Universidad de Guanajuato

Campus Celaya-Salvatierra
Licenciatura en Enfermería y Obstetricia.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: Kamila Ramírez Torres. EDAD: 20 años FECHA DE NACIMIENTO:
11/11/2001
DIAGNÓSTICO MÉDICO: Crisis convulsiva SEXO: Femenino FECHA DE INGRESO: 24/10/22

ALERGIAS: NUEZ GRUPO Y RH: ab- PESO: 70 kg TALLA: 1,75 m.

PUNTUACIÓN
DIAGNÓSTICO NANDA INTERVENCIONE NOC INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN
DIANA
DOMINIO: 2 Salud fisiológica • [40205] Inquietud 1. Desviación grave del Cada indicador
ETIQUETA DIAGNÓSTICA: Clase: E Cardiopulmonar • [40207] Somnolencia rango normal tendrá una
• [40206]Acro Cianosis 2. Desviación sustancial puntuación
DIAGNÓSTICO: Deterioro del intercambio RESULTADO: Estado respiratorio: intercambio • [40211] Saturación de O2 3. Desviación moderada correspondiente a la
de gases
gaseoso. • [40216] Deterioro cognitivo 4. Desviación leve valoración inicial,
DEFINICIÓN: Exceso o déficit en la 5. Sin Desviación del basada en la escala de
oxigenación y/o eliminación de dióxido DEFINICION: Intercambio alveolar de CO2 y rango normal. medición que sirve
de carbono. O2 para mantener las concentraciones de gases para evaluar el
arteriales. resultado esperado.
DOMINIO: 3 Eliminación e Intercambio 1. Grave
CLASE: 4 Función respiratoria 2. Sustancial El objetivo de las
3. Moderado intervenciones es
FACTORES RELACIONADOS: 4. Leve mantener la
5. Ninguno puntuación e
Patrón respiratorio ineficaz.
idealmente
aumentarla.

Ambos puntajes solo

CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: pueden ser
Hipoxia determinados en la
Hipercapnia atención
Diaforesis individualizada
Confusión
Bradipnea
Color anormal en la piel
Alteración del ritmo respiratorio
a la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clínicos de
enfermería
CLASIFICACION DE LAS INTERVECIONES.
DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo

CLASE: K Control respiratorio

DEFINICIÓN: Administración de oxígeno y control de su eficacia.

INTERVENCIONES. (Oxigenoterapia)

1. Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.

1. Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado.
2. Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
3. Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
4. Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, según corresponda.
5. Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según corresponda.
6. Comprobar el equipo de oxígeno para asegurar que no interfiera con los intentos de respirar del paciente.
7. Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de la oxigenoterapia.
8. Observar si se producen lesiones de la piel por la fricción del dispositivo de oxígeno.
9. Observar si hay signos de hipoventilación inducida por el oxígeno.
10. Monitorización respiratoria.
 DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: Kamila Ramírez Torres. EDAD: 20 años FECHA DE NACIMIENTO:
11/11/2001
DIAGNÓSTICO MÉDICO: Crisis convulsiva SEXO: Femenino FECHA DE INGRESO: 24/10/22

ALERGIAS: NUEZ GRUPO Y RH: ab- PESO: 70 kg TALLA: 1,75 m.

PUNTUACIÓN
DIAGNÓSTICO NANDA INTERVENCIONE NOC INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN
DIANA
DOMINIO: 2 Salud fisiológica • [40602] Presión intracraneal 6. Desviación grave del Cada indicador
ETIQUETA DIAGNÓSTICA: Clase: E Cardiopulmonar • [40603] Cefalea rango normal tendrá una
• [40608] Agitación 7. Desviación sustancial puntuación
DIAGNÓSTICO: Riesgo de perfusión RESULTADO: Perfusión tisular: cerebral • [40611] Síncope 8. Desviación moderada correspondiente a la
tisular cerebral ineficaz
• [40616] Fiebre 9. Desviación leve valoración inicial,
DEFINICIÓN: Susceptible a una DEFINICION: Adecuación del flujo sanguíneo• 40618] Deterioro cognitivo 10. Sin basada en la escala de
disminución de la circulación tisular a través de los vasos cerebrales para mantener la• [40619] Nivel de conciencia Desviación delrango medición que sirve
cerebral que puede comprometer la función cerebral. disminuido normal. para evaluar el
salud. • [40620] Reflejos neurológicos resultado esperado.
alterados
DOMINIO: 4 Actividad/Reposo 1. Grave El objetivo de las
CLASE: 4 Respuestas 2. Sustancial intervenciones es
cardiovasculares/pulmonares 3. Moderado mantener la
4. Leve puntuación e
Factor relacionado: deterioro del
5. Ninguno idealmente
intercambio gaseoso y la hipoxemia.
aumentarla.
Asociado a:
Lesión cerebral. Ambos puntajes solo
pueden ser
determinados en la
atención
individualizada

CLASIFICACION DE LAS INTERVECIONES.

DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo

CLASE: I Control neurológico

DEFINICIÓN: Fomento de una perfusión adecuada y limitación de las

complicaciones en un paciente con perfusión cerebral inadecuada o que corre el

riesgo de presentarla.

INTERVENCIONES. (Mejora de la perfusión cerebral)

1. Consultar con el médico para determinar los parámetros hemodinámicos.

2. Monitorizar el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial (TPT) del paciente para mantenerlo de una a dos veces normal, según
corresponda.
3. Monitorizar los efectos secundarios de la terapia anticoagulante (p. ej., análisis de heces y drenaje nasogástrico para detectar sangre).
4. Extraer sangre para monitorizar el nivel de hematocrito, electrólitos y glucosa en sangre.
1. Vigilar las convulsiones.
2. Consultar con el médico para determinar la posición óptima del cabecero de la cama (0, 15 o 30°) y controlar la respuesta del paciente a la posición de la
cabeza.
3. Evitar la flexión del cuello y la flexión extrema de la cadera/rodilla.
4. Mantener el nivel de pCO2 a 25 mmHg o superior.
5. Administrar calcioantagonistas y vasopresores, según prescripción.
6. Administrar y vigilar los efectos de los diuréticos osmóticos y de asa, así como de los corticoides.
7. Administrar medicamentos anticoagulantes, antiplaquetarios y trombolíticos, según prescripción.
8. Monitorizar el estado neurológico.
9. Calcular y monitorizar la presión de perfusión cerebral (PPC).
10. Monitorizar la PIC del paciente y la respuesta neurológica a los cuidados.
11. Monitorizar la presión arterial media (PAM).
12. Monitorizar la PVC.
13. Controlar los valores de laboratorio para detectar cambios en la oxigenación o en el equilibrio acidobásico, según corresponda.
14. Monitorizar las entradas y salidas.
 DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: Kamila Ramírez Torres. EDAD: 20 años FECHA DE NACIMIENTO:
11/11/2001
DIAGNÓSTICO MÉDICO: Crisis convulsiva SEXO: Femenino FECHA DE INGRESO: 24/10/22

ALERGIAS: NUEZ GRUPO Y RH: ab- PESO: 70 kg TALLA: 1,75 m.

PUNTUACIÓN
DIAGNÓSTICO NANDA INTERVENCIONE NOC INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN
DIANA
DOMINIO: 2 Salud fisiológica • [162001] Describe los factores 1. Nunca demostrado Cada indicador
ETIQUETA DIAGNÓSTICA: Clase: Q Conducta de salud precipitantes de convulsiones 2. Raramente tendrá una
• [162002] Utiliza la medicación demostrado puntuación
DIAGNÓSTICO: Riesgo de lesión RESULTADO: Autocontrol de las convulsiones según prescripción 3. A veces correspondiente a la
• [162004] Contacta con el demostrado valoración inicial,
DEFINICIÓN: Susceptible a una lesión
física debido a la interacción de DEFINICION: Acciones personales para reducir profesional sanitario cuando se 4. Frecuentemente basada en la escala de
condiciones ambientales con los recursos o minimizar la aparición de episodios de producen efectos secundarios demostrado medición que sirve
adaptativos y defensivos de la persona, convulsiones. • [162006] Evita factores de 5. Siempre para evaluar el
que puede comprometer la salud. riesgo/desencadenantes de las demostrado resultado esperado.
convulsiones
DOMINIO: 11 Seguridad/Protección • [162008] Utiliza técnicas El objetivo de las
CLASE: 2 Lesión física efectivas de reducción de estrés intervenciones es
para disminuir la actividad de las mantener la
convulsiones puntuación e
FACTORES RELACIONADOS:
• [162009] Mantiene una actitud idealmente
Conocimiento inadecuado sobre los
positiva hacia el trastorno de aumentarla.
factores modificables. convulsiones
Disfunción cognitiva. • [162016] Obtiene la medicación Ambos puntajes solo
necesaria pueden ser
• [162017] Obtiene atención determinados en la
médica inmediatamente si atención
aumenta la frecuencia de las individualizada
convulsiones

CLASIFICACION DE LAS INTERVECIONES.

DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo

CLASE: I Control neurológico

DEFINICIÓN: Cuidados del paciente durante una crisis comicial y el estado postictal.

INTERVENCIONES. (Manejo de las convulsiones)

1. Mantener la vía aérea.

2. Poner en decúbito lateral.
3. Guiar los movimientos para evitar lesiones.
4. Vigilar la dirección de la cabeza y los ojos durante la crisis.
5. Aflojar la ropa.
6. Permanecer con el paciente durante la crisis.
7. Canalizar una vía i.v., según corresponda.
8. Aplicar oxígeno, según corresponda.
9. Comprobar el estado neurológico.
10. Vigilar los signos vitales.
11. Reorientar después de la crisis.
12. Registrar la duración de la crisis.
13. Registrar las características de la crisis: partes corporales implicadas, actividad motora y progresión de la crisis comicial.
14. Registrar la información acerca de la crisis.
15. Administrar la medicación prescrita, si es el caso.
16. Administrar los anticomiciales prescritos, si es el caso.
17. Controlar los niveles de fármacos antiepilépticos, si es el caso.
18. Comprobar la duración y características del período postictal.
6. Insertar la vía aérea oro/nasofaríngea, asegurándose de que alcanza la base de la lengua, colocando la lengua en posición adelantada.
7. Fijar con esparadrapo la vía aérea oro/nasofaríngea en su sitio.
8. Observar si hay disnea, ronquidos o ruido inspiratorio cuando la vía aérea oro/nasofaríngea está colocada.
9. Cambiar la vía aérea oro/nasofaríngea diariamente e inspeccionar la mucosa.
10. Insertar una mascarilla laríngea, según corresponda.
11. Insertar una vía aérea obturadora del esófago (EOA), según corresponda.
12. Auscultar para ver si hay sonidos esofágicos bilaterales antes de inflar el balón esofágico de la EOA.
13. Colaborar con el médico para seleccionar el tamaño y tipo correcto de tubo endotraqueal (TE) o cánula de traqueostomía.
14. Seleccionar vías aéreas artificiales con balones de gran volumen y baja presión.
15. Restringir la inserción de tubos endotraqueales y traqueostomías a personal cualificado y con experiencia.
16. Animar a los médicos a colocar TE por vía orofaríngea, según corresponda.
17. Ayudar en la inserción del TE reuniendo el equipo de intubación y el equipo de emergencia necesarios, colocar al paciente, administrar los medicamentos
ordenados, y vigilar al paciente por si aparecieran complicaciones durante la inserción.
18. Ayudar en la traqueostomía de emergencia preparando el equipo de apoyo adecuado, administrando los medicamentos, disponiendo un ambiente estéril y
observando si se producen cambios en el estado del paciente.
19. Explicar al paciente y a la familia el procedimiento de intubación.
20. Hiperoxigenar al paciente con oxígeno al 100% durante 3-5 minutos, según corresponda.
21. Auscultar el tórax después de la intubación.
22. Observar el movimiento sistemático de la pared torácica.
23. Monitorizar la saturación de oxígeno (SpO2) mediante pulsioximetría no invasiva y detección de CO2.
24. Monitorizar el estado respiratorio, según corresponda.
25. Inflar el balón endotraqueal/traqueostomía con una técnica de mínimo volumen oclusivo o de mínima fuga.
26. Fijar el TE/traqueostomía con cinta adhesiva, una cinta cruzada o un dispositivo de estabilización comercial.
27. Marcar el TE en la posición de los labios o fosas nasales, utilizando las marcas de centímetros del TE, y documentarlo.
28. Verificar la colocación del tubo con una radiografía de tórax, asegurando la canulación de la tráquea de 2 a 4 cm por encima de la carina.
29. Minimizar la palanca y tracción de la vía aérea artificial colgando las tubuladuras del ventilador en soportes suspendidos, utilizando montajes flexibles de
catéter y codos giratorios, y sujetando los tubos durante los giros, succión y desconexión/reconexión del ventilador.