrótica. Este procedimiento ha demostrado tanto
experimental como clínicamente que acelera el desarrollo de la historia natural de la enfermedad [17,18]. Después de TNHT, usamos una
órtesis de flexión-abducción de cadera o sin soporte de peso para proteger la articulación. Si durante la etapa de reconstrucción se
desarrolla una bisagra de cadera, procedemos con ADT.
Nuestra experiencia con TNHT en LCPD de 1971 a 2008 incluye 143 casos. De estos casos, solo el 17% (31 casos) requirieron cirugía de
contención por bisagra de cadera. Al comienzo de nuestra serie, 13 pacientes fueron sometidos a una osteotomía femoral (OTM) de triple
efecto [2,19]. Posteriormente, realizamos osteotomías pélvicas en 3 casos y en el último período, que va de 2000 a 2008, realizamos ADT
en 15 casos [4,17,19].
En este trabajo, los autores comparan los resultados del grupo de 15 pacientes tratados con ADT con un grupo de 13 pacientes
previamente tratados con OTM, fijados con placa y tornillos según la técnica descrita previamente por el autor [2,19] (Fig. .13).
Materiales y métodos
Entre 2000 y 2008, un total de 15 pacientes, 12 hombres y 3 mujeres, fueron tratados con TNHT seguido de ADT. El grupo de control
tratado con TNHT seguido de un período de reposo en cama con tracción para reducir la subluxación y OTM triplanar fijado con una
placa-cuchilla pediátrica Synthes, complementada en la mayoría de los casos con un yeso pelvi-podálico durante 2-4 semanas, fue
tratado entre 1979 y 1989 y constaba de 13 pacientes, 11 hombres y 2 mujeres.
técnica quirúrgica
La técnica quirúrgica para TNHT se ha descrito en artículos anteriores [2,17,18,19]. Está indicado en la etapa de necrosis o fragmentación temprana de LCPD. Usamos un taladro canulado o trépano de 4,5 mm, se perfora un túnel dirigido al centro del hueso necrótico
(generalmente en la transición de la porción media y lateral de 1/3 de la epífisis); el punto de entrada se encuentra en la metáfisis proximal lateral del fémur, pasando por la mitad del cartílago de crecimiento y deteniéndose en la epífisis subcondral. El paciente se coloca en
una mesa radiotransparente con las extremidades inferiores libres, utilizando un carm, siempre perpendicular a la mesa de operaciones. El miembro afectado se coloca en rotación interna para colocar el cuello del fémur paralelo al suelo; se utiliza una aguja de Kirchner
como dispositivo de puntería colocándola en la cara anterior de la cadera para determinar el nivel adecuado del procedimiento de perforación, así como el punto de entrada adecuado de la aguja guía en el lado lateral de la metáfisis proximal del fémur. Se crea una herida
punzante para la introducción del alambre guía (Fig.1); Se recomienda el control fluoroscópico después de unos 2 cm de inserción de la guía, utilizando el arco en C en el plano anteroposterior con la extremidad en posición neutra, y en la vista lateral flexionando la cadera y la
rodilla en un ángulo de 90º. En el plano ap, la guía debe apuntar a la transición del 1/3 medio y lateral de la epífisis, y en la vista lateral a la transición del 1/3 medio y anterior de la epífisis (Fig. 2). así como el punto de entrada adecuado del cable guía en el lado lateral de la
metáfisis proximal del fémur. Se crea una herida punzante para la introducción del alambre guía (Fig.1); Se recomienda el control fluoroscópico después de unos 2 cm de inserción de la guía, utilizando el arco en C en el plano anteroposterior con la extremidad en posición
neutra, y en la vista lateral flexionando la cadera y la rodilla en un ángulo de 90º. En el plano ap, la guía debe apuntar a la transición del 1/3 medio y lateral de la epífisis, y en la vista lateral a la transición del 1/3 medio y anterior de la epífisis (Fig. 2). así como el punto de
entrada adecuado del cable guía en el lado lateral de la metáfisis proximal del fémur. Se crea una herida punzante para la introducción del alambre guía (Fig.1); Se recomienda el control fluoroscópico después de unos 2 cm de inserción de la guía, utilizando el arco en C en el
plano anteroposterior con la extremidad en posición neutra, y en la vista lateral flexionando la cadera y la rodilla en un ángulo de 90º. En el plano ap, la guía debe apuntar a la transición del 1/3 medio y lateral de la epífisis, y en la vista lateral a la transición del 1/3 medio y
anterior de la epífisis (Fig. 2). Se recomienda el control fluoroscópico después de unos 2 cm de inserción de la guía, utilizando el arco en C en el plano anteroposterior con la extremidad en posición neutra, y en la vista lateral flexionando la cadera y la rodilla en un ángulo de
90º. En el plano ap, la guía debe apuntar a la transición del 1/3 medio y lateral de la epífisis, y en la vista lateral a la transición del 1/3 medio y anterior de la epífisis (Fig. 2). Se recomienda el control fluoroscópico después de unos 2 cm de inserción de la guía, utilizando el arco
