TEMA | VALORAGION DE LA FUNCION CARDIOVASCULAR Objetivos de Aprendizaje Al terminar este capitulo, el estudiante sera capaz de: 4. Incorporar patrones de salud funcionales y de la valoracién de los los factores de riesgo cardiaco en la historia clinica y exploracién fisica de! paciente con cardiopatia, 2. Emplear pardmetros adecuados de valoracién para determinar el estado de la funcién cardiovascular. 3. Identificar la importancia clinica y las implicaciones de —_—enfermeria relacionadas de las diversas pruebas y procedimientos utilizados en la valoracién diagnéstica de la funcion cardiaca, 4. Comparar la vigilancia de presién venosa central, presién arterial pulmonar e intraarterial sistémica en relacién con su utilidad clinica e importancia, posibles complicaciones y responsabilidades de enfermeria. Los pacientes con enfermedades cardiovasculares que son atendidos en cualquier punto de su enfermedad, ya sea en el hogar, hospital o centro de rehabilitaciOn, requieren de habilidades de valoracion similares por parte de quienes se encargan de sus cuidados. Los componente claves de la valoracién cardiovascular incluyen obtener una buena historia clinica, exploracién fisica completa y valorar los resultados de los exémenes de laboratorio. La valoracion precisa y oportuna de la funcién cardiovascular proporciona los datos necesarios para identificar los diagnésticos de enfermeria, formular un plan de atencién y valorar la respuesta del enfermo a los cuidados proporcionados. Entender la estructura y funcionamiento del corazén en condiciones de salud y enfermedad resulta esencial para el desarrollo de las habilidades de valoracion ‘mencionadas. 164INDICE Pag. UNIDAD Ill, Intervencién de Enfermeria en el cuidado del individuo con problemas cardiovasculares. TEMA. —_Valoraci6n de la funcién cardiovascular. 164 TEMA II. Tratamiento de pacientes con arteriopatia 194 coronaria TEMA II. Tratamiento del enfermo con complicaciones derivadas de cardiopatias: Edema agudo de 217 pulmon en insuficiencia cardiaca\VALORACION DE LA FUNCION CARDIOVASCULAR, 165 Facroctura Arica Venrculainquiewo Vatvuas Sistema de condceién Sistem nerviogo ‘impsico ‘Aorta y areas Respuesta de lor Trocrceptoree (uadro 23-4. Cam Cambios estrvcrraes 7 tamafo de la auricula iquierds Engrosamiento del endocsrdio Fibrosis endociedica Engrosamiento miocidico (hipertrfis) Infiracgn de grass al miceadio Engrosamientoy egies dels vAlvulas av CCaleiiaciin de la vd adres ‘Acumulcin de tejdo conectivo en el inode SA, em el AV'y en as rama del haz de His 4 nvimero de céllas del nodo SA Lumera de etal AV, del har de His iy dela amas fngierdsy derecha del has L cespueta a escimulacin adrenérgica bet Rigider de las areas IL lastiidad y amplacién de ba aorta Alaigamienco de a a7, lo que desplza al tonco sreerial braguioctilico hacia aeribs serbia de los baroreceptors ea Us aera catia y a aorta pata «psodios emporstes de hipertensidn € hipotesssn ‘en el corazén relacionados con el envejecimiento ‘Cambios Funcionsles Tietbilidad auricular El ventriculoinguierdo et igi y Gene menor adaprbilidad Decinaciin progres al gant cadiaco Stole prolongeds Flujo sanguineo anormal alo largo dels ‘alvulas durante el cielo eardinco Frecuencia de impulzo de descarga mis Tents en el nod SA ‘Conduccin ands lent alo largo del inode AV y sivema de condaceién sennticular AL cespucsta de adapecisn al eericio ‘ontrailided y frecuencia cardiass Sue responden con mayor lentiged 2 tas demandas del gjrcicio La frecuencia ctdiaca tarda mis empo en rgieae 4 su valores de base Hipestofia del vertical iequitdo Lor baroreceperes som incapaces de regula la ecuencia cardiac y el ton0 ‘ascula lo que te eradace en una Fespucita mat lena a os exmbios postures en ls poscin del erp Historia clinica y exploracin fs imo crac regular por anne rior fag Ledeen a sjeniio Signosy simone de inaficencia “rdicecongestia aciemise servile EL pum de maximo impubo se papa 2h poscén lateral 3 lines treclvicuae J intensiud de Sy, Sy desdoblamienro es, pure ctr presente Patlen deccate soploe Sepp til hoy un splo de imporencis pene Baadiesdin Bloguco cadico Cambios ECG consinentes con exardo nls conduceion (Timers PRT Complejo QRS) Ftiga Menoe tolerancia al eeriio J capaci paca responder al esfuerto Aameato poi en pres en a pes Ampliacidn de ls preston de pulbo Dlsacin visible por ariba dels ‘aviula derecha Cambor de resign arterial postures © informes de sentie mareo, desl mmieato il moverse de una posicon ‘ipina o sedente 3 una posicén guide B VALORACION La gravedad de los sintomas del paciente, el ambiente en que se desempefia la enfermera y el propésito de la valoracién son va riables que deben tomarse en cuenta al determinar la frecuencia yeelalcance de la valoracién de enfermeria requerida, La valora- cién del paciente cardiépata con enfermedad aguda serd dif rente de la del sujeto con problemas cardiacos estables 0 cr8ni cos. Por ejemplo, la valoracion reslizada por la enfermera en la uunidad de urgencia a un sujeto que experimenta un infarto mio~ Cirdico agudo debe ser muy enfocada, ademés de que es necesi- tio llevarla a cabo con rapidez. Se debe valorar al individuo en bbusca de complicaciones asociadas con el infarto miocétdico, realizar pruebas de scleccién para contraindicaciones al trata- miento trombolitico y valorar la respuesta de la persona a las intervenciones médicas y de enfermeria. Para este pacieate, la historia clinica, la exploracié fisica y as intervenciones impor- tances de enfermeria, como vigilancia cardiaca y administracién de medicamentos intravenosos, se levan a cabo en forma simul- Antecedentes de salud y manifestaciones clinicas Para el pacience que experimenta un infarto miocérdico agudo, Ia enfertera obiene Ia historia clinica vaiéndose de unas euan- tas preguntas bien clegidas sobre el inicio y la gravedad del do- lor foricico, os siatomas asociados, los medicaments actuales y las alergias. Al mismo tiempo, se observa la apariencia general dela persona y valora su estado hemodindmico (frecuencia y fitmo cardiacos, presin arterial). Una ver que la condicién del paciente se estabiliza, pueden obtenerse antecedentes mis deta- Hados. En el caso de pacientes estables se obtiene historia clinica completa cuando se establece el contacto inicial. Con frecuen- cia resulta iil que el esnyuge o pareja del paciente esté pre-FUNCIONES CARDIOVASCULAR, CIRCULATORIA Y HEMATOLOGICA, sente mientras se conduce la entrevista para obtener los datos nnecesarios. Al inicio se obtiene informacién demogrifica refe- rente a edad, género y origen étnico. La altura, peso actual y pe- s0 uswal (si ha ocurrido una pérdida o aumento reciente de peso) se establecen a continuacién. Durance la entrevista, la enferme- ra transmite una sensacién de respeto ante los antecedentes cculturales y précticas religiosas del enfermo. Esto ayuda a eli- iminar las barreras de comunicacién que pueden surgi si la entrevista sdlo se basa en el marco de referencia de la enferme- 1a, Los distintos grupos émnicos y culturales pueden tener ma- neras diferentes de deseribir sintomas como el dolor y seguir distineas précticas dé salud antes de recurrir ala atencién mé- dica formal. La informacién de base obtenida de la historia clinics ayuda 4 identificar los problemas pertinentes relacionados con la en fermedad del sujeto y sus necesidades educativas y de