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EDUCACIÓN SANITARIA

Intervenciones de promoción de la salud

basadas en modelos teóricos 91.866

Elia Díeza, Olga Juáreza,b y Francesc Villamarínb

a
Agència de Salut Pública de Barcelona. Barcelona.
b
Facultad de Psicología. Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona. España.

Promoción de la salud, de 1984 a 2004 perimentales, la estandarización de los diseños, análisis y

comunicación de resultados12; c) la sistematización del es-
Hace 20 años, la promoción de la salud se definió como un
tudio de otros indicadores, como los de proceso, que miden
proceso multifactorial que actúa en individuos y comunida-
la dosis de intervención administrada, o de impacto en di-
des a través de la educación, la prevención y las medidas de
mensiones no directamente referidas a la salud, como la
protección1. Más tarde, la Organización Mundial de la Salud
normativa o legislativa13, por ejemplo; d) la aplicación de
(OMS) acuñó el concepto, vigente todavía, de promoción de
otros métodos, como el cualitativo, que aporta elementos
la salud, que considera que la salud de las personas mejora
que el cuantitativo no permite, o el análisis multinivel en los
en la medida en que se les facilita su control. El movimiento
ensayos aleatorizados de grupos, y e) la valoración de la ca-
impulsaba las políticas y entornos saludables, la participa-
lidad de la intervención5, lo que se relaciona con la utiliza-
ción comunitaria, el desarrollo de las capacidades de las per-
ción de modelos teóricos conductuales, individuales o gru-
sonas, la reorientación de los servicios de salud2, acciones
pales, y de planificación del desarrollo de intervenciones14.
que destacan la contribución del ambiente y el entorno frente
En paralelo a la investigación sobre métodos evaluativos, en
a la de los individuos y la atención médica. Durante décadas,
los últimos tiempos se ha recopilado evidencia sobre el im-
la promoción de la salud, la educación sanitaria, las inter-
pacto sanitario, social y económico de la promoción de la
venciones comunitarias y las acciones políticas dirigidas a
salud nutricional, mental y de otra índole15. En la medida en
crear entornos saludables se han considerado actividades
que las conductas de las personas pueden relacionarse con
poco científicas, bien intencionadas, de métodos inciertos y
el 40% de muertes evitables, las características genéticas
evaluaciones inexistentes, o, en su caso, de resultados débi-
con un 30%, las circunstancias sociales con el 15%, los
les e inconsistentes. A esta situación han contribuido la mul-
problemas relacionados con la atención sanitaria con el
titud de intervenciones basadas en experiencias personales,
10% y las exposiciones ambientales con el 5%6, parece cla-
tradiciones, creencias e intuiciones que se siguen llevando a
ro que las conductas emergen como los determinantes cla-
cabo3, la complejidad de sus métodos, prestados de las
ve a modificar. Las teorías de cambio conductual aplicadas
ciencias sociales, de la comunicación, de la estadística y de
a los individuos, a las organizaciones y a la sociedad pue-
la epidemiología, aunque aplicados a la mejora de la salud4,
den modificar en gran medida la salud de las personas14.
y la dificultad de usar instrumentos evaluativos como los en-
Un metaanálisis de la efectividad de la educación sanitaria y
sayos clínicos o comunitarios aleatorizados5, con muy pocos
de la promoción de la salud muestra que estas intervencio-
recursos y financiación6.
nes presentan, en general, efectos bastante sustanciales
Sin embargo, el consenso profesional sobre qué es la promo-
(tamaño del efecto de 0,46 para la prevención primaria y de
ción de la salud se ha ido consolidando en todo el mundo,
0,49 para la prevención secundaria y la educación de pa-
con grupos activos en EE.UU., Europa y Australia3,7,8. Así, ac-
cientes16). Los autores concluyen que una aplicación planifi-
tualmente se reconoce que la promoción de la salud va más
cada y sistemática de la teoría de ciencia social favorece la
allá de la atención sanitaria y la educación, y pretende modifi-
efectividad. Sin embargo, principios del aprendizaje como
car los determinantes de la salud, tanto los del entorno como
las recompensas e incentivos, que se han mostrado facilita-
los individuales, a través de acciones desde frentes diversos.
