SECRETARIA DE DESARROLLO HUMANO CHIHUAHUA / yBIENCOMUN =o TANEXO 1] Cédula de Integracion. Por medio del presente yo ‘me permito solictar su itervencién para la entrega del apoyo de: rnecesario por las condiciones econdmicas, médicas, aboraies ylo personales en las que me ‘encuentro actualmente, firmando de conformidad al pie de este documento, Folio [fecha T, COMPROBANTES PRESENTADOS: Tentificacion. Comprobante comiciio CURP. otro TINFORMACION DEL SOLICITANTE: Estado CWvi Grupo Etnico (Ocupacion: Correo Electronica: DOMICILIO Jefa (@) de familia en el hogar. Su casa es: Caractoristicas de la casa: Eipiso es: [El techo es: Drenaje Cota a Ti INTEGI HOGAR: RANTES DEL Discapecaed ent Parentesco sudan oe Nombre completo sexo | Foohe NecimientoTV, GASTO MENSUAL TRimentacon | Educacion Renta tue ‘Agua | Tanspore | combusitie | ovo Tombs complete Paretesco | Ocuprcen Tngreso Mensa Total de ingresos mensuales Total de egresos mensuales V_SERVI /ICIOS QUE HAY EN LA COMUNIDAD DONDE VIVE. Vi SALUD, Servicio médico ] ST eMEX [TINGE Vil, APOYOS ADICIONALE: cual? Personal adre Madre 3 jermano_ | _OWro: TX, DIAGNOSTICO SOCIAL. X, SE VERIFICO LA INFORMACION ANTERIOR CON: NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN REALIZO LA ENCUESTA NOMBRE Y FIRMA DE LA PERSONA SOLIGITANTE FOLIO: *Con este folio podra consulta los resultados oficiales dela convocatoriaen la que se encuentra partcipando, segun las fechas que \a unidad operativa le incique. “En caso de dudas o acaraciones comunicarse ai (614) 420 33 0d ext. 12668, 12864, 12080, 12670 y 12688,