Apendicitis Aguda en Niños - Manifestaciones Clínicas y Diagnóstico - UpToDate

6/10/22, 7:47 Apendicitis aguda en niños: Manifestaciones clínicas y diagnóstico - UpToDate
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Apendicitis aguda en niños: Manifestaciones clínicas y

diagnóstico
Autores: María L Brandt, MD, Monica Esperanza Lopez, MD, MS
Redactor de sección: Joshua Nagler, MD, MHPED
Redactor adjunto: James F. Wiley, II, MD, MPH
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .
Revisión de literatura actual hasta: sep 2022. | Última actualización de este tema: 28 de abril de 2022.
INTRODUCCIÓN
Este tema discutirá la epidemiología, las características clínicas y la evaluación de niños con
sospecha de apendicitis. Las discusiones detalladas sobre el diagnóstico por imágenes y el
tratamiento de la apendicitis pediátrica se encuentran en otros lugares. (Consulte
"Apendicitis aguda en niños: Diagnóstico por imágenes" y "Apendicitis aguda en niños:
Manejo" .)
ANATOMÍA
En la mayoría de los niños normales, el apéndice se localiza en el cuadrante inferior derecho

del abdomen, donde surge de la cara posteromedial del ciego e inferior a la unión ileocecal.
La punta del apéndice tiene una ubicación variable pero es retrocecal en más del 60 por
ciento de los pacientes [ 1 ]. Suele tener de 6 a 10 cm de longitud.
El apéndice puede estar en la parte superior del abdomen o en el lado izquierdo en niños
con anomalías congénitas de la posición intestinal (p. ej., mala rotación no corregida), situs
inversus totalis y después de la reparación de una hernia diafragmática, gastrosquisis y
onfalocele [ 2 ].
Algunas características anatómicas del apéndice pueden desempeñar un papel en la

incidencia y presentación de la apendicitis durante la infancia. Estos incluyen los siguientes [
3 ]:
https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-children-clinical-manifestations-and-diagnosis/print?search=apendicitis peditria&source… 1/43

● En el primer año de vida, el apéndice tiene forma de embudo, lo que quizás hace que
sea menos probable que se obstruya.
● Los folículos linfoides se intercalan en el epitelio colónico que recubre el apéndice y

pueden obstruirlo. Estos folículos alcanzan su tamaño máximo durante la adolescencia,
el grupo de edad en el que se produce la máxima incidencia de apendicitis.
● El epiplón es muy delgado y está subdesarrollado en niños pequeños y, a menudo, no

puede contener material purulento, lo que tal vez explique, en parte, la peritonitis
difusa que suele seguir a la perforación en niños pequeños.
FISIOPATOLOGIA
Más comúnmente, la apendicitis es causada por una obstrucción inespecífica de la luz

apendicular [ 3,4 ]. La materia fecal, los alimentos no digeridos, otros materiales extraños,
un folículo linfoide agrandado en el revestimiento epitelial, parásitos o una curvatura o
torcedura del órgano mismo pueden ser responsables. La obstrucción provoca cólicos, que a
su vez producen el dolor abdominal periumbilical mal localizado típico de la apendicitis
temprana. También hace que la luz apendicular se dilate y su pared se espese.
El sobrecrecimiento bacteriano intraluminal sigue a la obstrucción apendicular con ruptura

de la barrera mucosa, invasión bacteriana de la pared, inflamación, isquemia y gangrena, lo
que eventualmente conduce a la perforación [ 3,4 ]. Las bacterias incluyen la flora fecal
habitual, principalmente bacilos Gram negativos aerobios y anaerobios. Los más comunes
son Escherichia coli , especies de Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis y especies de
Pseudomonas [ 5 ].
La inflamación de la pared del apéndice causa peritonitis, que produce dolor y sensibilidad
abdominal localizados, los signos clínicos cardinales de la apendicitis aguda [ 3 ]. La
perforación libera bacterias en la cavidad peritoneal. La perforación ocurre raramente en las
primeras 12 horas de los síntomas, pero es más probable con el tiempo y se vuelve común
después de las 72 horas. Se desarrolla peritonitis generalizada si las asas intestinales y el
epiplón no contienen la infección.
Con menos frecuencia, los patógenos entéricos pueden infectar directamente el apéndice o
causar hiperplasia linfoide apendicular localizada con obstrucción [ 6 ]. Los organismos
específicos incluyen adenovirus (en combinación con intususcepción) [ 7 ], virus de la
rubéola (sarampión) [ 8 ], virus de Epstein-Barr [ 9 ], Actinomyces israeli (Actinomycosis) [ 10 ],
Enterobius vermicularis (oxiuros) [ 11 ] y Ascaris lumbricoides (gusanos redondos) [ 12 ].
En raras ocasiones, la apendicitis pediátrica surge de otras afecciones, como la enfermedad

de Crohn (inflamación granulomatosa del apéndice) [ 13 ], tumor carcinoide apendicular [ 14
], linfoma de Burkitt [ 15 ], duplicación del apéndice (a menudo en asociación con otras

duplicaciones del sistema gastrointestinal y genitourinario) en niños) [ 16 ], o fibrosis
quística (obstrucción mucosa espesa de la luz apendicular). (Consulte "Fibrosis quística:
descripción general de la enfermedad gastrointestinal", sección "Enfermedad apendicular" .)
EPIDEMIOLOGÍA
La apendicitis es la indicación más común para la cirugía abdominal de emergencia en la

infancia y se diagnostica en 1 a 8 por ciento de los niños evaluados de urgencia por dolor
abdominal [ 17,18 ]. La incidencia aumenta de una tasa anual de uno a seis por 10 000 niños
entre el nacimiento y los cuatro años de edad a 19 a 28 por 10 000 niños menores de 14
años [ 19-21 ]. Se presenta con mayor frecuencia en la segunda década de la vida. Menos del
5 por ciento de los pacientes diagnosticados con apendicitis tienen cinco años de edad o
menos [ 22 ]. Los niños se ven más comúnmente afectados que las niñas (riesgo de por vida
9 y 7 por ciento, respectivamente).
La enfermedad avanzada es común en niños menores de seis años y se presenta en hasta el

57 % de los casos [ 23 ]. Este hallazgo se explica, al menos en parte, por la frecuencia de
síntomas inespecíficos en niños pequeños con apendicitis, lo que conduce a un retraso en el
diagnóstico. También es probable que la enfermedad progrese más rápidamente en los
niños pequeños. (Consulte 'Manifestaciones clínicas' a continuación).
Tradicionalmente, el éxito en lograr el objetivo de un diagnóstico oportuno y preciso de

apendicitis se ha reflejado, en parte, en el equilibrio entre las tasas de perforación y las tasas
de apendicectomía negativa. La perforación se correlaciona fuertemente con la duración de
los síntomas [ 24 ]. Las tasas informadas de perforación varían significativamente según la
edad de la siguiente manera:
● Recién nacidos: 83 por ciento [ 25 ]

● Niños pequeños (<5 años) – 51 a 100 por ciento [ 26-31 ]
● Edad escolar (5 a 12 años) – 11 a 32 por ciento [ 28,30 ]
● Adolescentes (>12 años) – 10 a 20 por ciento [ 19,23,32 ]
De manera similar, las tasas de apendicectomía negativa varían según la edad, pero también
se ven afectadas por el sexo. La frecuencia más alta se informa en niños menores de cinco
años (hasta el 17 %) y en mujeres posmenárquicas (hasta el 5 %), mientras que se describen
tasas del 1 al 2 % en niños en edad escolar y adolescentes varones [ 33 ]. Además, el
aumento de las tasas de diagnóstico por imágenes se asocia con una menor tasa de
apendicectomía negativa.

