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  • MCM-SEG-003-03 Encuesta de Incidentes y Accidentes v2

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    EDGAR SANCHEZ DIOSES
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    Este documento presenta un formato para encuestas de investigación de accidentes e incidentes. La encuesta recopila información sobre el perfil del encuestado, los detalles del accidente como quién resultó afectado, la actividad que se realizaba, dónde y cuándo ocurrió, cómo sucedió y por qué, y finalmente se solicita la conformidad del encuestado sobre la entrevista.

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    MCM-SEG-003-03 Encuesta de incidentes y accidentes v2 (1)

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    Este documento presenta un formato para encuestas de investigación de accidentes e incidentes. La encuesta recopila información sobre el perfil del encuestado, los detalles del accidente como quién resultó afectado, la actividad que se realizaba, dónde y cuándo ocurrió, cómo sucedió y por qué, y finalmente se solicita la conformidad del encuestado sobre la entrevista.

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    CÓDIGO MCM-SEG-003-03

    ENCUESTA DE INVESTIGACION DE EMISIÓN 27-04-2020


    ACCIDENTES E INCIDENTES VERSIÓN 01
    PAGINAS Página 1 de 2

    Nombre del encuestador: ________________________________________________________ Nº de encuestador: _____

    Nombre del encuestado: _________________________________________________________ Nº de encuesta: __________

    Hora de comienzo: _____: _____ Hora de finalización: _____: _____ Afectado Testigo

    PERFIL DEL ENCUESTADO

    Edad Sexo Hombre Mujer

    PREGUNTAS DE LA ENCUESTA

    1. ¿Quién resultó afectado? (No se contesta en caso sea el afectado)

    ……………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………

    2. ¿Qué actividad se encontraba realizando Ud. cuando ocurrió el accidente?

    ……………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………

    3. ¿Dónde ocurrió el accidente?

    ……………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………

    4. ¿Cuándo ocurrió el accidente?

    ……………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………

    5. ¿Qué sucedió en el momento del accidente?

    ……………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………
    CÓDIGO MCM-SEG-003-03
    ENCUESTA DE INVESTIGACION DE EMISIÓN 27-04-2020
    ACCIDENTES E INCIDENTES VERSIÓN 01
    PAGINAS Página 2 de 2

    6. ¿Cómo ocurrió el accidente?

    ……………………………………………………………………………………………………………………………...
    ……………………………………………………………………………………………………………………………...
    ……………………………………………………………………………………………………………………………...
    …………………………………………………………………………………………………………………………......

    7. ¿Por qué ocurrió el accidente?

    ……………………………………………………………………………………………………………………………...
    ……………………………………………………………………………………………………………………………...
    ………………………………………………………………………………………………………………...................
    ...............................................................................................................................................................

    CONFORMIDAD DE LA ENCUESTA

    Sin más que agregar a la entrevista, el encuestado procede a dar conformidad a lo


    estipulado.

    Firma Huella Firma Huella


    Encuestado Encuestador

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