GUIA CLINICA PARA LA ATENCION DEL RECIEN NACIDO | _GPC-DN.001 HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE GAJAMARGA Exicion N° 00% | Recién Nacido con Ictericia Neonatal Pagina 90 de 98 IATENCION DEL RECIEN NACIDO CON ICTERICIA NEONATAL 20Pagina 90 de 98 | GUIA CLINIGA PARA LA ATENGION DEL RECIEN NACIBO | GPC-DN-OOT HOSPITAL REGIONAL DOGENTE DE CAIAMARGA | Edicion N07 Recién Nacido con leteriia Neonatal —— ATENCION DEL RECIEN NACIDO CON ICTERICIA NEONATAL 1. FINALIDAD Esta guia en un instrumento cuya finalidad es apoyar la toma de decisiones de los profesionales competentes en el manejo de los recién nacidos afectados por intericia Neonatal, sobre la base del conocimiento de la mejor evidencia cientifica disponible. I, OBJETIVO 4A. 5A. Estandarizar los riterios diagnésticos y tratamiento de los recién nacidos con Ictericia Neonatal atendidos en el Hospital Regional Docente de Cajamarca, con la finalidad de reducir la morbimortalidad de ésta patologia Aclualizar los conocimientos y proporeionar una base cientifica en el manejo de la Ictericia neonatal. AMBBITO DE APLICACION Esta guia estd dirigida a los médicos especialistas de servicio de Neonatologia, para ser aplicada en todo el servicio. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO NOMBRE Y CODIGO: Ictericia Neonatal CIE 10: P55. Enfermedad Hemolitica del Feto y del Recién Nacido. P58 Ictericia Neonatal debida a otras Hemélisis Excesivas. P59. Ictericia Neonatal por otras causas y por jas no especificadas CONSIDERACIONES GENERALES DEFINICION Coloracion amarillienta de piel y mucosas causada por hiperbilirrubinemia. En el RN a término la progresién clinica de la onGUIA CLINICA PARA LA ATENCION DEL RECIEN NACIDO | _GPC-DN-001 | HOSPITAL REGIONAL DOGENTE DE CAJAMARCA Edicion N° 001 Recién Nacido con Ictericia Neonatal Pagina 90 de 98 lctericia es céfalo caudal incrementandose de acuerdo a los niveles séricos de la bilirrubina Hiperbilirrubinemia: incremento de la bilirrubina sérica_por encima de los valores normales, puede ser a predominio directo 0 indirecto. Los niveles de bilirrubina indirecta dependen del tiempo de vida del RN en horas y de la edad gestacional. Los niveles de bilirubina directa, se consideran elevados cuando es mayor de 2mgidL. 0 es mayor de 10% del valor de Ia bilirrubina total, Encefalopatia por hiperbilirrubinemia: conjunto de signos y ssintomas que indican dafio neurolégico Kernicterus: impregnacién de bilirrubina de los nucleos basales del cerebro causado por fa hiperbilirrubinemia _indirecta (Diagnéstico anatomopatolégico) ETIOLOGIA Es Multifactorial EN LA PRIMERA SEMANA DE VIDA: 1. Fisiolégica. 2. Por falta de aporte calérico. 3. Por enfermedad hemolitica de recién nacido: + Incompatibilidad sanguinea matemo fetal por grupo sanguineo ABO (Madre "0", neonato “A”, 0 “B"), Factor Rh (Madre “Rh negativo", neonato "Rh positive”) 6 sub grupos + Defectos enzimaticos hereditarios del eritrocito: Ejemplo; glucosa-6 fosfato deshidrogenasa * Alteracién estructural del eritrocito: _esferocitosis hereditaria y otros + Medicamentos: sulfonamidas, antimalaricos, salicilatos y otros usados en la madre. 4. Por medicamentos: oxitocina, benzodiacepinas (benzoato de ‘sodio), ampicilina a la infusion rapida, furosemida. 5. Por infecciones: * Bacterianas: sepsis, infecciones de las vias. urinarias, meningitis, tuberculosis y otros * Virales: rubéola, herpes, enfermedad de inclusién citomegalica, hepatitis, otros 92GUIA GLINICA PARA LA ATENCION DEL RECIENNACIDO | _GPG-DN-O01 HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE GAJAMARGA Edicién N° 001 Recién Nacido con Ictericla Neonatal | Pésina 90 de a8 + Protozoarios: toxoplasmosis, malaria * Sifiis, otros. §. Coleccion de sangre extravascular; _céfalo-hematoma, equimosis, hemorragias en cavidad abdominal, hemorragia intraventricular. Policitemia, Defectos enzimaticos de conjugacién y excrecién de bilirrubinas; enfermedad de Crigler-Najjar. on EN LA SEGUNDA SEMANA DE VIDA: @. Por leche materna exclusiva, es una causa usualmente benigna, de presentacién frecuente. b. Hepatitis neonatal. ©. Obstruccién anatémica intrinseca 0 extrinseca de las vi biliares por: Atresia congénita de vias biliares intra y extra hepatica, quiste del colédoco y otros (por colecistopatia del recién nacido). 