dores de la efectividad, no se usan o se usan inadecuada-
Los determinantes individuales incluyen las características
mente; además, pocas intervenciones promueven el uso de
genéticas y antecedentes biopsicosociales3. Los determinan-
facilitadores de la conducta, como recordatorios, estímulos
tes del entorno engloban las circunstancias sociales, políticas,
económicos y mejora de habilidades. Otro metaanálisis de
económicas, organizativas, estructurales y normativas que in-
63 intervenciones dirigidas a aumentar la práctica de la ma-
fluyen, directa e indirectamente, en la salud9.
mografía en las pacientes, en el que se comparan los efec-
En los últimos años se ha debatido intensamente sobre la
tos de las intervenciones conductuales, cognitivas y socioló-
evaluación de la promoción de la salud4,5,10-12. En estos mo-
gicas, concluye que las basadas en modelos teóricos
mentos se considera que la evaluación de la promoción de
incrementan el uso de mamografías en un 23,6%17.
la salud requiere: a) el uso de ensayos aleatorizados como
En resumen, la promoción de la salud es efectiva y avanza
método de referencia de los métodos evaluativos, al igual
en lo que hasta hace poco han sido sus principales puntos
que en el resto de las ciencias de la salud y sociales11; b) en
débiles: la evaluación y el diseño de calidad. Si bien los pa-
caso de que esto no sea posible y se usen diseños cuasi ex-
rámetros de lo que es una evaluación de calidad incluyen los
aplicables al resto de la ciencia, aunque no se restringen a
éstos, la calidad en el diseño de intervenciones pasa por co-
La Red de Centros de Investigación de Epidemiología y Salud Pública, programa nocer las bases psicobiológicas del comportamiento humano
4 de Políticas e Intervenciones en Salud Pública, acción estratégica de Evaluación
de Intervenciones y Servicios, ha financiado parcialmente esta revisión. y planificar de forma ordenada el proceso de desarrollo.
Correspondencia: Dra. E. Díez.
Servicio de Programas e Intervenciones Preventivas. Planificación de intervenciones de promoción de la salud
Agència de Salut Pública de Barcelona. España.
Pza. Lesseps, 1. 08023 Barcelona. España. La práctica de la promoción de la salud implica la planifica-
Correo electrónico: ediez@aspb.es
ción, la realización y la evaluación de intervenciones que pre-
Recibido el 13-10-2004; aceptado para su publicación el 26-1-2005. tenden cambiar los determinantes de la salud ambientales y

43 Med Clin (Barc). 2005;125(5):193-7 193

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DÍEZ E, ET AL. INTERVENCIONES DE PROMOCIÓN DE LA SALUD BASADAS EN MODELOS TEÓRICOS
conductuales18. Entre los modelos de planificación de pro-
moción de la salud destaca el clásico modelo PRECEDE, de-
sarrollado por Green en la década de los años ochenta19,20,
que es, todavía, un camino claro para no perderse en el de-
sarrollo de intervenciones. Los determinantes personales y
externos se agrupan en tres componentes: factores predispo-
nentes, facilitadores y reforzantes. Los factores predisponen-
tes incluyen los conocimientos individuales, las actitudes, las
conductas previas, las creencias y los principios. Los factores
facilitadores se relacionan con la estructura del entorno o de
la comunidad que facilitan o presentan obstáculos al cambio.
Los factores reforzadores engloban los efectos positivos o ne-
gativos de adoptar la conducta, incluyen en ellos el apoyo so-
cial, que influyen la continuidad del comportamiento.
Los promotores de salud suelen diseñar, de forma sistemáti-
ca, intervenciones, materiales o acciones desde los objetivos
hacia la evaluación final. El método Intervention Mapping14
es una herramienta bastante nueva que ayuda al desarrollo
de las intervenciones. Como marco general utiliza el PRECEDE
pero, además, guía la elaboración de las intervenciones en-
tre los estadios de objetivos y evaluación, basándose en teo-
rías psicosociales que explican y aplican los procesos menta-
les de cambio y de aprendizaje21. Tras la identificación
cuidadosa de las poblaciones diana en términos de edad,
sexo, situación geográfica, ingresos económicos, educación,
raza, etnia, estadio de desarrollo y estadio de cambio u otras
características que el grupo investigador considere relevan-
tes, y el desarrollo de una amplia valoración de necesidades,
el método Intervention Mapping propone los siguientes pa-
sos: a) escribir una lista extensa de objetivos de cambio de
los determinantes conductuales y ambientales; b) revisar y
seleccionar intervenciones basadas en teorías, métodos y es-
trategias prácticas y aplicarlas al diseño de la intervención:
c) no olvidar que se debe planificar la adopción e implemen-
tación, y d) elaborar un plan de evaluación.
