ESCUELA PRIMARIA SEPTIMIO PEREZ PALACIOS. T.M. ESCUELA PRIMARIA SEPTIMIO PEREZ PALACIOS.T.M.

04DPR0064C 04DPR0064C
1° FILTRO 1° FILTRO
Carta Compromiso de Corresponsabilidad Carta Compromiso de Corresponsabilidad
Fecha de 2022 Fecha de 2022

Grado: Grupo: Grado: Grupo:

Alumna (o): Alumna
(o):

Nombre de la madre, padre de familia o tutor: Nombre de la madre, padre de familia o tutor:

Marque con una X si el alumno presenta o no los siguientes Marque con una X si el alumno presenta o no los siguientes
síntomas. síntomas.

SÍNTOMAS SI NO SÍNTOMAS SI NO
TOS SECA TOS SECA
GRIPA/ESCURRIMIENTO NASAL GRIPA/ESCURRIMIENTO NASAL
ESTORNUDOS ESTORNUDOS
DOLOR DE CABEZA DOLOR DE CABEZA
FIEBRE FIEBRE
DIFICULTAD PARA RESPIRAR DIFICULTAD PARA RESPIRAR
MALESTAR GENERAL (DOLOR DE CUERPO) MALESTAR GENERAL (DOLOR DE CUERPO)
OTROS OTROS
Hago constar que realicé a mi hija(o) una revisión además de Hago constar que realicé a mi hija(o) una revisión además
que hemos realizado las medidas preventivas necesarias. de que hemos realizado las medidas preventivas necesarias.

Firma de la madre, padre o tutor. Firma de la madre, padre o tutor.

 ESCUELA PRIMARIA SEPTIMIO PEREZ PALACIOS. T.M. ESCUELA PRIMARIA SEPTIMIO PEREZ PALACIOS.T.M.
04DPR0064C 04DPR0064C
1° FILTRO 1° FILTRO
Carta Compromiso de Corresponsabilidad Carta Compromiso de Corresponsabilidad
Fecha de 2022 Fecha de 2022

Grado: Grupo: Grado: Grupo:

Alumna (o): Alumna
(o):

Nombre de la madre, padre de familia o tutor: Nombre de la madre, padre de familia o tutor:

Marque con una X si el alumno presenta o no los siguientes Marque con una X si el alumno presenta o no los siguientes
síntomas. síntomas.

SÍNTOMAS SI NO SÍNTOMAS SI NO
TOS SECA TOS SECA
GRIPA/ESCURRIMIENTO NASAL GRIPA/ESCURRIMIENTO NASAL
ESTORNUDOS ESTORNUDOS
DOLOR DE CABEZA DOLOR DE CABEZA
FIEBRE FIEBRE
DIFICULTAD PARA RESPIRAR DIFICULTAD PARA RESPIRAR
MALESTAR GENERAL (DOLOR DE CUERPO) MALESTAR GENERAL (DOLOR DE CUERPO)
OTROS OTROS
Hago constar que realicé a mi hija(o) una revisión además de Hago constar que realicé a mi hija(o) una revisión además
que hemos realizado las medidas preventivas necesarias. de que hemos realizado las medidas preventivas necesarias.

Firma de la madre, padre o tutor. Firma de la madre, padre o tutor.