Eficacia del uso de terapias cognitivo -

conductuales y contextuales en apoyo

psicológico a personas LGTBIQ+
sufriendo estrés de minoría: síntesis
de la investigación

Máster Universitario en Alumno: Nogueras Pérez, Créditos: 18 ECTS

Terapias Psicológicas de Ramón
Tercera Generación
DNI:44297185J Orientación:Investigadora
Curso 2021 – 2022 Director: Rafael Arcángel Convocatoria: 2ª
Caparrós-González
Barcelona, octubre de 2022
2
Contenido
Resumen ................................................................................................................................5
Introducción............................................................................................................................6
Conceptualización de las sexualidades no normativas como problemas psicológicos ........7
Terapias de conversión.......................................................................................................8
Formulación del problema y justificación ................................................................................9
Materiales y Métodos ...........................................................................................................11
Resultados ...........................................................................................................................13
Aspectos metodológicos ...................................................................................................19
Resultados medidos en los estudios .................................................................................20
Prácticas sexuales de riesgo .........................................................................................20
Adherencia a tratamiento retroviral ................................................................................21
Consumo de sustancias ................................................................................................21
Depresión y ansiedad ....................................................................................................21
Estigma interiorizado .....................................................................................................22
Habilidades de afrontamiento ........................................................................................22
Dismorfia corporal .........................................................................................................22
Discusión..............................................................................................................................23
Fortalezas de esta revisión ...............................................................................................24
Limitaciones de esta revisión ............................................................................................24
Implicaciones clínicas de esta revisión .............................................................................25
Futuras líneas de investigación .........................................................................................26
Agradecimientos...................................................................................................................27
Bibliografía y Referencias.....................................................................................................27

3
4
 Eficacia del uso de terapias cognitivo -
conductuales y contextuales en apoyo
psicológico a personas LGTBIQ+
sufriendo estrés de minoría: síntesis
de la investigación
Resumen
FUNDAMENTOS: Las personas pertenecientes a minorías de género están expuestas a
un mayor riesgo de desarrollar problemas psicológicos, amén de otras circunstancias de
riesgo psicosocial, que se engloban en un fenómeno descrito como estrés de minorías, que
incluye estresores distales y proximales a la persona debido a su condición de miembro de
una de estas minorías. Las terapias cognitivo - conductuales y contextuales pueden ser útiles
a la hora de ayudar con el abordaje de estos problemas, especialmente si se ajustan y
adecúan a las características de estas personas. El objetivo de esta revisión es comprobar si
hay evidencia de su eficacia, estudiando los ensayos controlados aleatorizados (RCTs) que
utilizan estos tratamientos para los problemas asociados al estrés de minorías.
MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en Scopus, Web of Science, PsycINFO, PubMed,
Cochrane. Los criterios de inclusión fueron ensayos controlados aleatorizados con personas
pertenecientes a minorías sexuales o de género, utilizando terapias cognitivo-conductuales o
contextuales como intervención, comparadas con otras intervenciones o un grupo de control.
Se excluyeron todos los estudios no experimentales (estudios de caso, revisiones,
metaanálisis, tesis, capítulos de libro, trabajos de fin de máster).
RESULTADOS: La búsqueda inicial arrojó 1534 resultados, de los que 12 cumplieron
todos los criterios de inclusión de esta revisión.
CONCLUSIONES: Las terapias cognitivo-conductuales y contextuales podrían ser
eficaces en el tratamiento de los problemas psicológicos relacionados con la pertenencia a
una minoría de género o sexual. Sin embargo, los estudios revisados presentan limitaciones
que requieren que se siga investigando para poder llegar a conclusiones más sólidas.
PALABRAS CLAVE: Minorías de Género, Terapias Contextuales, LGBT, Terapias
afirmativas, Terapias de Género

5
Introducción
Las sexualidades no normativas (también denominadas en la literatura científica como
minorías sexuales), entendiendo como tales la homosexualidad, transexualidad, bisexualidad
y otras manifestaciones de la conducta sexual humana diferentes de la heterosexualidad, han
pasado por diversas conceptualizaciones y aproximaciones a lo largo del tiempo, siendo
consideradas en su mayoría trastornos psicológicos hasta fechas recientes. Por ello las
personas pertenecientes a estas minorías han sufrido situaciones de discriminación y
persecución que continúan en la actualidad, lo cual conlleva una problemática denominada
estrés de minoría (Meyer, 2003).
El estrés de minoría es un constructo descrito por Ilan H. Meyer, y ofrece un marco
conceptual y teórico para entender el riesgo más elevado de las minorías de género de sufrir
problemas psicológicos, explicando que el estigma, la discriminación social y aislamiento
asociados a la pertenencia a estas minorías constituyen un factor de vulnerabilidad al
desarrollo de dichos problemas, antes que atribuirlos a causas internas al individuo. Este
planteamiento sitúa al modelo en la cercanía de los planteamientos de las terapias
contextuales y conductuales. Estos estresores pueden ser distales o proximales, y
caracterizarse como (1) estresores externos (discriminación institucional o sucesos
interpersonales donde la persona es rechazada o discriminada directamente); (2) expectativas
individuales de victimización continuada y futura que pueden llevar a un estado de
hipervigilancia; y (3) la internalización de actitudes sociales negativas, comúnmente descritas
como homofobia interiorizada. El modelo describe cómo el proceso de este estrés puede llevar
a la ocultación de la pertenencia a una minoría (en términos coloquiales, “estar en el armario”,
o be closeted en inglés), y diversas estrategias de afrontamiento, algunas de las cuales
pueden conllevar una mayor resiliencia o por el contrario ser inadecuadas y resultar en
conductas de riesgo como, por ejemplo, prácticas sexuales desprotegidas (Meyer, 2015). Este
efecto parece ser especialmente pronunciado en las personas transgénero (Timmins et al.,
2017).
Para una revisión del modelo de estrés de minorías, ver (Chaudoir et al., 2017) donde se
identifican una serie de intervenciones psicosociales a nivel estructural e individual que
pueden ayudar a aminorar este estrés y mejorar las capacidades de afrontamiento de las
personas.
Sufrir estrés de minoría expone a las personas a tener un mayor riesgo de padecer una
gran variedad de problemas psicológicos (Bailey, 1999). Se ha propuesto que las personas
en minorías sexuales y de género tienen un mayor riesgo de desarrollar conductas de adicción
a sustancias (Girouard et al., 2019): en general las personas que se identifican como LGBTQ
muestran un riesgo mayor de consumo adictivo de alcohol y otras sustancias, con el riesgo