Por lo tanto, el diagnóstico preciso de apendicitis es particularmente desafiante en niños

menores de cinco años y mujeres adolescentes.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Signos y síntomas comunes : la presentación clásica de la apendicitis incluye los

siguientes hallazgos clínicos [ 3 ]:
● Anorexia
● Dolor periumbilical (temprano)
● Migración del dolor al cuadrante inferior derecho (a menudo dentro de las 24 horas del
inicio de los síntomas)
● Dolor con el movimiento: caminar o cambiar de posición en la cama o en camilla
● Vómitos (generalmente después del inicio del dolor)
● Fiebre (comúnmente ocurre de 24 a 48 horas después del inicio de los síntomas)
● Sensibilidad en el cuadrante inferior derecho
● Signos de irritación peritoneal localizada o generalizada como:
• Sensibilidad abdominal localizada en el cuadrante inferior derecho (RLQ) provocada

por tos, saltos o sacudidas de la mesa de exploración por parte del examinador.
• Protección muscular involuntaria con palpación abdominal.
• Signo de Rovsing positivo (dolor en el cuadrante inferior derecho a la palpación del

lado izquierdo).
• Signo del obturador (dolor a la flexión y rotación interna de la cadera derecha, que
se observa cuando el apéndice inflamado se encuentra en la pelvis y provoca
irritación del músculo obturador interno).
• Signo del iliopsoas (dolor a la extensión de la cadera derecha, que se encuentra en

la apendicitis retrocecal).
• Sensibilidad de rebote (provocada por el examinador que aplica una presión

constante con la mano en el cuadrante inferior derecho durante 10 a 15 segundos y
luego libera repentinamente la presión; un hallazgo positivo consiste en un
aumento del dolor al retirar la presión). La sensibilidad a la percusión también
puede revelar con eficacia una peritonitis subyacente. Se provoca de una manera
más suave en comparación con la sensibilidad de rebote al golpear o percutir sobre
un área de sensibilidad. Si este estímulo muy superficial produce dolor, entonces se
debe sospechar peritonitis.

Los signos de Rovsing, obturador e iliopsoas pueden ser difíciles de detectar en niños
pequeños. Además, al igual que con los adultos, su precisión no ha sido bien definida [ 3,34
]. La ausencia de los signos clásicos de apendicitis no debe hacer que el médico descarte el
diagnóstico de apendicitis. Sin embargo, cuando están presentes en niños de 3 a 12 años de
edad, estos signos tienen una alta especificidad para la apendicitis aguda (86 a 98 por
ciento, según la edad) [ 28 ].
Aunque este patrón clásico de hallazgos clínicos ocurre en niños en edad escolar y
adolescentes, en general es menos común en pacientes pediátricos con apendicitis que en
adultos. (Ver 'Edad escolar (5 a 12 años)' a continuación y 'Adolescente' a continuación y
"Apendicitis aguda en adultos: Manifestaciones clínicas y diagnóstico diferencial", sección
sobre 'Manifestaciones clínicas' ).
En bebés y niños pequeños, este patrón puede no ocurrir en absoluto, tal vez debido a las
diferencias en la fisiopatología de la enfermedad y en la capacidad del niño para relacionar
información sobre signos y síntomas. (Consulte 'Recién nacidos (0 a 30 días)' a continuación
y 'Niños pequeños (<5 años)' a continuación).
Además, entre los niños, la ausencia de las características clínicas clásicas de la apendicitis
(como fiebre, anorexia, migración del dolor al cuadrante inferior derecho y dolor de rebote)
no es sensible ni específica para excluir la apendicitis, especialmente en pacientes más
jóvenes [ 3 ]. Esto se demostró en una serie prospectiva que describía a niños evaluados en
un servicio de urgencias (SU) por sospecha de apendicitis en los que se observaron las
siguientes características entre los pacientes con apendicitis [ 35 ]:
● Falta de migración del dolor al cuadrante inferior derecho en el 50 por ciento

● Ausencia de anorexia en el 40 por ciento
● Sin sensibilidad de rebote en el 52 por ciento
Por lo tanto, el diagnóstico de apendicitis entre los niños suele ser un desafío porque los
síntomas y signos típicos a menudo no están presentes, los hallazgos específicos de
apendicitis son difíciles de obtener en esta población de pacientes y los hallazgos clínicos
con frecuencia se superponen con otras afecciones. (Consulte 'Diagnóstico diferencial' a
continuación).
Características clínicas por edad.
Neonatos (0 a 30 días) : la apendicitis en los recién nacidos es rara [ 25 ]. La baja

frecuencia de apendicitis en estos pacientes se atribuye a diferencias anatómicas en el
apéndice (más en forma de embudo que tubular), dieta blanda, enfermedades diarreicas
poco frecuentes y posición en decúbito dorsal [ 36 ]. La mortalidad por apendicitis neonatal
se aproxima al 28% y refleja la dificultad de establecer el diagnóstico antes de que la

enfermedad esté avanzada con perforación y sepsis [ 37 ]. La enfermedad de Hirschsprung

de segmento largo y del colon total puede presentarse en el período neonatal con
perforación del apéndice [ 38]. La evaluación diagnóstica de la enfermedad de Hirschsprung
está justificada para los recién nacidos con apendicitis para garantizar que no se pase por
alto este diagnóstico raro pero potencialmente devastador. (Ver "Megacolon agangliónico
congénito (enfermedad de Hirschsprung)", sección sobre 'Evaluación' ).
Los informes de casos indican que la distensión abdominal, los vómitos y la disminución de
la alimentación son los hallazgos informados con mayor frecuencia en los recién nacidos con
apendicitis [ 25 ]. También se puede desarrollar inestabilidad de la temperatura y shock
séptico. La frecuencia de las características clínicas en estos pacientes, como se ilustra en
una revisión de casos de 33 recién nacidos, es la siguiente [ 25 ]:
● Distensión abdominal – 75 por ciento

