RNC 1-01-86442-7 RNC 1-02-01717-4

SOLICITUD DE INGRESO SEGURO DE SALUD

0 7 / 0 6 / 2 0 2 2 Inicio de vigencia: 0 7 / 0 6 / 2 2 99004000199
Día Mes Año Día Mes Año
Planes de Servicios de Salud PDSS Elemental Esencial Esencial Plus Superior Royal Max Platinum Otros

DATOS PERSONALES
Primer Nombre Segundo Nombre
W A G N E R E M I L I O
Primer Apellido Segundo Apellido
P I M E N T E L S O T O
Apellido de casada (si aplica) No. documento identificación Tipo de documento Fecha de nacimiento Sexo
003-0097958-0 Cédula Pasaporte 10 DICIEMBRE 1958 F M
Teléfono casa Teléfono oficina Celular Nacionalidad
Dominicano (a) Otro (indique):
Dirección Calle/Avenida Número Edificio o Plaza Número Sector Ciudad/Municipio
ERNEISA BANI
PRIMERA Casa 28
Correo electrónico Código Millas Advantage (aplica sólo plan Platinum)

DATOS DE LOS DEPENDIENTES

1. Nombre(s) Apellidos

Sexo Parentesco Fecha Nacimiento

F M Cónyuge Hijo(a) Padre/Madre Otro (indique) / /
Nacionalidad No. documento identificación Tipo de documento
Dominicano (a) Otro (indique): Cédula Pasaporte
2. Nombre(s) Apellidos

Sexo Parentesco Fecha Nacimiento

F M Cónyuge Hijo(a) Padre/Madre Otro (indique) / /
Nacionalidad No. documento identificación Tipo de documento
Dominicano (a) Otro (indique): Cédula Pasaporte
3. Nombre(s) Apellidos

Sexo Parentesco Fecha Nacimiento

F M Cónyuge Hijo(a) Padre/Madre Otro (indique) / /
Nacionalidad No. documento identificación Tipo de documento
Dominicano (a) Otro (indique): Cédula Pasaporte
4. Nombre(s) Apellidos

Sexo Parentesco Fecha Nacimiento

F M Cónyuge Hijo(a) Padre/Madre Otro (indique) / /
Nacionalidad No. documento identificación Tipo de documento
Dominicano (a) Otro (indique): Cédula Pasaporte

5. Nombre(s) Apellidos

Sexo Parentesco Fecha Nacimiento

F M Cónyuge Hijo(a) Padre/Madre Otro (indique) / /
Nacionalidad No. documento identificación Tipo de documento
Dominicano (a) Otro (indique): Cédula Pasaporte
DATOS DE LA EMPRESA
Nombre de la empresa y/o Contratante RNC

Código de empleado Teléfono Fax Correo electrónico

WAGNER EMILIO PIMENTEL SOTO

Firma y sello empleador Firma titular
CLARA BAEZ PICHARDO 72302
Nombre promotor/intermediario Código Gerente de negocios Código
Huella dactilar pulgar derecho
FR-HUM-HUM-001