4. Sindrome de bilis espesa secundario a Eritroblastosis fetal, anemia hemolitica adquirida, otros. ©. Hipotiroidismo, galactosemia f, Enfermedad de Gilbert y otros. FISIOPATOLOGIA El incremento de bilirrubina sérica se produce por el aumento de la hemodlisis, defecto de la conjugacién intrahepatica, defecto en la ‘excrecién o mixtas, ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS. En el Pert la tasa de incidencia para Ictericia Neonatal reportada Para el afio 2004, es de 39/1000 NV, siendo las DISAS de Lima y Callao las que reportan el 48% de los casos, y a nivel regional Cusco, Arequipa, La Libertad e Ica, reportan mayor tasa de incidencia. Se observa con més frecuencia en neonatos prematuros que en neonatos a término. En el Hospital ‘Dos de Mayo" durante el afio 2007, 22% de mv hicieron ictericia, 6.6% por incompatiblidad ABO, 0.4% por incompatibilidad Rh, grupos menores 0.3%, 93GUIA CLINICA PARA LA ATENCION DEL RECIEN NACIDO | _GPO-DN-OOI HOSPITAL REGIONAL DOGENTE DE CAJAMARCA Edicién N° 007 Recién Nacido oon Ictericia Neonatal Pagina 90 de 98 5.6. FACTORES DE RIESGO Prematuridad Bajo peso al nacer Retardo del crecimiento intrauterino (RCI) Coleccion de sangre extravascular Inadecuado aporte calérico y de volumen Asfixia neonatal Obstruccién intestinal Incompatibilidad sanguinea Infecciones sistémicas Infeccién urinaria Policitemia Infecciones intrauterinas cronicas Antecedente de hermano anterior con ictericia Diabetes matema Trastorno hipertensivo del embarazo Hipotiroidismo: Trauma obstétrico CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 6.1, CUADRO CLINICO a. La_hiperbilirrubinemia indirecta se caracteriza por la pigmentacién amarillo claro o anaranjado de piel y mucosas, Clinicamente puede ser evaluada segiin la progresién cefalocaudal (Figura N° 01), valoracién aplica solo para RN a término. * Zona 1: en cabeza (bilirrubinemia de 5 mg/dL). * Zona 2: en térax (10 mg/dL). + Zona 3: hasta rodillas (15 mg/dL) + Zona 4: hasta plantas y palmas (>18 mg/dL). b. La hiperbilirrubinemia directa se caracteriza clinicamente por el color amarillo parduzco o verdinico. ©. La encefalopatia por hiperbilirubinemia, en su fase aguda se acompafia frecuentemente con un cuadro de pobre succién, irritabilidad, fiebre, convulsiones e hipertonia muscular.Se 6.2. 6.3. 6.4, Ko GUIA CLINIGA PARA LA ATENGION DEL RECIEN NACIDO HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE CAJAMARCA Recién Nacido con Ictericia Neonatal Edicion N° 004 Pagina 90 de 98 DIAGNOSTICO. Es clinico y por laboratorio, EXAMENES AUXILIARES * Grupo sanguineo y factor Rh en madre y nifio, Hematocrito, reticulocitos. Dosaje de bilirubinas totales y fraccionadas en sangre periférica, * Prueba de Coombs directa + Estudio de lémina periférica (morfologia de glébulos rojos), * Otros segiin sospecha clinica MANEJO SEGUN LA COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA CUIDADOS ESENCIALES a. Reconocimiento de factores de riesgo asociados a hiperbilirubinemia b. Lactancia materna exclusiva a libre demanda minimo cada 2 horas, de 8 a 12 veces al dia, bajo supervision del personal de salud con técnica adecuada. ¢. Evaluar al nifio en busqueda de ictericia (Figura N° 01) + Presenta cuadro clinico de ictericia antes de las 24 horas de vida. + La ictericia es excesiva para el tiempo de vida en