ANEXO 1. LIBRETO DEL FORMULARIO NO.

1 – LLAMADA A CASOS SOSPECHOSOS,

POSITIVOS DE SARS-COV-2 / COVID-19

IDENTIFICACIÓN DEL CASO:

NOMBRES Y APELLIDOS
COMPLETOS
FECHA DE NACIMIENTO
EMPRESA DONDE LABORA
CONTAINER O CAMPO
CARGO O OCUPACION
CONDICIONES DE ALOJAMIENTO-
DORMITORIO
FECHA DE INICIO A LABORAR
FECHA DE PRUEBA COVID19 NOMBRE DE PRUEBA:
FECHA DE ENTREGA
RESULTADOS PRUEBA COVIB18 RESULTADO PRUEBA:

TUVO CONTACTO ESTRECHO CON

UN CASO POSITIVO PARA
COVID19

FECHA INICIO DE SIGNOS Y

SINTOMAS PARA COVID19

SIGNOS Y SINTOMAS PARA

COVID19

PERSONA CON COMORBILIDAD

EPS
DIRECCION DEL LUGAR
RESIDENCIA Y MUNICIPIO
¿CUMPLE CON EL AISLAMIENTO?
DIRECCION.
Recuento 14 días antes de inicio de síntomas o toma de muestra (ASINTOMATICOS)
Viajes y fechas.