ANEXO I E

NOTIFICACIÓN DE SITUACIÓN DE MALTRATO INFANTIL

DATOS DEL MENOR

Apellidos:______________________________ Nombre:____________________________
Fecha de nacimiento o edad: _____________ Lugar de nacimiento: __________________
DIRECCIÓN HABITUAL
Calle _________________________________Nº ____ Piso: ____Teléfono: _____________
Municipio:__________________________________ Provincia: ______________________
LOCALIZACIÓN HABITUAL DEL MENOR:
Calle _________________________________Nº ____ Piso: ____Teléfono: _____________
Municipio:__________________________________ Provincia: ______________________
Centro Escolar: _________________________________ Curso:______________________

DATOS DE LA UNIDAD FAMILIAR CON LA QUE CONVIVE EL MENOR

PADRE/MADRE/REPRESENTANTE LEGAL
Apellidos:_____________________________________ Nombre:_____________________
PADRE/MADRE/REPRESENTANTE LEGAL
Apellidos:_____________________________________ Nombre:_____________________

OTROS MIEMBROS QUE CONVIVEN CON EL MENOR

Apellidos:..............................................................................................................................
Nombre:.............................................................Parentesco ...............................................
Apellidos:..............................................................................................................................
Nombre:.............................................................Parentesco ...............................................

SITUACIÓN O INCIDENTE QUE ORIGINA EL INFORME

RELACIÓN DEL PRESUNTO MALTRATANTE CON EL MENOR

Dirigir a los Servicios Sociales correspondientes

 INDICADORES OBSERVADOS O CONOCIDOS EN EL/LA MENOR

Indicadores físicos en el niño/a

Indicadores comportamentales en el niño/a

Indicadores de familias o representantes legales del niño/a

Otros indicadores de interés

CENTRO QUE INFORMA

Centro.............................................................................................................................
DIRECCIÓN
Calle...................................................................Nº……Teléfono/Fax:………………..
Municipio:........................................................Provincia:................................................

Contactar con:.................................................................................................................

Fecha Firma y sello

Esta información es confidencial y no puede ser utilizada fuera del ámbito para el que ha
sido emitido- Gracias por su colaboración.

Dirigir a los Servicios Sociales correspondientes