6
variando según las subpoblaciones dentro de este colectivo (Jun et al., 2019; Rosner et al.,
2020), encontrando relaciones significativas entre la pertenencia a minorías sexuales y de
género y factores socioeconómicos de vulnerabilidad que constituyen un riesgo de consumo
de sustancias. Conductas como la rumia (Puckett et al., 2022) son frecuentes, figurando como
temas frecuentes el malestar acerca de sus necesidades básicas de seguridad y
supervivencia, su capacidad para tener relaciones, problemas contextuales y otros.
Especialmente relevante es el impacto de los problemas psicológicos como depresión,
ansiedad y tendencias suicidas en las personas más jóvenes pertenecientes a minorías
sexuales o de género. Un reciente metaanálisis sugiere que estas personas tendrían un riesgo
tres veces mayor de sufrir trastornos depresivos que los jóvenes heterosexuales de su mismo
rango de edad (Lucassen et al., 2017). La probabilidad de que estos jóvenes informen de
conductas suicidas es así mismo significativamente más elevada que entre personas
heterosexuales de la misma edad (Caputi et al., 2017) Dado que estos jóvenes constituyen
además un colectivo en especial riesgo de sufrir acoso escolar (Hong & Espelage, 2012), así
como de sufrir abuso familiar y sexual (Friedman et al., 2011), ser víctimas de explotación
sexual (Choi, 2015) o explotación online por parte de depredadores sexuales (Wurtele, 2017)
se comprueba que las personas pertenecientes a minorías de género constituyen un colectivo
sujeto a importantes factores de riesgo en el desarrollo de problemas psicológicos debido a
su exposición desde la infancia y a lo largo de la vida a un contexto extremadamente hostil.

Conceptualización de las sexualidades no normativas como

problemas psicológicos
Históricamente, por motivos tanto sociales como religiosos, las personas pertenecientes a
minorías sexuales o de género han sido discriminadas por considerar su comportamiento
como trastornado, siendo consideradas como pacientes psiquiátricos o personas con
trastornos psicológicos. En 1952 surge la primera edición del Manual Diagnóstico Estadístico
(DSM) como una alternativa a la CIE-6 de la Organización Mundial de la Salud (OMS). En esa
primera versión del DSM, la homosexualidad como criterio diagnóstico fue incluida por la
Asociación Psiquiátrica Americana como una categoría de enfermedad mental, basándose en
teorías psicoanalíticas que proponían una conexión entre homosexualidad y desajustes
psicológicos (Peidro & Peidro, 2021), asumiendo que la homosexualidad era el síntoma de
alguna otra enfermedad mental. La APA mantuvo esta tesis incluyendo la homosexualidad y
otras orientaciones sexuales propias de las personas pertenecientes a las minorías de género
como trastornos psiquiátricos durante una parte de su historia, hasta que la homosexualidad
se retira del DSM - IIIR en 1973 (Drescher, 2015). El avance en esta línea de pensamiento ha
continuado desde entonces, de modo que a día de hoy la APA tiene publicada una guía de

7
tratamiento afirmativo para las personas pertenecientes a minorías sexuales (American
Psychological Association, 2015), entendiendo que la terapia afirmativa de género es la opción
más adecuada para el trabajo de los psicólogos cuando tratan con consultantes
pertenecientes a uno de estos colectivos.
Del mismo modo, la Organización Mundial de la Salud ha seguido una senda similar en su
manual CIE, acabando por despatologizar la homosexualidad en el año 1990, y se elimina por
completo de sus manuales en la CIE-10.
Otras minorías sexuales han visto una reconsideración similar en las guías de tratamiento
y manuales diagnósticos, con el DSM-V y la CIE-11 abandonando la transexualidad como
trastorno mental. Para una historia más completa de esta evolución, ver también (Mas, 2017;
Robles García & Ayuso-Mateos, 2019)
En la actualidad, su comprensión y conceptualización está recibiendo amplio debate
público y científico debido entre otros factores a los cambios legislativos en lo referente a
cuestiones como los procedimientos de transición en el caso de las personas transgénero1, o
la participación de atletas transgénero en eventos deportivos, a menudo de manera sesgada2.
Esto ha conllevado un interés marcado entre los psicólogos por este colectivo, que se ha
traducido en publicaciones tanto a favor como en contra de determinadas conceptualizaciones
de estos colectivos, analizando el comportamiento de estos colectivos desde posturas
filosóficas o sociológicas que lo tratan como una ideología o moda temporal (Errasti & Pérez
Alvarez, 2022) o bien tratando de establecer unas bases psicobiológicas de estas conductas
que sirven para modificar la aproximación al tratamiento psicológico con estas personas
(Bevan, 2015; Guillamón Fernández, 2022)

Terapias de conversión
Mención aparte merecen por su controversia ética las terapias de conversión. Las terapias
de conversión son terapias derivadas de diferentes modelos teóricos, que buscan modificar la
conducta sexual de los sujetos para lograr su conformidad con el grupo heterosexual.
Atendiendo a la definición de la APA3 se trata de: “un proceso muy controvertido, éticamente
cuestionable y, en general desacreditado, que busca cambiar a individuos con una orientación
homosexual o bisexual a una orientación heterosexual Asociadas con proscripciones

1
Nos referimos a la aprobación del anteproyecto de ley para la igualdad de las personas trans y la
garantía de los derechos LGTBI, recuperado de:
https://www.lamoncloa.gob.es/consejodeministros/resumenes/Paginas/2022/270622-rp-
cministros.aspx . Puede recuperarse el anuncio en el BOE aquí:
https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=CE-D-2022-901
2
Un ejemplo puede recuperarse en esta página de verificación de noticias: https://www.newtral.es/lia-
thomas-nadadora-trans-foto-competicion/20220323/
3
Recuperado de: https://dictionary.apa.org/conversion-therapy. Traducción del autor.