● Vómitos - 42 por ciento
● Disminución de la ingesta oral: 40 por ciento
● Sensibilidad abdominal – 38 por ciento
● Sepsis: 38 por ciento
● Inestabilidad de la temperatura: 33 por ciento
● Letargo o irritabilidad: 24 por ciento
● Celulitis de la pared abdominal – 24 por ciento
● Dificultad respiratoria: 15 por ciento
● Masa abdominal – 12 por ciento
● Hematoquecia (posiblemente representando enterocolitis necrosante del apéndice) –
10 por ciento
Por lo tanto, los hallazgos de la apendicitis neonatal son inespecíficos y se superponen con
otras enfermedades quirúrgicas neonatales más comunes, especialmente el vólvulo y la
enterocolitis necrosante. (Consulte "Enterocolitis necrotizante neonatal: características
clínicas y diagnóstico", sección sobre "Presentación clínica" y "Malrotación intestinal en
niños", sección sobre "Presentación clínica" .)
Niños pequeños (<5 años) : la apendicitis es poco común en bebés y niños en edad
preescolar. La fiebre y la sensibilidad abdominal difusa con rebote o defensa son los
hallazgos físicos predominantes, aunque también pueden estar presentes irritabilidad,
respiración quejumbrosa, dificultad o rechazo para caminar y molestias en la cadera
derecha. La sensibilidad localizada en el cuadrante inferior derecho ocurre en menos del 50
por ciento de los pacientes. La alta frecuencia de rebote o sensibilidad difusa y defensa
refleja la alta prevalencia de perforación y peritonitis en este grupo de edad.
Los hallazgos típicos en la historia son inespecíficos, como fiebre, vómitos y dolor
abdominal, todos los cuales también pueden ocurrir con otros diagnósticos quirúrgicos,
como la intususcepción. La diarrea también es relativamente común, lo que dificulta

diferenciar la apendicitis de la gastroenteritis aguda, una condición mucho más común en
estos pacientes [ 26,27,29 ]. Se cree que los cambios inflamatorios extensos en el
rectosigmoideo o la presión de la infección pélvica circundante pueden explicar la diarrea
como parte de los síntomas de presentación en la enfermedad perforada. (Consulte
'Diagnóstico diferencial' a continuación).
Con base en estudios observacionales, la frecuencia relativa y la variabilidad de los hallazgos

clínicos en bebés y niños menores de cinco años son las siguientes [ 26,27,29 ]:
● Dolor abdominal - 72 a 94 por ciento

● Fiebre – 62 a 90 por ciento
● Vómitos - 80 a 83 por ciento
● Anorexia – 42 a 74 por ciento
● Sensibilidad de rebote: 81 por ciento
● Protección: 62 a 72 por ciento
● Ternura difusa – 56 por ciento
● Sensibilidad localizada - 38 por ciento
● Distensión abdominal – 35 por ciento
● Diarrea (frecuente, de bajo volumen, con o sin mucosidad) – 32 a 46 por ciento
Edad escolar (5 a 12 años) : la apendicitis es más frecuente en este grupo de edad en
comparación con los niños más pequeños. El dolor abdominal y los vómitos suelen estar
presentes, aunque es posible que no se produzca la migración típica del dolor periumbilical
al cuadrante inferior derecho. En el examen físico, se observa sensibilidad en el cuadrante
inferior derecho en la mayoría de los pacientes. La defensa involuntaria y la sensibilidad de
rebote indican perforación. Otros síntomas destacados incluyen fiebre, anorexia y dolor con
el movimiento [ 39 ]. La diarrea, el estreñimiento y la disuria (dolor abdominal al orinar, no
en la uretra, que es típico de una infección del tracto urinario [ITU]) son menos frecuentes
pero ocurren lo suficiente como para confundir el diagnóstico.
La frecuencia relativa de estos hallazgos se ilustra en un estudio observacional de 379 niños

de 3 a 12 años (84 niños menores de cinco años) [ 28 ]:
● Anorexia – 75 por ciento

● Vómitos - 66 por ciento
● Fiebre – 47 por ciento
● Diarrea – 16 por ciento
● Náuseas – 79 por ciento
● Sensibilidad abdominal máxima en el cuadrante inferior derecho: 82 por ciento
● Dificultad para caminar: 82 por ciento
● Dolor con percusión, saltos o tos: 79 por ciento
Adolescente : las características clínicas de la apendicitis en este grupo de edad son
similares a las de los adultos y, a menudo, incluyen los hallazgos clásicos de fiebre, anorexia,
dolor abdominal periumbilical que migra al cuadrante inferior derecho y vómitos. La defensa
involuntaria y la hipersensibilidad de rebote están presentes más a menudo con la
perforación. El inicio del dolor generalmente ocurre antes del vómito y es un indicador
sensible de apendicitis. (Consulte "Manifestaciones clínicas" más arriba y "Apendicitis aguda
en adultos: Manifestaciones clínicas y diagnóstico diferencial", sección sobre
"Manifestaciones clínicas" .)
La información sobre el historial menstrual y la actividad sexual puede ser útil para
distinguir los trastornos ginecológicos de la apendicitis en niñas posmenárquicas. Las
condiciones comunes incluyen mittelschmerz, quistes ováricos, embarazo ectópico o
enfermedad inflamatoria pélvica. (Consulte "Otros diagnósticos no quirúrgicos" a
continuación).
Examen abdominal
Abordaje y analgesia : a pesar de sus limitaciones, un examen abdominal cuidadoso es

clave para el diagnóstico de apendicitis pediátrica. Un examen confiable requiere que el niño
esté tranquilo y cooperativo. Para lograr esto, el médico necesita ganarse la confianza del
niño, lo que a menudo requiere mucha paciencia. También es útil dedicar tiempo a la
anamnesis, sentarse si es posible y examinar el abdomen antes de las porciones más
invasivas del examen, como mirar dentro de los oídos o la faringe [ 3 ]. De manera similar, el
niño puede ser examinado inicialmente en la posición en la que se sienta más cómodo,
como en el regazo de un cuidador, antes de una evaluación estándar.
En algunos pacientes, el grado de dolor hace que el examen físico del abdomen sea un
desafío. Recomendamos que los niños con sospecha de apendicitis reciban analgesia acorde
con el grado de dolor, incluidos medicamentos opioides intravenosos si es necesario. En el
pasado, se desaconsejaba la analgesia para pacientes con apendicitis por la creencia
errónea de que el control del dolor enmascararía los síntomas y haría que los médicos
pasaran por alto los signos definitivos de la enfermedad. Sin embargo, los ensayos en niños
indican que el diagnóstico de apendicitis no se ve afectado significativamente cuando
reciben medicamentos opioides por vía intravenosa para controlar el dolor de la siguiente
manera:
● En un ensayo realizado en 108 niños (de 5 a 16 años de edad) con sospecha de

apendicitis que recibieron morfina intravenosa o solución salina normal mientras se
sometían a una evaluación en el servicio de urgencias de un hospital infantil, la
administración de morfina no se asoció con perforación, apendicectomía negativa o
ingreso para observación después de cirugía. evaluación en comparación con solución
salina normal intravenosa [ 40 ]. Ocurrió apendicitis perdida en un paciente que recibió
solución salina normal. La administración de morfina se asoció con un mayor alivio del
dolor clínicamente significativo.
● En un ensayo de 90 niños (de 8 a 18 años de edad) con dolor en el cuadrante inferior

derecho evaluado en el servicio de urgencias de un hospital infantil, la morfina en una
dosis de 0,1 mg/kg no retrasó la toma de decisiones quirúrgicas en comparación con la
administración de solución salina normal (mediana de tiempo a la decisión 269 versus
307 minutos, respectivamente) [ 41 ]. Aproximadamente tres cuartas partes de los
pacientes de ambos grupos se sometieron a laparoscopia o laparotomía y se
diagnosticó apendicitis en 29 pacientes de ambos grupos. La administración de
morfina no se asoció con un mayor riesgo de perforación. Se pasó por alto la
apendicitis en un paciente que recibió solución salina normal. Sin embargo, la morfina
en una dosis de 0,1 mg/kg no disminuyó el dolor más que el placebo en este estudio.
Aunque es posible que ninguno de estos estudios haya tenido suficientes pacientes para
identificar verdaderamente diferencias significativas en el impacto de la analgesia en el
diagnóstico de apendicitis, ninguno de los ensayos detectó efectos adversos significativos en
el manejo quirúrgico de estos pacientes [ 42 ]. Por lo tanto, respaldan el tratamiento
oportuno del dolor abdominal en niños en edad escolar y mayores con sospecha de
apendicitis.
Ningún estudio ha evaluado el uso de analgesia en pacientes menores de cinco años

