2892 MONTEVIDEO ANO XLI-NUMERO 244 (URUGUAY) JULIO - AGOSTO DE 1976QUIATRIL ( Benzodiazepina ) mes ansiosos - Fobias ~ Obsesiones - Sindromes depresvos - Organo INDICACIONES: Sindror saniaco - Epilepsia - Insomnio rebelde - Contracturas neurosis - Sindrome Hipor musculares, varia de 15 2 40 mg. diaries, pero puede ser tan boja como § mg. ¢ DOSIS: En general, 60 0 més miligramos en las 24 horas. tan alta como PRESENTACION: Tabletas 20 mg. feos. de 20 t2> ranuradas 10 mg, feos. de 20 tab. ranuradas 5 mg. feos. de 20 tab. 2.5 mg, feos, de 20 tab. Gotas fcos. de 15 c.c. contiene 1 mg. cada 10 gotes ahora... QUIATRIL inyectable Caja de 5 y 50 ampollas de 10 mg. x 2 ml a NITIL SADEF 5 Férmula por gragea Fenelzina base 15 mg Fresco X 30 Grog. (como sulfato dihidrogenado) Diazepam (QUIATRIL) 5 mg —_e— NITIL SADEF 10 Férmula por grages Fonelzina base 15 mg Frasco ra 90 Grag. (como sulfato dihidrogenado) Diazepam (QUIATRIL) 10 mg INDICACIONES: Reacciones depresivas ansiosas - Fase depresiva de Is ciclotimia - Depresién inva - Darin climate Dap, asiora de los enfermos erénicos ~ resis de angustia - Cura del aleoholismo. POSOLOGIA: LOGIA: La desis més adecuada es de 3 grageas diarias para cualquiera de las 2 formes Sadef S.A Avda. Dr. LUIS ALBERTO DE HERRERA (ex Larr: Teléfono: 20 86 74 ga) 4011 casi Darwingloriax ANSIOESPASMOLITICO { PSIQUICAS Diazepan (GLORIUS) 5 mg. PSICOSOMATICAS e gloriax | SOMATICAS | Metilbromuro de tropanil mandelato 10 mg. PARA EL PACIENTE ANSIOSO Y EMOTIVO CON TRASTORNOS FUNCIONALES Y ORGANICOS Es una nueva especialidad gautier &LITIONATO LC. Normotimico Regulador del tono humoral Indicaciones: OSCILACIONES PATOLOGICAS DEL HUMOR. Formula: CADA TABLETA DE LIBERACION CONTROLADA CONTIENE COMO PRINCIPIO ACTIVO 300 mg. DE CARBONATO DE LITIO. Presentacin: Frasco de 30 tabletas. # L.C. = Liberacién controlada LABORATORIOS GALIEN S. 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Murguia Secretario. .. Dr. Roberto Martinez Tehaldo ProseCretariQccncnomn OF. Guzman Martinez Pesquera TesOF FO Dr. Bernardo Fontana Etchepare |. —Dres. Eugenio W. Bayardo, Paulo Alterwain y Héctor Puppo Touriz. - El Concepto de Enfermedad Grupal en los | SUMARIO | Trastornos del Inicio del Aprendizaje de la Psiquiatria. Il.—Dr. Edmundo Gémez Mango. - De la Comprensién, la Explicacién y la Psiquiatria. IIL. —Dres. Hugo M. Trenchi y Hugo E. Silvera. - Técnicas de ; Terapia Conductista Asociadas al Réve Eveillé Dirigé } (RED).VINCORMIN (VINCAMINA 10 mg.) Disminuye la resistencia vascular cerebral, mejorando el flujo arterial y el aporte de O, y glucosa al cerebro sin producir disminucién de la presion sistémica y sin fenémeno de robo arterial. INSUFICIENCIA CIRCULATORIA CEREBRAL PRESENTACION: Envases de 20 comprimidos. LABORATORIOS HAYMANN S. A. Gianelli 1489 Teléf.: 421 50resentado on cl VII CONGRESO LATINOAMERICANO DE pS A a pr ACAPULCO — MEXICO CUATRIA 1° al 5 Mayo 1975 EL CONCEPTO DE ENFERMEDAD GRUPAL EN LOS TRASTORNOS DEL INICIO DEL APRENDIZAJE DE LA PSIQUIATRIA (*) Dres. Eugenio W. Bayardo (**), Paulo Alterwain (++) y Héctor Puppo Touriz (**#) I) Introduccién Esta comunicacién ha sido motivada por el anélisis de los resultados de las evaluaciones mutuas que estudiantes y docentes de la Clinica Psi- quidtrica de la Facultad de Medicina de Montevideo, ( Uruguay) realizan al término de cada perfodo lectivo y por la observacién directa del proceso de formacién de psiquiatras. Comenzaremos por resefiar brevemente el marco de este Proceso que no carece de trastornos. Puede que al conocerlo se los asigne a nuestras carencias materiales y a la accién negativa de circunstancias intra o extra institucionales que han pesado sobre nosotros. Nuestra conviccién es otra. Vemos la ensefianza clinica como una tran- saccién multifactorial con variables primordiales relativamente independien- tes, del lugar, el momento y los recursos materiales disponibles y en cuyo juego dialéctico se conforma para bien o para mal el futuro psiquiatra, Ellos son los propios pacientes, los estudiantes y sus docentes. Con un enfoque intencionalmente parcelar nos referiremos como do- centes a las dificultades de los estudiantes que inician su formacién para enfrentar la tarea y establecer un buen vinculo con sus pacientes, sus intentos en pos de soluciones individuales o colectivas y adelantaremos una hipétesis causal de sus fracasos, en cuanto ellos comprometen nuestro Proyecto. TI) El marco del proceso La Clinica Psiquidtrica de la Facultad de Medicina de Montevideo €8 el tinico centro nacional de formacién de psiquiatras de adultos. Brinda esta ensefianza en un curso de capacitacién de cuatro semestres. Te Me (4) Trabajo realizedo en la Clinica Psiquiétrica de la Faculted de Medicina de Monte- video (Uruguay) Director Prof. Dr. Juan Carlos Rey Tosar. Adjuntos de Clinica de la Facultad de Medicine, Profesor Adjunto de la Facultad de Medicina (ve aeAsesoriamente recibe estudiantes de enfermerfa, estudiantes de] i. o aio de Ja carrera de medicina y Médicos que cursan especialidades afines (Psiquiatria infantil, neurologia, medicina interna) todos ellos por apsos menores. ‘Aproximadamente semestre. SU promedio de 15. médicos inician el curso de Psiquiatria cad le edad oscila en los 30 afios. Consecuentemente han ponsabilidades socio-familiares que deben solventar ejerciendo 'n un mercado laboral en crisis, en el seno de un laccién-deflaccién. Esto limita desde el comienzo su asumido res la medicina general © proceso general de infl dedicacién potencial a la disciplina. La formacién previa la han descripto los propios alumnos como: sian enfogue biol6gico, organicista y fragmentario del hombre enfermo, “onde los factores psicolégicos y sociales son escasamente contemplados”, Eero condiciona “una brutal situacién de cambio”, por desconocimiento “del enfermo psiquidtzico, el Ienguaje propio de la especialidad. Las mate vias bésieas con ella relacionadas y en muchos casos hasta, de la propia unidad hospitalaria”. Tn la préctica esto acontece Tuego de un primer semestre en el Inst tuto de Neurologia del moderno Hospital Universitario cuando pasan por un afio a nuestro servicio de internacién de 150 pacientes. Este fun- Gona en él Hospital Vilardebé, construido a fines del siglo XIX sobre el modelo de antiguos hospitales franceses. Su estructura envejecida faciita as entre los pacientes y el personal, re- miltiples interacciones esponténe 1 con creéndose fécilmente una sub cultura marginada de la sociedad genera caracteristicas manicomiales. ‘Alli cuentan con escasos recursos de diagnéstico auxiliar y sus post bilidades terapéuticas se limitan al plano biolégico dentro de un espectro psicofarmacolégico reducido. El personal no médico es mayoritariamente de formacién empirica. . La responsabilidad por la docencia clinica y Ia asistencia recae, en este medio, sobre un personal docente compuesto por un Profesor-Direc- tor, dos Profesores Adjuntos, dos Asistentes, y cinco Adjuntos de Clinica junto a un equipo de Psicologia Clinica y Asistencia Social poco numeroso. __ Esta situacién fue revisada ante el ler, Congreso Uruguayo de Psi- foes a 1972 y sefialada como factor adverso para un cambio cualite a ac — En este momento se definié su producto como: baer ea eae er, pocos recursos técnicos, que ignora como ta y no ha sido formado para Ia investigacién ni la hace”. —2—Esta definicién pesimista no ex; proceso que prolongaba indebidameni ef alumno obtuviera su titulo y en sus dificultades de telacién, mostrando individual o colectiva enfrentaba una experiencia perturbadora, ae que simulténeamente atenuaran el impa condicionamiento esponténeo al medio dimiento. alienante e incrementaran el ren- IL) Los trastornos en el proceso de aprendizaje 1. Las reacciones tempranas Asi, desde 1973, entre el semestre previo de Clinica Neurolégica y la toma de contacto con Jos pacientes psiquitricos se intercala un. perfodo de 20 dias de actividades colectivas. Durante el mismo, el estudiante no recibe obligaciones de Sala y se desaconseja su concurrencia a las mismas, El centro de estas actividades es un grupo operativo coordinado por el docente de grado superior, que cumple la funcién- de explicitar las: fan- tasias vocacionales, las espectativas y las ansiedades de los alumnos, Su funcionamiento se complementa con entrevistas individuales y la realiza: cién cpcional de un estudio psicolégico por un técnico ajend a la Clinica. Simulténeamente tiene lugar un cursillo introductorio donde se dan nociones someras de psicologia aplicada, técnica de entrevista y relacién médico-paciente. En él, se produce el contacto inicial. con Ja mayoria del Personal docente. Ambos procuran atemperar la brusquedad del cambio y preparar el subsiguiente encuentro con el: psicético. A su término los estudiantes son distribuidos en equipos menores para la ensefianza clinica y asignados a cada uno de los sectores del Servicio En ese momento puede observarse una primera anomalia ostensible, bajo Ja forma de una resistencia a la dispersion. Ella puede actuarse en un vaga- bundeo entre las Salas o explicitarse como deseo y atin, solicitud formal de ser transferidos. En ambos casos el lapso en que ocurre esta menor Produccién por desorganizacin de esfuerzos y defecto de insercién. Podrfa —3—la sin més a una afinidad intelectual mos registrado movimientos bidires. s expresiones de critica y adhesién cuadra en un marco de ansiedad restérsele trascendencia asignandol vr empatica hacia el docente Pere he cionales acompafiados de las respectiva en forma sucesiva. Por otra parte se ent més 0 menos manifie ‘Al mismo tiemp escision y reedistribucior dos en la tarea que cual posiciones doctrinarias y Su funcionamiento puede aparecer muy eficaz y nuestra actitud a su he alo eambiante pasando de un alien inicial @ una expectativa en que nos cuestionamos sobre dos fenémenos observados. tar una estructura interna jerarquica En primer lugar, suelen adop' ¢ inicialmente oculta las dificultades de algunos de los miembros menos aparentes para su enfrentamiento con el enfermo. Puede dudarse que el grupo se encuentre en condiciones de resolver problema y esto es tanto més dificil de apreciar, cuando que ulteriores nos hemos visto frecuentemente incapaces upo de pertenencias y estimar el sta. , en el seno de in espontanea en pequi ndo expresan sus fundame a asumidas. los equipos se da un proceso de efios grupos cerrados centra. ntos suelen basarlos en respect qu por si ese en las evaluaciones de discriminar entre el estudiante y su 8) fruto que aquel obtuvo del periodo lectivo. En segundo lugar, ocasionalmente han actuado como receptores 0 emisores de apreciaciones peyorativas sobre