8
religiosas contra la homosexualidad, y desfasadas teorías psicoanalíticas sobre dinámicas
familiares disfuncionales y trauma infantil, las terapias de conversión han sido denunciada por
las organizaciones profesionales de los campos de la psiquiatría, la psicología y el trabajo
social. Hay una falta de evidencia empírica que apoye su efectividad, y los estudios sugieren
que la práctica puede ser de hecho dañina; los clientes han descrito efectos secundarios como
baja autoestima, depresión, ideación suicida, ansiedad, aislamiento social, y dificultades
sexuales. “
A pesar del posicionamiento de entidades como la APA, las terapias de conversión siguen
llevándose a cabo, si bien a menudo es difícil estimar la prevalencia y características de las
personas que pasan por estos procesos. Por ejemplo, un estudio realizado en el sur de los
EE.UU. parece indicar que en torno a un 7,6% de la población perteneciente a una minoría
sexual o de género podría haber pasado por uno de estos procesos, encontrándose una fuerte
correlación entre la participación en una terapia de conversión y el desarrollo posterior de
problemas psicológicos (Higbee et al., 2022).

Formulación del problema y justificación

A la luz de lo visto en la introducción, es patente que el colectivo de personas
pertenecientes a minorías de género o sexuales están expuestos a un mayor riesgo de sufrir
problemas psicológicos, que requieren atención basada en la evidencia. Este riesgo es
todavía más patente en menores y población más joven, sobre todo en personas transgénero
(Kuper et al., 2019; Moyer et al., 2019; Olson et al., 2015; Reisner et al., 2015; Strauss et al.,
2020) Si bien se han hecho importantes avances en los aspectos médicos del tratamiento de
las personas trans, con especial énfasis en los menores (Tordoff et al., 2022), es importante
asegurar que se confirma un nivel similar de evidencia con respecto a los tratamientos
psicológicos que se utilizan y su eficacia y validez en estas poblaciones. Así mismo, tenemos
un problema de falta de representación de las personas de minorías sexuales en la literatura
analítico-conductual (Morris et al., 2021).
Como explicamos anteriormente, las terapias afirmativas de género cuentan con un
creciente cuerpo de evidencia en su favor como eficaces a la hora de ayudar a las personas
pertenecientes a una minoría sexual o de género con los problemas psicológicos derivados
de su pertenencia a la misma. En una reciente revisión publicada en Nature (Tebbe & Budge,
2022) concluyen que las intervenciones afirmativas médicas, psicosociales y psicoterapias
basadas en evidencia son eficaces a la hora de prevenir y eliminar los problemas psicológicos
más habituales en estas poblaciones. Sin embargo, también se reconoce que se requiere más
investigación sobre la eficacia específica de las intervenciones psicoterapéuticas en estos
colectivos, dado que la eficacia de modalidades concretas de psicoterapia en estas

9
poblaciones es aún desconocida (Tebbe & Budge, 2022). Adicionalmente, a pesar de que es
conocido el efecto que tiene sobre la salud mental el pertenecer a una minoría sexual o de
género, los investigadores que evalúan intervenciones en ansiedad y depresión no informan
en estas características demográficas tan importantes. Por todo ello, las prácticas de informe
deben cambiar para asegurarnos de que las intervenciones que desarrollamos se generalizan
adecuadamente a personas pertenecientes a estas minorías (Heck et al., 2017).
Por ello, en este trabajo presentamos una revisión de la literatura científica relevante, que
tratará de contestar a la siguiente pregunta de investigación: "¿Han demostrado eficacia las
terapias cognitivo - conductuales y contextuales en el apoyo psicológico a las personas de
minorías sexuales o de género?”

10
Materiales y Métodos
La presente revisión se ha desarrollado conforme a la declaración PRISMA (Liberati et al.,
2009). La inclusión de los diferentes estudios se basó en la metodología PICOS (Participantes,
Intervenciones, Comparaciones y Outcome [Resultado] y Study Design [Diseño del Estudio]).
Para este trabajo, la búsqueda incluyó estudios publicados en inglés y en español, por ser los
idiomas que el autor puede manejar.
Los criterios de inclusión seleccionados fueron: estudios realizados con personas
pertenecientes a minorías sexuales o de género como Participantes, la Intervención se definió
como uso de terapias cognitivo - conductuales o contextuales (cualquiera de ellas), la
Comparación se realizaría con otras terapias y/o no realizar ninguna intervención (grupos de
control), el Resultado se valoraría con los cambios o mejoras experimentados por los
pacientes en los problemas psicológicos a tratar. y en lo referente al Diseño del estudio, se
han considerado patrones de inclusión los ensayos controlados aleatorizados, y se ha
decidido la exclusión de los estudios que no sigan la metodología experimental, como
revisiones sistemáticas, metaanálisis, estudios de caso único, tesis doctorales o capítulos de
libros.
Se utilizaron los siguientes términos de búsqueda, formando la siguiente ecuación:
((cognitive behavioral therapy) OR DBT OR ACT OR FAP OR (affirmative therapy)) AND
((gender sexual minorities) OR (transgender) OR (LGBT)). Se realizaron búsquedas en las
siguientes bases de datos entre junio y agosto de 2022, sin excluir resultados por fecha de
publicación: Scopus (809 resultados después de aplicar filtros por psicología, ciencias
sociales, neurociencia y profesiones de la salud), PsycINFO (148 resultados filtrando por
artículos en revistas revisadas), Web Of Science (430 resultados filtrando por psicología y
ciencias conductuales), Cochrane (101 resultados), PubMed (338 resultados aplicando filtros
solicitando que el artículo tenga abstract, y excluyendo revisión, o revisión sistemática).
Eliminando duplicados quedaron 1534 de un total original de 1826.
Tras la búsqueda inicial se procedió a realizar una primera criba por título de artículo,
quedando 139 ítems del listado inicial. A continuación, se realizó una segunda criba revisando
el resumen de los artículos, aplicando los criterios previamente descritos, reduciéndose el
número de estudios potencialmente elegibles a 51. Finalmente, se llevó a cabo una lectura a
fondo de los artículos con especial énfasis en los métodos y resultados en busca de estudios
que cumplieran criterios de inclusión o exclusión, quedando el total de estudios a revisar en
12. Por ejemplo, en uno de los casos (Budge et al., 2021) se eliminó el artículo porque en la
lectura a fondo se detectó que el modelo terapéutico usado era el psicodinámico por parte de
dos de los terapeutas, y el de terapia interpersonal en los otros dos. En el caso de (Israel
et al., 2021) no se pudo incluir en la revisión por ser imposible acceder al artículo para su

