PLANILLA DE CITA DE PASAPORTE CONSULAR

C35018102193325
DATOS PARA LA TRAMITACIÓN
Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
Quito 09/01/2023

DATOS PERSONALES
Cédula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
29679467 Torres Zabala
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Femenina Yusmeri Del Valle

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Distrito capital Libertadores La pastora 31 03 2000
Ciudad Pais Nacionalidad
Caracas Venezuela Venezolana

DIRECCION ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia
Envio a domicilio Envio a domicilio Envio a domicilio
Ciudad Urbanización Avenida / Calle
Envio a domicilio Envio a domicilio Envio a domicilio
No. Casa o Apto. Teléfono Residencial Teléfono Celular Telefono Trabajo
04249503555

DATOS DEL PAGO

Fecha de Pago. Monto Número de Orden Estado del Pago
10/06/2022 08:22:15 200 $ 121161521027824575 Pago Online Realizado
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del Solicitante

Nosotros, los arriba firmantes, acudimos a SAIME para que expida el documento de pasaporte venezolano, cumpliendo todos
los procedimientos legales pertinentes, a mi menor hijo(a)