la labor de otros, en grado mayor al que era dable observar en el ambiente general. Tanto Ja resistencia a la dispersion como la escisin y el reagrupa- miento esponténeo en apariencia hechos diversos, nos aparecen como ma- nifestaciones complementarias de un mismo malestar colectivo En nuestra exposicién no les unimos a los cursillos operativos del inicio en una relacién causal, sino por su momento de aparicién. Sus F zones creemos que son més profundas y permanentes, conservando su accién pero variando su manifestacién a lo largo del curso. El periode introductorio tal vez suministre un tiempo de maduracin que Jos haga més extensibles o regrese al grupo lo que antes se manifes taba en forma més brutal en alguno de sus integrantes, ocultando la ralz colectiva. to rues de soerente paradoja, creemos que en las técnicas del perfor : entra el instrumento a desarrollar para una mejor solucién de la problemtica ulterior.2. Las reacciones en el seno de la situacién de enseRanza clinica La asignacién de tareas asistenciales a los estudiantes acuerda natu. ralmente con el criterio docente sustentado por quienes suscriben esta comunicacién. Su fundamentacidn aparece al revisar las opciones técnicas al alcance de nuestros recursos y sus respectivas ventajas e inconvenientes tedricos, en relacién con el objetivo propuesto a un nivel bdsico de docencia. Tal objetivo es la capacitacién clinica del estudiante en modo tal de lograr un psiquiatra semiolégicamente bien formado, apto para orientarse correctamente del punto de vista terapéutico y también capaz de funcionar en buena relacién con su paciente, inserto en la realidad del medio para emplear plenamente sus recursos, pero manteniendo una perspectiva no conformista que preserve su capacidad potencial como agente de cambio para su accién futura, Para ello, consideramos las opciones docentes que han sido denomi- nadas en otro terreno modalidad pasiva-interpretativa, activo-orientador e intermedia. Nos propusimos una téctica préxima a la intermedia, que teniendo en cuenta las peculiaridades de Ia tarea clinica y la capacitacién basica de quienes la emprendfan, salvaguardara del ambiente y de nosotros mismos, su coherencia critica original y al mismo tiempo trajera alivio a la doble presién que Ja tarea asistencial y docente descarga sobre el escaso personal rentado de la Clinica, liberando tiempo para revertirlo en la docencia activa y formadora. En una situacién extrema, el estudiante podia acogerse a un rol de receptor pasivo de informacién, participando en Ia discusién de situaciones clinicas e incluso entrevistando pacientes, pero sin asumirles nunca en totalidad. Toda la responsabilidad asistencial se mantenfa en el docente y no existia relacién directa entre estudiante y paciente, mediando aquel entre ambos. Para el estudiante, el enfermo era sélo un instrumento docente consecuentemente reemplazable, emocionalmente neutro y tomaba en con- cordancia la denominacién de “caso” En una situacién de ensefianza activa, la responsabilidad asistencial transcurte a través del estudiante, establece una relacién directa con su Paciente, anticipatoria de su préctica real fatura. Individualizado ante él y sus familiares adquiere forzadamente una identidad comprometida en la peripecia vital del que procura ayuda en un medio manicomial e inserto, como depositario de una parte del destino del otro, en el ciclo que cierran enfermedad mental y desocializacién.a e impulss esterz0s individuals y colectvos que n obstaculos superables. } 5 un hecho nuevo entre nosotros, como método encon. resistencia por parte del personal auxiliar y las encuen. “an en parte del personal docente. No nos detendremos en ellas nj tra ai p oc er aque puedan permtirsuperaras, PUES e este Momento ny en nos proponemos ahondar en el marco institucional. Nuestra mayor insatisfaccién se refiere a nuestro fracaso en el mane. jo de las tensiones intragrupales y la prevencién de las perturbaciones de Ja relacién del estudiante con sus pacientes y con sus docentes, que con- tinuaron apareciendo o fueron més evidentes con esta variante metodo. Resultd motivad se detienen ante Si bien no & 116 prevenciones Y 6gica. La atribuimos en parte a un desconocimiento previo de su dinémica y nos llevé a plantearnos este trabajo. ‘Tales respuestas adversas en parte prolongan las resistencias a la dispersién y los reagrupamientos espontdneos de la etapa anterior, per- cibiéndose ahora claramente en una funcién de defensa. A nivel individual, surgen manifestaciones paralelas de rechazo a la responsabilidad, que egan a explicitarse agresivamente pretendiendo re- gresarla al docente a partir de un nivel no comprometido de Ja tarea, ne- gindolo en.su rol de orientacién y consulta y demandando simulténea- mente un retorno a Ja dependencia y la tutela. En forma més encubierta puede expresarse indirectamente en ‘un ausentismo més 0 menos injustificado o una obstinada elusién de 1a labor clinica, con falta de entusiasmo aparente. Estas situaciones no son permanentes ni se manifiestan en igual gra- do en todos los estudiantes. Normalmente, suelen alternar con periodos de entrega y entusiasmo, predominando en los primeros meses, atenuén- dose en la segunda mitad del semestre y pudiendo estabilizarse en un buen nivel de rendimiento al término del afio. Frente a esta resolucién favorable habitual, se destaca la minoria de casos en que alcanza un grado mayor y culminan en una franca perturb cién personal o en cambio en la orientacién vocacional. Ambas situaciones evan a un alejamiento transitorio 0 definitive de la Psiquiatria, pero en tanto que los cambios de orientacién se ven a ee ane sefialamos, las descompenstcio. su trming 0 lo exceden, Elk - orden neurético 0 psicdtico se dan sobre . Ellos se preceden de trastornos del aprendizajetanto més ostensibles y prolongados cuanto més seveta la d Sears lescompensa. Es probable que la aparicién de sinto: reote sea més frecuente que lo que hemos riencia se limita a las oportunidades en procura de auxilio terapévtico, las que grado o incidencia con las dificultades mi Un hecho a destacar es la funcign cumplen los grupos en esta etapa, matologia neurética menos apa- Podido apreciar. Nuestra expe- que se recurrié al docente en muestran la misma relacién de enores de formacién, de consolidacién de los roles que En forma interna patecen asumir una funcién protectora que cesa cuando Iuego se desintegran, postergando hasta entonces la evidencia del trastorno en alguno de sus componentes. Al mismo tiempo dan un fondo de aparente normalidad contra el que destaca la alteracién de otros, tal vez no asistiendo s6lo pasivamente a ella sino reforzéndola activamente con su comentatio, que crea una espec- tativa a la que el ajeno se acomoda, como depésito de la ansiedad. IV) Una hipétesis patégena En vista de la variedad de respuestas y conociendo que el inicio del entrenamiento clinico es también un momento de trastornos en otros ambientes no crefmos que resultaran sélo de nivel de informacién Bésica de que disponia el graduado o de la forma u oportunidad en que le aproximamos a una situacién real de asistencia psiquidtrica. Para su comprensidn, nos parecié més importante considerar la iden- tidad del grupo recién Megado a la psiquiatrfa, su procedencia de ambien- tes de medicina marcadamente somatista, las fantasias vocacionales que lo levaran allf y Iuego lo trajeran con nosotros y su experiencia del trén- sito y del encuentro con la locura. Continuamos nuestro andlisis desde el supuesto bdsico a una fanta- sia vocacional comin para el médico y el médico psiquiatra, que admi- tiendo todas las posibles variantes que nuestra historicidad pueda impo- nerle mantiene como eje la necesidad de curar, reparar, recuperar. Una referencia de Langer y Luchina a dos casos en que el desengafio en la efectividad de los recursos de la medicina interna llevé al abandono de la misma y del contacto fisico con el enfermo, reemplazados por la Practica psicoanalitica y el contacto verbal, nos condujo a pensar en el ‘rénsito hacia la psiquiatrfa en nuestra Facultad. : ~ Quienes lo hacen, vienen desde un plano de medicina somética en ue todo se juega entre la vida y la muerte sobre un paciente agudo, En eaeJa'vocacion psiquidtrica de algunos podemos suponer aquella frustracign ' elles Jes casos, la imposibilidad de lograr una reparacién adecuady s herramientas clinicas Jos trae hacia una realidad que deseo. Ja escasa insercién de la psiquiatrfa en el programa de bicacién locativa, alejada de los ambientes por la atmésfera fantaseada que rodea el los médicos generales. to podrfamos tentar la explicacién de un factor de orientacién vocacional, que después del ingreso a la Clinica iniciara una accién negativa y siendo ca- paz de generar angustia se ubicaré en una fuente comin de los trastornos. Si admitimos una relacién entre ja idea de muerte percibida como desintegracién fisica y Ja desintegracién psiquica del otro percibida en ‘a locura, vemos que llega sin esperarlo, al reencuentro con Ia situacién ansidgena dentro de una rama de Ja medicina que mantiene ademés el contacto fisico con el enfermo. Ingresando a ella a través de a través de las nocen, tanto por medicina y nuestra propia ul habituales de la carrera, como trabajo psiquidtrico avin entre Sobre este desconocimien funcionamiento bipolar para este el psicético enfrentan desde el comienzo las expresiones méximas de esta desintegracién y la problemética espec- fica de la préctica hospitalaria psiquitrica, asimilable con Ia asistencia del paciente orgénico crénico ¢ incurable en la permanente mutilacién del personaje y la ineficacia relativa “de Jas terapéuticas antipsicéticas la capacidad de reparar se ve otra vez cuestionada y hasta tanto Jas esperan- ‘zas del estudiante no logren ajustarse a ese campo de realidad limitada, haciendo tolerables Jas intensas frustraciones que le aguardan, pueden esperarse las reacciones que sefiala Luchina entre el moribundo: falta de entusiasmo, desinterés, rabia, hufda. Recordemos que son las mismas que hemos registrado y su valor demostrativo aumenta al considerar la prefe- rencia de quienes abandonan el curso por ramas de la medicina que dis minuyen el contacto con el paciente u ofrecen satisfacciones répidas y 05 tensibles en sus resultados terapéuticos, como radiodiagnésticos, oftalmo- logia, urologia. El pasaje por Ja psiquiatrfa aparece como una bisqueda de ensayo y error en procura de una gratificacién més segura y menor frustracién EI alejarse ella configura una situacién extrema que conduce a un# buena o nuevamente a una mala respuesta, pero Ileva al estudiante fuera del marco de este