El método Intervention Mapping ha mostrado su efectividad
por medio de ensayos aleatorizados en diferentes tipos de
intervenciones. Hace unos años se usó intensamente en
programas escolares, como el CATCH, de prevención de los
factores de riesgo cardiovascular y nutricional, o el Safer
Choices, de prevención del embarazo adolescente22-25. Últi-
mamente se ha aplicado al cribado del cáncer cervical26, el
manejo del asma por niños asmáticos y sus familias27 y la
prevención del sida en drogadictos28.
Teorías básicas para la identificación de determinantes
y su modificación con intervenciones
Las personas encargadas de diseñar intervenciones, que a
menudo, en nuestro medio, son profesionales sanitarios, sue-
len sentirse inseguras con el segundo punto del Intervention
Mapping, ya que las teorías y los métodos de modificación de
los determinantes suelen provenir de la psicología, de la
ciencia social y de la comunicación. En otras publicaciones
se han descrito los principales modelos cognitivos individua-
les21. Basándonos en los constructos de éstos se describen a
continuación un conjunto de modelos más instrumentales y
especialmente importantes en la vertiente comunicacional de
la promoción de la salud, como son el márketing social, la
comunicación-persuasiva y la difusión de innovaciones. Des-
pués se resumen los principales modelos interpersonales,
que explican y pretenden modificar la salud a través de las
relaciones entre las personas: el apoyo social, la organización
comunitaria y la teoría cognitivo-social. Por último, se resu-
men los modelos individuales, como la teoría transteórica o
de las etapas del cambio, la teoría de la acción razonada y el
modelo de creencias en salud.
194 Med Clin (Barc). 2005;125(5):193-7
Modelos instrumentales
El márketing social29 se basa en las técnicas de mercado
comercial30. Se ha definido como el proceso de intercambio
de algo valioso en el que dos o más partes consideran que
satisfacen sus necesidades. El márketing social consiste en
la aplicación de las técnicas del márketing comercial en el
análisis, la planificación y la evaluación de intervenciones
concebidas para influir en el comportamiento voluntario de
destinatarios específicos, para mejorar su bienestar perso-
nal y el de la sociedad31, en lugar de buscar el beneficio
económico. Considera que el foco central de la planificación
y administración de un programa debe ser el cliente, y sus
técnicas se orientan a una intensa búsqueda de las necesi-
dades, deseos y barreras percibidas por el segmento de la
audiencia. Promueve los cambios voluntarios a través de la
persuasión.
Los principales componentes de este modelo constituyen el
marketing mix, cuyas iniciales en inglés forman las «5 p»:
precio (price) o coste para el consumidor (tangible o intan-
gible); producto (product), lo que el programa pretende
cambiar en la audiencia; lugar (place) o canales usados
para alcanzar la audiencia (medios de comunicación, cara a
cara, en centros de trabajo, comunitarios, etc.); promoción
(promotion), que incluye la publicidad, las relaciones públi-
cas y los incentivos para llamar la atención del público, y
posicionamiento (placement), lugar que ocupa el producto,
servicio o idea en el mapa psicólogico de la audiencia res-
pecto a otros productos o servicios.
Los principios del márketing social se aplican a todo tipo de in-
tervenciones, especialmente en los países en vías de desarro-
llo. Se han utilizado en campañas de comunicación pública
dirigidas a aumentar el número de mujeres que se hacen ma-
mografías, exploraciones mamarias y de cérvix, actuar sobre la
obesidad en grupos específicos, mediante series de televisión
o en contracampañas de consumo de tabaco32. Los modelos
teóricos de cambio de comportamiento en los que se basa el
márketing social son el modelo transteórico de las etapas del
cambio33 adaptado por Kotler y Andreasen, el modelo de cre-
encias en salud34 y el modelo de comunicación persuasiva35.