11
lectura a fondo. En otro de los casos (Reback & Shoptaw, 2014) el estudio se eliminó por
tratarse de una comparativa entre ensayos clínicos aleatorizados, pero usando metodología
de meta análisis, con lo que cumpliría un criterio de exclusión, si bien en la discusión
abordaremos alguna de la información que nos da. .
La siguiente figura ilustra el procedimiento de búsqueda y cribado de acuerdo con la
metodología PRISMA.

Figura 1: Procedimiento de búsqueda

12
Resultados
Un total de 12 estudios superaron los criterios de inclusión para la presente revisión. Los
estudios fueron publicados entre 2015 y 2022, con una excepción publicada en 1989. La gran
mayoría (75% de los estudios) fueron realizados en EE. UU., con sólo un estudio realizado en
Europa (Reino Unido), otro en Canadá y otro en Latinoamérica (Perú).
Presentamos a continuación una tabla (Tabla 1) que describe de modo resumido los
principales resultados y características de los estudios seleccionados.

Autor y año País Muestra Demog. Diseño Registro Resultados Limitación

(Sevelius EE. UU. 278 18+, Ensayo Medidas No hay Difícil

et al., 2022) mujeres edad aleatorizado, base (inicio), resultados generalizar
transgén median grupo 3 meses, 6 significativo a mujeres
ero, a 42,5 - intervención meses, 9 s en plazo trans
positivas 43,8, N = 139, meses, y 12 inmediato (3 blancas.
en VIH 90% grupo control meses de meses), o
minoría N = 139 adherencia de los 9
racial a terapia meses en
retroviral y adelante,
compromiso pero sí
de mejora en el
seguimiento segundo
médico indicador a
los 6 meses

(Pachankis EE.UU. N=254 Edades Ensayo Medidas de No hay Insuficiente

et al., 2022) hombres 18-35, aleatorizado, seguimiento diferencias potencia
gay o 63% grupo control a los 8 significativa estadística,
bisexuale minoría (N=52), grupo meses de s en la no se puede
s, s intervención conducta de reducción sacar
negativos raciales, comunitaria riesgo de de conclusión
en VIH problem (n = 102), transmisión conductas firme.
as de grupo de VIH de riesgo a
ansieda intervención (resultado los 8 meses.
d o ESTEEM (n = primario), En
depresi 100), medidas de resultados
ón o problemas secundarios
trauma, psicológicos ESTEEM da
conduct (resultado mayor
as de secundario) tamaño de
riesgo efecto pero
con VIH no

13
Autor y año País Muestra Demog. Diseño Registro Resultados Limitación

significativo.

(Craig et al., Canadá N=138 Edad Ensayo Medidas de Mejora en Riesgo de

2021) menores median clínico 8 depresión, todos los sesgo en
y jóvenes a 22, semanas, esperanza, indicadores selección
adultos grupo de capacidad con un por no
control / lista de tamaño de aleatorizar,
de espera (N afrontamient medio a bajas debido
= 41), grupo o, y estrés, grande a situación
de al inicio y de
intervención post participante
AFFIRM intervención s, no
(N=97, 9 medidas a
bajas) largo plazo

(Bogart et al., EE. UU. N=76 Jóvenes Ensayo Medidas pre Mejora Generabilid
2021) varones clínico de 8 y post al marginal ad limitada,
latinos semanas, acabar el significativa escasa
minoría grupo de programa de en potencia
sexual control (N=8), adherencia adherencia estadística
positivo grupo a a de los
s en VIH intervención retrovirales retrovirales, análisis.
CBT/DBT (primario) y pequeño
(N=8) manejo de efecto de
discriminaci mejora en
ón, medidas
desconfianz secundarias
a en los
médicos y
estigma
interiorizado
(resultado
secundario)

(Passaro Perú N=153 Hombre Estudio piloto Medidas PCC Las medidas
et al., 2020) s que comparando base pre- demuestra principales
tienen PCC intervención ser eficaz en son
sexo (intervención, y post a los reducir la autoinforme
con N=50) con 3 y 6 meses, expectativa s, posible
hombre intervención valorando de consumo sesgo
s estándar relaciones de alcohol.
(N=118) (N=103) que sexuales Hay
y actúa como desprotegid descenso en

14
Autor y año País Muestra Demog. Diseño Registro Resultados Limitación

mujeres control, as (primario) ambos

transgé y la grupos en
nero expectativa conductas
(N=31) de consumo sexuales de
sin VIH de alcohol riesgo.
como riesgo
(secundario)

(Zernerova Reino N = 118 Persona Ensayo Medidas pre Incremento Los autores
et al., 2020) Unido s de controlado y post (fin significativo no hallan
minoría aleatorizado programa y en bienestar limitaciones
sexual y de 8 un mes general en estudio,
de semanas de después) de (GHQ-12), pero faltan
género duración, con bienestar reducción medidas
mayore un grupo general, significativa longitudinal
s de intervención ansiedad, en síntomas es.
edad (N=59) y depresión y de ansiedad
(20-69, grupo control habilidades y depresión
edad en lista de de atención (GAD-7) y
media espera plena depresión
38) (N=59) (atención (PHQ-9),
situacional y incremento
compasión), en
vergüenza, compasión
autocrítica y propia
rumia, y (SCS),
sesgo de reducción
aprendizaje significativa
protector. en rumias
(RRQ-6) y
aumento
significativo
en efecto
protector del
sesgo de
aprendizaje

