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AUTORIZACIÓN LABORATORIO CLINICO

No. Autorización 02044-2252521358 Fecha y Hora: 14 Sep 2022 07:07 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS - Virrey Solis Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1023876359
Nombre : JHON ALEXANDER PULIDO ROJAS Fecha Nacimiento : 16 Jul 1987
Dirección : CR 9 J N 44 21 SUR Telefono :7811201
Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota
Telefono Celular : 3125974706 E-Mail : alex22_07@hotmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : VS UME NORTH WEST Nit : 800003765 Código : 2044
Dirección : CR 45 AUT NORTE 94 23 Telefono : 4854555
Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Subsidiado - CAPITADO - PGP
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 13 Mar 2023
Diagnosticos :J30.0-B24 Nap Anterior : 02044-2229589183
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 09142022009479
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

9022100000 1 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES

ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y
MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
9038150000 1 COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD (HDL)

9038180000 1 COLESTEROL TOTAL

9038410000 1 GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA

9038660000 1 TRANSAMINASA GLUTAMICO-PIRUVICA (ALANINO AMINO TRANSFERASA) (GPT)

9038670000 1 TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA (ASPARTATO AMINO TRANSFERASA) (AST)

9038680000 1 TRIGLICERIDOS

9038950100 1 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS

9049020000 1 HORMONA ESTIMULANTE DEL TIROIDES ( TSH )

9067441000 1 LINFOCITOS T CUANTIFICACION CD3 CD4 CD8 SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO

9071060000 1 UROANALISIS

9088320001 1 Virus de Inmunodeficiencia Humana CARGA VIRAL

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 294 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : Mora.LA Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento copia del original impresa por: Juan.PV
Daño de formato en la impresora. NO FUMAR NO TRASNOCHAR./ AYUNO DE 8 A 10 HORAS, NO
TOMAR MEDICAMENTOS NI AGUA, NO FUMAR NO TRASNOCHAR./ RECOLECTAR PRIMERA
ORINA DE LA MAÑANA PREVIO ASEO GENITAL, EN FRASCO ESTERIL Y PLASTICO.