trabajo: _ Nos interesa especificamente que el establecimiento de una relacién anticipatoria entre estudiante y paciente accione este factor durante aprendizaje y sea precipitante, pero no determinante del trastorno.El resultado final dependerg fundamentalmente de la acti adoptar las espectativas personales a la perspectiva “a 2 stad pa través de una renuncia a la omnipotencia. Cuando no se abstors ° rewular en una cronificacién de la onsiedad vinculada al cere hen disciplina en el recurso defensivo al aislamiento y la intelectualizacibs 9 porte deshumanizados le Resulta fécil inscribir en un funcionamiento similar los casos en que la vocacién psiquidtrica surge como una actitud contrafdbica. Ante el miedo a la propia locura, en una probable relacién con los temores hist- ricos a la excitacién y la sexualidad, desafiados en la eleccion vocacional, Los fenémenos de resistencia a la dispersién, escisin y reagrupamien- to esponténeo, denuncia la extensién del fenémeno y la necesidad colecti- va de identificar y depositar fuera la fuente de esta ansiedad. No excluimos en su génesis las causas habituales en otros grupos sometidos a esfuerzos y competencia, pero por las fuentes més profundas que le hemos sefialado la creemos més préxima a la que se moviliza en grupos terapéuticos. La adopcién de una modalidad no directiva de ensefianza, disminu- yendo Ia sofisticacién, favoreceria la forma de las expresiones y espectati- vas grupales en cuanto se asemejan con las que tienen lugar en ellas. V) El concepto de enfermedad grupal La nocién de que quienes emprenden su formacién psiquidtrica lo hacen al costo de una probable perturbacién personal no es novedosa, En 1967, Merklin y Little caracterizaron el sindrome de inicio del entrenamiento psiquidtrico, que conocimos luego de recogidas las obserya- ciones que fundan este trabajo y planteada nuestra hipétesis patogénica. Coincidimos con ellos en Ja inscripcién formal de los trastornos. Sin embargo, entendemos que no se ha considerado atin el aporte del grupo a este proceso, ocultdndose la alteracién colectiva y las interacciones que en ella surgen, tras su expresién individual. Creemos que Ia coincidencia vocacional en psiquiatria no es slo una coincidencia de orientacién profesional. La relacién original con el pa- ciente leva a los estudiantes a una movilizacién simulténea de sus estra- tos profundos que posee suficientes rasgos comunes en todos ellos, como Pata que el grupo enferme a través de sus integrantes.a modalidad de trabajo no tutelar que focalizg i a adopcién de un ; > ee frustraccién precipita el proceso, pero no responsabilidad y expone 2 la Je determina. 7 el grupo busca regresar Ja perturbacién hacia A partir de entonces, . bros, Su papel en la consolidacién de los roles y sus d son una demostracién en este sentido de su historicidad personal con la se tornan exponentes ma- algunos de sus miem! esfuerzos para depositar la ansieda Pero es sélo en la convergencia situacién grupal que algunos de los integrantes yores de la enfermedad. El resto puede mantenerse téndose en ellos como trastornos limitados el ‘Como medidas preventivas proponemos el funcionamiento de Grupos ndizaje clinico. Ellos tendrian Balint a lo largo del primer afio del apret una doble finalidad. Por un lado corregir estos trastornos menores. Por la depositacién de la ansiedad en aquellos alumnos més fré- la tarea clinica, en tales en un plano de mayor equilibrio, detec. terreno del aprendiaj, otro impedir | giles. Eventualmente, tampoco asi estos tolerarén Ik casos, el recurso a medidas terapéuticas que apunten a una reestructura profunda de la personalidad resulta aconsejable cuando se desea continuar en psiquiatria. RESUMEN Hemos empleado el establecimiento de una relacién de asistencia real entre estudiantes y pacientes como método de entrenamiento clinico dentro de un encuadre docente muy poco directivo. Los resultados obtenidos fueron favorables y desfavorables. La fre- cuencia y modalidad de estos iiltimos sefiala que el grupo de aprendizaje enfrenta un riesgo cierto de enfermar. Creemos haber caracterizado en el una enfermedad del grupo que inicia la préctica psiquiétrica, propia de la etapa inicial y centrada en la ansiedad que surge desde las fantasfas vocacionales del psiquiatra, tanto més dificil de detectar habida cuenta del momento en que se desarrolla y su insercién en el proceso docente, con manifestacién habitual como trastorno del aprendizaje. El conjunto del grupo participa en el proceso por Ja afectacién simul- ténea de sus componentes y reacciona buscando depositar Ja ansiedad y canalizar la enfermedad a través de sus integrantes mds susceptibles. a 4 tornan en exponentes y presentan perturbaciones mayores convergencia de su historicidad personal con la situaciéa erupal. Si la entidad que proponemos como hipétesis se confirma en futuras —10—observaciones, el papel etiolégico de la tdctica ser secundatio. La responsabilidad asistencial directa manti como herramienta docente, pero dei que podria instrumentarse en el fu de ensefianza no pasa de ene nuestra preferencia ‘manda una accién preventiva paraiela incionamiento de Grupos Balint. Eventualmente tampoco asi serd tolerada. En tales casos, el recurso medidas terapéuticas que apunten a una reestructura profanda de le personalidad resulta aconsejable cuando se desea continuar No hacerlo puede resuli al ejercicio de Ja disciplina, BIBLIOGRAFIA ALTERWAIN. P.; BAYARDO E. W. y otros. — “La Formacisn dei quiatra. Experiencia de un Afio de Trab: Psiquiatria”. Trabajo realizado en la Clinica Psiqui Montevideo, Director Prof. J. C. Rey das Latinoamericanas de Psi ca Argentina. Abril de 1974. Revista de Psiquiatria del Uruguay N+ 235. EneroFebrero 1975, VILLALBA S.; ALTERWAIN P.; y otros. — “Aporte Metodoldgico para el conocimiento de un Hospital Psiquidtrico. Diagnéstico de Situacién Funcional”. Trabajo realizado en la Clinica Psiquidtrica de la F. de Medicina de Montevideo, Director Prof. J. C. Rey Tosar. Presentado en el VIII Congreso Latinoamericano de Psiquiatria, Acapulco, Méxi. co, Mayo de 1975. Revista de Psiquiatria del Uruguay Nr 239. SetiembreOctubre 1975. CLINICA PSIQUIATRICA DE LA F. DE MEDICINA DE MONTEVIDEO. Director Prof. J. C. Rey Tosar. — “Estado Actual de la Psiquiatria en el Uruguay. Aspectos Docentes”. Relato oficial al 1 Congreso Urugua- yo de Psiquiatria. Punta del Este. Diciembre de 1972. TERCERA PARTE. — “Un Modelo Concreto para la Ensefianza de la Psiquiatria.” Coordinador. Dr. Bayardo E. PRIMERA PARTE. — “Revisiéa Histérica Critica de la Docencia y la Asistencia Psiquidtrica en el Uruguay.” Coordinador. Dr Echenique N. Revista de Psiquiatria del Uruguay N? 235. Enero-Febrero 1975. :: PUPPO TOURIZ, H.; ALTERWAIN, BAYARDO E. W. — “Fnsefianza de la Psiquiatria en el Uruguay”. Trabajo realizado en la Clitica Psi- quidtrica de la F. de Medicina de Montevideo. Director Prof. J. C. Rey Tosar. Presentado al VIII Congreso Latinoamericano de Psiquia- tria. Acapulco. México, Mayo de 1975. Revista de Psiquiatria del Uruguay N+ 238. Julio-Agosto 1975, DE CARLO E. y otros. — “Una Investigacién sobre Orientacién de Gru- pos” Ed. Boro. 1971. FENICHEL 0, — “Teoria Psicoanalitica de las Neurosis”. Ed. Paid6s, 1966. LANGER, E.; LUCHINA I. — “El Médico frente al Cancer”. Ed. Schavel- zen J. “Cancer Aporte a su Problemstica”. Ed. Paidds. 196 SCHAVELZEN J, ELEGER L.; LUCHINA, 1; LANGER, E. — la y Cancer.” Ed. Paidés. 1965. SICA. W. R. — “Experiencia en Grupos. Ed. Paidés, 1972. BALIN, L. y LIPTIS R. — “Reginnier, Psychiatric training Bundrone 1 Ameri . of Psychiatry. 124, 2 aug. 1968. BALINT. E. etn Doctor, his Natients and the Allness.” Univ. Press. n. en psiquiatria, tar en la cronificacién de la ansiedad vinculada - Psi ajo en el aprendizaje de la idtrica de la F. de Medicina de . Rey Tosar. Presentado en las Jorna- quiatria del Cono Sur, Parand. Republi —1ll—DE LA COMPRENSION, LA EXPLICACION Y LA PSIQUIATRIA Dr. Edmundo Gémez Mango 4d del saber psiquidtrico ante su objeto, a locura, se modifica La actitu y evoluciona en el tiempo, y su constante replanteo es una condicién ne- cesaria del ejercicio de la Psiquiatria. Los sucesivos modelos de explica- cién-y de comprensién de la enfermedad mental estén intimamente rela- cionados con Jo nuclear de la historia de 1a psiquiatria, pero también con Ia “‘visidn del mundo” elaborada en cada etapa de Ja historia de la ciencia y.de la cultura. Ante el sistema o anti-sistema de signos en Jos que se Jnscribe el discurso y el comportamiento de Ia locura, la cordura establece semiologias cambiantes y divetsas. La explicacién y la comprensién pueden Considerarse como modos semiolégicos de aprehensiGn del complejo © conjunto de signos que se denominan locura. Debemos teferirnos primeramente de un modo general a la precision de estos dos conceptos, desde un punto de vista etimoldgico, para luego esbozar una breve resefia de la evolucién de ambas ideas en el contexto de la historia de la ciencia y Ja cultura. Explicar, proviene del latin, “plicare” que significa “doblar, plegat”s explicar es entonces, “desplegar, desenredar”, lo opuesto de “‘complicar”, 6 “‘implicar” (‘“envolver en pliegues”). “Comprender” deriva del latin “prehenderse” o “‘prendere” que significa: asir, atrapar, sorptender; de alli “comprehendere” concebir (una idea), abarcar, (1). Explicar la enfermedad mental, explicarnos un paciente que padece trastornos psicolégicos, es, pues, desenredarlo, desplegarlo, transformar Jo complicado ¢ implicado en explicado y explicitado. Seer un objeto general, ya sea cosa, hecho o persona, ‘porqué” de su ser o de su acontecer. Put —12~—sefilarse dos especies fundamentales de técnicas explicativas: a) la causal b) In condicional. 