sometidos a examen de apendicitis. Sin embargo, nuestra experiencia sugiere que los
lactantes y los niños pequeños con dolor abdominal importante justifican una analgesia
adecuada.
La Academia Estadounidense de Pediatría ha respaldado y posteriormente reafirmado una

declaración a favor del uso de analgésicos tempranos en pacientes que se presentan con
sospecha de apendicitis aguda a los sistemas médicos de emergencia [ 43 ]. Los analgésicos
hacen que el examen físico y el diagnóstico por imágenes sean más cómodos para los niños,
lo que facilita un diagnóstico oportuno.
Hallazgos físicos : la sensibilidad local con cierta rigidez de la pared abdominal en o cerca
del punto de McBurney (ubicado aproximadamente a un tercio de la distancia a lo largo de
una línea desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el ombligo) es el signo clínico más
confiable de apendicitis aguda. Este hallazgo puede ser menos obvio cuando el apéndice
está en posición retrocecal, retroileal o pélvica.
Sin embargo, los hallazgos del examen abdominal de la apendicitis en los niños varían
significativamente según la edad y con frecuencia quedan fuera de la presentación clásica
de la enfermedad. (Consulte 'Características clínicas por edad' arriba y 'Manifestaciones
clínicas' arriba).

Las siguientes características también se pueden observar en el examen abdominal [ 3 ]:
● Los niños con apendicitis prefieren quedarse quietos, a menudo con una o ambas
caderas flexionadas. Por lo general, son cómodos siempre que no se les moleste.
● La inflamación peritoneal provoca entablillado, lo que reduce el movimiento de la

pared abdominal anterior durante la respiración normal.
● En la mayoría de los pacientes con peritonitis difusa debida a apendicitis aguda y

perforación, se presenta sensibilidad abdominal generalizada con cierta rigidez de la
pared abdominal.
● El dolor abdominal también puede provocarse pidiéndole al niño que tosa o que salte
sobre un pie. Los pacientes cuyo apéndice está en posición retrocecal, retroileal o
pélvica pueden sentir molestias menos evidentes con estas maniobras.
Aunque la hipersensibilidad de rebote también es un signo confiable de irritación peritoneal,

muchos cirujanos pediátricos sienten que las pruebas a menudo son innecesarias, ya que es
dolorosa en los niños que tienen apendicitis y puede dar un falso positivo en los que no la
tienen.
Otros hallazgos : los siguientes hallazgos a veces están presentes en niños con apendicitis
pero, con la excepción de fiebre baja, son menos útiles para establecer el diagnóstico:
● Fiebre de bajo grado (38 a 38,5 °C [100,2 a 101 °F]), o en recién nacidos, inestabilidad
de la temperatura
● Cojera o dolor en la cadera derecha
● Dificultad para deambular, especialmente en niños con apendicitis avanzada
● Letargo o irritabilidad (recién nacidos y bebés pequeños)
● Dolor pélvico en el lado derecho o masa a la palpación abdominal o tacto rectal
Según una revisión sistemática de cinco artículos, la sensibilidad y la especificidad para el

diagnóstico de apendicitis aguda mediante el tacto rectal son bajas tanto en adultos como
en niños (44 a 55 % y 44 a 75 %, respectivamente) [ 44 ]. Además, en un estudio
observacional, la precisión diagnóstica de la apendicitis en 33 niños sometidos a tacto rectal
no fue diferente de la de 64 niños en los que se omitió (75 frente a 90 por ciento,
respectivamente) [ 45 ]. Por lo tanto, el tacto rectal no es necesario en la mayoría de los
niños con sospecha de apendicitis y por lo general nodebe realizarse para hacer el
diagnóstico de apendicitis. En nuestra experiencia, puede ser útil en casos equívocos cuando
lo realiza un examinador experimentado.
Pruebas de laboratorio : aunque tienen una capacidad limitada para diferenciar la
apendicitis de otras causas de dolor abdominal, los siguientes estudios generalmente se
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obtienen en niños con sospecha de apendicitis:
● Recuento de glóbulos blancos (WBC)

● Diferencial con cálculo del recuento absoluto de neutrófilos (RAN)
● Proteína C reactiva (PCR)
● análisis de orina
El médico también debe obtener una prueba de embarazo (gonadotropina coriónica

humana beta en orina) en mujeres posmenárquicas para ayudar en el diagnóstico de
embarazo ectópico y para guiar las decisiones de imagen en pacientes que tienen un riesgo
moderado a alto de apendicitis.
Aunque no está ampliamente disponible, la adición de procalcitonina (PCT) y calprotectina

(CP) a los estudios anteriores puede mejorar significativamente la discriminación
diagnóstica. Como ejemplo, en un estudio observacional prospectivo de un solo centro de
185 niños que acudieron al servicio de urgencias con dolor abdominal (prevalencia de
apendicitis del 48 por ciento), PCT <0,1 ng/mL y CP <0,5 ng/mL (expresado como resultado
negativo resultado de un fluoroinmunoensayo comercial), cuando se combinó con ANC
<7500 fue capaz de identificar a los niños sin apendicitis con una sensibilidad del 100 % (95
% IC 96 a 100 %) y un valor predictivo negativo del 100 % (95 % IC 90 a 100 %) [ 46 ]. Sin
embargo, se necesitan más estudios en poblaciones más grandes y diversas antes de que
PCT y CP puedan recomendarse de forma rutinaria en la evaluación de laboratorio de la
apendicitis pediátrica.
Las pruebas de laboratorio no deben usarse de forma aislada para hacer o excluir el
diagnóstico de apendicitis. Sin embargo, en algunos niños, una combinación de hallazgos
clínicos característicos y elevaciones en WBC, ANC o CRP es suficiente para diagnosticar
apendicitis [ 47 ]. Con base en estudios observacionales, hasta el 50 % de los niños con
apendicitis pueden someterse a cirugía utilizando los hallazgos clínicos y de laboratorio y
pueden evitar de manera segura el diagnóstico por imágenes [ 48-50 ]. Se han informado
tasas de apendicectomía negativa del 5 al 6 por ciento con este enfoque.
De manera similar, los valores normales de WBC o ANC en niños sometidos a evaluación por
apendicitis se han utilizado para predecir un bajo riesgo de apendicitis como un
componente de los sistemas de puntuación clínica validados [ 51-54 ]. (Consulte 'Sistemas de
puntuación clínica' a continuación).
Se han observado elevaciones en el recuento de glóbulos blancos periféricos, ANC y niveles

de PCR en niños con apendicitis. Sin embargo, estos hallazgos son variables e inespecíficos
como lo indica la siguiente evidencia:

● WBC y ANC : el WBC o el ANC están elevados en hasta el 96 por ciento de los niños con
apendicitis [ 23 ]. Este hallazgo, sin embargo, es inespecífico porque muchas otras
enfermedades que simulan apendicitis (p. ej., faringitis estreptocócica, neumonía,
enfermedad pélvica inflamatoria o gastroenteritis) también causan dichas elevaciones [
3,39,55,56 ]. Por lo tanto, la capacidad de estas pruebas para diferenciar la apendicitis
de otras causas es limitada. Como ejemplo, en un estudio observacional de 280 niños
(de 3 a 18 años de edad) evaluados por apendicitis que tenían síntomas de menos de
24 horas, un WBC >14 600/mm 3 y un ANC >11 000/mm 3 tenían sensibilidades de 68 y
69 por ciento, respectivamente y especificidades de 96 y 75 por ciento,
respectivamente [ 57]. En otro informe observacional que describía a 772 niños (de 1 a
19 años de edad) con dolor abdominal no traumático que fueron evaluados en un
servicio de urgencias, aquellos pacientes con leucocitos elevados (superior al límite
superior normal para la edad) o recuento elevado de neutrófilos (>80 por ciento
neutrófilos maduros o inmaduros), tenía una sensibilidad general del 79 por ciento y
una especificidad del 80 por ciento [ 58 ].
Por el contrario, en los niños sometidos a apendicectomía, un WBC o ANC normal antes
de la cirugía se asocia con una apendicectomía negativa. Como ejemplo, en un estudio
observacional retrospectivo de 847 niños que se sometieron a apendicectomía, un WBC
<9000/microlitro o <8000/microlitro antes de la cirugía tenía sensibilidades del 92 y 95
por ciento, respectivamente, para un apéndice normal [ 59 ].
● PCR : se ha informado una elevación de la PCR (>0,6 a 1 mg/dL [6 a 10 mg/L]) en niños

con apendicitis, pero las sensibilidades y especificidades varían ampliamente
(sensibilidad del 58 al 93 por ciento, especificidad del 28 al 82 por ciento) [ 3, 39, 57 ]. La
CRP parece ser menos sensible en pacientes que han tenido síntomas durante menos
de 24 horas, pero más sensible que WBC para pacientes con síntomas durante 24 a 48
horas [ 57,60 ]. Pequeños estudios observacionales también sugieren que una PCR
elevada puede ser más útil para identificar tanto un apéndice gangrenoso (>1 mg/dL
[10 mg/L] en el 83 por ciento de los pacientes) como una perforación apendicular
(sensibilidad y especificidad para la perforación del 76 y 82 por ciento). ,
respectivamente a una CRP >5 mg/dL [50 mg/L]) [ 60,61]. Cuando tanto la CRP como los
WBC están elevados, la especificidad para la apendicitis es de aproximadamente el 90
%, aunque la sensibilidad sigue siendo baja, de aproximadamente el 40 % [ 62 ].
● Procalcitonina : en un estudio prospectivo de 209 niños (de 1 a 18 años de edad), los

niveles semicuantitativos de procalcitonina (PCT) fueron más altos en pacientes con
apendicitis definitiva que en aquellos sin apendicitis definitiva [ 62 ]. Sin embargo, WBC
o CRP pudieron identificar mejor a los pacientes con apendicitis que PCT. Por lo tanto,
PCT no debe usarse de forma rutinaria para diagnosticar apendicitis en niños.

Entre los pacientes con apendicitis, la elevación de PCT sugiere perforación. Por
ejemplo, entre 111 niños con apendicitis, un nivel de PCT >0,18 ng/mL identificó niños
con peritonitis con una sensibilidad del 97 %, una especificidad del 80 % y un valor
predictivo positivo del 72 % [ 63 ].
En un metanálisis de 21 estudios (>8600 niños) con dolor abdominal indiferenciado o

sospecha clínica de apendicitis en evaluación en el departamento de emergencias, la
mayoría de las pruebas de laboratorio tenían características de prueba deficientes [ 64 ].
Por lo general, se realiza un análisis de orina en niños con sospecha de apendicitis para
identificar afecciones alternativas, como una ITU o nefrolitiasis. Sin embargo, entre el 7 y el
25 por ciento de los pacientes con apendicitis pueden tener piuria [ 24 ], aunque las
bacterias no suelen estar presentes en una muestra de captura limpia. Con menos
frecuencia, la hematuria también puede ocurrir debido a la irritación apendicular del uréter
o la vejiga [ 65,66 ]. Por lo tanto, la presencia de piuria o hematuria en el análisis de orina no
debe usarse como la única información para excluir el diagnóstico de apendicitis.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
Sospecha clínica : el diagnóstico de apendicitis se realiza clínicamente y debe considerarse

en todos los niños con antecedentes de dolor abdominal y sensibilidad abdominal en el
examen físico. El diagnóstico puede ser sencillo cuando están presentes los hallazgos
clásicos asociados con la apendicitis. Sin embargo, las variaciones en la presentación por
edad y sexo pueden representar un desafío importante. (Consulte 'Manifestaciones clínicas'
arriba y 'Características clínicas por edad' arriba).
En algunos niños con dolor abdominal existe un claro diagnóstico alternativo (p. ej.,
faringitis estreptocócica, neumonía, enfermedad pélvica inflamatoria). Estos pacientes
deben recibir un tratamiento específico para la afección subyacente en lugar de someterse a
una evaluación diagnóstica de apendicitis. (Consulte 'Diagnóstico diferencial' a
continuación).
Para pacientes sin una etiología clara de su dolor abdominal en quienes se sospecha
apendicitis, sugerimos un enfoque diagnóstico guiado por la impresión clínica de riesgo
(bajo, moderado o alto) derivada de la historia clínica, el examen físico y estudios de
laboratorio seleccionados de la siguiente manera ( algoritmo 1 ):
● Riesgo bajo : estos pacientes tienen pocos signos o síntomas de apendicitis (p. ej.,
afebriles, sin antecedentes de vómitos o anorexia, dolor abdominal difuso mínimo con
un abdomen blando a la palpación o sin dolor en el cuadrante inferior derecho). Si se

obtienen, el recuento de glóbulos blancos (WBC), el recuento absoluto de neutrófilos

(ANC) y la proteína C reactiva (PCR) suelen ser normales.
Alternativamente, se puede determinar que los pacientes son de bajo riesgo por un
Puntaje de Apendicitis Pediátrica (PAS) ≤2 ( tabla 1 ) o de acuerdo con la Regla de
Apendicitis de Bajo Riesgo refinada (ANC <6750/mm 3 Y sensibilidad abdominal
máxima no en el lado derecho ). dolor a la palpación en el cuadrante inferior o en el
cuadrante inferior derecho, pero sin dolor abdominal al caminar, saltar o toser) [ 51-54
]. (Consulte 'Sistemas de puntuación clínica' a continuación).
• Evaluación adicional : los niños con un diagnóstico alternativo claro deben

someterse a un tratamiento específico para la afección identificada; no está
indicada ninguna evaluación adicional para la apendicitis.
Los pacientes sin un diagnóstico alternativo obvio aún pueden tener apendicitis,
especialmente si los signos o síntomas son de corta duración (<24 horas). Por
ejemplo, hasta el 2 % de los pacientes categorizados como de bajo riesgo por la PAS
y hasta el 7 % de los pacientes identificados como de bajo riesgo por la regla de
apendicitis de bajo riesgo refinada finalmente tienen apendicitis [ 51-54 ]. Sin
embargo, el riesgo de apendicitis en estos pacientes es lo suficientemente bajo
como para que el seguimiento minucioso sea el enfoque más apropiado.
Los niños sin dolor o sensibilidad en el cuadrante inferior derecho pueden ser
dados de alta con instrucciones claras a los cuidadores para que regresen si el dolor
aumenta o se localiza en el cuadrante inferior derecho. El médico debe asegurarse
de que los cuidadores sean confiables y comprendan que no se ha realizado un
diagnóstico específico para el dolor abdominal de su hijo y que la apendicitis aún es
posible.
Los pacientes con dolor o sensibilidad en el cuadrante inferior derecho deben