en C en el plano anteroposterior con la extremidad en posición neutra, y en la vista lateral flexionando la cadera y la rodilla en un ángulo de 90º. En el plano ap, la guía debe apuntar a la transición del 1/3 medio y lateral de la epífisis, y en la vista lateral a la transición del 1/3 medio y anterior de la
Figura 1–Determinar el nivel y la entrada adecuados Figura 2–Introducción de la guía de alambre (1)
punto del cable guía. ap y (2) perfil
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Después de confirmar la posición correcta, el cable guía se inserta más y se detiene justo antes del nivel de la placa de
crecimiento. Luego se introduce la broca canulada de 4,5 mm con una broca de mano o con una broca de baja velocidad hasta el
hueso subcondral de la epífisis (Fig. 3 y 4). Si se desea, se puede obtener un cilindro óseo de la epífisis con fines de investigación,
reemplazando el taladro canulado con un trépano del mismo diámetro, justo antes de comenzar a perforar la placa de
crecimiento.
Fig. 3–Introducción del taladro canulado o Figura 4– (1) ap y (2) control de perfil de la posición de
trépano la punta del trépano sobre el hueso subcondral.
El paciente puede deambular al día siguiente de la cirugía utilizando una órtesis de abducción o sin carga con
muletas (Fig. 8).
Si durante el curso de la enfermedad se desarrolla una “cadera en bisagra”, con los signos clásicos de rigidez en la articulación de la cadera,
subluxación de la cabeza y colapso lateral de la epífisis, está indicada una artrodiastasis.
Para obtener un ADT estable, utilizamos un montaje de dispositivo no articulado con componentes del aparato de Ilizarov, fijado en la
región supraacetabular y fémur proximal, con pernos roscados cónicos de 6 mm recubiertos con hidroxiapatita, introducidos en 3 planos
diferentes del espacio. Este montaje es sencillo, robusto y bien tolerado por el paciente. El dispositivo está premontado con dos arcos de
100° unidos por 3 varillas roscadas. Agregamos una barra de extensión adicional para colocar un tercer pasador en el eje del fémur para
controlar mejor el brazo de palanca femoral (Fig.5).
Para la aplicación del dispositivo, el paciente se coloca en decúbito supino en una mesa de tracción ortopédica con el miembro
afectado en 15Oabducción y con rotación medial y 20º de flexión, para centrar la zona necrótica dentro del acetábulo, mientras el
miembro opuesto se encuentra en máxima abducción. Se aplica tracción para conseguir una diástasis articular de unos 8 a 10
mm. A continuación se fija el conjunto premontado a la cadera, con tres pines roscados cónicos de 6 mm con HA en la región
supraacetabular, 2 en la zona trocantérica, uno proximal atravesando el cartílago trocantéreo para ralentizar su crecimiento y
uno en el eje del fémur. Antes de bloquear los pines femorales al dispositivo, se realiza una traslación medial empujándolos,
reduciendo así la subluxación lateral de la cabeza femoral (Fig. 6).
A continuación, se libera la tracción sobre la extremidad, se moviliza la rodilla en flexión y extensión varias veces y se aplica distracción
sobre el marco para mantener la diástasis articular deseada de 8-10 mm. El paciente puede caminar al día siguiente de la cirugía, con
carga parcial de peso usando muletas.
Figura 5–Marco Ilizarov premontado con pasadores en 3 Figura 6– (1) LCPD con cadera articulada. (2) longitudinales
planos de espacio y barra de extensión al eje del presión sobre los pasadores y traslación de la
fémur. fémur para reducir la subluxación.
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Figura 7– (1) Artrodiastasis en etapa de fragmentación. (2) Figura 8– Órtesis de abducción-flexión utilizada después de TTCC
Artrodiastasis en etapa de reconstrucción inicial con y ADT
Osificación subcondral.
Mensualmente se realiza control postoperatorio de la distracción, mantenimiento del dispositivo y seguimiento del
paciente. Nuestro protocolo rutinario de control de heridas de los puntos de entrada de la piel, incluye una ducha
diaria con agua del grifo, seguida de la aplicación de una solución de espuma de povidona yodada, luego secado
con una toalla limpia y desinfección final con una solución dérmica del mismo producto sin aplicar ningún apósitos
para cubrir las heridas (Fig.9). Cuando se detectan signos radiológicos de reconstrucción con evidencia de
osificación subcondral, generalmente después de 3-4 meses de tratamiento, si es necesario mediante TAC, se retira
el dispositivo en nuestra consulta externa, bajo sedación suave como procedimiento ambulatorio (Fig. 7). Después
de quitar el marco,
Figura 10–Evaluación radiológica. 1 - Índice