cuidado personal. Una ver que dichos problemas se idencifican con cla- ridad, se establece un plan de atencién. Durante los contactos 0 visitas subsiguientes con el individuo se obtienen antecedentes mis enfocados para establecer si se han aleanzado los objetivos, siel plan debe ser modificado o si han surgido nuevos proble- mas, Durance la entrevista, la enfermera hace preguntas para valorar los sintomas cardiacos y el estado de salud. ‘Sintomas cardiacos Los enfermos con trastornos cardiovasculares a menudo presen- ran uno © mas de los siguientes signos y sintomas: + Dolor rordcico (angina de pecho, infarto miocirdico, val ‘vulopatia cardiaca) isnea (insuficiencia del ventriculo izquierdo o insuficien- cia cardiaca congestiva) + Edema y aumento de peso (insuficiencia del ventriculo derecho 0 insuficiencia eardiaca congestiva) + Palpitaciones (arritmias por isquemia, enfermedad de las vlvulas cardiacas, aneutisma ventricular, esteés 0 desequi- Tibrios electroliticos) + Fatiga (intoma temprano relacionado con diversos tras- tornos eardiovasculates) + Mareos y sincope o pétdida de la conciencia (hipocension postures, fljo vuoagel asornor eerebro- Cuando el paciente experimenta dolor torscico, las pregun- tas se enfocan a diferenciar un trastorno grave que pone en peligro la vida, como infarto miocérdico, de problemas menos raves 0 que se pueden tratar de manera diference. No todos los, dolores toricicos son por isquemia miocirdica. Fn el euadro 23- 2.se resumen las earacteristicas y patrones de las causas cardiacas y no cardiacas més frecuentes de dolor tordcico. BF Aterta de enfermeria Hay puntos importantes que deben recordarie cuando se wloran pacientes con dolor tordeio + La correlacién entre la intensidad def dolor toricico y la gravedad de su causa es minima. Algunos pacientes, como los ancianos 0 os diabéticos, quiz4 no experimenten dotor con angina o infarto miociedico. La fatigao la disnea pue- den ser los sfatomas peedominantes, 166 + Hay poca correlacién entre la localizacién del dolor tordc. coy su origen. + El paciente puede tener varios problemas clinicos simulté- + En sujetos con antecedentes de arteriopatia coronaria es ‘conveniente suponer que el dolor toricico es consecuencia de isquemia, hasta que se demuestre lo contrario, PERCEPCION DE LA SALUD Y DEL TRATAMIENTO La enfermera puede determinar [2 forma en que el paciente percibe su estado de salud actual. Para explorar estos conceptos on el enfermo se formulan algunas de ls siguientes preguntas: + (Cémo describinia su salud a ultinias fechas? gHa notado Slggin cambio en el lkimo afo?, zen los iltimos cinco aitos? + Cuenta usted con un cardidlogo 0 un proveedor principal de servicios de salud? Con que frecuencia acude para sus + Qué acciones realiza para mantenerse sano y para cuidar de su corazén? + :Puede identficaralgiin factor de riesgo para cardiopaca? + A juicio de usted, zqué caus6 su enfermedad? ‘Algunos pacientes pueden no estar eonscientes de su propio diagndstico médico. Por ejemplo, hay personas que no se dan ‘cuenta que su infarto fue causado por arteriopatia coronaria, Los pacientes que no comprenden el hecho de que sus conduc- tas o diagndstico representan una amenaza a su salud se encuen- tran menos motivados a cambiar sus estils de vida @ mancjar su enfermedad en forma efectiva. Por otto lado, las personas que perciben que ciertos factores de riesgo modificables han contribuido a su problema de salud se encuentran mis dispues- rasa cambiar estas conductas. a capacidad del individuo de reconocer sintomas cardiacos y de saber qué hacer cuando se presentan es esencial para que ste cuide de sf mismo en forma efectiva, Sin embargo, numero- 4305 estudios (p. 6, Dracup y Moser, 1997; Scherck, 1997) indi- can que, con mucha frecuencia, los nuevos sintomas 0 los sinto- mas progeesivos de cardiopatia pasan desapercibidos, lo cual se traduce en retraso al buscar tratamiento que puede salvat la vida. Dos de las principales barreras para buscar asistencia mé- dica inmediata incluyen falta de conocimienco sobre la relacién tenite los sintontas y la enfermedad y Factores psicoldgicos, sobre todo la negacién de los sintomas, cuando ocurren. ‘Otro punto importante que debe tomarse en cuenta son los antecedentes farmacol6gicos del sujeto, lo que incluye medica- mentos prescrtos y abtenidos sin receta médica, dosis y hora~ tios. zEs independiente el enfermo para tomar sus medicamen- ‘os? Estos se toman seg prescripeiones? gEntiende el paciente la importancia del régimen farmacolégico? Olvida o se salta alguna dosis o decide que puede dejar de tomar el medicamen- to? Una aspirina al dia es un medicamento no prescrito de uso feecuente que mejora los resultados del paciente despues de un infareo miocérdico, Sin embargo, sila persona no esti al tanto de dicho beneficio, puede sentuise inclinada a dejar de tomar lo {que piensa cs una medicina sin importancia. Los antecedentes farmacolégicos detallados a menudo revelan errores comunes cn canto a los medicamentos y las causas por las cuales no se cumple con el régimen farmacologico.En el cuadro 23-3 se presentan las tipicas preguntas que ui- liza la enfeemera para valorat los sintomas cardiacos, asf como aquellas urilizadas para establecer la capacidad del paciente para reconocerlos y tratarlos. Puede ser necesario ahondar en otras reas para mayor clarificacién segin se requiera NUTRICION ¥ METABOLISMO Las modificaciones a la dieta son estrategias importantes para ttatar los tres principales Factores de riesgo eardiovasculares hi- petlipidemia, hipertensidn e hiperglucemia (diabetes mellits). Las dietas con restriccién de sodio, grasa, colesterol y en ocasio- nes calorias se prescriben con regularidad. La enfermera debe “obtener Ia siguiente informacién nutricional + referencias alimentarias (incluye las euleurales 0 étnica) + Dieca tipica + Habitos alimentarios (alimentos enlatados 0 preparados, comercialmente en comparacién con comida fresca y ali- ‘mentos cocinados en el restaurante en ver de en su hogar) + Quién compra los viveres + Quign prepara las comidas HagiTos INTESTINALES ¥ VESICALES Es necesatio identifica los habitos intestinal y vesicales tipi cos. Es comiin detectae nicturia (despertarse en la noche para otinar) en sujetos con insuficiencia cardiaca congestiva, Esta focurre cuando el liquide que se acurnula en los tejidos de las extremidades se redistribuye en el sistema circulatorio una ver ue la persona se acuesta. El paciente debe estar al tanto de su respuesta al tratamiento con diaréticos. Ha oeurido algén cam- bio en la miceidn? Para evtar los esfuerzos, los sujetos que se estiien con faci- lidad deben establecer un tégimen intestinal regular. Al esfor- zarse, la persona tiende a pujar (maniobra de Valsalva), lo que aumenta en forma momentinea la presién sobre los barorsecep. Cores. Esto desencadena una respuesta vagal que disminuye la frecuencia cardiaca y causa sincope en algunas personas. Por la misma razén, hay que evitar los esfuerzos durante la miccin Debido a que muchos medicamentos cardiacos pueden originar «efectos sectindariosgastointestinales, la enfermera pregunta sobre distension abdominal, diarea, estrenimience, alteraciones esto- Imacales, acider, pérdida de apetico, ndusea y vomiro. Los pax cientes que toman ancicoagulantes, como hepatina de bajo peso molecular, heparin o warfarina (Coumadin) se revisan en cuanto a heces u ofina eon sangre Activoao ¥ EJERCICIO El efecto de la cardiopatia en el funcionamiento del paciente puede determinarse al valorar el nivel actual de actividad del individuo. La disminucidn de la colerancia a la actividad a menudo es gradual y puede pasar desapercibida. Adenvés, la enfermera debe asegurarse que el paciente describe fos sinto- mas, como fatigs, dolor anginoso, disnea o palpitaciones, que experimenta durante el ejercicio, La fatiga es un indicador ter. prano de la progresisn de la enfermedad. Los sujetos con fati- fa pueden beneliciarse de aprender técnicas de conservacién de energia 167 YALORACION DE LA FUNCION CARDIOVASCULAR’ Ons dteas sobre las que debe indagatse incluyen posibles barreras arquiteeténicas en’el hogar y actividades que realiza la persona pata ejerctarse. De ser asi, la enfermera formula otras preguntas: ;Con qué intensidad, duracién y frecuencia se lleva a Cabo el ejercicio? zAlguna ver ha patticipado en programas de rehabilitacién cardiaca? Se sabe que los niveles funcionales me- joran en casi todos los individuos que participan en programas de rehabilitacion cardiaca (Wenger et a., 1995); por tanto, es muy recomendable asistir a dichos programas. ‘SuENO Y REPOSO Muchos indicios de empeoramiento de la enfermedad cardiaca, sobre todo insuficiencia cardiaca congestiva, pueden ser revela- dos por eventos relacionados con el suefio. Es importance deter- rminar en qué sitio duerme 0 reposa la persona. Los cambios recientes, como dormir enderezado en una silla en vez de en la ‘cama, aumentar el nimeto de almohadas utilizadas, despertar a media noche con dificultad para respirar (disnea paroxistica nocturna) o despertarse con angina (angina noctuena) apuntan 1 insuficiencia eardiaca congestiva que empeora COGNICION Y PERCEPCION El valorar a habilidad cogniciva ayuda a establecersi el paciente tiene la capacidad mentat para cuidar de si mismo en forma cfectiva y segura. ;Se encuentea intacta la memoria a corto pla- 20? ;Existe cualquier antecedente de demencia? {Hay evidencia de depresisn o ansiedad? :Puede leer? :Puede leer en espafol? Cuil es su nivel de lectura o su grado maximo de educacién? {Cuil es el estilo de aprendizaje preferido? Qué intormacién percibe como importante? EI proporcionar al paciente informacién escrita es de gran valor para su educacidn, pero sélo si puede leer y comprender la informacidn. Las valoraciones relacionadas incluyen posibles deficiencias visuales 0 auditivas: si hay problemas con la vista, el paciente con insuficiencia cardiaca tal vez no pueda pesarse por Si mismo en forma independiente y mantener un registro diario de las variaciones en el peso. PERCEPCION ¥ CONCEPTO DE Si MISMO En los dltimos dos decenios se ha considerado que la “persona lidad tipo A” constituye un factor de riesgo para arcriopatia coronaria, La persona con conducta tipo A puede ser caracteri ada como agresiva, ambiciosa, competitiva, impaciente, que se tnoja con facilidad y hostl. Estudios generados en el decenio de 1980 muestran que de todas estas caractristicas, Ia que més relaciona con arteriopatia coronaria es la hostiidad. "Al obtener esta parte de los antecedentes, la enfermera descu- bre cémo se siente el enfermo en cuanto a si mismo al hacer pre- juntas como las siguientes: ;Cémo se describira a si mismo? (Ha Eambiado la manera en que se ve a si mismo desde el infario 0 inugla? {Cree que se ena con failidad oes hostil?;Cémo se sien- teen este momento? ;Qué le ayuda a manejar estos sentimientos? FUNCIONES Y RELACIONES. Hoy en dia, en el ambiente de atencidn a la salud, es de impor- tancia vieal establecer los sistemas de apoyo social det pacienteFUNCIONES CARDIOVASCULAR, CIRCULATORIA Y HEMATOLOGICA 168 torécico (cuadro 23-2. Valoracién del ‘Tipo, locliacién Dolor subereral © ecroesteral con iseminaciée 3 lo fncho del tan Irrdiaa cara inerna de un © ambor brats, a6 ‘ome al culo randval Inferto miveidico Dolor subesteraal peseond. Se dsemina ampliamente por libeax ocutee dolor que causs Incapatidad de hombres y manos Pericarditis Dolor subesternal fern yagudo © Soloeereral Fnquierdo Se siente ene spigsrio y se rela # cael, beans ¥ dove Duracisn 5.315 min 215 min Intermivente Factores pcipitantes Por fo regula elaciona- “de con el tcc, Is ‘emocions, comer Fe curee de manera ‘ipoatines pero puede se secucla de ngina incsable Inicio site. El dolor uments con Ie lespircion. Aeglicig, tos y rotacin del eronco Medias de alivio Descanso, nitrolietina ‘oxigen Slfto de mosfina, reperlusidn exicora de [a eteria coronaria bloquesds Sencane derecho. Soalgeria, medicamen tos aniinflamatorion (eomtiniad\VALORACION DE LA FUNCION CARDIOVASCULAR 169 Cuadro 28-2, Valoracén del dolar torcico (Continuacién) Tipo, localiacién ¢ radiacibn Duracién Factores precipitantes adidas de alivio Dolor pleeritice El dolor surge de ln 30+ min Con frecuencia ocurre _Reporo, tiempo. porcion inferior ‘ipontineamente “Fratmiento de ls dela pleura. Se Hty dolore aumenta causa subyacente inradia alos on In inpiacin broncodilatdores mligenes costes jl oak pare Supeioe del Zedomen- El pochente cs eapa Se localiar eb dolor Dolor erfigice (Hernia hit, esofagiis por teflujo 0 espasme esfigico) Dolor subesern. $2 60-min En deedbiw dovsl, Alimentos, antes. ‘Se proyecta Tiguidos fos, LBenitcoglicerina alvin eee” slrededor de serio. Puede despa teen hacis los ‘err pontiac hombres mente a= a , Amidad Dolor sobre el lado -2.43.min Ess, caqupes liminar lor extimlos, ‘aquierdo del paciente casi de partes y /, @) ‘emocional relsjamiento trax. Er variable, fo we irtediay eb So hormigueo en las manos ls boos Los periodos de hospitalizacién de las enfermedades cardiacas, son cada vez més cortos. Muchos procedimientos cardiacos diag- nésticos cruentos (jnvasores), como cateterizacién cardiaca y angioplastia, se realizan en la actualidad sin mantener hospitali- 2ado al paciente. Los enfermos regresan a la comunidad con limitaciones a la actividad, como restricciones para manejat, asi ‘como con mayores necesidades de atencién y educacién por parte de la enfermera. Tales necesidades tienen implicaciones de Importancia para quienes en circunstancias normales son petso- nas independientes, asf como en ancianos, que tienen un mayor riesgo de experimencar problemas. ara valorar los sistemas de apoyo, se deben hacer las si- {guientes preguntas: {Con quin vive? Cuenta con los servicios adecuados para proporcionar un ambiente seguro en el hogar? También se valora cualquier efecto significativo que tenga la cardiopatia sobre la funcién del paciente en la familia. En qué estado se encuentran las finanzas y los seguros médicos? Las, respuestas a estas preguntas ayudan a la enfermera a desarrollar tun plan que satisfaga las necesidades del paciente de atencidn en el hogar. ‘SEXUALIDAD ¥ REPRODUCCION Las investigaciones (Steinke y Patterson-Midgley, 1996) han demostrado que a los pacientes cardiépatas rara vex se les pre- ‘gunta sobre sus preocupaciones en cuanto ala actividad sexual yFUNCIONES CARDIOVASCULAR, CIRCULATORIA Y HEMATOLOGICA 170 ‘Slocomas Dalorrorcic, ‘molestias nm el pecho, dolor anginose Disnes, edema, sumento de peso Frtige Mareo, sincope Cuadro 23-3, Preguntas para valorar los lemas cardiacos Valoracin de los signosy sncomas + ZEn qué sto pecibe el dolor (pede al pacente que seal el lugar en el pho) + :Cémo siente el dolor (pretidn,peside, andor) + iQue tan grave ex en una esas del O al 102 + [Que lo caus? (erfuers, estes) + Hay algo que lo alvie?