horas 0 si se extiende mas alla: De la Zona 1: entre 24 y 48 horas de vida postnatal. De la Zona 2: entre 48 y 72 horas. De la Zona 3: después de 72 horas. Tiene ictericia hasta palmas y plantas, incompatibilidad sanguinea 6 prueba de Coombs positiva. * Hay dudas en cuanto ala extensién o hay signologia clinica (pobre succién o irritabitabilidad). * Iniciar fototerapia hasta completar referencia. d. Determinar riesgo de hiperbilirrubinemia, segtin Grafica N° 01 . Fototerapia (Grafica N° 02, Grafica N° 04 y Tabla N° 01). f. Hidratacién adecuada, considerando el exceso de pérdidas insensibles asociadas a la fototerapia (ver capitulo de procedimientos de manejo hidroelectrolitico). 95vil. 6.5. 6.6. GUIACCLINICA PARA LA ATENCION DEL REGIEN NACIDO HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE GAIAMARCA Recién Nacido con Ictericia Neonatal GPC-DN-001 Edicién N° 001 Pagina 90 de 98 - | CUIDADOS INTENSIVOS a, Exanguino transfusion (Grafica N° 03, Gréfica N° 04 y tabla N° 01) b. Terapia de soporte: hidratacién adecuada, considerando el exceso de pérdidas insensibles asociadas a la fototerapia ©. Manejo de la causa de fondo y complicaciones, Contrarreferencia: Si se han superado las complicaciones agudas, ya No requiere exanguino- transfusion y silos valores de bilirrubina sérica estén en descenso COMPLICACIONES + Encefalopatia por hiperbilirrubinemia © Hipoacusia * Coreoatetosis. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA, Recibir pacientes previa coordinacién y debe de venir con copia de historia clinica perinatal y hoja de referencia para su hospitalizacion a intermedios 0 cuidados intensivos, si presenta complicaciones. Criterios de Hospitalizacin: + Deberdn hospitalizarse a todo recién nacido prematuro de 2000 gramos © menos con 0 sin complicaciones en un establecimiento de salud con capacidad resolutiva. Criterios de Alta: * Cuando se alcanzan concentraciones de bilirrubina sérica por debajo del nivel de riesgo establecido segiin Graficas detalladas en el anexo. Contrarreferir con Informe Médico que contenga: diagnéstico, tratamiento y plan de seguimiento. ANEXOS 96GUIA GLINIGA PARA LA ATENCION DEL RECIEN NAGID0 | _GP-DN-O01 HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE CAJAMARCA Recién Nacido con Ictericia Neonatal Edicién N° 001 Pagina 90 de 98 Indicaciones de fototerapia y exanguineotransfusion segiin guia Roruega, segiin peso y o edad gestacional Reta aur Indicaciones de Fototerapia y/o Exanguineotransfusién en recién nacidos prematuros < 35 semanas Bilirrubinas totales séricas _en mg/dL (umol/L) tmg/dL. = 17,4 mol Fototerapia Exanguineotransfusion < 1000 Profilactica 10-12 (174 - pmol/L) 1000 - 1499 7-9 13-45 1500 ~ 1999 10-12 15-18 | fg. |_ 2000 - 2500 13-45 18-20 A 97GUIA CLINICA PARA LA ATENOION DEL RECIEN NACIDO HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE CAIAMARGA Recién Nacido con Ictericia Neonatal GPC-DN-001 nN" 007 90 da | Vill. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1 World Health Organization. iCD version 2007. Chapter XVI: Certain Conditions originating in the perinatal period, Haemorrhagic and haematological disorders of fetus and newborn (P05-P61). En: http:Japps. who int/classifications/apps/icd/icd 10online/ José Luis Tapia, Alvaro Gonzales M. Neonatologia. Editorial Mediterraneo. Santiago de Chile. Tercera Edicién. 2008. Capitulo 51: Pag, 587-814 MacDonald, Mhair G. Avery's Neonatology. 6th Edition. 2005, Lippincott Williams & Wilkins. Chapter 35, Page 768-846. Richard J. Martin. Avroy A. Fanarott. Neonatal Perinatal Medicine. Disease of the fetus and infant. 8th Edition, 2006. Mosby — Elsevier, Chapter 46, Part 2, page 1419-1461. Satish Mishra; et al. Jaundice in the Newborns. J. Pediatr. 2008; 75 (2): 157-163. En: http:/imedind. nic. in/icblOB/2/icbt08i2p157 pat 98