Cruz Blanca BONO DE ATENCIÓN AMBULATORIA 938866196

Convenio: 13537 - Clinica Indisa Fecha Emisión: 2022-09-30 Hora: 16:13:17 VÁLIDO SÓLO PARA ESTA FECHA DE EMISIÓN

DA TOS DE BENEFICIA RIO

Afiliado: 0018121742-1 ARAVENA TORRES FELIP E EDUARDO
Beneficiario: 0018121742-1 ARAVENA TORRES FELIP E EDUARDO / Edad:30 / Sexo:M
Dirección: GENERAL GAMBINO #3586;C ONC HALI
P lan Grupo: SC BO70AN21

DA TOS DE PRESTA DOR

P rofesional / Institución 0096631140-1 Indisa Diagnostico
PRESTACIÓN Valor Bonificación Otra Copago
Financiador Bonificación*

RADIOGRAFIA DE PROYECCIONES ESPECIALES OBLICUAS U OTRAS EN HOMBRO,

0401062 3 BRAZO, CODO, RODILLA, ROTULAS, SESAMOIDEOS, AXIAL DE AMBAS ROTULAS O $32.247 $22.572 $0 $9675
SIMILARES

RADIOGRAFIA DE HOMBRO, FEMUR, RODILLA, PIERNA, COSTILLA O ESTERNON

0401060 1 $15.187 $10.631 $0 $4556
FRONTAL Y LATERAL

Totales $47.434 $33.203 $0 $14.231

A Pagar: $ 0
Detalles otras bonificaciones*
MEDIOS DE PAGO** Excedente : 14.231
Emisor: 0011863470-5 | Derivado por: 0022222222-2 MEDICO EXTERNO .

Firmado electrónica por ARAVENA TORRES FELIP E EDUARDO | Auditoria BONO-L1HL-FH3C -Q17A