(eposo 0 nitogicerina) + [Se etiende 4 sus brazos, cello, mandibula, hombros o expald? + {Gui dur + {Presentaalgin oxo slacom? (snes, papitacioner, marco, Gis) + Cudndo 18 por primers ver que ena dicta para espe 1 em ot deer st eapose ago? 1 iQue provocadifeaad parm ep Hay algo que empeore neo sued? + {Que actividades yx no pucdereazrdebido au difeuad para ‘apie {Alpina vex depicts duane noche inndove a {Call es 50 peso normal ifs sumenesdo depo en fechas reciente? {Se levane en a noche pra ove Hs orado lgin aumento 8 macnn lr ensad gue seein? + Gia nado clair sumento de peso o infamacin en us dice rb pictnso shdoren (act cnt confna +e Cama Le apie os zpaor oe lastnan ss opus ededor ets cinta + Sobre cui snahada deze cambiad eo + {Duere ens cama o repre mejor durmiendo en una la? * {Algona ver sient que su eorzon se scene sls un ido © inte con fuera? {Seba ele maradat ‘Presene ag oo toma en forma simalne? iQ ane ane consume? ‘Konsume absco (igre, puro? {Uae agin ove eximulaie {Se han presented cambios en a cantded de ests que + ome deeb nivel acu de aevidad? 1 Gall ess nel ata de sida + {Que conser capa della abo hace un me? 2 hace sis {Qe sctvdades ya no puede hacer bid 2 fia? {Sesieme decanado cv depts por la mater! ‘Piede desea drone old {Gon que fecuencia dirs durante lo noche y or qué raat {alguna verve sent matedo? {Seta deamayad oexad s panto de hacerlo en alguna secstne + (Genre exo cuando pat de ear costado eva sentadoo de [Se fuera cuando defee worna its eado oriande msde o que costa? {Ha feducdo In eantidad de lito que suse beer? ‘Preenca dolores de cabs! Valoraciéa de a cepacidad del paciente para cuidae de sf mismo Reconocimient de los sintomas * Siusted tiene angina, (Smo sele seni? + Si usted tiene angina, {En qué diferen low sintomas de éxta con fotrat molertaecausadas por otros problemas médicon! indigestion, otros tstrnor gastsincstinaes) + :Cémo cree que podria dfeencar entre los sntomas de angina Jum ataquecardizco? + {Que extabs haciendo cuando coments el dolor Teacamiento dels sntomas +7Que hizo cuando comenrs el dolor + [Cainco espets ames de buscar ayuda médica (lamar al doctor, Seudir al deparamento de argencias o lamar la ambulanci)? Ue de nitrglcrina + sCuenta con alguna preseripciin para ntoglicerins en ables 0 terosol? + Wilaé la nicoglicerina cuando sintié dolor toricico? 4 {Caineas bles 0 aeroalutliedy con qué frecuencia? + Srusted cuents con nittolicerina ¥ no la wilze pra este episodio de angina, {Por qué nota toms? + (Gusndo abrié por primers vers fesco de sitogicerina? {Dénde ta tiene gurdado? + ie ha dicho alguien en alguns ocasdn que tiene insufciacia xrdiaca?;Qué quiere deci esto par usted? + Se olvda en alguna org de tomar sus medicamentos Siueeicos otosFemacos ara el corazén 0 bien decide no tomatos? De ser ast lor qué lo hace? + Qué sce camer y bebe Qatncompey pa x + Sigue usted una deta con restricciones de si @ iguidos? (Ha podide mantener eta dita especial + FCuenta con una bisculs pars peatse?;Con que Frecuencia po 1+ :Gailes son lot sgnosy sincoma de impostancia que debe Informe osu malice? + Consideraciones geronolégicas Cuando se realiza la exploracién fisica cardiovascular en un paciente anciano, se notan algunas diferencias al valorar los pulsos periféticos, como palpacién mas ficil de las arterias debido a la mayor dureza de éstas y pérdida del tejido conect vo adyacente. La palpacién del precordio en el anciano se ve afectada por los cambios en la forma del trax. Por ejemplo, el impulso cardiaco no se palpa en un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva erénica debido al aumento del didmetro anteroposterior del trax. La cifoescoliosis, una deformidad de la columna vertebral que suele presentarse en los ancianos, puede empujar el vértice del corazén hacia abajo, de manera que se pierde la importancia diagnéstica de la palpacién del punto de impulso méximo. La presidn sistolica aumenta con la edad, pero la diastélica se mantiene después de los 50 afios, De manera convencional, la farmacoterapia en caso de hipertensién empieza cuando hay cifras conscantes de presién sistélica de 160 mmHg o de pre- sién diastélica de 95 mmFlg. Sin embargo, en el paciente an- ciano se consideran muchos factores antes de iniciar el trata- miento medicamencoso. Quizés haya hipotensién ortostitica, lo que tefleja disminucién de la sensibilidad de los reflejos posturales; el médico considera esto cuando prescribe trata miento con firmacos. Aproximadamente en 90% de los pacientes ancianos se escu cha un ruido S,, que tal vex se deba a falta de adaprabilidad del ventriculo izquierdo. El ruido S; por lo regular estd desdoblado. Hay soplos en 60% 0 mas de los ancianos:el mas feecuente es el sistélico suave de eyeccién, el cual se debe a cambios esclerét cos en las valvas adrtieas (véase cuadro 23-1) 180 GB} varonacion viagnostica Los procedimientos y pruebas de diagnéstico se utilizan para confirmar los datos obtenidos por la historia clinica y la explo- racidn fisica. Algunos son de facil interpretacién, en tanto que ‘otros deben estar en manos de clinicos expertos. En todas las situaciones es necesario dar explicaciones bisicas a los enfermos. En algunas son indispensables érdenes especiales antes de ejecu- tar os procedimientos, ademds de vigilancia especial por parte de la enfermera después de realizados. Estudios de laboratorio Se solictan estudios de laboratorio por la siguientes razones: + Para apoyar en el diagnéstico de infarto miocardico agudo (la angina de pecho, que es un dolor toricico debido a suministeo insuficiente de sangre al corazén, no puede con- firmarse por estudios en sangre u orina). dentificar anomalias en la sangre que modifican el pro- riéstico del paciente con enfermedad cardiaca Valorat el grado del proceso inflamatorio. Identificar faccores de riesgo que coexisten con la arterio- patla coronaria aterosclerética + Determinar los valores de base antes de una intervencién terapéutica + Medir concentraciones de firmacos en el sueto. + Valorar el efecto de los medicamentos (p. ej de los diuré- ticos en los niveles de potaso). + Detectar cualquier anomalia. Debido a que los diferentes laboratorios utilizan equipo y métodos de medicisn distintos, los valores normales en las prue- bas varian en los distintos laboratorios e instituciones asisten- ciales Analisis de enzimas cardiacas El andlisis de enzimas cardiacas en plasma es parte del perfil dliagnéstico, que ineluye historia clinica, sintomas y electrocar- diograma (ECG) relacionados con infarto miocérdico agudo. Las enzimas se liberan de las células cuando se lesionan y sus membranas se rompen. La mayor parte de las enzimas no es ‘specifica en relacién con el érgano dafado, Sin embargo, ciet- tas isoenzimas provienen sélo de las eélulas miocérdicas y se liberan cuando éstas se dafian por hipoxia sostenida, lo que con- duce a infarto, Las isoenzimas se filtran a los espacios incerst ciales del miocardio y llegan ala circulacién general por el siste- ima linfitico y la circulacién coronaria, lo que produce concen- traciones sanguineas elevadas, Debido a las diferentes enzimas que se le liberan en la sangre cen [os periodos después de un infarto miocéedico, es crucial valorar