1 , “a primera es aquella que permite la previsién infalible de un objeto, © sea la demostracién de su necesidad, Esta. técnica explicativa causal, esté intimamente relacionada con el concepto de causalidad, y se ha orientado, en la tradicién filosofica y cientifica en dos direcciones principales: Ja causalidad como deductibilidad, y la causalidad como uniformidad. La ténica explicativa causal que recurte a la deduce tibilidad, se origina en la metafisica aristotélica (la nocién de causa final) y se prolonga actualmente hasta la llamada explicacién genética. Incluso recurre a ella el positivismo, dice Stuart Mill: “Se dice que un hecho in- dividual esté explicado cuando se indica su causa, o sea la ley o las leyes de causacién...” De igual modo, el positivismo légico, moderna tenden- cia de Ja filosofia de 1a ciencia, (Oppenheim, Hempel) asigna al explicar el sentido de una deduccién Iégica, cuyo resultado empirico debe ser susceptible de ser puesto a prueba por el experimento o la observacién. Esta teorfa de la explicacién sélo es valida para la fisica newtoniana, pero es totalmente inadecuada para la fisica cudntica, y mds atin para el dominio de la historia y de las ciencias humanas en general. Estas han recurrido al segundo tipo de técnica explicativa causal, fundamentada en la nocién de causa como la uniformidad de relacién de los fenémenos entre si. Asi Comte adjudica a la ciencia positiva la ta- tea puramente descriptiva de descubrir las leyes de los fenémenos, 0 sea sus relaciones constantes. Explicar serfa entonces, reducir una situacién a elementos “familiares”, descubrir cortelaciones familiares entre los fe- némenos que componen una situacién. Ambas técnicas explicativas causales, pretenden ser infalibles, y globales, y permitir la previsién cierta relacionada con el nexo causal. Pero a partir de la metodologia de Ia historia, también las ciencias naturales han admitido la necesidad de una nueva técnica explicativa, que abandonando el esquema causal, se fundamenta en la nocién de “condicién”; el esquema explicativo causal que responde al porgué- necesariamente es sustituido por el esquema explicativo condicional, que responde al cémo-posiblemente. (Dray, cit. en Abbagnano (2) al que hemos seguido en Ja exposicién precedente). EI conocimiento psiquidtrico elaborado en el S. XIX esté estructurado segtin las técnicas explicativas causales. Lo que de modo general puede denominarse “psiquiatrfa neurolégica” 0 “neuro-psiquiatrfa”, aparece dominada por la busqueda del nexo causal necesatio entre el sintoma Psiquico y la lesién orgénica. La “inspectio cadaveris”, la autopsia y el —13—verdad y explican la locura, a es una afeccién del cerebro. Teodoro Meynert (1833, Karl Wernicke (1848-1905) culminan esta tendencg a teorfa de las Jocalizaciones cerebrales. Es importante sefialar que on tedrica determina una actitud concreta del Psiquiatra frente al paciente, Este €s objeto de una “Jectura” 0 semiclogla que, funded en Ia hipétesis de la lesién cerebral localizada, verificada en la autopsia, de algin modo la anticipe. La relacién médico-paciente se enmarca en el “examen” psiquidtrico atomistico de las funciones, ¢ incluso, el “interro. se transforma en una activa encuesta que provoca las respuestas 1 las lesiones. Lo mérbido, la alteracién psiquica es como lo destruido, lo muerto. 6 I cxamen anatomopatolégico poseen la enfermedad mental 02) y su discipulo en esta posici gatorio” litiles para conoce —como su correlato lesional— pensada después de algunos indudables lo- La técnica explicativa causalista, gres cientificos obtenidos en el nivel neuropsiquidtrico (la meningoencefa- litis sifilftica, las demencias de Pick y Alzheimer, etc.) se agota y esteriliza. Su més estruendoso fracaso tedrico es la concepcién mecanicista de la doctrina de G. de Clérambault. Paralelamente al auge y posterior declinacién de esa tendencia, se plantea, primeramente en las ciencias histéricas y luego en las psicolégicas, el problema del comprender y de Ja comprensién, Guillermo Dilthey (1833- 1911) fundador del llamado historicismo alemén, plantea en “Introduccién a las ciencias del Espiritu”, la diversidad de objeto entre éstas y las cien- cias naturales, Pero fundamentalmente insiste en la diversidad de “acti- tudes”, en la diversidad de la relacién que el hombre establece entre sf mismo y el objeto en los dos grupos de investigaciones. En las ciencias natiirales, el hombre parte de una variedad de elementos separados y tiende a construir una totalidad. En las ciencias del Espiritu, parte de la relacién inmediata que tiene con su objeto, que es el hombre mismo en sus relaciones sociales, es decir, su historia. (La historicidad esencial 0 constitutiva del hombre y del mundo humano es una de sus tesis funda- mentales). El “comprender” es la operacién cognoscitiva fundamental de las ciencias del espfritu, y su punto de partida y material bésico es la “Erleb- nis” 0 experiencia vivida o “vivencia”. En Ia “expresién” —objetivaciéa y eee de la vivencia— y en el comprender funda Dilthey la acti ae Ge ls lence del espe Con Ia “experiencia vivide” in. del otro, a través de la expresion aos abet eee comprender es ast revivir y repre” péticamente de aue aceee sentir con, “simpatizar” o participar sim- . Dice Dilthey: “El comprender es el hallaz- —4—go del otro en el tt... El sujeto del saber es aqui idéntico con su obj y éste es el mismo en todos los grados de su objetivacién”, (3) objeto De este modo, Ia realidad humana puede comprenderse desde dentro puede set representada a partir de nuestros propios estados. Quizés o resumido en la siguiente frase de Dilthey (citada por Wyrsch) algo esenctal de su pensamiento: “Explicamos la naturaleza, comprendemos it vid pst quia”. Desde Dilthey, el comprender se constituye en el modo de conoci- miento historico e interpersonal. Esta nocién tendré un desarrollo intenso en Ia filosoffa, en la psicologia y en la psiquiatria. G. Simmel considera que el comprender se ditige a reproducir la vida psiquica del otro, y lo relaciona con la nocién de “‘proyeccién”. Max Weber intenta disminuir la distancia establecida entre la “explicacién causal” de las ciencias naturales y el “comprender” de las ciencias del hombre. También la “‘explicacién histdtica” es una explicacién causal, especifica, y no general, al nexo par- ticular y singular de determinados fenémenos. Comprender es, para este autor, descubrir un motivo concreto de determinada actitud psfquica, que pueda ser revivido internamente. Scheler y Heidegger son los filésofos contempordneos que relacionan més intimamente el comprender con la vida emotiva, haciendo muy impor- tantes aportes al enriquecimiento de esta nocién. ‘Max Scheler (a) destaca como fundamento de las relaciones humanas, la capacidad de comprender Jos fenémenos expresivos. Los sentimientos intimos del otro, sus experiencias internas, se revelan, de modo inmediato, por los fenémenos de expresin, mediante una petcepcién originaria y primitiva, y no al cabo de un razonamiento. Esta es la base, para Scheler de la “‘comprensién” emotiva, que se diferencia de la “fusién” emotiva, en tanto implica Ja alteridad de Jos sentimientos. Heidegger reelabota la nocién de “comprensién”, relacionéndolo con la de posibilidad. La comprensi6n es una dimensién esencial de la existencia humana, del “ser-ah{” porque implica que la existencia es fun- damentalmente posibilidad de set, existencia posible. “A veces usamos la expresin “‘comprender algo” en el sentido de poder hacer frente a una cosa, estar a su altura, poder algo... En el comprender reside existen- ciatiamente la forma de ser del “‘ser-ahi” como “poder ser”. El “‘ser ah” no es algo ante los ojos que posea ademés como dote adjetiva la de poder algo, sino que es primariamente ser posible”. El comprender y el proyec- tarse poseen Ia misma estructura existenciaria. La existencia humana, como Posibilidad y proyecto, se manifiesta comprensivamente, s° da en si misma en una transparencia que permite “ver a través”. (b) —lb—Destaquemos, por su importancia tedrica, que con Heidegger tiende desaparecer también en la filosofia Ia distincién entre la explicacién ‘ fluyendo ambas en la nocién de “posibilidad ién, con! causal y comprension, i Po de. ..”. También en las ciencias de la naturaleza, Ja fisica relativista y Ja aia cudntica eliminaron la antitesis explicacién-comprensién; la explica. cién cientifica parece reducirse la posibilidad de la previsién probable, ci odo, ciencias del espfrita o umanas y ciencias de la naturale parecen coincidir en el intento de —en relacién con sus objetos respec. tivos— determinar las posibilidades de descripcién o anticipacién que sus objetos consienten. (2) El impacto causado por ha sido muy importante y defi sele ubicando dicha nocién y s Ja nocién de “‘comprensién” en la psiquiatria initivo. Claro esté que sélo puede entendér- 1a auge, en el contexto de radicales cambios eterminados por el desarrollo de Ja psicopatologia en particular y de las Gencias del hombre en general, a Jos que nos hemos referido en un trabajo anterior, (4) Jaspers, en su “Psicopatologia general”, editada por primera vez en 1913, sefiala dos significados distintos en el comprender: el estético el comprender estético es el de la fenomenologia, Ia psico- y el genético; genético se relaciona con la logia de la expresién, etc.; el comprende: empatia, inteligibilidad de lo psiquico obtenida desde dentro. Mantiene como necesaria la funcién de explicar, es decir, el hecho de conocer rela- ciones causales objetivas, vistas desde fuera. Pero advierte a Jos “investi- gadores” inclinados a negar las verdaderas fuentes del conocimiento pro- piamente psicoldgicas para la ciencia que “deben dejar de hablar en general de lo psiquico, de pensar en lo psiquico como cientificos, tienen que cesar de hacer psicopatologia, limitarse més bien en su estudio, a los procesos cerebrales y a los procesos fisicos” (p. 45 nota). Lo comprensible y lo incomprensible, constituyen uno de los ejes mayores del pensamiento psicopatolégico de Jaspers. La “comprensibilidad” es para este autor, lo que delimita la nocién de proceso. “‘Lo incomprensible —dice— que en realidad Ieva todo lo comprensible, tratamos de captarlo como algo bio- légico”. Jaspers diferencia las personalidades anormales (variaciones ex: tremas de la naturaleza humana, entre las cuales: los histéricos, los hipo- condrfacos, los sensitivos) y las personalidades enfermas, afectadas por un proceso afiadido (las demencias por procesos cerebrales orgénicos, las esquizofreniss). Lo fundamentalmente catacterfstico de la “vida esquizo- fen €s un “algo incomprensible” comtin a un conjunto de enfermos ee patie para cualquiera de Jos tres tipos de enfermedad spers distingue 1) determinadas por un proceso somé- —6—tico conocido (cemencias), 2) psicosis, grave alteracién de la personalidad ala que se supone un fundamento somético aunque no conocido, y 3) neu- rosis: vaticiones del ser humano anormales), insiste en la tatea, para él especifica, de la psicopatologia: el intento de comprender. Porque incluso es el afin hacia lo comprensible lo que delimita y restringe y define lo incomprensible. “Esta consideracién puramente funcional de la vida psi- quica, que naturalmente no slo beneficia la investigacién de la esquizo- frenia, sino que fundamenta de nuevo la psicopatologia en general, no tiene en la historia de la psiquiatria ningtin precedente”, dice Gruhle (cit. por Jaspers, p. 898). Incluso advierte al psiquiatra de Ja esterilidad de persistit en la actitud cientifico-natural