(Mimiaga EE. UU. N=41 Hombre Ensayo Medidas de Reducción Se

et al., 2019) s que controlado actos significativa requieren
tienen aleatorizado sexuales de en ambos estudios con
sexo con un grupo riesgo y días indicadores una mayor
con intervención de potencia

15
Autor y año País Muestra Demog. Diseño Registro Resultados Limitación

hombre (N=21) con abstención estadística,

s, en activación de consumo muestra
riesgo conductual y de pequeña
de psicoeducaci metanfetami poco
contraer ón en sexo na, tomadas generalizabl
VIH y seguro, grupo pre, post e, falta
adicción control intervención seguimiento
a la (N=20) con y 6 meses , requiere
metanfe psicoeducaci después integración
tamina ón en sexo con
(cristal) seguro. retrovirales

(Parsons EE. UU. N=210 Hombre Ensayo Medidas pre No hay Muestra
et al., 2018) s gays y controlado y post (fin, 3, diferencias muy
bisexual aleatorizado 6, 9 y 12 estadística heterogéne
es, VIH con un grupo meses) de mente a, analizar
positivo intervención uso de significativa por
s, en de entrevista metanfetami s entre subgrupos,
retrovira motivacional na, grupo no se
les, + TCC adherencia intervención estudian
consum (N=105), y un a y grupo variables
o grupo de retrovirales control mediadoras
metanfe entrevista y conductas
tamina, motivacional sexuales de
etnia (control, riesgo.
diversa N=105)

(Lamb et al., EE. UU. N=44 Hombre Ensayo Medidas pre Reducción La medida
2018) s aleatorizado y post de significativa de
minoría controlado adherencia en los adherencia
sexual con un grupo a síntomas de puede ser
VIH intervención retrovirales, dismorfia menos útil
positivo, (CBT-BISC, dismorfia corporal en de lo
práctica N=22) y un corporal grupo esperado,
s grupo control (BDD- intervención muestra
sexuale con YBOCS), que a su vez pequeña y
s de tratamiento durante los predice poco
riesgo, estándar siguientes 3 mejora en generalizabl
dismorfi (N=22) meses a fin adherencia e, se
a durante 3 intervención a requiere
corporal meses. retrovirales mayor
, edad seguimiento
median

16
Autor y año País Muestra Demog. Diseño Registro Resultados Limitación

a 46.

(Bogart et al., EE. UU. N=64 Hombre Ensayo Medidas pre Mejoras Problemas
2018) s de aleatorizado y post significativa de
raza controlado intervención s en todos retención,
negra y con un grupo a los 3 y 6 los los
minoría intervención meses de indicadores participante
sexual, en afrontamient s no siempre
seroposi habilidades o a la acaban las
tivos en de discriminaci tareas, se
VIH, afrontamiento ón, dividido requiere
edad de la en seguimiento
media discriminació afrontamient más
46,3 n (N=38) y un o, humor, prolongado.
grupo control resolución
lista de funcional de
espera problemas,
(N=26), 9 debriefing
semanas de cognitivo y
intervención emocional.

(Pachankis EE. UU. N=63 Jóvenes Ensayo Medidas pre No hay No se

et al., 2015) gays y controlado y post mejora compara
bisexual aleatorizado intervención significativa con otros
es, edad con un grupo con en CESD tratamientos
media = de control en seguimiento (pero sí en activos, no
25,94, lista de al final de ODSIS) ni se compara
seroneg espera de 3 intervención en con otras
ativos meses y a los 3 y 6 indicadores terapias no
para (N=31) y un meses, en de estrés de adaptadas
VIH, grupo de consumo de minoría, al colectivo,
conduct intervención alcohol pero sí hay problemas
as ESTEEM (AUDIT), un efecto de
sexuale (N=32), depresión positivo cegamiento.
s de (CESD, moderado Escasa
riesgo, ODSIS), en el resto potencia
síntoma ansiedad de los estadística.
s (OASIS), indicadores
depresiv compulsivid primarios
os ad sexual (d= 0,63).
(SCS), Los efectos
conductas se
de riesgo mantienen a

17
 Autor y año País Muestra Demog. Diseño Registro Resultados Limitación

(SSSE) y 6 meses.
medidas de
estrés de
minoría
(secundario)

(Kelly et al., EE. UU. N=104 Hombre Ensayo Medidas de Múltiples Medidas de
1989) s gays, controlado conductas medidas autoinforme
edad aleatorizado de riesgo confirman que generan
media con un grupo pre, post y a reducción riesgo de
de 31 de los 8 meses, significativa sesgo, falta
años, intervención con de seguimiento
mayoría (N=51) y un comportami conductas más
blanca, grupo control entos de de riesgo. prolongado.
práctica en lista de riesgo como
s espera medida
sexuale (N=53), 12 primaria y
s de semanas. En número de
riesgo el compañeros
seguimiento sexuales
posterior no como
hay control secundario.
porque se les
trató
inmediatame
nte después
de la primera
intervención.

Tabla 1: Resultados de los estudios seleccionados

Con objeto de valorar la calidad de los estudios utilizados, hemos empleado la escala
Newcastle - Ottawa (NOQAS), que nos permite clasificar los estudios como de buena calidad,
calidad media o calidad pobre, de acuerdo con los siguientes resultados:
- Buena calidad: 3 ó 4 estrellas en selección de muestra Y 1 ó 2 estrellas en
comparabilidad y 2 ó 3 estrellas en resultados.
- Calidad media: 2 estrellas en selección de muestra Y 1 ó 2 estrellas en comparabilidad
Y 2 ó 3 estrellas en resultados.
- Calidad pobre: 0 ó 1 estrella en selección de muestra O 0 estrellas en comparabilidad
O 0 ó 1 estrellas en resultados.
Resumimos a continuación la valoración de los estudios según la escala NOQAS, como
resume esta tabla (Tabla 2):

18
 Estudio Selección Comparabilidad Resultados Calidad total
muestra

(Sevelius et al., 3 1 2 Buena

2022)

(Pachankis et al., 3 1 2 Buena

2022)