la concentracién de la enzima en relacién con el mo- mento en que se inicia el dolor toricico u otros sintomas, La cteatincinasa y su isoentima CK-MB son las enzimas mas espe cificasanalizadas en el diagndstico de infarto miocérdice agudo 1yson las primeras que se clevan. La deshidrogenasa lictica y sus isoenzimas también se analizan en pacientes que se demoraron al buscar atencién médica, ya que las concentraciones sangut- reas se elevan y el pico aparece de dos a tres dias, mucho des.pués que Ia creatincinasa (véase cuadro 25-3 para el tiempo de Curso de las enzimas cardiacas). Ta troponina I es una prueba de Laboratorio relativamente nueva que tiene varias ventajas sobre los estudios tradicionales de enimas, Es una protefna contricil que sdlo se encuentra en el smisculo cardiaco. Después de una lesién miocérdica, fos ni- \eles clevados de troponina I sérica pueden detectarse alas 3 2 {hy llegan a su punto méximo en 424 h y permanecen eleva- dos por una a tres semanas. Tales elevaciones tempranas y pro- longadas permiten diagnosticat los infartos miocérdicos en eta- pas muy tempranas o permiten los diagnéstios tardiosensujetos {ue no se han apresurado para buscar tratamiento. ‘Quimica sanguinea PERFIL DE LIPIDOS El colesterol total, los triglicéridos y las lipoproteinas se miden pata valorar el riesgo de que un sujeto desarrolle ateroesclerosis, especialmente en casos de antecedentes familiares positivos de afecciones cardiacas o para diagnosticar una anomalia lipopro- teinica especifica. El colesterol y los triglicéridos se taansporcan en la sangre al combinarse con moléculas de proteinas para for- ‘mat lipoproteinas, las cuales se conocen como de baja densidad low-density lipoproteins, LDL) y de alta densidad (high-density lipoproteins, HDL). El riesgo de arteriopacia coronaria aumenta a medida que la razén LDL a HDL o colesterol total (LDL + HDL) a HDL aumenta. Aunque los niveles de colesterol per- rmanecen relativamiente constantes las 24h, los especimenes de sangre para el perfil de lipidos deben obtenerse después de un ayuno de 12 horas, NiveLes De CoLESTEROL El colestetol (niveles normales menores de 200 mg/100 ml) es, tun Ifpido requerido para la sintesis hormonal y la formacién de a membrana celular, Se encuentra en grandes cantidades en el cerebro y el tejido nervioso. Las dos principales fuentes de coles- terol son la dieta (productos animales) y el higado, donde se sintetiza el colesterol. Se sabe que los niveles elevados de este lipido aumentan l riesgo de arteriopatia coronaria. Los factores que contribuyen a las variaciones en los niveles de colesterol incluyen edad, géneto, dieta, patrones de eercicio y niveles de Las lipoproteinas de baja densidad (niveles normales meno- res de 130 mg/100 ml) son las principales transportadoras de colesterol y triglicéridos a las e¢lulas. Un efecto dafiino de las LDL es el depdsito de estas sustancias en las pared arteriales. Los niveles elevados de LDL se asocian con una mayor inciden cia de arteriopatia coronaria, En sujetos con arteriopatia coro- naria conocida, el principal objetivo del tratamiento de lipidos es la reduccién de los niveles de LDL a menos de 100 mg!100 rililicros. Las lipoproteinas de alta densidad (rango normal en varones de 35 a 65 mg/100 ml; rango normal en mujeres de 35 85 ‘mg/100 ml) tienen una acci6n protectors. Transportan el coles- terol lejos de los tejidos y células de las paredes arteriales hacia el higado para ser excretado, Por tanto, hay una relacién inversa entre los niveles de HDL y el riesgo de arteriopatia coronaria Los factores que reducen los niveles de HDL incluyen tabaquis- VALORACION DE LA FUNCION CARDIOVASCULAR 181 imo, diabetes, obesidad e inactividad fisica. En personas con ar- teriopatia coronaria, un segundo objetivo del tratamiento de lipidos es incrementar los niveles de HDL a més de 35 mg/100 millteos. Los triglicéridos (rango normal de 40 a 150 mg/100 mb), compuestos de dcidos grasos libres y glicerol, se almacenan en cl tejido adiposo y son una fuente de energla. Los niveles de trgli- céridos aumentan después de las comidas y son afectados por el cstrés, La diabetes, el consumo de alcohol y la obesidad pueden clevar los niveles de triglicéridos. Tales niveles estin ditectamen- te correlacionados con las LDL e inversamente correlacionados con las ipoproteinas de alta densidad Nivetes 0€ etectnouos senicos El sodio, el calcio y el potasio son iones vitales para la despols- rizacién y repolarizacién celular. Ademds, los niveles de sodio sérico reflean el equilibsio relaivo de liquidos. Por lo general, Ia hiponattemia (niveles bajos de sodio) indica exceso de liq dos y la hipernatcemia (niveles elevados de sodio) indica défcit de liquidos. El potasio sérico esté afectado por la funcién renal o puede disminuir debido a los agentes diuréticos que se utilizan para tratar la insuficiencia cardiaca congestiva. La disminucién de potasio causa irttabilidad cardiaca y predispone al enfermo que tecibe digitdlicos a arritmias ¢ intoxicacién digicdlica, El efecto de los niveles elevados de potasio sérico es depresi6n mivcardica ¢ irritabilidad vencricular. Tanto la hipocaliemia como la hiper- caliemia pueden conducis a fibrilacién ventricular 0 paro car- diaco, El calcio ¢s necesario para la coagulabilidad de la sangre y la actividad neuromusculat, La hipocalcemia y Ia hipercalce- ‘mia pueden causar aritmias El magnesio es fundamental para la absorcién de calcio y el rmantenimiento de las reservas de potasio. Se requiere en el me- tabolismo del trifosfaco de adenosina y desempena un papel importante en la sintesis de proteinas, metabolismo de carbohi- dratos y contraccién musculat. Los sintomasiniciales de hiper- rmagnesemia son letargo y disminucién de la actividad neuro- muscular. En el electrocardiograma, la hipomagnesemia alarga el intervalo QT, lo que predispone al paciente a artitmias que pponen en peligro su vida NIVEL DE NITROGENO UREICO EN SANGRE El nitrogeno ureico en sangre es un producto final de! metabo- lismo de proteinas y se excreta por los rifones. En el individuo con enfermedad cardiaca, los niveles clevados de nicrégeno urei- co en sangre pueden reflejar reduccién de la perfusién renal (por disminucidn del gasto cardiaco) 0 déficic del volumen de liquide intravascular (por wacamiento con diuréticos).. Nivet DE GLUCOSA senICA Es importante vigilar los niveles de glucosa sérica debido a que muchos pacientes con cardiopatia también padecen diabetes mellitus. Adems, el nivel de glucosa sérica puede estar ligera- mente elevado en situaciones de estrés, cuando la movilizacién de la adrenalina endégena resulta en la conversién del glucége- ro hepatico a glucosa.FUNCIONES CARDIOVASCULAR, CIRCULATORIA Y HEMATOLOGICA EsTupios DE COAGULACION La formacién de trombos inicia por lesién a la pared de un vaso ‘al teido. Tales eventos activan la cascada de coagulacién, una serie de complejas interacciones entce fosflipidos, calcio y va- trios factores de coagulacién que convierten la protrombina en trombina, La cascada de coagulacién tiene dos vias, la intrinseca y la extrinseca El tiempo parcial de tromboplastina (partial shromboplast time, PTT) y el tiempo parcial de tromboplastina activada mi den la actividad de la via inerinseca, Los valores de PTT y PTT activada se utilizan para valorar a los pacientes que reciben tra- tamiento