Figura 9–Marco de Ilizarov para artrodiastasis.
epifisario (a/bx 100). 2 – Índice cervical (a/bx 100).
Paciente realizando su ducha diaria sin apósitos.
3 - Ángulo epifisario. 4 – Ángulo acetabular. 5 -
Ángulo de Wiberg (Centro-Borde).
Evaluación clínica y radiológica
El seguimiento radiográfico de estos pacientes se basó en una película AP, siguiendo los diferentes criterios descritos en trabajos
anteriores [20,21,22,23], que incluyen:
1 - Gravedad de la lesión según la clasificación de Herring [7].
2 - Índice epifisario (altura/diámetro de la epífisis x 100). Valores normales, entre 55 y 75%. Los valores más bajos indican un
aplanamiento gradual de la epífisis (Fig. 10.1).
3 - Índice cervical (diámetro/longitud del cuello x 100). Valores normales, entre 65 y 90%. Los valores más altos indican un acortamiento
progresivo del cuello. Valores superiores al 110%, especialmente cuando se asocian a valores bajos del ángulo epifisario, corresponden
a un signo de Trendelenburg positivo (Fig. 10.2).
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4 - Ángulo epifisario (ángulo entre el plano del cartílago de crecimiento y el eje de la diáfisis femoral). Valores normales, entre 55º y 70º.
Los valores más bajos indican deformidad en varo. Valores inferiores a 35º, especialmente cuando se asocian a valores elevados de
índice cervical, se corresponden con un signo de Trendelenburg positivo (Fig. 10.3).
5 - Ángulo acetabular (ángulo entre la línea de Hilgenreiner y la línea de inclinación acetabular). Valores normales, entre 5º y 15º.
Los valores más altos indican displasia acetabular progresiva (Fig. 10.4).
6 - Angulo de Wiberg "Center-Edge" (ángulo entre la perpendicular a la línea de Hilgenreiner y el borde acetabular, pasando por el
centro de rotación de la cabeza femoral). Valores normales, entre 20º y 40º. Los valores más bajos indican una cobertura deficiente de la
cabeza por el acetábulo debido a la coxa magna/subluxación de la cabeza femoral. Un ángulo menor de 10º, indica subluxación lateral
progresiva de la cabeza femoral (Fig. 10.5).
7 - Discrepancia en la longitud de las extremidades calibradas.
8 - Congruencia y deformidad articular por clasificación de Stulberg [24].
Se registró el tiempo operatorio, la necesidad de transfusión sanguínea, el tiempo hasta el inicio de la deambulación y las complicaciones de los
procedimientos.
Para medir los resultados clínicos y funcionales, utilizamos el Harris Hip Score [25], incluida la evaluación del dolor, la función, las actividades diarias, la
amplitud de movimiento de la cadera y la discrepancia en la longitud de las piernas.
Para el análisis estadístico se utilizó la prueba t de Student para variables independientes cuantitativas, considerando datos con
varianzas iguales y diferentes. Para las variables cualitativas se utilizó la prueba exacta de Fisher. Se consideró una diferencia
estadísticamente significativa cuando P<0,05, y una diferencia estadísticamente significativa cuando P<0,005.
Resultados
Caracterización de los grupos
La edad media del grupo ADT fue de 7,3 años (5 a 10) y para el grupo OTM fue de 7,2 años (4 a 10). El seguimiento para los 2 grupos fue
de 8,1 años (4 a 16) y 6,4 años (2 a 17), respectivamente, este dato no fue estadísticamente significativo (p=0,09). Asimismo, la diferencia
entre la gravedad de la lesión en ambos grupos, en todos los casos Herring grupo B y C, no fue estadísticamente significativa (P=0,33).
El tiempo operatorio fue estadísticamente mucho menor en el grupo ADT (P<0,0005), con un promedio de 28 minutos (20 a 40)
en comparación con un promedio de 60 minutos (45 a 70) en el grupo OTM, así como la sangre pérdida, con una media de 64,4
cc en el grupo ADT (30 a 100) y 650 cc en el grupo OTM (300 a 900).
El tiempo hasta caminar con muletas, también fue estadísticamente muy diferente, siendo menor en el grupo ADT, con una media de 3
días (2 a 4) que en el OTM, en promedio 42 días (35 a 56).
Los pacientes se sometieron a artrodiastasis en promedio 6 meses después de TNHT (4 a 9) y usaron el fijador durante un promedio de 14
semanas (10 a 18).
Evaluación radiológica
El Índice Epifisario del grupo ADT tuvo un valor medio de 31,8% (23 a 38,13) y el grupo OTM, 28% (17 a 36,7), valores que fueron
significativamente diferentes (P=0,03).
Los valores medios del índice cervical para los 2 grupos fueron 107% (67 a 191) y 96,8% (68 a 123) respectivamente, esta diferencia no fue
estadísticamente significativa (P=0,26).
El ángulo epifisario, sin embargo, mostró valores con diferencia estadística muy significativa (P=0,005). El grupo ADT tuvo una
media de 69º (50 a 87) y el grupo OTM, 49,6º (31 a 72).