En el modelo de comunicación persuasiva35, McGuire des-
cribe los escalones por los que un individuo pasa para asi-
milar una conducta promovida por un mensaje en una in-
tervención comunicativa: a) exponerse al mensaje; b)
prestarle atención; c) encontrarlo interesante o relevante; d)
comprenderlo; e) personalizarlo en la propia vida; f) recor-
dar el mensaje y seguir de acuerdo con él; g) tomar decisio-
nes para llevarlo a cabo; h) actuar según su decisión; i) re-
cibir refuerzos positivos por la nueva conducta, y j) aceptar
la nueva conducta en la propia vida.
Para comunicar con éxito el mensaje, deben funcionar cada
uno de estos cinco componentes: a) credibilidad de la fuen-
te; b) diseño del mensaje (claro, consistente, corto, con
puntos principales); c) canal de administración (cara a cara,
grupal, organizacional, comunitario o a través de medios de
comunicación de masas); d) conocer la población diana, y
e) describir claramente la conducta que se desea.
Oenema et al36 proporcionan un ejemplo sobre comunica-
ción persuasiva en una intervención a medida (taylored) de
salud nutricional a través de Internet. Mediante un ensayo
aleatorizado se estudió el impacto inmediato del mensaje a
medida frente a la información nutricional general en la va-
riable concienciación personal y en las intenciones de con-
sumir grasas, fruta y verduras. Se encontraron diferencias
significativas entre los grupos de intervención en ambas va-
riables. La intervención personalizada fue más apreciada, se
consideró más relevante desde el punto de vista personal y
44
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DÍEZ E, ET AL. INTERVENCIONES DE PROMOCIÓN DE LA SALUD BASADAS EN MODELOS TEÓRICOS
tuvo más impacto en la opinión e intenciones de cambio de
conducta que la información nutricional general. El conoci-
miento de los ordenadores no influyó en los resultados.
Rogers37 describió en 1983 el modelo de difusión de inno-
vaciones, que explica cómo algo percibido como nuevo se
difunde o introduce en las audiencias, sea un producto, una
idea o un servicio. Los propios atributos de la innovación,
los canales usados y las características del individuo o del
sistema que debe adoptarla tienen gran importancia. Para
que la innovación sea adoptada es necesario que la audien-
cia la perciba como beneficiosa, acorde con sus valores, la
comprenda fácilmente, pueda probarla sin compromiso y su
adopción sea juzgada favorablemente por sus compañeros
o iguales. Según este modelo, los canales más apropiados
para la información y motivación del público son los medios
de comunicación, pero los canales interpersonales son más
efectivos para facilitar cambios de comportamiento.
Basándose en agrupaciones derivadas de la curva de difu-
sión, se han establecido cinco categorías de adoptadores,
que van desde los innovadores a los denominados «atrasa-
dos», que prácticamente no llegan nunca a adoptar noveda-
des. Cada uno de los cinco grupos (innovadores, adoptadores
precoces, mayoría temprana, mayoría tardía y atrasados)
tiene características personales distintas, y los mecanismos
para promover la adopción en cada uno de estos grupos
son diferentes. A los innovadores les motiva el riesgo, les re-
sultan indiferentes los incentivos económicos y disfrutan ex-
perimentando. Los adoptadores precoces observan y juzgan
los resultados obtenidos por los innovadores y, si adoptan la
innovación, son elementos clave de la difusión en el resto
de la población o de la organización. Las personas pertene-
cientes a la mayoría tardía tan sólo adoptan algo nuevo si se
sienten muy seguras y son especialmente sensibles a los re-
fuerzos económicos, postivos o negativos.
El proceso de difusión se aplica tanto a los individuos como
a las organizaciones. La teoría cognitivo-social y la comuni-
cación persuasiva forman parte de los constructos, no ex-
plícitos, de este modelo38. La teoría de la difusión de innova-
ciones deriva de investigaciones en agricultores norteameri-
canos realizadas en la década de los años cuarenta y se ha
aplicado a todo tipo de innovaciones. En salud se ha utiliza-
do para promover el abandono del hábito tabáquico, la utili-
zación de servicios de planificación familiar, la prevención
del sida en jóvenes haitianos o el uso de vitaminas39.