someterse a una reevaluación segura dentro de las 12 a 24 horas. Algunos médicos
pueden optar por admitir a los niños con sensibilidad en el cuadrante inferior
derecho al hospital para un examen en serie.
● Riesgo moderado : los niños con un riesgo moderado de apendicitis tienen algunos
signos o síntomas de apendicitis (p. ej., febrícula, vómitos o anorexia, sensibilidad en el
cuadrante inferior derecho o dolor abdominal al caminar, saltar o toser). El WBC, ANC o
CRP pueden ser normales o elevados.
Alternativamente, un PAS de 3 a 6 ( tabla 1 ) sugiere un riesgo intermedio de

apendicitis que oscila entre el 8 y el 48 por ciento. Los pacientes que no son de bajo
riesgo según la regla de apendicitis de bajo riesgo refinada (ANC >6750/mm 3 O

sensibilidad en el cuadrante inferior derecho con dolor al caminar, saltar o toser) tienen
un riesgo estimado de apendicitis entre 12 y aproximadamente 50 por ciento.
(Consulte 'Sistemas de puntuación clínica' a continuación).
• Evaluación adicional : el mejor enfoque para estos pacientes no está claro y

depende de los recursos locales. Las opciones incluyen consulta quirúrgica,
diagnóstico por imágenes, ingreso hospitalario con exámenes abdominales en serie
realizados por un cirujano con experiencia en pediatría o una combinación de estos
enfoques.
● Alto riesgo : los niños con alto riesgo de apendicitis tienen hallazgos clásicos de
apendicitis, especialmente de aparición reciente (uno o dos días) de dolor abdominal
que con el tiempo ha migrado de la región periumbilical al cuadrante inferior derecho
seguido de febrícula, vómitos, y anorexia y asociado con sensibilidad en el cuadrante
inferior derecho en el examen físico. Los WBC, ANC y/o CRP suelen estar elevados.
Una puntuación PAS ≥7 ( tabla 1 ) indica un alto riesgo de apendicitis (50 a 60 por
ciento). (Consulte 'Sistemas de puntuación clínica' a continuación).
• Evaluación adicional : estos niños requieren una evaluación inmediata por parte
de un cirujano con experiencia en pediatría antes de una imagenología urgente
para determinar la necesidad de una apendicectomía. Si el paciente requiere ser
trasladado a un hospital diferente para una evaluación quirúrgica pediátrica,
entonces se debe diferir el diagnóstico por imágenes (p. ej., ultrasonido, tomografía
computarizada [TC] o imágenes por resonancia magnética [IRM]) si retrasará el
traslado o es probable que no sea posible . definitivo. De lo contrario, las altas tasas
de utilización de tomografías computarizadas pueden dar lugar a una exposición
significativa a la radiación innecesaria en los niños. Por ejemplo, en una cohorte
retrospectiva de más de 22 300 niños que se sometieron a apendicectomías, la
presentación en un hospital de referencia que no era de niños fue el predictor más
fuerte del uso de TC en niños con apendicitis [ 67 ].
● Tratamiento previo con antibióticos : el tratamiento previo con antibióticos antes de

la evaluación quirúrgica puede modificar los hallazgos clínicos o cambiar la toma de
decisiones con respecto a la atención quirúrgica en niños con apendicitis, según lo
indican los siguientes estudios observacionales:
• En un estudio retrospectivo de 311 niños tratados por apendicitis, los 45 niños que
recibieron antibióticos antes de la evaluación tenían menos sensibilidad en el
examen abdominal y tenían un mayor grado de fiebre y PCR elevada antes de la
cirugía que aquellos que no recibieron antibióticos [ 68 ].

• En otro estudio de 151 niños, el antecedente de haber recibido antibióticos (50

pacientes) se asoció fuertemente con un retraso de 48 horas o más en el
diagnóstico de apendicitis (odds ratio [OR] 5.8, 95% CI 2.3-15.5) a pesar de hallazgos
físicos comparables sugestivos de apendicitis (p. ej., sensibilidad en el cuadrante
inferior derecho o hallazgos peritoneales) en niños que recibieron o no antibióticos.
Por lo tanto, el tratamiento previo con antibióticos tiende a disminuir la confianza

en el examen clínico y el diagnóstico de apendicitis por parte del cirujano y puede
causar un retraso en el diagnóstico definitivo. Por lo general, se justifica el
diagnóstico por imágenes para complementar otros hallazgos clínicos en estos
pacientes.
Sistemas de puntuación clínica : se han ideado varios sistemas de puntuación clínica
para el diagnóstico de la apendicitis [ 3 ]. Entre estos, la puntuación de apendicitis pediátrica
(PAS) ( tabla 1 ), la puntuación de apendicitis de bajo riesgo refinada, la puntuación de
Alvarado (o MANTRELS) y la calculadora de riesgo de apendicitis pediátrica (pARC) se han
estudiado prospectivamente en niños [ 3,69 -73]. La utilidad de estos puntajes radica en su
capacidad para categorizar a los pacientes en grupos que tienen un riesgo bajo, moderado y
alto de apendicitis. Sin embargo, tienen una capacidad limitada para identificar a los
pacientes que justifican una apendicectomía. Además, ningún estudio ha evaluado la
capacidad de dichos sistemas de puntuación para mejorar los resultados de diagnóstico (es
decir, reducción de la tasa de perforación y/o apendicectomía negativa) en comparación con
la evaluación realizada por médicos experimentados. Sin embargo, estos puntajes pueden
tener utilidad para identificar a los niños que pueden beneficiarse del diagnóstico por
imágenes y/o la consulta quirúrgica al proporcionar un enfoque estándar. Los componentes
específicos de estos puntajes se proporcionan a continuación.
La confiabilidad entre observadores de los hallazgos de la historia clínica y del examen físico
comúnmente utilizados en estas puntuaciones muestra una variación significativa. A modo
de ejemplo, en un estudio multicéntrico prospectivo de 811 niños (de 3 a 18 años de edad)
con posible apendicitis que se sometieron a evaluaciones independientes por parte de
médicos con experiencia y capacitación variables, la concordancia más allá del azar para los
elementos comúnmente utilizados en las puntuaciones clínicas fue alta solo para la historia.
de emesis y fue moderado para las siguientes características clínicas [ 74 ]:
● Anorexia
● Duración del dolor
● Presencia de dolor en el cuadrante inferior derecho
● Migración del dolor al cuadrante inferior derecho
● Sensibilidad máxima en el cuadrante inferior derecho
● Dolor abdominal al caminar, saltar o toser