El ángulo acetabular medio no mostró diferencias estadísticamente significativas en los 2 grupos (P=0,08), con 12,8º (7 a 15) y
16,3º (8 a 28) respectivamente.
El ángulo de Wiberg (centro-borde), tampoco mostró valores estadísticamente diferentes (P=0,44), con 19° (13 a 28) y 19,4° (5 a
40) respectivamente.
La medición de la discrepancia en la longitud de las piernas mostró una diferencia en los 2 grupos, estadísticamente muy significativa (P = 0,001), con el
grupo ADT con una discrepancia en la longitud residual de las piernas de -1,3 mm (+8 a -9) en promedio y el grupo OTM con -21 mm. (-10 a -38). 6 de esos
pacientes presentaron más de 20 mm de discrepancia en la longitud de las piernas.
La evaluación de congruencia y deformidad articular por clasificación de Stulberg mostró resultados Stulberg tipo II y III en ambos
grupos. El porcentaje de casos de Stulberg tipo III en el grupo ADT fue del 28,5%, mientras que en el grupo OTM fue del 45,5%. Esta
diferencia fue estadísticamente significativa (P=0,037).
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En todos los pacientes a los que se les realizó artrodiastasis, el marco se retiró de forma ambulatoria con una sedación suave. Los únicos
problemas encontrados fueron infecciones superficiales de los clavos en 5 casos, tratados con cuidado adecuado de la herida y
antibióticos orales en la consulta externa.
Todos los pacientes del grupo osteotomizado requirieron un segundo procedimiento mayor para la extracción del hardware, bajo
anestesia general en quirófano, con una estancia media en planta de 3 días. En este grupo, hubo complicaciones en 4 pacientes: 3
pacientes tuvieron una osteotomía en varo exagerada que resultó en una marcha cojera, con marcha de Trendelenburg por discrepancia
severa en la longitud de las piernas, coxa vara y breva, y un caso de infección profunda que requirió hospitalización para vía intravenosa.
retiro de antibióticos y herrajes a las 8 semanas del procedimiento inicial, con cicatrización de la infección.
Evaluación funcional final
La evaluación del resultado funcional final por el Harris Hip Score, mostró para el grupo ADT un puntaje promedio de 98% (96 a
100) y para el grupo OTM, 94% (88 a 100), valores con diferencias estadísticamente significativas (P =0,02).
Discusiones
Se ha demostrado experimentalmente [18] y clínicamente por otros autores [26], y confirmado por el autor [4,17] que la perforación de un túnel
representa menos del 10% del área total de la placa de crecimiento, como lo hacemos nosotros en TNHT, no afecta ni retarda el crecimiento de la
placa de crecimiento. El procedimiento de perforación que realizamos, representa menos del 5% del área del cartílago de crecimiento de la cabeza
femoral en un niño de 5 años o más, lo que permite un amplio margen de seguridad. Observamos que el procedimiento de fresado induce una
aceleración de la historia natural de la enfermedad, acortando el tiempo hasta la etapa de reconstrucción en 1/3 o la mitad del tiempo
habitualmente observado, al mismo tiempo que mejora las condiciones para la reconstrucción, debido al aumento del riego sanguíneo arterial y
drenaje venoso de la epífisis [17,18].
Creemos que la TNHT asociada a la artrodiastasis, permite un uso más corto y efectivo del fijador externo, que en
nuestros pacientes fue en promedio de 3-4 meses, a diferencia del promedio de 4-6 meses establecido por otros autores
[8,13,14 ,15,27].
Varios autores han descrito la eficacia de la artrodiastasis utilizando fijadores monolaterales. Sin embargo, las débiles
características biomecánicas de esos fijadores imponen la liberación de los tejidos blandos periarticulares o inyecciones de
Botox, distracción gradual y no carga con muletas durante todo el procedimiento, para evitar la inestabilidad del marco, la
desviación de la aducción, la infección, el aflojamiento , rotura o falla de pines y partes del fijador, como lo afirman todos los
autores [13,14,15,16,27,28,29,30,31]. La alta incidencia de estos problemas condujo a la adición de componentes circulares a los
fijadores monolaterales más conocidos en un intento de superar la inestabilidad.
Kocaoglu[32], presenta el único trabajo publicado al que hemos tenido acceso, sobre el uso del aparato de Ilizarov en la enfermedad de
Perthes. Este autor utilizó un marco de Ilizarov largo y complejo muy temprano en la etapa de fragmentación, con colocación de pines en
la cresta ilíaca, con una baja tasa de éxito.
El montaje del marco de Ilizarov descrito por el autor resulta en una construcción más robusta y estable con el uso de arcos y fijación con
pernos cónicos roscados de 6 mm recubiertos con HA en una construcción tridimensional. En nuestras manos, este dispositivo resultó