causalista: “La inclinacién a hacer de las simples consideraciones causales lo principal, tiene un efecto funesto para el conocimiento empirico de las formas miltiples de lo anor- mal, psiquico. Se abandona el mundo de Jo que se puede saber intuitiva- mente, atin cuando no sea explicable causalmente en favor de abstracciones vacias. Pero nuestro impulso del conocimiento encuentra, a diferencia de la consideracién causal, otra satisfaccién especifica en la contemplacién ordenada y penetrante de los fenémenos y figuras de la existencia psi- quica”. (p. 531 op. cit.) Aunque la actitud comprensiva se convierta para Jaspers en fracaso, y sea alli precisamente donde para él queda evidenciada la locura, o sea la existencia, aunque admitida como supuesta, del “proce- so” u alteracién somética, sigue siendo esencial para la psiquiatria, interro- gar, penetrar, de algiin modo pensar y describir el mundo incomprensible y loco, “Porque se da —se pregunta— en las esquizofrenias iniciales tan a menudo... el proceso de revelacién, religiosa, metafisica? Es un hecho inaudito impresionante: esa comprensién sublime, esa misica del piano, conmovedora, no considerada nunca posible, ese impetu cteador (en Van Gogh y Holderlin), esas vivencias especificas de decadencia y creaciér del mundo, esas tevelaciones del espfritu y ese esfuerzo serio, cotidiano, en los perfodos de transicién entre Ja salud y Ja enfermedad. De ningin modo se puede entender esto por el carécter de Ia psicosis, que arroja al afectado de lo que hasta entonces era su mundo, como si un proceso de destruccién radical del individuo fuese objetivado por éste simbélicamente. Se habla de un relajamiento de Ja existencia, del alma, y esto es también sdlo una comparacién. La contemplacién del nuevo mundo naciente como hecho tipico es todo lo que logtamos hasta aqui”. (p. 535) Lo “incom: prensible” es para Jaspers aquello que ln explicacién causal debe abordar, situado como lesién en el nivel de lo biolégico; el “proceso” serfa la causa, que se supone orgénica, de las psicosis. Por no encontrar la posibilidad de —u—‘ancionamiento de lo psicoldgico, alterado des. ia psicosis, remite a un mas alld biol6gico, la explicacién insiste en que el interés central de la psicopatologia cel estar enfermo psiquicamente, sus mundos y sus comprender y explicar el f tructivamente en causal definitiva- Pero sigue relacionado con modos. Sefialemos g “incomprensil de todo hecho psiquico patol s. Dice Ey: “Cuando una variacién, una © extrafia que H. Ey, en lo que conciemne a esta ue es otra la posicién de condicién necesaria temética. La bilidad” es para dicho autor, para la identificacién I6gico —y no solamente para el “proceso”, segiin Jasper Meeviacién de comportamiento, por més intensa de 20 aparezca, es reductible a una causalidad “puramente” psiquica 0 “préctica mente” tal, forman parte de las variaciones, oscilaciones y adaptaciones ue se desatrollan sobre el plano de Ia interpsicologia ituyen la base de nuestra vida de relacién. Es decir que cuando podemos “reducir” un comportamiento “‘paradojal”, a un “determinismo psicol6gico”, 0, “criminal”, “inusitado” u “original” "una reacci6n justificable de un andlisis comprehensivo” exhaustivo, le rehusamos “ipsofacto” toda naturaleza patolégica. La enfer- medad mental no esté pues constituida solamente por su estructura psi- quica, y la Psiquiatria no ¢s una ciencia esencialmente psicopatolégica”’ No sélo la psicosis, sino también la neurosis, son, para Ey, necesariamente lo patoldgico entrafia siempre la alteracién de lo somitico, y por tanto, no puede ser totalmente “comprendido”. La “causa” de la enfermedad mental estd, necesariamente, pata Ey en lo “incomprensible”, te decir, lo somético, aunque se admita como “todavia” no explicado. Por eso excluye del objeto de la psiquiatria lo que él llama variaciones anor- males de comportamiento: la enfermedad psiquidtrica debe estar connotada necesariamente por una alteracién de lo “natural”, debe ser un fenémeno “natural”, y, por ende, nunca totalmente comprensible. Existen por lo menos dos corrientes de la psicopatologia que discre- pan con este limite somdtico impuesto al comprender de la enfermedad mental. Por un lado, la psiquiatria fenomenolégica-existencial, cuyo mayor representante es Ludwig Binswanger, y por otro la psiquiatria dindmica, fundamentalmente centrada en el pensamiento psicopatolégico de Freud y sus continuadores. de we. a weno ime de i psiquiatria clésicamente clinica, el problema nists, El a liscusién decisiva de la orientacién de la Psi- fue puesto en duda ae que Kraepelin atribufa a dicha afecciéa, y rtado por muchos autores. Es a propésito de © “reacciones” humana, y que, por ello, const mds exactamente, “somatosis”’, —18—Ia Paranoia que Jaspers distingue las nociones de wea personalidad. (c Proceso y de desarrollo le te, de la zona “incom. importante capitulo de sistematizados 0 mono- Ennst Kretschmer, sefiala en el aranoia_y sensibilidad”, de 1949: ) Se rescaté, progresivamen prensible” de lo somato-endégeno-procesual, este la psicopatologia. (Los llamados delirios crénicos manfas de los psiquiatras del $, XIX). prélogo de la edicién francesa de “P: “Esta evolucién —se refiere a In ocurrida en la psiquiatria ‘clinica con respecto a uno de sus problemas cruciales, el de la paranoia guido su camino, aunque haya encontrado en su comienzo, com una oposicién violenta por parte de los autores pertenecientes a escuela de Kraepelin. Esta evolucién se habfa orientado hacia el d multidimensional, hacia el anélisis estructural de la persona total, teniendo en cuenta Ja intrincacién estrecha de las disposiciones somato-endégenas y psico-reactivas. La orientacién psicolégica de esta evolucién se habia hecho bajo el signo de In comprehensidn y de la identificacién afectiva con, por consiguiente, una accién psicoterapéutica”. Y el mismo autot, en ol capitulo “Psicogénesis y Paranoia”: “Examinamos y describimos minucio- samente una forma de desarrollo de un delirio en ciertas constituciones psicopdticas... Tratamos ademés, en la forma més amplia, como lo hicimos habitualmente hasta ahora, de atribuir una parte equiparable al papel jugado por la base caracterial como al relacionado con la influencia de la experiencia vivida”. (8) Y Bleuler, en su fundamental “Afectividad, Su- gestibilidad y Paranoia”, afirma: “Por lo demés, tenemos motivds ‘pata la hipétesis de que en la esquizofrenia existe siempte un proceso anaté- mico, pero no en las paranoias” (9) (p. 206). Es lo comprensible, justa- mente el catacter “empatizable” de las formaciones delirantes 0 delusiones de la paranoia, lo que lo lleva a tal posicién. (d) El otro tema que abrié el camino de la comprensién en la psiquiatria de los primeros decenics de nuestro siglo, fue Ia histeria. Es sabido que Freud y Breuer, publican en 1895 sus “Estudios ‘sobre la Histeria”. Creemos fundamental destacar estos primeros esctitos de Freud, como inaugurales de un nuevo modo de pensar en psicopatologia, y en la clinica Psiquidtrica, Por primera vez el sintoma es objeto de una “ectura”, que descubre en “él, simultdneamente, un “mecanismo” de produccién (por cjemplo, la “conversién”) y un sentido, particular a cada sintoma y sélo referible a un acontecimiento de la vida psicolégica del sujeto (el “trau- ma”). Alejéndose de las teorias en boga del “estigma” de la degeneracién, © del de “‘debilitacién psiquica” de Janet, Freud ubica, y definitivamente, 1a problemética del sintoma-simbolo en el registro del “sentido”, a la vez ha prose- © se sabe, Ja antigua iagnéstico —19—‘a darse sin lo otro— revoluciona la relacién médico. —lo uno no podis o devolviéndolos, al estatuto de « que ijudicdndoles a ambos, paciente, adj sonas””. La “psiquiatria clinica” hace répidamente suyo este problema. Bon. hoeffer, en 1911, dicta una conferencia titulada: “¢En qué medida existe ie naturaleza psicdgena que no sean histéri. estados mérbidos y procesos 4 ta dicha conferencia en un articulo deno. cos?” Ludwig Binswanger, coment “"Funeién vital e historia interior de la vida” (10), opone dos ie comprensién del hombre, el uno propio a las ciencias de la naturaleza, y el otro de la antropologia fenomenolégica. Debemos aclarar que el término “psicdgeno” para Bonhoeffer, alude a los trastornos provocados por la alteracion de las funciones psiquicas del organism, es decir, trastornos funcionales psicofisicos. Binswanger sefala que lo histérico no es expresiOn de la funcién psiquica, sino “el contenido intencional o espiritual”, el temor de una vivencia psiquica, o de una actitud psiquica frente a esa vivencia, lo que debe ser comprensible en sf y ido de deseo. A ese niicleo originario 0 dentro de por s{, como todo conteni Jas experiencias vividas 0 vivencias, Binswanger lo denomina “persona individual”, y a Ja relacién intencional de sus contenidos vividos: “historia interior de la vida”. Para este autor, lo histérico, es inteligible 0 com- prensible, psicoldgicamente, a partir de la historia interior de la vida del Jndividuo, mientras que la reaccién psicégena, es explicable biolégicamente a partir del trastorno de Ja funcién psiquica y fisica del organismo. El objeto de la psiquiatria segin Binswanger, puede ser dividido en dos gran- des categorias: la primera en relacién con el concepto de “funcién vital”, Sharca la investigacién psiquidtrica del cuerpo vivido y sus limites, de lo psfquico en cuanto a funcién cerebral, orginica o de la ciencia natural; Ja segunda, en relacién con el concepto de persona espiritual-intencional, se refiere a la historia interior de la vida de la persona, que posee un cardctet histérico y psicolégico hermenéutico. A estas subdivisiones categoriales del objeto, corresponden dos métodos diferentes: el de observacién fun- cional y el histérico. El desarrollo del pensamiento psiquidtrico de Binswanger s¢ ha efec- tuado esencialmente en la segunda direccién sefialada, hacia lo psicoldgico, histérico, intencional y comprensible de Ia enfermedad mental. Su empress esté caracterizada por determinar el modo de comprensién cientifico del acto y del objeto psiquidtrico. Segiin H. Maldiney (11) Ia idea directriz de Binswanger puede formularse asf: la comprensién del hombre enfermo y la comprensién de Ja psiquiatria son un solo y mismo comprender. Per. minado modos de aprehensin y d —20—tema central de su obra es el hombre en la pSiquiatria, cidn en Ja psiquiatria, la psiquiatria en situacién en la Su meditacion Psiquidtrica surge como un vasto despliegue de la actitud de comprensis in, acto fenomenolégico original, que permite y acepta la problemitica del sentido, y que no cesa de interrogar la presencia