Estos hallazgos pueden, en parte, explicar por qué la precisión diagnóstica de los sistemas
de puntuación clínica puede ser inconsistente.
Hay pruebas limitadas disponibles para determinar qué puntaje es mejor. En una revisión
sistemática de 11 estudios prospectivos que evaluaron el uso de la PAS en 2170 niños y la
puntuación de Alvarado en 1589 niños, la puntuación de Alvarado pareció ser mejor que la
PAS para identificar a los niños con bajo riesgo de apendicitis [ 75 ]. Sin embargo, el análisis
mostró una marcada heterogeneidad entre los estudios revisados, incluida una variación
significativa en el porcentaje de pacientes con apendicitis (15 a 71 por ciento) [ 76 ].
Puntuación de apendicitis pediátrica : la puntuación de apendicitis pediátrica (PAS)

es una herramienta que utiliza la historia clínica, el examen físico y los resultados de
laboratorio para categorizar el riesgo de apendicitis en niños con dolor abdominal en una
escala de 10 puntos ( tabla 1 ) [ 51,69 ]. Se proporciona un algoritmo que incorpora el PAS
para la toma de decisiones clínicas ( algoritmo 1 ).
En varios estudios observacionales prospectivos, la PAS media fue significativamente más

alta en niños con apendicitis que en niños sin apendicitis (7 a 7,5 versus 2 a 5,
respectivamente) [ 51-53,77 ]. La frecuencia de apendicitis en estos estudios varía según el
PAS de la siguiente manera:
● PAS ≤2 a 3 – 0 a 2 por ciento

● PAS 3 a 6 – 8 a 48 por ciento
● PAS ≥7 – 78 a 96 por ciento
En un estudio observacional prospectivo de 101 niños con dolor abdominal, un PAS de ≤3

excluyó el diagnóstico de apendicitis con una sensibilidad del 100 % (95 % IC 98 a 100 %) y
un valor predictivo negativo del 100 % (95 % IC 96 al 100 por ciento, prevalencia de
apendicitis: 28 por ciento) [ 77 ]. Un PAS ≥8 tenía una especificidad relativamente alta (93 %)
pero una sensibilidad baja (57 %). Por el contrario, una revisión sistemática de seis estudios
prospectivos con un total de 2170 pacientes encontró que un punto de corte de <4 para bajo
riesgo de enfermedad no era lo suficientemente preciso para excluir la apendicitis, aunque
el análisis mostró una heterogeneidad significativa entre los estudios agrupados y, para la
mayoría de los estudios , una prevalencia relativamente alta de apendicitis [ 75]. Esta
revisión también encontró que un PAS ≥8 no era lo suficientemente preciso para
diagnosticar apendicitis.
En conjunto, estos estudios indican lo siguiente [ 51-53,75,77 ] (ver 'Sospecha clínica' más
arriba):
● Un PAS ≤3 sugiere un bajo riesgo de apendicitis. Los niños con una puntuación PAS en
este rango pueden ser dados de alta siempre que sus cuidadores entiendan que el

dolor persistente o los síntomas adicionales justifican una evaluación repetida.
● Un PAS ≥7 u 8 indica un alto riesgo de apendicitis. Los niños con una puntuación PAS en
este rango justifican una consulta quirúrgica o imágenes urgentes según las pautas
locales. No está claro si la PAS sola puede usarse para determinar la necesidad de
apendicectomía, porque el número de pacientes con puntajes altos que no tienen
apendicitis varía ampliamente. Esta variación puede deberse, en parte, a las diferencias
en los criterios de inclusión y exclusión en los estudios discutidos anteriormente.
● Un PAS de 3 a 6 o 7 es indeterminado para apendicitis y el mejor enfoque no está claro.

Las opciones incluyen consultas quirúrgicas, diagnóstico por imágenes, exámenes
abdominales en serie mientras se le observa en el hospital o una combinación de estos
enfoques según los recursos locales.
● Por sí sola, la PAS puede ser inadecuada para estratificar el riesgo entre los niños con
dolor abdominal, especialmente entre los pacientes con una alta prevalencia de
apendicitis.
Las vías clínicas que utilizan el PAS tienen el potencial de lograr una precisión diagnóstica
aceptable y una baja utilización de la TC. A modo de ejemplo, en un estudio observacional
prospectivo de 196 niños con dolor abdominal que fueron evaluados utilizando una vía
clínica basada en el PAS para determinar el alta (PAS ≤3), ecografía de emergencia (PAS 4 a 7)
o consulta de cirugía (PAS 8 a 10) en el departamento de emergencias de un hospital infantil,
la sensibilidad y especificidad de la vía para la apendicitis fue del 92 y 95 por ciento,
respectivamente [ 78 ]. La apendicitis perforada ocurrió en el 15 por ciento de los pacientes y
la tasa de apendicectomía negativa entre los 68 niños sometidos a operación fue del 4,4 por
ciento. La TC del abdomen se realizó en el 7 por ciento de los pacientes. Ningún niño con un
PAS ≤3 tuvo apendicitis.
Puntaje refinado de apendicitis de bajo riesgo : el puntaje refinado de apendicitis

de bajo riesgo consta de los siguientes elementos de bajo riesgo [ 54 ]:
● Ausencia de sensibilidad máxima en el cuadrante inferior derecho O sensibilidad en el

cuadrante inferior derecho sin dolor al caminar, saltar o toser
● ANC inferior a 6750/mm 3
En una cohorte prospectiva de 2625 niños evaluados en varios centros, estos criterios tenían
una sensibilidad del 98 %, una especificidad del 24 % y un valor predictivo negativo del 95 %
para identificar a los niños sin apendicitis [ 54 ].
Puntaje de Alvarado : el puntaje de Alvarado (también llamado puntaje MANTRELS)

es un puntaje de 10 puntos derivado de ocho componentes:

● Dolor migratorio de fosa ilíaca derecha (1 punto)

● Anorexia (1 punto)
● Náuseas/vómitos (1 punto)
● Sensibilidad en la fosa ilíaca derecha (2 puntos)
● Dolor de rebote en fosa ilíaca derecha (1 punto)
● Temperatura elevada >37,5 °C (1 punto)
● Leucocitosis (2 puntos)
● Desplazamiento del recuento de leucocitos (1 punto)
El puntaje de Alvarado no tiene una precisión adecuada para el diagnóstico de apendicitis en

niños. En una revisión sistemática de la precisión diagnóstica de la puntuación de Alvarado,
que incluyó a 1075 niños, una puntuación de ≥5 para el ingreso y ≥7 para la cirugía tuvo
sensibilidades combinadas del 99 % y el 76 % entre los pacientes pediátricos,
respectivamente [ 79 ]. Sin embargo, el puntaje de Alvarado tuvo una tendencia significativa
a exagerar la probabilidad de apendicitis en niños de riesgo intermedio (puntaje 5 o 6) y alto
(puntaje 7 a 10). Además, el análisis sugirió que la precisión diagnóstica de la puntuación era
inconsistente en los niños. En una revisión sistemática separada de seis estudios
prospectivos (1589 pacientes), ningún puntaje de Alvarado tuvo un desempeño aceptable
para descartar apendicitis [ 75 ].]. Por ejemplo, usar una puntuación de ≥9 para la realización
de cirugía en niños con una probabilidad de apendicitis previa a la prueba del 40 % habría
dado como resultado una frecuencia de apendicectomía negativa del 19 % [ 76 ]. Por otro
lado, esta revisión también encontró que una puntuación de Alvarado <5 en niños con una
probabilidad previa a la prueba de apendicitis de hasta un 40 % reducía la probabilidad de
apendicitis a <3 % y que para algunos médicos permitiría el alta segura de dichos pacientes
para observación domiciliaria. Sin embargo, este riesgo de apendicitis sigue siendo mayor
que el que se encuentra para una puntuación de apendicitis pediátrica de 2 a 3. (Consulte
'Puntuación de apendicitis pediátrica' más arriba).
El uso de la puntuación de Alvarado para el diagnóstico y tratamiento de la apendicitis en