(Craig et al., 2021) 2 1 2 Media

(Bogart et al., 2021) 3 1 2 Buena

(Passaro et al., 3 1 2 Buena

2020)

(Zernerova et al., 3 1 2 Buena

2020)

(Mimiaga et al., 3 1 2 Buena

2019)

(Parsons et al., 3 1 2 Buena

2018)

(Lamb et al., 2018) 3 1 2 Buena

(Bogart et al., 2018) 2 1 2 Media

(Pachankis et al., 3 1 2 Buena

2015)

(Kelly et al., 1989) 2 1 2 Media

Tabla 2: Calidad de los estudios seleccionados (NOQAS)

Aspectos metodológicos
Como vemos, la mayoría (75%) de los estudios reciben una valoración de buena calidad
(NOQAS), con el resto en calidad media, pese a la presencia de limitaciones que la mayoría
de los estudios revisados comparten, como es la falta de un seguimiento muy prolongado,
presente en el 100% de los artículos. También es relevante la escasa potencia estadística de

19
los resultados, declarada por los autores en el 33% de los estudios, así como que la totalidad
de los estudios requerían del uso de autoinformes para al menos algunos de los resultados a
medir, con las dificultades y riesgo de sesgos que esto comporta (por ejemplo, sesgo de
deseabilidad social).
También es destacable que la mortalidad de los sujetos ha sido muy baja en todos los
estudios, sin que llegue a afectar a la validez de los resultados. Por otra parte, sólo en dos de
los estudios se informa adecuadamente de las dificultades que los participantes han podido
tener a la hora de cumplir con las tareas encomendadas. En el 50% de los estudios se
mencionan dificultades de los sujetos para asistir a todas las sesiones debido a sus
condiciones materiales (que pueden incluir pobreza, exclusión y otros riesgos sociales).
Sólo en 2 de los estudios (17%) se alcanza un seguimiento de 12 meses con un total de 4
estudios excediendo el seguimiento de 6 meses tras la intervención, lo cual imposibilita saber
si las mejoras serán sostenidas en el tiempo o no.
Con respecto a la selección muestral, los estudios aleatorizaron adecuadamente a los
sujetos en todos los casos menos en uno (Craig et al., 2021), manteniéndose buena
homogeneidad entre los grupos intervención y control. Sin embargo, dado que los sujetos son
obtenidos muchas veces mediante búsqueda de voluntarios en asociaciones y centros de
atención, en 5 de los estudios se advierte que esta misma homogeneidad puede causar
dificultad a la hora de generalizar los resultados, debido a que puede haber variables
mediadoras, como el grupo étnico, estatus socioeconómico o nivel educativo, que no se estén
controlando adecuadamente. Sólo el 50% de los estudios informan de estas variables
demográficas, con excepción de la etnia, que es descrita en el 100% de los casos.
Así mismo, la homogeneidad de los estudios en cuanto a la muestra, siendo estudios
realizados en su gran mayoría en EE. UU., dificulta su generalización a otras culturas y
entornos, requiriéndose por ello más investigación en otros entornos culturales.

Resultados medidos en los estudios

Antes de desglosar los resultados valorados en los diferentes estudios, se debe destacar
que, debido a la heterogeneidad de problemáticas y resultados abordados, así como las
diferentes duraciones de intervenciones, seguimientos, variable composición de las muestras
y diferencias en los diferentes programas, es muy difícil generalizar estos resultados con la
certeza que sería deseable.

Prácticas sexuales de riesgo

El ayudar a los sujetos a disminuir y controlar las prácticas sexuales de riesgo que pueden
implicar el contagio de VIH y otras enfermedades de transmisión sexual es uno de los

20
resultados medidos con más frecuencia en esta revisión, apareciendo en 6 de los 12 artículos
(50%). En el 50% la intervención no resulta ser superior al resultado de los controles, y en el
otro 50% hay una reducción significativa de dichos comportamientos. No es por ello posible
decir con certeza que las terapias objeto del estudio han mostrado eficacia a la hora de
prevenir estas conductas. Así mismo encontramos el riesgo de errores de medida al ser
medidas mediante autoinformes.

Adherencia a tratamiento retroviral

Muy relacionado con el resultado anterior tenemos la adherencia a la medicación retroviral
(ART en el inglés original). De nuevo los resultados son inconclusos, con un 50% de los
estudios hallando un efecto significativo de mejora de adherencia a la terapia retroviral, y el
otro 50% no encontrando mejoras sobre el grupo control. A destacar que (Lamb et al., 2018)
propone que mejorar problemas como la dismorfia corporal puede predecir una mejor
adherencia a los retrovirales. Este efecto merecería más estudio. Pero a la luz de los estudios
revisados en este trabajo, no está clara la mayor eficacia de las terapias estudiadas a la hora
de mejorar este resultado.

Consumo de sustancias
En los estudios revisados, el consumo de sustancias aparece como una estrategia de
afrontamiento del estrés de minorías, que además puede facilitar otras conductas problema
como es el mantenimiento de relaciones sexuales desprotegidas o el abandono de la
medicación. El consumo de sustancias (alcohol y/o metanfetamina) aparece como resultado
en 4 de los estudios, y en 3 de estos 4 el grupo intervención reduce significativamente su
consumo frente al grupo de control. Al igual que en otros colectivos, las terapias cognitivas
parecen tener una cierta eficacia a la hora de ayudar a reducir el consumo de sustancias, con
las limitaciones ya descritas.

Depresión y ansiedad
Se utilizan escalas de medida de sintomatología depresiva y/o ansiedad (tanto ansiedad
general como conductas específicas tipo rumia) en 3 de los estudios, encontrando efectos
favorables al grupo de intervención en el 75% de los estudios revisados, siendo además
medidas más fiables al usarse cuestionarios estandarizados en vez de los autorregistros
usados en otros resultados. Por ello podemos decir con cautela que las terapias de esta
índole, de modo similar a su uso en otros colectivos, muestran eficacia en estas situaciones.