del hom- breenfermo, desde una proximidad que es participacién, estar y sentinom presencia de si a si, presencia comtin. ’ Ramirez y Galeano (12) han explicitado la profunda influencia que Jas nociones de comprensién y vivencia y més generalmente, la orientacién fenomenolégica, han ejercido en Ja psiquiatria moderna. En primer lugar, la necesidad de abandonar 0 de no usar exclusivamente las nociones ato. misticas cldsicas, que fragmentan el mundo del paciente, y por el contrario, asir su conjunto, dejar fluir el relato del paciente, ubicarlo en su pasado, captar el modo vivencial de su situacién presente, En segundo lugar, esta actitud comprensiva permite explorar y descubrir, en los cuadros clinicos, “estructuras” psicopatolégicas: el delitio deja de ser un simple error del juicio, para constituirse en “‘manera nueva y propia de estar en el mundo en cuanto a significacién”. La psiquiatria dinémica, fundamentada en el pensamiento freudiano, inaugura una nueva manera de comprender y explicar la enfermedad men- tal. No acepta el clivaje postulado por la orientacién fenomenolégica, que abandona lo bioldgico y lo separa del espfritu o intencionalidad psiquica. Por contraposicién al desarrollo de esta antropologia psiquidtrica, que niega la inclusién del hombre en categorias biol6gico naturalistas, y que encara la enfermedad mental como una posibilidad comprensible del “‘ser-hombre”, Freud pretende articular su explicacién y comprensién del ser-enfermo a partir de nociones como la de pulsién, concepto limite entre lo somético y lo psiquico. Binswanger, en su articulo “Freud y la constitucién de la psiquiatria clinica”, después de hacer un brillante andlisis histérico de las etapas fundamentales del desarrollo de la psiquiatria, insiste en la coinci- dencia o cruzamiento del “gran pensamiento” de la psiquiatrfa clinica y del “gran pensamiento” de Freud: comprender al hombre y a la humanidad a partir de Ja vida. Pero el salto (e) —salto mortal para la psiquiatria— que el orga- nismo mecanicista de Wernicke daba entre el “bios” de Ja corteza cerebral lesionada hipotéticamente, y el sintoma, es reconstrufdo por Freud en ce ciente y larga reflexién sobre la experiencia clinica. La relacién entre mundo de la pulsin, y el mundo de la representacién, sélo puede asi, comprenderse y explicarse, en el discurso de un sujeto que ¢s cuerpo, el hombre en situa. experiencia humana, —21—ido més preciso: “phoné semantilce cin” en su sent phon esta voz significativa, de sys (14). De como surge de como se transcurre, en el logro o el fracaso x roml a Ja existencia humana es el problema ‘isis. El explicar y el comprender Ja “interpreta ificativa uy aventura, decir, en 12 toda “voz sig” avatares y de su aver’ desde la categoria biol6ico" del inconsciente; el objeto del psicoan: se confunden desde Freud, en el interpretar. / La enfermedad mental, aparece como el trastocamiento del devenir humano, de la “pumanizacin” de lo biolégico; una alteracién producida en el itinerario que conduce desde la necesidad (al bios), a través de la pulsién (lo erético-libidinal y lo agresivo, tendencias de vida o muerte), al deseo y sus formaciones (lo inconsciente, visicitudes elaboradas del cuerpo vivido y su evolucién). El sintoma neurbtico y el delirio no sdlo pueden ser “comprendidos” ve, sino también explicados; constituyen un enguaje que re- clama la interpretacién, el desciframiento. La personalidad, como ‘‘conjunto de las relaciones comprensibles”, de hechos psiquicos que surgen y remiten a hechos psiquicos admite ser po. A Ia historia comprensible explicada” por su soporte natural: el cue dul “eidos”, Freud adjunta la historia explicable del cuerpo y sv vivencia, (Las “etapas” de la sexualidad infantil, son una version de Ia historia exética del cuerpo que crece.) E] mundo rico pero cerrado de Jo “com- prensible”, se abre asi, a través de la interpretacién freudiana, a sus ralaciones “explicables” con el cuerpo propio y el cuerpo del otro y con la formulacién simbélica de dicha relacién: el Jenguaje. El “‘comprender” en psiquiatria es una exigencia de la relacién mé- dico-paciente, primera accién terapéutica que implica, por un lado, un determinado nivel de comunicacién entre el cuerdo y el loco, en el que la locura es una posibilidad existencial de la cordura, en el que puede reconocerse la posibilidad de volverse loco (ir y venit a la Jocura, la locura es un volver, un regresar); implica una trans-apatiencia, ir y volver de dos sparen awe es gape de lograr 1a. transparencia inter-subjetiva eee se : ermenéutica: lo sintomético actual o sin- al prensivamente en Ia historia o diacronfa del empéticamen en er leeenens Ja “psicopatologia comprensiva”, un modo e ao code aque Binswanger llama ‘‘explicacién pot motivos”. eee Tv f actividad metodolégica que caracteriza un se Ia concepcién neuropsiquidtrica, y reduce psiquico anormal o locura a la categoria de Jo nat —22—ral, La evolucisn tendiente a disminuir | i 1 oposicién entre ciencias de la aturaleza y ciencias de ta cultura que c sealébamos al comienzo de este trabajo, y que de alain modo se encuentra implicito en la dicotomts no es ajena a la psiquiatrfa, riamente” del enfoque causalista, cxplicativo condicional {ntima. mente conectado con las tendencias psiquidtricas contemporaneas, explicar-comprender que hemos analizado, También en su campo, al “porqué nece aucede el “cémo posiblemente”, esquem J. J. Sauri (15) denomina otientaciones de “formalizacién” aquellas posturas psiquidtricas centradas en la problemética de la comunicacién y sus modalidades. Dentro de ellas, se distinguen dos ditecciones fundamen- tales, La primera intenta formular sus teorfas de acuerdo a un “modelo” cibernético, y describe o se aproxima a la enfermedad mental considerén- dola como “estructuras” y “sistemas” alterados; Ia estructura métbida, también es —como toda estructura— autorregulable y transformable; en un preceso andlogo al que se dio en los estudios bioldgicos y neuro- fisiolégicos, la teorfa de la informacién, intimamente vinculado al con- cepto de estructura, ocupa el centro del interés. La psiquiatria Norte- americana, que habia insistido en la importancia de la “ Francia’. Rev. de Psiquiatria del Uruguay N* 233 (ex/18i4). JASPERS, Karl: “Psicopatologia General”. p. 45, Edit. Beta. Buenos we, eee Psychiatriques”. T. I. p. 60, Edit. Desclée de Brov PEZ TBO! 2 ”. ae Tabor Baro ae? problemas de las enfermedades mentales"- KRETSCHMER, Emst: “Paranoia et Sensibilite”. Eait, PUF, Paris, e322 oe oN —24—LEULER, Bugen: “Afectividad, f 9 orate 5 (A, Madria, 1069, ad, ‘sugestibilidad y Paranoia”. wait, INS) , Ludwig: “Introd p 5 sn, BINSWANGER, Luding luction a Yanalyse existentielle” ma, MALDINEY, H.: “Le dévoilement a 11. Jeychologic 'a travers 1a Dasein Analyse coy poneamentaux de ta D L. Binswanger”, en“ chives Suisse de Neurologie, per en “Ar. 92. Zurich, 1963. ie, Neurochirurgie, et de Psychiatrie”. Vol. Paris, 1970. sy reud”, Edit. Gallimard, 14. aie P.: “Le conflit des interprétations”, Edit. Du Seuil, Paris, 15. SAURI, hes ee de las ideas psiquidtricas”, Edit. C. Lohele. 16. ae y BATESON, G. “Comunicacion”, Edit. Paidos, Buenos WT Structure 9 genesis” halt, Protso. Besos secs, age Neolones. de NOTAS __ a) La influencia de este filésofo en el pensamiento psiquidtrico ha sido muy importante, sobre todo en la obra de Kurt Schneider. b) En la sfntesis anterior, nos referimos principalmente a la obra ya citada de Abbagnano: Historia de Ja Filosofia... c) Lopez Ibor sefiala que en la concepeién originaria de Jaspers, se diferencian dos tipos de procesos: unos, orgénicos (como Ia pardlisis general) que responden a una enfermedad cerebral, y otros ps{quicos, cuya causa no estaba en procesos orgénicos cerebrales, sino en el mismo proceso vital, cuya alteracién provoca acentuados trastornos de la perso- nalidad y cambios “incomprensibles”. La tradicién psiguidtrica no ha conservado esta distincién primera de Jaspers, y el _término proceso se reserva fundamentalmente para la esquizofrenia. (NB). d) Recordemos a este respecto los aportes fundamentales de Gaupp sobre la paranoia, basada en la “comprensibilidad” del delirio del paciente. Gaupp, en 1909 (“Sobre las predisposiciones paranoicas y la paranoia abortiva”), es el primero en intentar describir detalladamente las carac- teristicas de la personalidad paranoica, insistiendo en la estrecha relacién entre el cardcter psicasténico y neur6tico obsesivo y las formaciones para- noicas depresivas. Demuestra la vinculacién evidente entre el comporta- miento psicdtico y el fondo caracterial, admitiendo la psicogénesis del delirio, e) Empleamos el término “salto” en el sentido de Kierkegaard, para indicar un paso cualitativo de una concepcién a otra en el entendimiento jeetblicacién 0 comprensién— de la vida psicolégica, y por ende, de la locura.q) I) MI) Iv) v) TECNICAS DE TERAPIA CONDUCTISTA ASOCIADAS AL REVE EVEILLE DIRIGE (RED) Dres. Hugo M. Trenchi y Hugo E. Silvera INTRODUCCION TERAPIAS CONDUCTISTAS 1. Teoria General: a) Dos tipos de Condicionamiento Respondente Operante b) Importancia del Refuerzo 2. Técnicas Propiamente Dichas: a) Refuerzo positivo b) Extincién c) Técnicas asertivas d) Exposicién: Desensibilizacién (con Inhibicién reciproca) Implosién Técnicas Intermedias REVE EVEILLE DIRIGE 1. Historia 2. Definicién 3. Interpretacién pavloviana de R. Desoille ASOCIACION DEL RED CON TERAPIAS CONDUCTUALES Utilizacion de terapias conductuales: © Concomitantemente al RED © Dentro de la sesién de RED CONCLUSIONES —2—1) INTRODUCCION “No conseguitemos jamés dominar una fobia si esperamos a que el andlisis Hegue a mover al enfermo a abandonatla. .. No alcanzatemos jamé resultado positivo alguno si antes no conseguimos resolverlos a salir solos a la calle, aunque durante tales tentativas hayan de luchar —— contra la angustia”. FREUD, 1918 (1) refiriéndose a las fobias y a la agorafobia en particular. Comenzamos este trabajo con la cita antedicha para poner de telieve que ya en 1918 FREUD sefialaba la importancia de inducir al paciente a exponerse a la situacién fobica en la vida real para logtar su mejoria, Es pues una falacia, la oposicién que algunos autores han querido ver entre terapias conductistas y terapias lamadas de “insight”, Como dice AGRAS (2): “Tal antagonismo es equivocado, ya que impide ver lo que aportan las ciencias de la conducta... a la prictica e investigacién en psicoterapia”’ Con el Réve Eveillé Dirigé de Robert DESOILLE, sucede el curioso hecho de que una técnica psicoterépica incluida entre las de tipo com- prensiva, es interpretada en su mecénica en términos pavlovianos por su autor. A partir de 