con heparina. Estos sujetos deben mantener su PTT y PTT activada a 1.5 2 2.5 veces sus valores de base (rango de referencia de 25 a 38 3). El tiempo de protrombina (prothrombin sime, PT) mide la actividad de la via extrinseca y se utiliza para vigilar a los pacientes que reciben tratamiento ancicoagulante con warfarina. Los objetivos del tratamiento para los pacientes ‘que reciben waefarina incluyen mantener el PT de 1.5 2 2.5 veces el de control (rango de referencia menor de 13 3). Los resultados de laboratorio del PT también incluyen la razén nor- malizada internacional (international normalized ratio, INR). LaINR proporciona un método estindar para informat los ni- veles de PT, lo que elimina las variaciones de un laboratorio a ot20. Los individuos que reciben tratamiento con warfarina de- ben contar con seguimiento para verificar que mantengan sus niveles INR entre 2.0 y 3.0 (2.5 a 3.5 para enfermos con valvu las eardiacas mecdnicas). Radiografias y fluoroscopia tordcicas Por lo comin, se solicitan radiografias tordcicas para conocer el tamafio, contorno y posicién del corazén. Con ellas se demues: twa la presencia de cakcificaciones en corazén y pericardio, ast como las alteraciones funcionales de la circulacién pulmonar. Sin embargo, no son ttiles para diagnosticar infarto miocérdico ‘agudo, aunque pueden confirmar la presencia de algunas de sus, complicaciones (p.¢)., insuficiencia cardiaca congestiva). Tam- bign sirven para confirmar la colocacién precisa de catéceres, marcapasos y otros dispositivos. La fluoroscopia es un método por el que puede observarse el corazén en una pantalla radiogrifica luminiscente. Esto permite identificar las pulsaciones cardiacas y vasculares, asi como valo- rar una silueta eardiaca anormal. La fluoroscopia es un medio tril para colocar y ajustar los electrodos del marcapasos por via inecavenosa y para guiar [a sonda en el cateterismo cardiaco, Electrocardiogratia La dlectrocardiogeafia (ECG) es una herramicnta diagnéstica universal utilizada para valorar el sistema cardiovascular. Con- siste en el registro grifico de la actividad eléctrica del coraz6n; tuna ECG de 12 derivaciones muestra la actividad cardiaea des- de 12 diferentes puntos de vista. La ECG se obtiene al colocar clecrrodos desechables en posiciones estindar sobre la piel de la pated toricica y las extremidades. Los impulsos eléctricos del corazén se registran como trazos en un papel milimécrico La ECG de 12 derivaciones es particularmente iil para diag- nosticar arritmias, trastornos de conduccién, agrandamiento de es las cavidades cardiacas, isquemia 0 infarto miocérdicos, 182 clevados 0 bajos de calcio y potasi y los efectos de ciertosfirma- cos. Para favorecer la inteepretacién de la ECG deben anotarse la dad, género, presién arterial, talla, peso, sintomas y medicamen- tos que toma el paciente (sobre todo digitilicos y agentes an arritmicos) en la forma de requisicién. Los detalles de la ECG se analizan en el capitulo 24. Vigilancia electrocardiogréfica continua La vigilancia ECG continua es una medida estindar para las personas en riesgo elevado de arritmias. Dos cécnicas de vigilan- cia ECG continua son la vigilancia cardiaca directa (0 bardwire), {que se encuentra en unidades de cuidados intensivos y unidades especiales, y la telemetria, que se encuentra en unidades de aten- cién de enfermeria general. Los sujetos somecidos a vigilancia ECG continua deben ser informados de su propésito y adverti- dos de que este sistema de vigilancia no detecta sintomas de disnea o dolor torécico. Por tanto, deben saber que necesitan llama a la enfermera si se desarrollan dichos sintomas. ViGiLANcia CARDIACA DIRECTA La ECG del paciente puede observarse en forma continua en un cxciloscopio a un lado de la cama y en la estacin de vgilancia central mediante un sistema de vigilancia ditect, el cual estd compuesto por tes a cinco electrodos colocados en el trax del paciente, un cable de derivacidn y un monitor junto a la cama Los sistemas de vigilancia direcea varian en sofisticacién, pero cn general pueden hacerlo siguiente: 1. Vigilar una o dos derivaciones en forma simulcénea 2. Proporcionar alarmas graduadas visuales y audibles (con base en prioridad, Ia alarma para asscolia seria la mis alta) 3. Computadorizar la vigilancia del ritmo (las arritmias se incerpretan y almacenan en la memoria) 4, Imprimir un electrocardiograrna Dos derivaciones que suelen utilizarse para la vigilancia con- tinua son la derivacin II y una modificacin de la V, (MCL) (fig. 23-11). La derivacién II proporciona la mejor visualizacién de despolariaacién auricular (representada por la onda P). La MCL, se elige para identificar el vencriculo que causa los latidos ‘ctépicos 0 anormales. TevemeTrIA ‘Ademas de los sistemas de vigilancia directa, la ECG puede observarse en forma continua mediante telemetrfa, es decir, la transmisién de microondas desde un transmisor operado con baterias, el cual utiliza el paciente, hasta un banco cencral de ‘monitores. Los sistemas de telemettfa tienen las mismas capaci- dades que los sistemas de vigilancia directa, pero son inalémbri- ‘cos, lo que permite al enfermo ambular mientras ¢s vigilado. El seguir unos cuantos lineamientos para colocar los electrodos asegura una buena conduccién y una imagen clara del ritmo del paciente en el monitor: + Limpiar la superficie de la piel eon agua y jabn y secarla bien (0 segin las recomendaciones del fabricante) antes deFig. 23-11, Por lo comin se utlizan dos derivacio- ref (vistas del corazén) para viglancia continua, Para \iollar la derivacion I l electrodo negativo se colo ca on la parte superior derecha del torax y el posit- Yo en la parte inferior. Para vigilar MCL,, el electrodo nnegativo se coloca en la parte superorizquierda del terax y el electrodo posiivo en la posicién V,. Si se emplea un sistema de tres electrodos, el torcero, {que es ol electrode de tierra, se coloca en cualquier parte dol térax aplicar los electrodes. Si el paciente tiene mucho vello en el rea donde hay que colocar los electodos, éste debe Aplicar un poco de benzovna a la piel si el paciente esté diaforético los electrodos no se adhieren bien + Cambiar los electrodos por lo menos cada 24 a 48 hy cexaminar la piel por si hay irtacién. Aplicar los electro- dos en sitios diferentes cada ver que se cambien. + Si el pacience es sensible alos electrodes, utilizar electro dos hipoalergéniecos ELECTROCARDIOGRAMAS DE SENALES PROMEDIO A los pacientes considerados en alto riesgo de muerte cardiaca ssbita se les reaiza un ECG de sefales promedio. Las sefiales promedio funcionan al promediar cerca de 150 2 300 formas de ‘onda QRS, (Las formas de onda QRS representan la despolari- zacién del ventrculo,) El complejo QRS promedio resultante se analiza en busca de ciertas caracteristicas que probablemente conduzcan a arritmias ventriculares letales. El registro se lleva cabo en la cabecera del paciente y dura cerca de 15 minutos. VIGILANCIA AMAULATORIA CONTINUA En la vigilancia ECG ambulatoria continua, que puede llevarse 2 cabo en el hospital pero con mayor frecuencia se prescribe para pacientes externos, una derivacin del ECG del paciente se vigila mediante un monitor de Holter. Este monitor es una pe- 4quefa grabadora que documenta en forma continua (de 10.24 fh) Ia actividad cléctrica del corazén sobre una cinta magnética