más robusto, versátil y sencillo de usar que los dispositivos monolaterales, permitiendo una distracción aguda durante el procedimiento
quirúrgico. No se necesitan tenotomías suplementarias o Botox para aumentar la estabilidad como en los marcos monolaterales. En
nuestra serie hubo casos de aflojamiento, rotura de pines o desviación en varo durante todos los periodos de tratamiento.
Varios autores [8,27], enfatizaron la necesidad de iniciar el tratamiento en la etapa de necrosis o fragmentación temprana, antes del
inicio del colapso de la epífisis femoral, para mantener la esfericidad de la cabeza femoral. Sin embargo, la introducción del marco en
una etapa temprana de la enfermedad con una fijación prolongada determinará la aparición de intolerancia al dispositivo, antes de que
se noten signos de reconstrucción del sonido. La retirada del fijador antes de una reconstrucción suficiente tiene un alto riesgo de
recidiva del colapso epifisario [14,27,30,31,32].
Solo recomendamos el uso de artrodiastasis si los pacientes desarrollan colapso de la epífisis durante la etapa de fragmentación
y signos clínicos y radiográficos de "bisagra de cadera". En esta etapa de la enfermedad, el contenido de la epífisis se encuentra
en una etapa plástica y el efecto combinado de la memoria elástica del cartílago articular, el vacío intraarticular y el efecto de
distracción, permite el retorno de su esfericidad (Fig.11).
En nuestros pacientes, la TPA se inició en estadio avanzado de fragmentación, en promedio 9-10 meses después del inicio de la
enfermedad y 5-6 meses después del procedimiento TNHT. En todos los casos se pudo recuperar la esfericidad de la epífisis y
llegar a la etapa de reconstrucción con osificación subcondral, lo que permitió retirar el marco en promedio después de 3-4
meses, sin recurrencia del colapso (Fig. 12).
Todas las referencias que revisamos [13,14,15,16,27,28,30,31,32,33] mencionan el uso de marcos articulados. Sin embargo, en la mayoría de los
estudios, parece que dicha práctica suele ser difícil y dolorosa para el paciente, lo que finalmente conduce a una actitud de flexión de la cadera
con un rango de movimiento restringido durante el uso del armazón. Además, un armazón articulado es más difícil y lleva más tiempo de aplicar,
de modo que la bisagra está perfectamente alineada con el centro de rotación de la cabeza femoral, dejando poco o ningún margen de error.
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Figura 11–LF Masculino, 6 años. Arenque C, con “bisagra de cadera”. Evolución a lo largo de 3 meses de
artrodiastasis, se puede notar la esfericidad creciente de la epífisis por el efecto combinado de la memoria elástica del
cartílago articular y vacío intraarticular sobre el contenido epifisario durante la etapa plástica de fragmentación.
Tres años después de TTCC y ADT, el paciente tiene un resultado de Stulberg II con una puntuación de Harris del 100 %.
Figura 12–(1) FC masculino, 8 años, 8 años. Arenque B con “bisagra de cadera”. (2) 7 años después de TTCC y AD.
Resultado funcional - Harris hip score del 97%, resultado radiológico - Stulberg II.
Al inicio de nuestra serie utilizamos un marco articulado y pronto nos dimos cuenta que era de gran incomodidad para el paciente, sin un
beneficio real para la mejora del rango de movimiento. Para mejorar la tolerabilidad, bloqueamos el marco con varillas roscadas colocadas a
ambos lados de la bisagra, para corregir la actitud de flexión de la cadera y permitir caminar sin molestias. Nuestra experiencia con la osteotaxis
fija de cadera en adultos para el tratamiento de fracturas del acetábulo ha demostrado que estos pacientes recuperan rápidamente la movilidad
de la cadera después de retirar el fijador externo. Entonces, comenzamos a usar un marco fijo también en niños, reemplazando el marco con
bisagras. Ésta ha demostrado ser mucho más sencilla, ligera y mejor tolerada por el paciente. La operación para aplicar el marco fijo fue más fácil
y rápida, no superando los 30 minutos. El seguimiento es mucho más sencillo, necesitando una visita mensual a la clínica y ejercicios en casa.
Encontramos que los pacientes así tratados recuperaron el rango de movimiento de sus caderas después de 2 meses de remoción del marco (Fig.
13).
Figura 13–FS macho, 8 años. Arenque C, con “bisagra de cadera”. Resultado clínico y funcional afer
7 años de TTCC y ADT. Puntuación de cadera de Harris del 100%.
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Los resultados tras la osteotomía intertrocantérea en la literatura de los últimos 15 años, en series de entre 18 y 98 casos, con pacientes
entre 6-9 años y tipos Herring B y C, (33 a 70% Herring C), han mostrado resultados que van desde del 37 al 67% de los casos con un