Los atributos de la innovación influyen en su acogida. La
adopción mejora con la ventaja relativa (beneficios que pro-
porciona la innovación frente a la alternativa habitual), la
compatibilidad con los valores del adoptador, la compleji-
dad del uso de la innovación, el tiempo que requiere apren-
der a usarla, lo que piensan las relaciones sociales sobre la
innovación y la modificabilidad de su uso (poder dejar de
usarla sin problemas).
Modelos interpersonales
Existen relaciones entre las redes sociales, el apoyo social y
la salud, aunque hasta ahora no hay una teoría explicativa
clara del apoyo y redes sociales. La red social se ha definido
como una telaraña de relaciones sociales centrada en la
persona. Sus características son la reciprocidad, la intensi-
dad y en qué medida los miembros se conocen e interactúan
entre sí. Las intervenciones en redes pueden mejorar los la-
zos y redes preexistentes, desarrollar nuevas redes o enri-
quecerlas mediante iguales o agentes de salud naturales. El
apoyo social hace referencia a la ayuda intercambiada me-
diante las relaciones interpersonales. Puede ser de carácter
emocional, práctico, de información y valorativo40.
45
El capital social recoge aspectos de las relaciones sociales
como la confianza entre los ciudadanos y en las institucio-
nes, las normas de reciprocidad y ayuda mutua y la partici-
pación en grupos que facilitan la acción colectiva para con-
seguir beneficios mutuos. Se relaciona con diferentes
indicadores y con las desigualdades en salud, aunque las
bases conductuales o teóricas están en estudio41. La organi-
zación comunitaria se arraiga en las teorías del apoyo social
y las redes, y participa de los constructos de la teoría cogni-
tivo-social. Hace hincapié en la participación activa y el de-
sarrollo de las comunidades, que son las que mejor podrían
evaluar y resolver sus problemas de salud y sociales42,43. Es
el proceso por el cual se ayuda a los grupos comunitarios a
identificar objetivos comunes, movilizar recursos y desarro-
llar e implementar estrategias para alcanzarlos. Propone tres
tipos de modelos de cambio: el desarrollo local, la planifica-
ción social y la acción social. Entre sus conceptos clave figu-
ran el empowerment44, traducido como «empoderamiento» o
potenciación, que pretende estimular la resolución de pro-
blemas y activar a los miembros de la comunidad; la compe-
tencia comunitaria, que es un concepto análogo a la autoefi-
cacia de la teoría cognitiva social en el ámbito comunitario;
la participación ciudadana; la selección de problemas espe-
cíficos y simples cuya modificación sea alcanzable, y el de-
sarrollo de conciencia crítica, que guíe la búsqueda de las
causas de forma amplia.
La teoría cognitivo-social21,45 permite analizar las dinámicas
psicosociales que influyen en la conducta de salud y, asi-
mismo, promover el cambio conductual. Hace hincapié en
que la conducta actual de una persona y su razonamiento
afectan la conducta futura. El comportamiento humano se
explica en términos de un modelo triangular en que interac-
túan el comportamiento, los factores personales (incluyendo
lo que uno piensa) y las influencias del entorno. Algunos
factores cruciales son las capacidades individuales de pre-
ver los resultados de la conducta, de aprender observando
a los demás, de tener confianza en poder llevar a cabo la
conducta y de responder a las recompensas.
Modelos individuales
El modelo transteórico (de las etapas del cambio), desarro-
llado por Prochaska y DiClemente33, es uno de los modelos
más populares en estos momentos, lo que puede deberse a
que es muy aplicable e intuitivo. Reconoce que tratar a to-
das las personas del mismo modo diluye el impacto de las
intervenciones y propone tratarlas de forma adaptada. Con-
creta el proceso de cambio en etapas: la precontemplación
(período en que el individuo no tiene intención de empren-
der la acción en los siguientes 6 meses); la contemplación
(piensa emprender la acción en los próximos 6 meses); la
preparación para la acción (piensa emprender la acción en
los próximos 30 días); la acción (ha cambiado la conducta
hace menos de 6 meses) y el mantenimiento (ha cambiado
la conducta hace más de 6 meses).
El modelo transteórico se ha utilizado en múltiples campos,
por ejemplo en la promoción del uso de métodos anticon-
ceptivos y de preservativos46, o el estudio de los determi-
nantes de consumo de frutas y verduras en EE.UU.47. Se
proponen diferentes estrategias para impulsar a los indivi-
duos de una a otra etapa, de acuerdo con constructos de
otros modelos34,42. En un artículo anterior sobre la educa-
ción sanitaria del paciente en atención primaria se explicita
su aplicación en ese contexto.