1955, formula R. DESOILLE (3): la teorfa del RED en términos reflexolégicos que en gran parte pueden superponerse a los enfoques conductistas actuales. En 1961 dice R. DESOILLE (4): “El nico procedimiento para crear uniones correctas es: 1) Obtener la extincién del reflejo mal adaptado; 2) Establecer un nuevo reflejo que reemplazard al antiguo”. En este trabajo vamos a exponer las posibilidades de asociacién entre las técnicas conductistas y el RED, que hemos utilizado nosotros. II) TERAPIAS CONDUCTISTAS 1. Teorta General: Las terapias conductistas son técnicas que tratan de modificar las conductas humanas y los sintomas mérbidos baséndose en las leyes de la Teoria del Aprendizaje (TOLMAN, MOWRER, SKINNER, HULL, etc.) que difieren en su interpretacién de los hechos experimentales, pero hay lo que podria lamarse una Teorfa General del Aprendizaje que es compar- tida por casi todos los autores y comprende hechos experimentales obser- vados, —27—Esta Teoria deriva de las experiencias de PAVLOV y de WATSON, ‘ ién cred el concepto tedtico de Condicionamiento, que junto ‘on e| concepto de Refuerzo, constituyen Jos pilares de las Técnicas Con. c ductistas a) Condicionamiento: Se pueden distinguir dos tipos El respondente 0 pavioviano, ¢1 ciona con una respuesta generalmente vegetativa ante Ja presentacién del serimulo condicionado. Se realiza por el método de Asociacién (de estt- sralo incondicionado y estimulo condicionado). Bl operante o skinneriano, en el cual el animal se condiciona en fun- cién de las consecuencias de sus actos (recompensa © castigo); se hace pot el método de ensayo y errores y comporta respuestas generalmente MILLER (5) ha demostrado que las respuestas glandu- motoras, aunque den ser objeto de condicionamiento operante. lares y viscerales puet Entre los dos tipos de condicionamiento no existe una diferencia tan neta como se crey6 ver en un principio. de condicionamiento: nel cual el animal condicionado reac b) Refuerzo: Se le asocia cortientemente como recompensa o castigo. En realidad refuerzo es equivalente a reduccién de una tendencia (drive), por ejemplo reduccién del hambre o reduccién del miedo. Lo importante es que esa tendencia (drive) puede ser adquirida por condicionamiento, asi un ani- mal al que se le aplican shocks eléctricos adquiere una tendencia de evi- tacién condicionada (condictioned avoidance drive) que le va a servir de refuerzo a nuevos aprendizajes. Se destaca que todo condicionamiento, falto de refuerzo, esté expuest a su extincién. El -comportamiento neurdtico en el hombre, es considerado por los conduetistas como una conducta a la vez aprendida y mal adaptada, lo que implica consideraciones terapéuticas: __ —Aprendida, en el sentido de que se diferencia de los comporta- mientos innatos o instintivos y de los comportamientos que son la consecuencia de lesiones del sistema nervioso. Obedece @ las leyes del Aprendizaje y puede ser desaprendida. —M. : ; que woe heen ened sentido de que empuja al sujeto a es g : josas para él (es lo ta Paredoje neue”), que MOWRER en 1950 — 28 —4, Téonicas Propiamente Dichas: Fundamentadas en los tipos de condicionai miento descritos y en | ; n los mUltiples hechos experimentales de ellos derivados, se han conformado varias técnicas terapéuticas basadas por tanto en hechos cientificamente comprobados y mensurables, que le dan a dichas técnicas su canietes rigurosamente cientffico, caréctet éste que no posee ninguna de las otres téenicas utilizadas para modificar la conducta humana, Dice ROGNANT (6): “Es necesario admitir igualmente que los de- sarrollos cientificos que ella suscita de todas Partes, constituyen para esta teorfa la mejor garantia contra el riesgo de caer, como otras, en el dog- matismo”. Esté demés fundamentar sobre el porqué las técnicas conductuales son técnicas psicoterdpicas, pues que lo son, ya no esté en duda, Dice RAMI- REZ (9): Nos faculta para ubicar la psicoterapia como modo de actuar sobre la conducta humana trastocada... no solo a través de la palabra, de la comunicacién interhumana (como sucede en muchas psicoterapias parciales) sino a través de actuaciones corporales (en gran parte aunque 110 exclusivamente fisiolégicas), ffsicas, por ejemplo con ayuda de drogas. . .”. Serfa indtil intentar una clasificacién de estas técnicas conductuales de las que existen varias segiin los puntos de referencia; nos limitaremos a enunciar las que hemos asociado al RED en el tratamiento de nuestros pacientes neuréticos ambulatorios. a) Refuerzo positive. — Multiples experiencias han demostrado que la frecuencia con que aparece una respuesta, aumenta cuando ésta va segui- da de un “premio” (refuerzo positive) y disminuye cuando ese “premio” desaparece, Para aplicar el refuerzo positivo debe definirse claramente la con- ducta que se desea estimular para saber los momentos en que debe utilizarse el refuerzo. Los refuerzos pueden ser de distinto tipo; en los neurdticos se utilizan fundamentalmente las alabanzas del terapeuta a los progresos pautados en comin acuerdo entre médico y paciente, de la conducta definida. b) Extincién. — Ya dijimos que en ausencia de refuerzo todo Condicionamiento tiende a extinguirse. El _método de Ja extincién con- siste en suprimir el refuerzo pata permitir la desapaticién de la conducta —29—para ello detectar cuales son los refuerzos (que ue Ja mantienen. que evita estimulos aversiyos 5 el neurdtico, aunque las es necesatio os o negatives) positiv ) ducta anormal persiste Por J de extinguir, p rave tecido, contintia huyendo y obte. ndencia de evitacién condicionada inadaptada; pueden set Si la con es més dificil as ya bayan desapa porgue reduce la te amenazantes, experiencias doloros niendo un refuerzo, (conditioned avoidance drive). c) Téenicas asertivas (de atocfirmacion). — En ells s© entena al sujeto perturbado por sintomas de angustia ante ciertas situaciones, especialmente sociales, a experimentar y @ controlar sus expresiones de agresién y/o de afecto. Se efectia mediante un didlogo en el cual se le hace ver al paciente lo inadecuado de sus reacciones, pudiendo realizarse mae én un “role playing” en que el terapeuta desarrlla distintas situs cones que oftecen dificultad para el paciente demostrindole Ia conducta ms apropiada. 4) Exposicién. — Siguiendo a MARKS (13) empleamos el término at el enfrentamiento del paciente con Jas situaciones gue le provocan ansiedad. Segtin este autor, la Exposicién constituye un “continu” que va desde el acercamiento muy gradual al objeto o situs. cién fébica combinado con alguna actividad que inhibe la ansiedad (De- sensibilizacién), hasta el enfrentamiento directo y sostenido con provocs- cién de gran ansiedad 0 emocién intensa (Implosién). Esta Exposicién puede ser realizada en la fantasfa o en la vida real; nos referiremos espe- Exposicién para design cialmente a la primera. Dado que estas técnicas han sido descritas por separado y teniendo en cuenta Ia importancia de la obra de WOLPE, trataremos seguidamente: —Desensibilizacién Sistemdtica. — Est basada en el principio del Contracondicionamiento de WOLPE (7) que dice: “‘Si una respuesta in- compatible con Ja ansiedad puede acontecer en presencia de un estimulo evocador de ansiedad se debilitard Ia unidn entre esos estimulos y las respuestas de ansiedad”, ___ Las respuestas incompatibles con la ansiedad pueden ser de varios tipos, como asertivas, sexuales, motoras, alimentarias, de contacto social y cedalmene de relajacién muscular, que es la més utilizada. vemian® estimulos evocadores de ansiedad son objetos o situaciones . & écica deca por WOLPE (7) consiste en: a) Aprenize td , que puede hacerse siguiendo el método de SCHULTZ ° —30—de JACOBSON; b) Construccién de la lista de estimulos ansié pados jrdtauicamente desde los menos a los més ansi¢gens One biizacin propiamente dicha, mediante le presen aes : : cin imaginaria estimulos en orden creciente al sujeto en estado de reljecon, S. 7 - . Se bus pues una exposicién muy graduada y breve evitando permanentement. rs nte presentacion de la ansiedad en la escala ascendente, La técnica de la Desensibilizacién Sistemética ha sufrido num modificaciones y en nuestro medio RAMIREZ (9-10) utiliza una “original vatiante combinando cl procedimiento de SCHULTZ:WOLPE cor i llamados “Patrones Psicolégicos Mérbidos” con el propésito de desinhe bicién en los pacientes con capacidad de “insight”. BERTA y SILVERA (11) publicaron una técnica de asociacién de Inhibicién reciproca y técni- cas imagégicas. LAZARUS (12) sefiala que las técnicas conductistas més modernas comprenden el examen de Jas distintas asociaciones durante e inmediata- mente después de cada desensibilizacién, EI principio de Contracondicionamiento ha sido puesto en duda por MARKS (13) para el cual la desensibilizacién es una forma especial de tratamiento por exposicién. Se cuestiona la importancia de la relajacién como elemento indispen- sable de inhibidor de la ansiedad, incluso la necesidad de presentar los estimulos en una jerarquia ordenada, pero todos los autores reconocen la importancia del uso de Ja imaginacién (MUNOZ - 8). —Implosién — Como ya dijimos, la Implosién es el enfrentamiento directo y sostenido a la situacién temida con provocacién de una gran ansiedad, El término Implosién fué creado por STAMPFL para describir una forma de confrontacién en la cual el paciente imagina en forma viva sus temores, provocdndosele deliberadamente altos niveles de ansiedad. La intensa reaccién ansiosa provocada va seguida del colapso de los sin- tomas al extinguirse la ansiedad que los sostiene. La forma de Ilevar a cabo la implosi6n varfa segin los autores (STAMPEL, LEWIS, HOGAN, KIRCHNER, ULLRICHT - 15) ¢ in- cluso llega a tomar nuevas denominaciones, como Ja Estimulaci6n de alta imtensidad de MOOR y RACHMAN, la Intencién Paradéjica de V. FRANKL, la Préctica Masiva, etc. En cuanto a las explicaciones teéricas, se han dado varias; STAMPFL la telaciona con un proceso de extincién del condicionamiento por presen: —31—del estimulo condicionado sin aplicacién del on Otros se refieren @ la excitacién y agotamiento Vineuladg a [a llamada excitacion supramarginal de PAVLOV tomando también ep cuenta que al provocar de modo continuado una reaccién emocional cong). cae sla ansedad, puede agosrse por si misma, con tal de guy dure lo suficiente. Ademés se ha pretendido explicar la reduccién de Ig ae vara concepio de inibicién reactiva de HULL. Para WOLPE y rE IARUS, la Implosién s6lo se trataria de un Contracondcionamient, Técnicas Intermedias, — Existen técnicas intermedias de Exposi- cién, que estan por lo general més cerca de la Implosién que de la Desensi. bilizacién, Las