21
Estigma interiorizado
Uno de los constructos más relevantes en el modelo de estrés de minorías es el estigma
interiorizado como variable transdiagnóstica que predice la aparición de otros problemas
psicológicos (Pachankis et al., 2015). Sin embargo, este resultado sólo se mide en dos de los
estudios revisados, obteniendo en ambos una reducción de los comportamientos asociados
al mismo. Si bien se necesita más investigación debido a que este constructo se mide de
diferentes maneras en los estudios, este resultado sugiere que las terapias revisadas aquí
podrían ser eficaces a la hora de proteger de este problema.

Habilidades de afrontamiento
Dos de los estudios en esta revisión proponen entrenar y medir la mejora en habilidades
de afrontamiento de las personas pertenecientes a minorías de género, como predictor de
mejora en otros resultados a valorar. En ambos casos los participantes en el grupo de control
mostraron una mejora significativa en dichas habilidades, con lo que el entrenamiento
terapéutico parecería haber logrado el efecto previsto. Así mismo en los estudios que entrenan
y miden de modo específico este resultado, se confirmó la hipótesis de que las mejoras en
este aspecto se correlacionaron con mejoras en los otros resultados a valorar.

Dismorfia corporal
Sólo uno de los estudios interviene sobre este resultado, obteniendo una mejora
significativamente superior en el grupo de intervención frente al control. Sin embargo, con un
solo estudio no parece prudente concluir que estas terapias son necesariamente eficaces en
general a la hora de tratar este problema psicológico.

22
Discusión
El objetivo de este estudio ha sido comprobar si las terapias cognitivo-conductuales y
terapias de tercera generación (contextuales) han demostrado eficacia a la hora de tratar los
problemas psicológicos padecidos por las personas pertenecientes a minorías sexuales o de
género, de acuerdo con el modelo de estrés de minorías de Meyer (Meyer, 2003). Para ello
hemos buscado identificar ensayos clínicos controlados aleatorizados en los que estas
terapias se pongan a prueba para cualquier problema psicológico afrontado por los miembros
de estas minorías, con un especial interés en verificar si existen intervenciones adaptadas a
las particularidades de estos colectivos.
Los estudios arrojan efectos moderadamente positivos en favor de las terapias cognitivo -
conductuales y contextuales en el trabajo con consumo de sustancias, depresión, ansiedad,
estigma interiorizado debido al estrés de minorías, así como a la hora de ayudar a las
personas pertenecientes a minorías de género a desarrollar habilidades de afrontamiento más
eficaces que mejoren su bienestar psicológico. Los resultados son más mixtos al valorar su
eficacia en mejorar la adherencia a la medicación retroviral en el caso de pacientes
seropositivos por VIH, así como en la reducción de las prácticas sexuales de riesgo y la
implantación de otras conductas de salud. Así mismo, todos los estudios revisados, sin
excepción, tienen limitaciones importantes que hacen necesaria una investigación más
avanzada, especialmente buscando conseguir una mayor potencia estadística en los
resultados.
Así mismo, la heterogeneidad en los diferentes abordajes dificulta también el obtener unas
conclusiones más claras: si bien alguna forma de terapia cognitivo-conductual es el tipo de
intervención más frecuentemente estudiada, encontramos estudios que incorporan
intervenciones basadas en mindfulness, DBT, activación conductual y terapia de aceptación
y compromiso. Por ello, es más difícil aún apuntalar la eficacia de las terapias contextuales
como eficaces en el apoyo a estos colectivos a la vista de los estudios revisados aquí.
Bien es cierto que algunos estudios que han quedado fuera de esta revisión (Cardemil
et al., 2020; Hart et al., 2020; Lutgendorf et al., 1997; O’Cleirigh et al., 2019) apuntan a la
eficacia de las terapias cognitivo-conductuales y contextuales en el tratamiento de diversos
problemas en minorías sexuales, pero sigue habiendo una importante escasez de estudios
clínicos controlados y aleatorizados que nos permitan realizar revisiones y análisis con mayor
potencia y una mayor seguridad acerca del mantenimiento en el tiempo de las mejoras
terapéuticas. Esto es especialmente relevante en el caso de las personas más jóvenes
pertenecientes a estas minorías, que sufren mayores tasas de ideación y conducta suicida: si
bien se va acumulando alguna evidencia que indica que las terapias de tercera generación
como la DBT son útiles, a menudo estos estudios por sí solos tienen demasiadas limitaciones

23
metodológicas y de seguimiento. Por ejemplo, en un estudio de comparación de DBT con
terapia de grupo (IGST) con la meta de reducir la conducta suicida, la DBT mostró un efecto
superior que, sin embargo, no se mantuvo pasados los seis meses (McCauley et al., 2018), y
además estas comparativas se realizan sin los controles necesarios.
Por todo ello, las conclusiones que podemos obtener de la revisión realizada llaman a la
cautela. Si bien existe alguna evidencia de la eficacia de estas terapias en el colectivo que
nos ocupa, parece desprenderse que hace falta aún un trabajo muy significativo de
adecuación y modificación de los protocolos para ajustarnos a las características y dificultades
de estas personas y su situación. Se requiere una investigación más extensa, con estudios
longitudinales de mayor duración que permitan un adecuado seguimiento para valorar la
eficacia a largo plazo, así como diseños experimentales más sólidos que permitan una mayor
potencia estadística en el análisis de los resultados.

Fortalezas de esta revisión

Entre los aspectos a destacar de la presente revisión, cabe destacar la exhaustividad de
la búsqueda, dado que la misma no ha estado limitada por fechas, y se ha empleado una
amplia variedad de bases de datos, con un número relativamente bajo de resultados
duplicados (sólo un 16% en la primera búsqueda). El uso de términos y palabras clave que
podían abarcar tanto el español como el inglés nos ha asegurado un alcance amplio. De este
modo entendemos que realmente hemos abarcado la mayor parte de la literatura disponible.
Así mismo, consideramos que por haber centrado la revisión únicamente en estudios
aleatorizados controlados, hemos podido realizar una comparativa más homogénea que
aporta solidez a las conclusiones, evitando comparar estudios con metodologías
heterogéneas.
Por último, a destacar como fortaleza de este estudio el hecho de que, valorando con la
escala NOQAS no se han encontrado estudios de calidad metodológica pobre, siendo todos
al menos de calidad aceptable, y la mayoría de buena calidad.