Los modelos de intenciones de conducta21,48 hipotetizan
que la probabilidad de que la persona adopte una conducta
puede predecirse por sus actitudes hacia ella, sus percep-
Med Clin (Barc). 2005;125(5):193-7 195
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DÍEZ E, ET AL. INTERVENCIONES DE PROMOCIÓN DE LA SALUD BASADAS EN MODELOS TEÓRICOS
ciones acerca de los beneficios que le comportará y, tam-
bién, de lo que cree que sus iguales, colegas o personas re-
levantes de su entorno opinan sobre ese comportamiento.
Las investigaciones de Fishbein y Azjen, sus autores, apo-
yan la idea de que las actitudes de los individuos y de las
sociedades son importantes predecesores de la acción. En
consecuencia, un paso importante para influir en la con-
ducta es la valoración preliminar de las actitudes de la po-
blación diana. Es un modelo que se ha utilizado mucho en
la prevención de la infección por el virus de la inmunodefi-
ciencia humana. El modelo se completó hace unos años
con la inclusión de la autoeficacia o creencia en las propia
capacidad de desarrollar con éxito la propia conducta.
El modelo de creencias en la salud21,35,49 fue durante décadas
uno de los marcos conceptuales más utilizados en el análisis
de conductas de salud. Se desarrolló con la intención de ex-
plicar por qué la gente participaba poco en los programas
preventivos y de cribado. Contiene seis conceptos clave que
contribuyen a la adopción de la conducta preventiva: suscep-
tibilidad percibida (¿hasta qué punto me puede pasar a mí);
gravedad percibida (¿es mortal, grave, etc.?); beneficios per-
cibidos (¿qué gano?); barreras percibidas (¿qué me puede
impedir hacerlo?); estímulos desencadenantes de la acción, y
autoeficacia (¿seguro que yo podré hacerlo?).
Muchas teorías y pocos determinantes
Como se evidencia tras la lectura de los párrafos anteriores,
afortunadamente hay temas y constructos que se repiten y
usan en las diferentes teorías. En general, los modelos cog-
nitivos21, que coinciden en bastantes conceptos aun cuando
utilizan diferentes denominaciones, sustentan los modelos
más instrumentales, dirigidos a segmentar poblaciones y or-
ganizar intervenciones, como el márketing social, la comu-
nicación persuasiva, las etapas del cambio y la difusión de
innovaciones.
En la tabla 1 se presenta un inventario de determinantes de-
cantados de los distintos modelos. Cada uno de ellos puede
modificarse mediante métodos y estrategias14. Por ejemplo,
para aprender a hacer (cambiar las habilidades) un plato de
pasta con salsa de tomate se puede usar uno o varios de los
siguientes métodos: el modelado (ver cómo lo hace otra per-
sona), la práctica guiada (probar a hacerlo y recibir correc-
ciones o feedback), la persuasión verbal (receta por radio o
libro), el establecimiento de submetas (hoy la pasta, la se-
mana que viene la salsa). Ése es el siguiente paso en el de-
sarrollo sistemático de intervenciones.
TABLA 1
Inventario de determinantes personales y del entorno
en promoción de la salud
Determinantes personales
Conocimientos
Actitudes
Percepción de riesgo
Creencias
Valores
Autoeficacia
Expectativas
Habilidades, capacidades, destrezas
Determinantes externos
Normas
Apoyo social
Refuerzo
Acceso a los recursos
Políticas
Cultura organizacional
Adaptada de Bartholomew et al14.
196 Med Clin (Barc). 2005;125(5):193-7
En definitiva, en el artículo se ha pretendido destacar los ele-
mentos que distinguen la promoción de la salud de la prime-
ra década siglo XXI de la de los años noventa del siglo XX: el
compromiso con la evaluación, las acciones en los entornos
sociales y políticos, y la aplicación sistemática de modelos
psicobiológicos que funcionan. Se ha presentado también
una guía muy breve de las teorías más usadas y las princi-
pales referencias para avanzar en el desarrollo de interven-
ciones de calidad.
Agradecimiento
A Manel Nebot, Carles Ariza y Joan Ramon Villalbí por sus aporta-
ciones.
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