Stulberg tipo III o peores resultados [12,34,35,36]. Nuestra serie de pacientes intervenidos de osteotomía femoral tuvo un resultado final
de Stulberg tipo III del 45,5%, resultados similares a series de otros autores. Nuestra serie de pacientes sometidos a artrodiastasis,
presentó un menor porcentaje de caderas Stulberg tipo III (25,5%), con una diferencia estadísticamente significativa.
Cabe señalar que, desde el punto de vista radiológico, las caderas sometidas a OTM presentaban importantes secuelas residuales, en
cuanto a la existencia de deformidad en varo (49,60a 690) y discrepancia en la longitud de las piernas (-38 mm a -10 mm) con diferencias
que fueron estadísticamente significativas en comparación con el grupo ADT. No se encontraron diferencias significativas en el
acortamiento del cuello y la deformidad y cobertura acetabular (Fig. 14).
Figura 14– (1) - BF macho, 8 años. Arenque B con “bisagra de cadera”. (2) – 1 año después de OTM. (3) – A los 14 años.
Osteocondritis disecante, varo residual, discrepancia de longitud de piernas con signo de Tendelemburg. Funcional
resultado: puntuación de cadera de Harris del 88 %.
Desde el punto de vista clínico y funcional, los resultados finales de la osteotomía femoral mencionados por otros autores,
mostraron tasas de cojera entre el 16 y el 79%, signo de Trendelenburg entre el 9 y el 44% y discrepancia de longitud de piernas
de más de 20 mm entre el 9 y el 40%. de casos [12,34,35].
Nuestra serie de pacientes sometidos a osteotomía femoral mostró una tasa del 27% de cojera, 9% de Trendelenburg y discrepancia de longitud
de piernas superior a 20 mm en el 46% de los casos, valores que se ajustan a las estadísticas de los otros autores mencionados. Los pacientes
tratados con ADT no presentaron ningún caso de cojera, marcha Trendelenburg o discrepancia en la longitud de las piernas superior a 20 mm.
Según la puntuación de Harris Hip, el resultado funcional a medio plazo de nuestra serie fue bueno en ambos grupos, pero fue
mejor en promedio 4 puntos porcentuales en el grupo ADT, diferencia que fue estadísticamente significativa.
Además, se comprobó que la cirugía era más sencilla, el doble de rápida y sin pérdida de sangre. Los pacientes comenzaron a
caminar con muletas mucho antes en el grupo ADT, dato que también es estadísticamente muy diferente.
Las complicaciones de la osteotomía femoral se reportan en un alto número en la literatura. Cuando se incluyen los casos con cojera,
marcha Trendelenburg y discrepancia en la longitud residual de las piernas superior a 20 mm, oscila entre el 26 y el 79 %. Además,
incluyó casos de fractura femoral iatrogénica, fractura o falla del hardware, consolidación tardía e infección profunda [12,34,35].
Nuestra serie de pacientes tratados mediante osteotomía femoral tuvo una tasa de complicaciones del 36%, incluyendo 3 casos de cojera, uno
con marcha Trendelenburg y un caso de infección profunda. La serie en la que se empleó TPA mostró solo 2 casos de infección de los pines del
trayecto, problema resuelto de forma ambulatoria.
Además, se observa que todos los pacientes de la serie que se sometieron a una osteotomía femoral tuvieron un segundo procedimiento importante para la extracción
del hardware.
Conclusión
Este estudio comparativo entre 2 grupos similares de pacientes con el mismo tipo de lesión tratados mediante tunelización transfisaria
de la cabeza del cuello (TNHT) seguida de osteotomía intertrocantérea (OTM) o artrodiastasis (ADT), con una media de 6 y 8 años de
seguimiento, mostró con datos basados en evidencia, que el grupo ADT:
- Presentó resultados ligeramente mejores que el grupo sujeto a OTM en cuanto a congruencia y deformidad articular y longitud del cuello.
- Tuvo significativamente mejor esfericidad de la cabeza y menores secuelas residuales, en cuanto a la existencia de deformidad en varo y discrepancia
en la longitud de las piernas.
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- Tuvo un resultado funcional significativamente mejor, evaluado por la puntuación de Harris Hip.
- A diferencia del grupo OTM, la TPA no presentó complicaciones ni secuelas que requirieran mayor intervención a corto o
medio plazo.
- La operación fue significativamente más rápida, no hubo pérdida de sangre, los pacientes comenzaron a caminar significativamente antes y no
requirieron una segunda cirugía para retirar el hardware.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Referencias
1. Síndrome de Catterall A. Legg-Calve-Perthes. Clin Orthop Relat Res. 1981;58:41–52.
2. Craveiro Lopes N, Bettencourt P. Doença de Legg-Calve-Perthes Novos conceitos diagnosticos e terapeuticos. Rev Ortop