La grabadora pesa alcededor de | kg y puede levarse sobre el hhombro o usatse alrededor de la cintura dia y noche para detec- tar arritmias o evidencia de isquemia miocérdica mientras se realizan las actividades cotidianas. El paciente conserva un dia- tio de sus actividades y sefiala la hora en que surgié cualquier sintoma, experiencia o actividad fuera de lo normal. Después se examina la grabacin con un rastteador especial (scanner), para luego analizarla e interpretacla. Los datos obtenidos son utiles para diagnosticar arritmias e isquemia miocdrdicas, asi como \VALORACION DE LA FUNCION CARDIOVASCULAR 183 DERIVAGION IT mcr, para valorar el tratamiento antiarritmico y antianginoso o el funcionamiento del marcapasos. VIGILANCIA TRANSTELEFONICA ‘Orro método para valorar el ECG de un paciente en el hogar es mediance vgilanca telefenica. El paciente se fija un sistema de derivacin especifico y coloca la bocina telefénica sobre una caja transmisora; se registra el ECG y se valora en otto lugar. Este metodo sue utilizarse en las valoraciones de seguimiento en caso de marcapasos cardiacos permanentes Pruebas de estuerzo En condiciones normale, las arterias coronarias se dilatan cua~ tro veces su didmetro normal en respuesta alas mayores deman- das metabélicas de oxigeno y nuttientes. Sin embargo, las arte- ras coronatias con aterosclerosis, se dilatan mucho menos, com- prometiendo asi el flujo de sangre al miocardio, lo que causa isquemia. Por tanto, las anomalias en la funcién cardiovascular tienen mayores probabilidades de detectarse en momentos de mayor demands o “esfuerzo”. Las pruebas de esfuerzo constitu- yen medis incruentos para valorar la respuesta del sistema cat- iovascular a una carga adicional, encte dichas pruebas se incl yen la de esfuerzo con el ejercici, la farmacolégica y en fechas iis recientes la de esfuerzo mental o emocional (estrés). Dichas prucbas ayudan a determinat lo siguiente: 1) arteriopatia coro natia, 2) causa del dolor torécico, 3) capacidad funcional del corazén después de un infarto miocardico o cirugla cardiaca, 4) cfectividad de los medicamentos antianginosos 0 antiarritmicos, 5) arritmias que ocurren durante el ejercico fisico y 6) objetivos especificos para un programa de acondicionamiento fisico. Las contraindicaciones a estas pruebas incluyen estenosis abrtica ‘grave, miocarditis o pericarditis agudas, hipertensisn grave, s05- pecha de enfermedad de la arteria coronaria principal izquierda, insuficiencia cardiaca congestiva y angina inestable. Debido a que las complicaciones asociadas con las pruebas de esfuerzo pueden poner en peligro la vida (infarto miocérdico, paro car- diaco, insuficiencia cardiaca congestiva y arritmias graves), lossitios donde se leven a cabo deben contar con el personal y equipo necesarios con el fin de proporcionar apoyo cardiaco adecuado para mantener la vida. Las pruebas de esfuerzo mental con fines diagndsticos se in- vestigan en la actualidad en pacientes con arteriopatia corona ria, Los resultados preliminares (McFetridge y Yarandi, 1997) indican que el esfuerzo mental inducido, por ejemplo, cuando cl paciente resuelve una prueba aritmética mental, evoca una respuesta miocirdicaisquémica similar ala evocada por las prue- bas de ejercicio convencionales. Las pruebas de esfuerzo a menudo se combinan con ECG 0 imagenes con radiondclidos. Estas técnicas se llevan a cabo du- rante el reposo € inmediatamence después de un petiodo de esfuerz0. Pruebas de estuerzo durante el ejercicio En este tipo de pruebas, el pacience camina sobre una banda sin fin (lo més comin) o pedalea una bicicletaestacionaria. La in- tensidad del ejercicio aumenta de acuerdo con protocolos esta- bilecidos. El protocolo de Bruce, por ejemplo, es una prucba usual con banda sin fin en que la velocidad y Ia inclinacién de la banda se aumentan cada 3 min. El objetivo de esta prueba es incrementar la frecuencia cardiaca hasta la “frecuencia eardiaca blanco”. Esta es el 80 al 90% de la frecuencia cardiaca maxima csperada y se basa en la edad y género del paciente, Durante la prueba se vigila lo siguiente: dos o mas derivaciones ECG para frecuencia cardiaca, ritmo y cambios isquémicos, presin arte- rial, temperatura cuténea, apariencia fisia, percepeién del can- sancio y siatomas que incluyen dolor toricico, disnea, marco, calambres en las piernas o fatiga. La prueba termina cuando se alcanza la frecuencia cardiaca blanco o el paciente experimenta dolor toricico, atiga extrema, una caida en la presién arterial 0 frecuencia de pulso, arritmias graves y otras complicaciones. Cuando ocurten anormalidades ECG significativas durance la prucba de esfuerzo (depresiones del segmento ST), los resulea- dos de la prueba se consideran positivos y se realizan otros pro- cedimientos diagnésticos. INTERVENCIONES DE ENFERMERIA En preparacién para las pruebas de esfuerzo durante el ejerci- cio, se indica al paciente que ayune por 4 h antes de la prueba y eviteestimulantes como tabaco y cafeina. Los medicamentos pueden tomarse con sorbos de agua. El médico tal vez indique al paciente que no tome ciertos medicamentos cardiacos, como bloquesdores beta, antes de la prucba. La persona debe usar ropas y zapatos 0 tenis adecuados para ejercitarse; a las muje- res se les recomienda que utilicen un sostén (brassiere) que proporcione apoyo adecuado. Se repasan el equipo y las sensa- ciones o experiencias que la persona puede enfrentar durante la prueba. La enfermera explica el equipo de vigilancia que se utiliza la necesidad de tener colocada una linéa intravenosa y Jos sintomas que deben informarse. Se repasa el tipo de ejerci- cio y se pide al paciente que realice su mejor esfuerzo durante te. Si la prueba se va 2 llevar a cabo con ECG 0 imagenes con radionticlidos, también se revisa esta informacién. Des- pués de la prucba se vigil al paciente por 10a 15 min. Una ver que se encuentre estable puede continuar con sus activida- des cotidianas. FUNCIONES CARDIOVASCULAR, CIRCULATORIA Y HEMATOLOGICA 184 Prueba farmacologica de estuerz0 Las personas con incapacidades o falta de condicién fisica no aleanzan la frecuencia cardiaca blanco al ejercitarse en una ban- da sin fin o bicicleta. Por tanto, se administran dos agentes vasodilatadores, dipiridamol (Persantin) y adenosina (Adeno- gard), por via intravenosa para imitar los efectos del ejercicio al dilatar al maximo las arterias coronarias. Los efectos del dipisi- damol duran alrededor de 15 a 30 min, Sus efectos secundarios se relacionan con su accién vasodilatadora e incluyen dolor to- ricico, mateo, cefalea, rubor y néusea. La adenosina tiene efec- tos secundarios similares, aunque los pacientes informan que estos siatomas son més intensos. Una propiedad exclusiva de la adenosina es que tiene una vida media extcemadamente breve menor de 10 s, por lo que cualquier efecto grave desaparece con rapidet. El dipiridamol y la adenosina son los agentes de elec- cidn junto con técnicas de imagenes con radionticlidos. La ami- nofilina, teofilina y ottas xantinas, como la eafeina, bloquean los efectos del dipiridamol y la adenasina, y deben evitarse antes de someterse a una prueba farmacolégica de esfuerzo. (Otro medicamento que se utiliza para pacientes que no pue den ejerctarse es la dobutamina, la cual es un agente simpatico- mimético sintético que aumenta la frecuencia cardiaca, la