10. Psicofármacos en ancianos. Demencia.

Farmacocinética en el anciano.

En el anciano se producen cambios fisiológicos que afectan a la absorción, la

distribución, y sobretodo a la eliminación de los fármacos.

1. Absorción: El anciano hay una disminución de la motilidad intestina, y tiene un

menor flujo sanguíneo a los intestinos. Esto hace que en general se absorba
peor por vía digestiva en comparación con una persona joven, si bien las
diferencias no son exageradas.
2. Distribución: En el anciano disminuyen el agua total y la masa muscular, y en
general aumenta la proporción de grasa. Así, fármacos hidrosolubles (por
ejemplo, alcohol) tendrán mayor concentración, y los liposolubles (por ejemplo,
benzodiacepinas) menor concentración a igual dosis que una persona joven.
También suelen tener menos proteínas plasmáticas, y con unión a fármacos
algo errática. Así, los antidepresivos y los antipsicóticos se unen más a
proteínas con menor fracción libre.
3. Excreción renal: El riñón del anciano es menos eficaz ya de por sí, pero
además circunstancias de problemas cardíacos, deshidratación y
enfermedades crónicas suelen afectar este funcionamiento aún más, de tal
forma que el fármaco que usemos va a ser eliminado de forma más lenta de lo
habitual.
4. Metabolismo: Por lo general, el metabolismo hepático está reducido, de tal
forma que se aumenta la semivida de los fármacos.

También está alterada la sensibilidad del anciano a los efectos de los fármacos,
especialmente en psicofarmacología tenemos mayor sensibilidad a efectos
anticolinérgicos, benzodiacepinas y antidopaminérgicos como los antipsicóticos.
También es más frecuente que presenten hipotensión postural en tratamientos con
antidepresivos y antipsicóticos: Cambios bruscos de postura no pueden ser
compensados por el sistema cardiovascular, y redunda en una presión sanguínea
insuficiente y lipotimias súbitas.
Acetil-colina y la farmacología de la memoria.

En los modelos teóricos que tratan de explicar los procesos de degeneración cerebral
se intenta reproducir un modelo ya conocido (en la enfermedad de Parkinson) que
pueda ser equivalente para las enfermedades que afectan a la memoria, como en la
demencia: En el Parkinson hay una serie de síntomas y se observa que existe un
déficit de dopamina. Este déficit podría ser la causa de los síntomas observados, por
lo que si se añade de forma exógena este neurotransmisor, lo que se espera es una
mejoría sintomática. Al llevar a cabo este planteamiento se ve que funciona.

En las enfermedades del tipo del Alzheimer se ha comprobado un déficit de otro

neurotransmisor, la Acetil-Colina. La correlación entre esta enfermedad y la clínica
habitual, y los niveles de Acetil-Colina ha sido establecida a través de numerosos
estudios, pero de una forma menos poderosa que en el modelo Parkinson. En
cualquier caso los ensayos clínicos demuestran una posibilidad de actuación. Se
busca entonces aumentar los niveles de Acetil-Colina y así mejorar el rendimiento
mnésico.

Como se ha comprobado en numerosos estudios, el posible aumento de la

disponibilidad de la Acetil-Colina en la hendidura sináptica no se traduce de una forma
clara en un cambio en la sintomatología, aunque sí ha logrado cambios que pueden
resultar interesantes en la historia natural de la enermedad.

Inhibidores de acetil-colinesterasa.

Las estrategias diseñadas para tratar la enfermedad de Alzheimer buscan entonces

ser coherentes con el modelo de la acetil-Colina y suministrar entonces este
neurotransmisor. El problema reside en esta administración, ya que la forma directa
mediante formulaciones vía oral obtiene a veces más problemas que beneficios.
Además, suministrar de forma exógena AC supone aumentar los efectos
extracerebrales de este NT, circunstancia poco recomendable. Se trata de lograr que
haya más AC en donde debe hacer su efecto beneficioso: En la hendidura sináptica. Y
aquí juegan su papel los fármacos inhibidores de la colinesterasa: Inhibiendo la
enzima que degrada la acetilcolina en la hendidura sináptica supone aumentar la
cantidad de AC.
Estos fármacos no tienen efecto sobre el curso clínico de la enfermedad. Lo único que
logran es reducir la intensidad de los síntomas en la memoria, pudiendo así retrasar la
aparición de las fases profundas y más incapacitantes de la enfermedad. Pero
simplemente retrasan la evolución de la misma, sin evitar la progresión que conducirá
al final.

Son en cierto modo útiles en el tratamiento de los síntomas de grado leve a moderado
de la enfermedad de Alzheimer, aunque su efectividad será limitada en el tiempo.
Tarde o temprano la capacidad de minimizar los síntomas de la enfermedad se verá
superada por la pérdida progresiva de masa neuronal, y de AC. Los medicamentos
son:

- Donepezilo (Aricept).
- Galantamina (Razadyne)
- Rivastigmina (Exelon)
- Tacrina. Hoy día ya poco utilizado.

Son fármacos muy similares entre sí, con efectos secundarios habituales sobre el
sistema gastrointestinal en forma de náuseas o diarrea. Empero, al incrementar los
niveles cerebrales de AC son fármacos que pueden resultar precipitantes de cuadros
confusionales en ancianos.

Otros fármacos.

Hay fármacos que parecen actuar sobre las funciones de memoria y aprendizaje. Su
mecanismo de acción parece estar ligado a:

- Facilitar la liberación de AcetilColina.

- Agonistas inversos del receptor benzodiazepínico.
- Activadores de sistemas monoaminérgicos.
- Estimulantes de la actividad cortical.
- Acción sobre fosfolípidos de membrana.

De los más destacados son fármacos estimulantes de la actividad cortical. Son

fármacos derivados del pirazetam, un derivado asimismo del GABA, del que han
surgido muchas variantes: Oxiracetam, etiracetam, pramiracetam, aniracetam.
Son fármacos que no parecen tener actividad farmacológica en las pruebas, pero que
mejoran las funciones cognitivas. Sus efectos son nulos en estadios profundos de
demencia, pero en fases iniciales o moderadas pueden tener un efecto aceptable.

Otro medicamento, la memantina, ha demostrado cierta utilidad en la enfermedad de

Alzheimer. Es un antagonista del N-metil D-aspartato (NMDAcon efectos clínicos
similares a los de los inhibidires de acetil-colin esteresa. Funciona regulando el
glutamato. Debido a que los antagonistas del NMDA funcionan de manera muy distinta
a la de los inhibidores de colinesterasa, los dos tipos de medicamentos pueden ser
recetados en combinación.