Trauma IB [P]. 1985; 11,1:31-47.
3. Enfermedad de Craveiro Lopes N. Legg-Calve-Perthes tras postura repetida de extensión-rotación interna de la cadera seguida de
microtraumatismo. Un estudio experimental en el conejo en crecimiento. J Bone Joint Surg [Br] Suplemento II, 1993;75:164
4. Craveiro Lopes N. Doença de Legg-Calve-Perthes. Revisión del concepto actual. Rev. Port Ortop Traum., 1994;2,1:75-79.
5. Craveiro Lopes N. Etiopatogenia da doença de Legg-Calve-Perthes. Modelo experimental no coelho White New Zealand em
crescimento. Rev. Port Ortop Traum., 1994;2,1:81-93,.
6. Gerardo E, Garces G. Enfermedad de Perthes. Un estudio de los aspectos constitucionales en la edad adulta. J Bone Joint Surg Br.,
2001;83:569–571.
7. Herring JA, Kim HT y Browne R. Enfermedad de Legg-Calve-Perthes Parte II: Estudio multicéntrico prospectivo del efecto del
tratamiento en el resultado. J Bone Joint Surg Am., 2004;86:2121-2134.
8. Joseph B, Mulpuri K, enfermedad de Varghese G. Perthes en el adolescente. Cirugía de la articulación del hueso J Br. 2001;83B:715–720.
9. Bankes MJK, Catterall A, Hashemi-Nejad A. Osteotomía de extensión en valgo para abducción de bisagra en la enfermedad de Perthes. J
Bone Joint Surg Br., 2000;82B:548–554.
10. Dimitriou JK, Leonidou O, Pettas N. Aumento del acetábulo para la enfermedad de Legg-Calve-Perthes. 12 niños (14 caderas)
seguidos durante 4 años. Escáner Acta Orthop. 1997;68(Suplemento 275):103–105.
11. Koyama K, Higuchi F, Inoue A. Osteotomía de Chiari modificada para la artrosis después de la enfermedad de Perthes. Se siguieron 14 caderas durante
2 a 12 años. Escáner Acta Orthop. 1998;69:129–132.
12. Noonan KJ, Price CT, Kupiszewski SJ, Pyevich M.: Resultados de la osteotomía femoral en varo en niños mayores de 9 años
con enfermedad de Perthes. J Pediatr Orthop. 2001; 21: 198–204.
13. Galón LA, Lores CA, Zuluaga M, Pinta AF. Artrodiástasis en la enfermedad de Perthes. Rev Col Ort Tra. 2007;21.3:146-
153.
14. Segev E, Ezra E, Wientroub S. Tratamiento de la enfermedad de Perthes grave de inicio tardío con liberación de tejido blando y distracción
de cadera articulada: primeros resultados. J Pediatr Orthop. 2004;13(3): 158-165.
15. Thacker M, Feldman D, Madan S, Straight J, Scher D. Distracción con bisagras de la cadera artrítica adolescente. J Pediatr Orthop.
2005; 25:178–182.
16. Standard SC, Paley D.: Enfermedad de Perthes: nuevos avances y tratamientos, Instituto Rubin para la producción ortopédica
avanzada 2006.
17. Craveiro Lopes N, Bettencourt P. Doença de Legg-Calve-Perthes. Resultado do tratamento cirurgico com a tunelizaçao
transfisaria cervico-cefalica nas ancas com mais de 50% de envolvimento e sem sinais de “cabeça em risco”. Rev Ortop
Trauma IB [P]. 1988;14,1:39-46.
18. Craveiro Lopes N. Estudo dos efeitos da tunelizaçao transfisaria cervico-cefalica do femur como metodo para prevenir a
doença de Legg-Calve-Perthes. Modelo experimental no coelho White New Zealand em crescimento. Rev Port Ortop Traum.
1994;2,4:395-404.
SVOA Pediatría
32
19. Craveiro Lopes N, Bettencourt P. Doença de Legg-Calve-Perthes. Resultados del tratamiento quirúrgico con osteotomía
intertrocantérica de tríplo efeitos em ancas com sinais de “cabeça em risco”. Rev Ortop Trauma IB [P]. 1987;13,2:95-105.
20. Craveiro Lopes N, Bettencourt P. Doença de Legg-Calve-Perthes. Evoluçao natural de 9 parametros radiologicos em ancas
sintomaticas y assintomaticas. Rev Ortop Trauma IB [P]. 1986;12,2:153-164.
21. Craveiro Lopes N, Bettencourt P. Doença de Legg-Calve-Perthes. Resultado do Tratamento conservador em ancas com
menos de 50% de envolvimento e sem sinais de “cabeça em risco”. Rev Ortop Trauma IB [P]. 1987;13,1:35-40.
22. Craveiro Lopes N, Vasconcelos FP, Amaral S. Goniometria da anca normal. Estudo radiografico na Criança Portuguesa.
Rev. Ortop. Trauma IB. 1989; 15P: 11-24.
23. Craveiro Lopes N. Modelo experimental básico para el estudio de la patología del crescimento de la extremidad proximal
del fémur. Rev Port Ortop Traum. 1993;1,2:199-213.
24. Stulberg SD, Cooperman DR, Wallenstein R. La historia natural de la enfermedad de Legg-Calve-Perthes. J Bone Joint Surg Am.
1981;7:1095–1108.
25. Harris WH. Artritis traumática de cadera tras luxación y fracturas acetabulares: tratamiento mediante artroplastia por molde. Un estudio de
resultado final utilizando un nuevo método de evaluación de resultados. J Bone Joint Surg Am. 1969;51:737–755.
26. Peterson HA. Cierre parcial fisario prematuro: evaluación y tratamiento, J Bone Joint Surg Am. 1987;69B-154.
27. Maxwell SL, Lappin KJ, Kealey WD, McDowell BC, Cosgrove AP. Artrodiastasis en la enfermedad de Perthes. Resultados preliminares. Cirugía