con- tractilidad miocérdica y la presién arterial, lo que incrementa las demandas metabslicas del corazén. Es'el firmaco de elec- cién cuando se realiza ecocardiografia debido a sus efectos sobre el movimiento de la pared miocirdica (ya que promueve la con- teactlidad). Ademds, la dobutamina se utiliza para sujetos que tienen broncospasmo o enfermedades pulmonares y no pueden tolerar que se les supriman las dosis de teofilina INTERVENCIONES DE ENFERMERIA En Ia preparacin para las prucbas farmacoldgicas de esfuereo, se indica a los pacientes que no coman o beban nada por cuan- ddo menos 4 h antes de la prueba. Esto incluye chocolate, caet- na, café descafeinado, cé, bebidas carbonacadas o medicamentos con cafeina (Anacin 6 Darvon). Si se consume cafeina antes de la prucba con dipiridamol 0 adenosina, éta deberd volver a programarse. Los enfermos que toman aminofilina 0 teofilina eben suspender estos medicimentos por 24 2.48 h antes de la prucba (slo toleran). Las dosisorales de dipieidamol también fe suprimen. Se informa a los pacientes sobre las sensaciones transitorias que experimentarin durante la infusién del agente vasodi dez. Se pide ala persona que informe al eardidlogo o enfermera sobre cualquier orto sintoma que se presente durante la prueba. De ser necesato, se explic lo relacionado con la ecocardiografia 6 las imagenes con radiomsiclidos. La prueba de esfuerzo suele tomar alrededor de 1h, aunque puede tardar hasta 3 h si se obtienen imagenes con radionsclidos. ador, como rubor 0 ndusea, las cuales pasardn con rapi- Ecocardiogratia La ecocardiografia es una prueba ultrasonogréfica incruenta que se utiliza para examinar el tamafo, forma y movimiento de las estructuras cardiacas. Es de particular utilidad para diagnosticar derrames pericirdicos, establecer la causa de los soplos cardia- os, valorar la funcién de las valvulas cardiacas protésicas, deter rminar el tamafio de las cavidades cardiacas y valorar el movi-rmiento dela pared ventricular. Implica la transmisién de ondas sonoras de alta frecuencia hacia el corazén a través de la pared rordcica y el registro de las sefales que regresan, El ultrasonido ces generado por un transductor que se sostiene con la mano, el cual se aplica en [a parte anterior del térax. El transductor de- recta los ec0s, los convierte en impulsos elécricos y los transmi- te al ecocardiégrafo para que aparezcan en un osciloscopio y se graben en una cinta de video. En forma simultinea, se obtiene tin registro electeocardiogréfico para cronometrar los diversos, fenémienos del ciclo cardiaco. E] modo M (movimiento), primer modo unidimensional introducido, proporciona informacién sobre las estructuras car- diacas y su movimiento. La ecocardiografia bidimensional o de corte transversal (fig. 23-12), que constituye un mejoramiento de dicha técnica, produce una imagen eardiaca correcta desde el punto de vista espacial. Otras técnicas, como la ecocardiografia fon imigencs Doppler y flujo de coloe, peemiten visualizar la direccién y velocidad del flujo sanguineo a través del corazén. Como ya se mencioné, la ecocardiogralia puede realizarse con una prucba de esfuerzo durante el ejercicio 0 con dobuts mina, ea que se obtienen imagenes en reposo y con esfuerzo. La isquemia miocirdica por reduccién de la perfusién durante la prucba de esfuerzo causa anomalias en el movimiento de la pa- ted ventricular y se derecta con facilidad mediante la ecocatdio- grafia, Las pruebas de esfuerz0 que utilizan esta tltima se consi dleran positivas si se detectan anomalias en el movimiento de la pared ventricular durance el esfuerz0, pero no durante el reposo. Tales hallazgos son muy sugerentes de arteriopatia coronaria y requieren de valoracin ulterior, como cateterizacién cardiaca Ecocardiogratia transesotagica onal ha Una limitacién importante de la ecocardiografia tradi sido la calidad deficience de las imagenes obtenidas. El ultraso- nido pierde claridad 2 medida que pasa a cravés del tejido, pul ones y huesos. Una técnica ecocardiogrifica mds reciente im- Fig, 29-12. Ecocardiograma bidimensional; vista de las cuatro cavi dades en un paciente sano, Los ventriculos y las auriculas son las reas oscuras delineadas por los tonos bronceados mas claros. 185 \VALORACION DE LA FUNCION CARDIOVASCULAR plica inserear un pequefio transductor a través de la boca hacia el es6fago. Esta técnic-, llamada ecocardiografia transesofigica (ransesophageal echocardiegraphy, TEE), proporciona imagenes iis claras porque las ondas de ultrasonido pasan a través de tuna menor cantidad de tejido. También pueden realizase prue- bas farmacoldgicas de esfuerzo que uilizan doburamina y TEE, Las imigencs de alta calidad que se obtienen con la TEE hacen de esta téenica un adyuvanee importance a la tecnologia dispo- nile para detectar y valorar la gravedad de la arteriopatia coro- naria. Las complicaciones son poco comunes con la TEE, pero cn caso de ocurrit son graves. Estas suelen relacionarse con La sedacién e incapacidad de deglutir por la anestesia t6pica (de- presién respiratoria y aspiracin) y Ia insercién y manipulacién del transductor en el eséfago y estémago (respuesta vasovagal 0 perforacién esofigica). El paciente debe valorarse antes de la TEE en cuanto a antecedentes de disfagia 0 radiorerapia torici- «a, lo que incrementa el riesgo de complicaciones. INTERVENCIONES OF ENFERMERIA Antes de la ecocardiografia tradicional, Ia enfermera informa al paciente sobre la prucba, explicindole que es indolora, Se esta blece vigilancia ecocardiogréfica mientras el transductor que mite las ondas sonoras se mueve sobre el crax. El gel que se aplica ala piel ayuds a transmit dichas ondas. Se pide al pa ciente que gire sobre su lado izquierdo o aguante la respiracién 4 intervalos regulares. La prueba tarda de 30 a 45 min. Si el individuo va a someterse a una prucba de esfuerzo durante el éjercicio © de dobutamina junto con ecocardiografia, también se revisa la informacisn sobre la prucba de esfuerzo. En la preparacién para un estudio TEE hay que repasar la siguiente informacién: + El individuo debe ayunar 6 h antes del estudio. * Se inicia una linea intravenosa para administrar dobuta- mina y un sedance + Se anestesia la faringe antes de inserrar la sonda. + Allo largo del estudio deben vigilaese la presi6n arterial y cl electrocardiog La enfermera informa al paciente que estard eémodo y que la sedacisn no seta profunda, debido a que se tequiere que esté lo suficientemente alerta para seguir instrucciones e informar stn. as como dolor tordcico, Después del estudio se contintia la vigilancia por 30 a 60 min, después de lo cual el paciente debe seguir en ayuno por otras 4h. Es posible que la faringe esté irritada durante las siguientes 24 horas. Imagenes con radioniclidos Es un mérodo incruenwo para valorar la perfusién arterial co- ddetectar isquemia e infarto miocérdicos y valorar la funcién del ventriculo igquierdo, mediante el uso de radio isétopos, los cuales son dtomos en forma inestable. El talio 201 yel recnecio 99m son dos de los radioistopos mas comu fnes que se utilizan en los estudios de medicina nuclear. A medida que se desintegran, emiten pequenias cantidades de ‘energia en forma de rayos gamma, Cuando se inyectan por via inteavenosa en el torrente sanguinea, Ia energia emitida por el radivisétopo puede detectarse como un centelleo 0 destello de