AUTORIZACION PARA MENOR VIAJAR FUERA DEL PAIS

El abajo suscrito, señor (NOMBRE DE: padre o padres que otorgan el poder), (nacionalidad), mayor de edad,
(estado civil), portador de (pasaporte o la Cédula de Identidad y Electoral) No. ______________, domiciliado y
residente en la calle _________ No.____, sector ____________, provincia _____________, en calidad de
(padre/madre/padres) de los menores (nombre del MENOR 1), nacido el __(dia)___ (__) de (MES) del año
_________ (20__), portador del pasaporte (país del pasaporte) No. ____________ y (nombre del MENOR 2),
nacido el __(dia)___ (__) de (MES) del año _________ (20__), portador del pasaporte (país del pasaporte) No.
____________, AUTORIZA a que sus hijos menores antes indicados puedan viajar fuera del territorio de (PAIS) sin
impedimento alguno, en compañía de su (madre/tutor/familiar/otra relación) la Sra. ___(nombre persona
apoderada) _________________, de nacionalidad _______________, mayor de edad, portadora de (pasaporte / la
Cédula de Identidad y Electoral) No_______________, domiciliada y residente en la calle _______________,
sector ________________, provincia _____________.

A estos fines, la Sra. (PERSONA APODERADA), en calidad de (relación con los menores) y apoderada, podrá
representar a los menores ante las instituciones gubernamentales requeridas, a realizar cuantas gestiones y
actuaciones sean necesarias y convenientes para dar fiel cumplimiento a los requerimientos exigidos por dichas
instituciones, y autoriza a los organismos competentes a otorgar los permisos de lugar y permitir sin oposición
alguna la salida fuera del país de dichos menores con su (relación o nombre de APODERADA) en la forma antes
indicada.

Formulo el presente poder en compañía de los señores (NOMBRE TESTIGO 1), de nacionalidad ___________,
mayor de edad, (estado civil), (profesión), portador de (pasaporte / la Cédula de Identidad y Electoral) número
________________ y (NOMBRE TESTIGO 1), de nacionalidad ___________, mayor de edad, (estado civil),
(profesión), portador de (pasaporte / la Cédula de Identidad y Electoral) número ________________, ambos
domiciliados y residentes en esta ciudad, testigos instrumentales requeridos al efecto, libre de tachas y
excepciones de la Ley.

En la ciudad de ____________, provincia ____________, a los ________ (__) días del mes de ________ del año
____________ (20__).

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NOMBRE PADRE NOMBRE MADRE
Padre Poderdante Madre Poderdante

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NOMBRE PERSONA APODERADA
Apoderado

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NOMBRE TESTIGO 1 NOMBRE TESTIGO 2
Testigo Testigo

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