Limitaciones de esta revisión

En esta revisión se deben tener en cuenta las siguientes limitaciones.
En primer lugar, en la última criba de lectura hubo estudios que no pudieron ser revisados
por no poder conseguirse acceso a ellos, por ejemplo (Israel et al., 2021), que podrían
habernos aportado más información acerca de la eficacia de las terapias estudiadas para
algunos de los problemas abordados. En este caso, el estudio de Matsuno abordaba de forma
directa el manejo de la transfobia interiorizada, y podría haber sido de gran interés. La

24
dificultad de acceso a artículos publicados salvo previo pago es una limitación para cualquier
revisión bibliográfica que pretenda ser exhaustiva.
Así mismo, al limitar la búsqueda a los idiomas conocidos por el autor (español e inglés)
estamos perdiendo la posibilidad de valorar investigación en culturas no occidentales, con
tradiciones y perspectivas diferentes sobre las minorías de género. Aunque en la revisión
encontramos estudios realizados en países asiáticos y africanos, la realidad es que la mayoría
se centran en intervenciones acerca de la prevención de conductas sexuales de riesgo y VIH,
y no tanto en otros problemas relacionados con el modelo de estrés de minoría. Hay algunos
ejemplos de estudios piloto que tratan de adaptar las terapias cognitivo-conductuales y
contextuales a los aspectos culturales de esos países, pero no alcanzaban a cumplir los
criterios de inclusión en la revisión, por ser estudios piloto con poca validez, por ejemplo (Pan
et al., 2021). No sabemos si podría haber más estudios elegibles para la revisión que no
pudimos considerar por falta de dominio del lenguaje o acceso a esas publicaciones.

Implicaciones clínicas de esta revisión

En el desarrollo de este trabajo hemos podido observar importantes implicaciones para el
trabajo de aquellos psicólogos que desean intervenir en casos de personas pertenecientes a
minorías sexuales o de género que sufren problemas psicológicos.
En primer lugar, el modelo de estrés de minorías (Meyer, 2003) es un buen marco de
referencia desde el que entender y aproximarse a la evaluación y análisis funcional de los
casos de estas personas. El modelo nos da un desglose adecuado de los estresores que
afrontan estas personas, y el concepto de estigma interiorizado (Hatzenbuehler, 2009) nos
señala varios marcadores conductuales que podemos aprovechar para mejorar nuestras
intervenciones.
En segundo lugar, las publicaciones revisadas nos demuestran que tenemos modelos de
razonable validez que nos ayudan a entender, no sólo los estresores y factores de riesgo
anteriormente descritos, sino también las conductas protectoras que promueven una mayor
resiliencia en las personas pertenecientes a estas minorías. Por ejemplo, el modelo de
intervención de resiliencia transgénero (TRIM en el original inglés) nos detalla que el apoyo
social, la pertenencia a una comunidad, la aceptación de la familia, la participación en
activismo y los modelos de conducta positivos pueden ser factores de protección a nivel
grupal, mientas que a nivel individual el orgullo, la autoaceptación, la autodeterminación de
género, la esperanza y la posibilidad de transicionar serían protectores (Matsuno & Israel,
2018). Un terapeuta conocedor de estos modelos teóricos podría utilizar estos factores en el
análisis funcional como variables disposicionales a tener en cuenta, o como conductas a
promover en el paciente para obtener unos mejores resultados.

25
 En último lugar, en esta revisión parece confirmarse que es eficaz el adaptar los protocolos
de intervención de estas terapias de segunda y tercera generación a las realidades de los
miembros de estas minorías, en tanto en cuanto los estudios que hacen uso de protocolos
adaptados como ESTEEM o PCC o CBT-BISC tienden a obtener mejoras significativas
respecto a los tratamientos al uso.

Futuras líneas de investigación

A la luz de los resultados de esta revisión, podemos proponer como posibles líneas de
investigación el profundizar en las variables contextuales que facilitan o dificultan la aparición
de problemas relacionados con el estrés de minoría (Matsuno & Israel, 2018), incorporando
esas variables a las intervenciones personalizadas.
Meyer ya hace notar (Meyer, 2015) que se está perdiendo la oportunidad de utilizar la
literatura sobre resiliencia para desarrollar investigaciones e intervenciones basadas en el
concepto de resiliencia. De aquí no es difícil deducir que intervenciones basadas en
constructos similares como la flexibilidad cognitiva en la ACT podrían también ser de gran
utilidad en estos casos, y de hecho ya hay alguna literatura que apunta en esa dirección
(Fowler et al., 2022). Sin embargo, el limitado número de estos estudios y sus debilidades
metodológicas limitan las posibles interpretaciones.
Otras futuras líneas de investigación deberían dirigirse a la posibilidad de incorporar cada
vez más estrategias y herramientas virtuales a estas intervenciones, dado que parecen contar
con una buena efectividad y sortear algunos de los obstáculos que dificultan la adherencia al
tratamiento y su seguimiento, debido a las condiciones materiales y riesgos psicosociales de
estas minorías (Israel et al., 2021; Knutson et al., 2021).
En conjunto, la revisión parece apuntar (con mucha cautela) a que las terapias cognitivo-
conductuales y contextuales han demostrado una cierta eficacia para ayudar a las personas
pertenecientes a minorías sexuales y de género, y podrían ser, especialmente en sus
modalidades grupales, una opción coste - efectiva de gran valor, especialmente si estudiamos
sus interacciones con otras intervenciones afirmativas de género (tratamientos hormonales,
cirugías, intervenciones psicosociales).

26
Agradecimientos
A Victòria y mis hijas Mònica y Valèria, por soportar estoicamente todo el proceso, que acabó
durando mucho más de lo previsto.
A Rafael Caparrós - González, que ha sido el mejor tutor que uno puede pedir, rápido y ágil
en sus respuestas, atento al detalle y flexible con las dificultades encontradas.
A Alana Portero, escritora y activista, y a María García que, sin darse cuenta me dieron la idea
para iniciar este camino que comienza aquí.

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