llamamos Intermedias porque ellas no provocan el nivel de ansiedad de la Implosién ni tienen por lo general tanta duracién de Ex- posicién. Entre ellas colocamos a la Inhibicién reactiva de CALLEF y MAC LEAN, que consiste en la presentacién de estimulos fobicos jerarquizados durante 30 segundos solicitandole'al paciente que se fije y concentre en las sensaciones que le provoca la ansiedad. D'ZURILLA y otros, Ilamaron Tmaginacién prolongada a un procedimiento que consiste en imaginar durante 8 minutos una escena fébica con instrucciones de experimentar naturalmente las sensaciones que se producen. Entre nosotros, BERTA y col. (14) describieron la Confrontacién Imagégica que puede ser simple 0 activada: “consiste en ponerse frente a figuras concretas y presentes durante un tiempo. La accién temporal que se desarrolla puede legar a interesar y conmover vivamente. Por eso la confrontacién es generalmente dramética”. También empleamos el Mamado Método de M. GUILLEREY (16) que es una técnica imagégica donde Ja confrontacién alternativa del paciente con una situacién temida se hace dentro del marco de un intenso compromiso visual, téctil y kinestésico provocando un estado de ansiedad a veces muy intenso (destacamos que esta técnica es muy anterior a las terapias conductistas). Por otra parte, la técnica del “Héroe favorito” descrita por LAZARUS y ABRAMOVITZ (citada por ROGNANT - 17) constituye una técnica imagdgica que tiende a despertar en el paciente sentimientos de valor, afecto, alegria, afirmacién de si mismo, etc. que son considerados respuestas incompatibles con al miedo y la angustia, En esa “reverie” se introducen los estimulos patége nos, lo que le da una semejanza muy grande con-el RED. Es dentro de estas técnicas que lamamos Intermedias donde ubica- mos al RED que utilizamos nosotros y del cual pasamos a hablar. tacign acumulada incondicionado. —32—wm) BL REVE EVEILLE DIRIGE 1 Historia: EI RED fue una técnica que R. DESOILLE tomé de CASL, guién In empleaba como método de desattollo de las fecul normales y la desarrollé, transforméndola en un método totalmente original a través de més de 30 afios de labor ine ANT (18) ades supra: sicoterdpico estigacién. 2, Definicidn. M. BERTA (14) en 1969 definfa al RED de R. DESOILLE « «Ja técnica imagégica més elaborada, es un procedimiento particular caracterizado por la utilizacién de imagenes de partida inducidas fijas para Jas primeras 6 sesiones, una estructura temporal predeterminada para cada sesién (Descenso-Ascenso) y en las sucesivas sesiones y un tipo de direc. cién elaborada...”. Habitualmente la utilizacién del RED es sumamente flexible, lo que permite miltiples variaciones técnicas a este esquema inicial de R. DESOILLE adapténdola al paciente y a lo que se busca confrontar de ese paciente, asi como a la forma de confrontacién. En nuestro pais fué descrito ¢ introducido por BERTA y col. (19), en 1960. 3. Interpretacién Pavloviana de R. Desoille: Ya expusimos en la Introduccién que la formulacién pavloviana del mecanismo de accién del RED es similar al enfoque conductista actual. La ténica habitual de R. DESOILLE era exponer al sujeto a la situacién temida o conflictiva en forma real o simbélica a través de la se- cuencia de sesiones y con su habitual prudencia trataba de no angustiarlo demasiado realizando lo que podriamos lamar una Desensibilizacién pro- gresiva que no dejaba de tener elementos comprensivos. Luego, con una nueva actuacién real 0 simbélica, levaba a la formacién de nuevos esque- mas dindmicos més adaptados. Asi decfa R. DESOILLE: “E] RED permite esencialmente actuar por intermedio del segundo sistema de sefiales sobre las representaciones del sujeto para readaptar sus reacciones afectivas y el comportamiento que efectia en Ia realidad, ay déndolo a construir nuevos estereotipos dinémicos” (4). “Lo esencial en efecto, no es tanto comprender en detalle Ja nate: taleza y el origen de todos 1os sentimientos del paciente, sino pert ue los reflejos mal adaptados se extingan y que nuevos estereotipos “int —33—ablezcan primero en situaciones imaginay fi i ia por ensuefios convenientemente ditigidos 8, tales como la separacin de] Pacenn, nstruyan y se est Ia realidad y €sto medios apropiados, ” (4). micos se CO después en todos los otros i tc de su ambiente, et “Veremos también que el descon de reflejos condicionados, extinci6n produ provenientes del estimulo condicional’ (20). ; su vasta obta utiliza corrientemente otros con. R. DESOILLE ¢! utiliza cotrienten ceptos teflexolégicos tales como excitacién, inhibicién, tipos de actividad nerviosa superior, dicionamiento obedece a la extincign ida por Ja ausencia de refuerzos etc. Iv) ASOCIACION DEL RED CON TERAPIAS CONDUCTISTAS ‘as conductistas aisladamente o en asociacién Ja técnica conductista puede ser utilizada RED o dentro de la misma sesién Nosotros utilizamos técnic con el RED. En este tiltimo caso, concomitantemente con una cura por de RED. Nos refe de asociacién. -tiremos a Jas distintas técnicas empleadas en sus dos formas 1. Refuerzo Positivo: Concomitantemente con la cura por RED empleamos el refuerzo posi- inte en los agorafébicos. De comtin acuerdo con el paciente tivo especialmet lo, tomando como se establece Ia distancia inicial que puede recorrer sol punto de partida su casa, y se estipulan puntos de referencia en cuadras, que debe recorter en forma creciente cada dia. El refuerzo se administra cn forma de calurosas felicitaciones dadas por el terapeuta al paciente cada vex que logra el avance establecido previamente. Est4 demostrado clini camente que este refuerzo provoca un aumento progresivo de la distancia recotrida sélo por el agorafébico y se detiene el avance (y retrocede) ape nas se abandona el refuerzo. Durante la sesién de RED hacemos imaginar al paciente la situacién anterior y su adelanto es reforzado de Ia misma manera. Es interesante destacar que Ia técnica del refuerzo, en ambos casos, se combina con Ia de Ja Exposicién a la situacién fébica (una en la realidad y otra en Ja ima- ginacién). ee por peti del terapeuta del RED implica una serie de yermanene a fa os por éste voluntaria o involuntariamente, en forms , a determinadas conductas imaginarias del paciente, en for —34—verbal 0 no verbal como se puede apreciar al escuchar grabaci s iones poxoténias de una ssid, ml Por otra parte son miiltiples las ocasiones de reforzar positiva . om Pe mente «on paciente durante los comentarios que se realzan a propdsito de una 0 de una gesion realizada. 2, Extincién Complementariamente con el RED propiamente dicho, tatamos de suprimir estimulos situaciones del medio que rodea al paciente que puedan actuar como reforzadores de conductas inadaptadas, no teniendo pirtedad en entrevistar y aconsejat en ese sentido al cényuge o familiares del enfermo. Seguramente muchas de las Iamadas “‘mejorias esponténeas” se deben a la casual desaparicién de mecanismos reforzadores, ; En la sesién de RED hacemos que el enfermo ensaye conductas ima- ginatias cuando estén ausentes estimulos que actdan como refuerzos en la vida real, lo que permite la adopcién de nuevas conductas que luego son obviamente reforzadas por nosotros en la medida que son més adaptadas. 3. Técnicas Asertivas: Entrenamos al paciente en sus respuestas de autoafirmacién como ya lo describimos més arriba. Al mismo tiempo, cuando realizamos una sesién de RED tratamos de que el sujeto imagine situaciones donde vea afirmada su personalidad yal mismo tiempo controle sus manifestaciones de tipo agresivo o afectivo. Como hecho interesante recordamos el caso de un paciente homo- sexual, que en el ensuefio de la “Bella durmiente del bosque” expresa y luego cumple, su deseo de establecer un estrecho contacto afectivo con Ja imagen femenina, pese a la oposicién violenta que él imagina, de la figura de la madre, presente en el ensuefio. Como decta R. DESOILLE, durante toda la sesién de RED, debe estimularse al paciente a actuar y a tener conductas activas que lo van autoafirmando. 4. Exposicion: Fuera de las sesiones de RED, siempre alentamos al sujeto a enfren- tatse decididamente a la situacién u objeto temido, indicéndole que la experiencia dice que es la forma mis répida y eficaz de sobrepesatla —35—de RED permite tal vez mejor que ninguna otra tgp; La sesion ; a parle er és variadas y completas formas de imagégi ealizacién de las m i imagogica Jar sicién. inca la Desensibilizaci6n sistematica tal como fue a ore sus variantes, pero consideramos que en el RED Contracondicionamiento pues se utilizan miltipes Juso asociadas, que atenuan 0 inhiben Ia ansiedad, Jajacién muscular, el paciente puede ser imaginatiamente situado en situaciones placenteras, el terapeuta puede sugerir imagenes reaseguradoras de varios tipos y finalmente realizar ‘Ascensos en a espacio imaginario que en el 95% de los casos se acompafian de sensaciones de paz, tranquilidad y bienestar. Nuestro manejo de la técni descrita pot se dan condiciones de imagenes aisladas ¢ inc ‘Ademés de la rel ica permite, que segdn el paciente, su pro- blematica y el momento terapéutico, utilicemos la Exposicién tanto en fonna de Desensibilizacién progresiva como en forma de verdadera Implo sién, pasando por todas las técnicas Intermedias donde destacamos la uti- Tidad de la exposicidn por el método de M. GUILLEREY (16). Nos apartamos pues de lo preconizado por R. DESOILLE que en lo que a Exposicién se refiere, utilizaba slo una Desensibilizacién progresiva. En el RED la Exposicién puede ser realizada sobre imagenes de objetos o situaciones reales, pero también puede ser hecha sobre simbolos 0 cot- porizaciones de manifestaciones psicosomiticas, lo que permite no sélo una desensibilizacidn més graduada, sino que también aporta otros elementos de orden comprensivo. En ciertas condiciones, asociamos al RED diversos fatmacos, reali- zando la Iamada Psicofarmacoterapia. Del punto de vista conductual es especialmente titil Ja utilizacién de la “Subnarcosis Anfetaminada” que permite al sujeto confrontar con més “‘coraje” situaciones muy ansiégenas logrando asi un més répido descondicionamiento, a la vez que se logran acelerados cambios de conducta imaginativos mucho més adaptados (21). Como se puede apreciar, las posibilidades de asociacién son enormes y las técnicas conductistas no se utilizan separadamente, sino que suelen estar asociadas complementariamente cuando se utiliza el RED como técnica psicoterdpica, ya que su mecanismo y su dindmica asi lo permiten. V) CONCLUSIONES sn Lae que la asociacién de terapias conductistas y RED es vu" inico importante que enriquece a ambos y que permite un manejo mucho més amplio del paciente. vamepes — 36 —