de la articulación del hueso J Br. 2004;86:244–250.
28. Aldegheri R, Trivella G, Saleh M. Distracción articulada de la cadera: cirugía conservadora para la artritis en pacientes
jóvenes. Clin Orthop. 1994;301:94–101.
29. Kucukkaya M, Kabukcuoglu Y, Ozturk I, Kuzgun U. Necrosis avascular de la cabeza femoral en la infancia: los resultados del
tratamiento con el método de distracción articulado. J Pediatr Orthop., 2000;20:722–728.
30. Sabharwal S, VanWhy D. Falla mecánica del fijador externo durante la distracción de la articulación de la cadera por enfermedad de Perthes J Orthop
Sci. 2007;12:385–389.
31. Volpon JB, Lima RS, Shimano AC. Tratamento da forma activa da doença de Legg-Calve-Perthes pela artrodiastase. Rev
Bras Ortop. 1998;33(1): 8-14.
32. Kocaoglu M, Kilicoglu OI, Goksan SB. Fijador de Ilizarov para el tratamiento de la enfermedad de Legg-Calve-Perthes. J Pediatr Orthop B.
1999;8:276–281.
33. Canadell J, Gonzales F, Barrios RH, Amillo S. Artrodiastasis para rigidez de cadera en pacientes jóvenes. Int. Orthop (SICOT).
1993; 17:254–258.
34. Friedlander JK, Weiner DS. Resultados radiográficos de la osteotomía en varo del fémur proximal en la enfermedad de Legg-Calvé-
Perthes. Revista de Ortopedia Pediátrica. 2000;20:566–571.
35. Karpinski MRK, Newton MB, Henry APJ. Los resultados y la morbilidad de la osteotomía en varo para la enfermedad de Perthes Clin
Orthop Relat Res. 1986; 209: 30-40.
36. Kitakoji T, Hattori T, Kitoh H, Katoh M, Ishiguro N. ¿Cuál es un mejor método para la enfermedad de Perthes: la osteotomía femoral
en varo o Salter? Clin Orthop Relat Res., 2005;430:163-170.
Citación:Abdelbaseer KA, Bakri AH, Aref ZF, Mohammed MM. “Evaluación de la disfonía pediátrica: un artículo de revisión”.
SVOA Pediatrics 1:1 (2022) Páginas 19-23.
Derechos de autor: ©2022 Todos los derechos reservados por Abdelbaseer KA., et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo la licencia
Creative Commons Attribution License, que permite el uso, la distribución y la reproducción sin restricciones en cualquier medio, siempre que se cite
correctamente el trabajo original.
SVOA Pediatría
33
34. Angerstein W. (2020): "Diagnóstico y diagnóstico diferencial de los trastornos de la voz". Foniatría I. Springer, Berlín,
Heidelberg, 349-430.
35. Tavares ELM, Brasolotto A, Santana MF, Padovan CA, Martins RHG (2011) Estudio epidemiológico de la disfonía en niños de
4 a 12 años. Revista Brasileña de Otorrinolaringología 77(6):736–746.
36. Miyamoto RC, Parikh SR, Gelad W, Licameli GR. Parálisis bilateral congénita de las cuerdas vocales: una revisión institucional de
16 años. Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 133:241–245
37. Sellars, C., Carding, PN, Deary, IJ, MacKenzie, K. y Wilson, JA (2002). Caracterización de la terapia de voz primaria
eficaz para la disfonía.Revista de Laringología y Otología, 116, 1014–1018.
38. Pasha R. Justin S. (2021): Golub, eds. Otorrinolaringología-cirugía de cabeza y cuello: guía clínica de referencia. Publicación en
plural.
Citación:Craveiro Lopes N. “Tratamiento de la enfermedad de Legg-Calve-Perthes mediante tunelización transfisaria temprana del cuello y la
cabeza combinada con artrodiastasis tardía de cadera con el aparato de Ilizarov. Estudio Comparativo con Osteotomía Intertrocantérea Varus”.
SVOA Pediatrics 1:1 (2022) Páginas 24-34.
Derechos de autor: ©2022 Todos los derechos reservados por Craveiro Lopes N., et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo la licencia
Creative Commons Attribution License, que permite el uso, la distribución y la reproducción sin restricciones en cualquier medio, siempre que se cite
correctamente el trabajo original.
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Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

Tratamiento de la enfermedad de Legg-Calve-Perthes mediante tunelización transfisaria

Departamento de Ortopedia, Hospital Cruz Vermelha Portuguesa, Lisboa, Portugal

Recibió:11 de febrero de 2022Publicado:22 de febrero de 2022

Palabras clave:perthes; osteotomía; varización; artrodiastasis; Distracción;

Legg-Calve-Perthes; osteonecrosis; necrosis avascular

Figura 10–Evaluación radiológica. 1 - Índice

Evaluación clínica y radiológica

1 - Gravedad de la lesión según la clasificación de Herring [7].

7 - Discrepancia en la longitud de las extremidades calibradas.

8 - Congruencia y deformidad articular por clasificación de Stulberg [24].

Caracterización de los grupos

Evaluación funcional final

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

1. Síndrome de Catterall A. Legg-Calve-Perthes. Clin Orthop Relat Res. 1981;58:41–52.

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