adultos se analiza por separado. (Consulte "Apendicitis aguda en adultos: evaluación
diagnóstica", sección "Cálculo de la puntuación de Alvarado" .)
Calculadora de riesgo de apendicitis pediátrica (pARC) : el pARC se obtuvo y validó

utilizando hallazgos clínicos recopilados prospectivamente de casi 4,000 niños evaluados por
dolor abdominal en el departamento de emergencias de un solo hospital infantil durante
tres períodos de tiempo diferentes [ 73]. Utilizando una puntuación de riesgo basada en la
edad del paciente, el sexo, la duración del dolor, la migración del dolor al cuadrante inferior
derecho (RLQ), la sensibilidad máxima en el RLQ, la protección abdominal y el recuento
absoluto de neutrófilos, el pARC predijo el riesgo de apendicitis con una alta discriminación
(AUC 0.85) y superó el PAS en una cohorte de validación de casi 1500 niños. Durante la
validación en más de 2000 niños con dolor abdominal evaluados en 11 servicios de
urgencias comunitarios, la puntuación pARC discriminaba mejor la apendicitis que la PAS

(AUC 0,89 frente a 0,80, respectivamente) [ 80 ]. La tasa de apendicectomía negativa fue del
6,5 por ciento y la tasa de perforación fue del 16 por ciento en esta cohorte.
El uso del pARC requiere cálculos sofisticados que deben programarse e integrarse en un
registro de salud electrónico, lo que puede ser una barrera para la implementación en
algunos entornos. Además, no está claro que la puntuación pARC reduzca la utilización de
recursos (p. ej., diagnóstico por imágenes o consulta quirúrgica) en comparación con la PAS.
Imágenes : para los niños que no tienen una presentación típica de apendicitis o en
quienes la apendicitis no se puede excluir clínicamente, las imágenes pueden ser útiles para
establecer o excluir el diagnóstico. La ecografía y la TC, por separado o en combinación, son
las modalidades más utilizadas; aunque la evidencia sugiere que la resonancia magnética en
lugar de la tomografía computarizada puede proporcionar una precisión diagnóstica similar
de manera oportuna sin exposición a la radiación. (Consulte "Apendicitis aguda en niños:
Diagnóstico por imágenes", sección "Estrategia por imágenes" .)
Sugerimos el siguiente enfoque para el uso de estudios por imágenes para niños con
sospecha de apendicitis (ver 'Sospecha clínica' más arriba y "Apendicitis aguda en niños:
Diagnóstico por imágenes", sección sobre 'Decisión de imágenes' ):
● Es probable que los niños con una presentación clínica típica de apendicitis aguda
tengan apendicitis. Para estos pacientes con alto riesgo de apendicitis, sugerimos que
los médicos consulten a un cirujano con experiencia pediátrica antes de obtener
estudios de imagen urgentes.
● Los niños que tienen un bajo riesgo de apendicitis según el examen clínico y, cuando
esté indicado, los estudios de laboratorio pueden manejarse sin imágenes en la
evaluación inicial. Estos pacientes requieren instrucciones claras con respecto a los
signos de apendicitis que deben impulsar la reevaluación o, si hay dolor o sensibilidad
en el cuadrante inferior derecho, asegurar la reevaluación dentro de las 12 a 24 horas.
● Los niños con hallazgos clínicos atípicos o equívocos de apendicitis que sugieran una
probabilidad moderada de apendicitis justifican el diagnóstico por imágenes.
Los sistemas de puntuación clínica pueden ser útiles para establecer el nivel de riesgo en
niños con apendicitis. (Consulte 'Sistemas de puntuación clínica' más arriba).
Apendicitis crónica o recurrente : la apendicitis crónica se refiere al hallazgo patológico

de inflamación crónica o fibrosis del apéndice que se encuentra en un subgrupo de
pacientes que se someten a una apendicectomía. La apendicitis crónica es un hallazgo raro
en los niños. Estos pacientes se caracterizan clínicamente por dolor prolongado (>7 días) en
el cuadrante inferior derecho que puede ser intermitente y un recuento de leucocitos
normal. La mayoría de los pacientes tienen resolución del dolor con la apendicectomía. La
enfermedad de Crohn es una consideración en pacientes que tienen dolor persistente
después de la cirugía.
Puede ocurrir apendicitis recurrente, pero también es rara en niños; tales casos pueden ser
causados por un cuerpo extraño retenido (p. ej., fecalito) en la luz del apéndice. La
apendicitis del muñón es una forma de apendicitis recurrente que se relaciona con una
apendicectomía incompleta que deja un muñón excesivamente largo después de una cirugía
abierta o laparoscópica. (Consulte "Apendicitis aguda en niños: Manejo", sección
"Obstrucción del intestino delgado" .)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La apendicitis a menudo se presenta con características clínicas características que hacen

que la evaluación y el diagnóstico sean sencillos. Sin embargo, muchas enfermedades
pueden simular una apendicitis aguda en niños ( tabla 2 ). (Ver "Causas de dolor
abdominal agudo en niños y adolescentes" .)
Diagnósticos quirúrgicos de emergencia : aunque otras afecciones además de la

apendicitis también pueden requerir manejo quirúrgico, la urgencia y el enfoque quirúrgico
pueden variar según el diagnóstico.
● Obstrucción intestinal: siempre se debe considerar la obstrucción intestinal en el niño

que se ha sometido a una cirugía abdominal y se presenta con vómitos y dolor
abdominal. El vómito puede ser bilioso. Además, las radiografías simples del abdomen
a menudo muestran asas intestinales distendidas con niveles hidroaéreos o
neumoperitoneo.
● Malrotación intestinal : aunque la mayoría de los niños con malrotación se presentan

en la infancia con distensión abdominal y vómitos biliosos, un pequeño porcentaje se
diagnostica fuera de la infancia con dolor abdominal y una variedad de hallazgos
clínicos inespecíficos. Los pacientes con vólvulo a menudo tienen un dolor
desproporcionado con los hallazgos del examen físico. En pacientes con signos de
obstrucción, se deben realizar radiografías simples de abdomen para descartar signos
de perforación. El diagnóstico de malrotación se confirma mediante una serie
gastrointestinal superior limitada o una TC del abdomen con contraste intravenoso. Se
requiere una intervención quirúrgica inmediata en pacientes con vólvulo. (Consulte
"Malrotación intestinal en niños", sección sobre 'Diagnóstico' ).
● Intususcepción : la intususcepción describe la invaginación de una parte del intestino

en sí misma. Los pacientes suelen tener un inicio repentino de dolor abdominal

episódico intermitente con vómitos, sangre en las heces y, con menos frecuencia,
letargo o una masa abdominal palpable en forma de salchicha en el cuadrante superior
derecho. En manos de un ecografista experimentado, la sensibilidad y la especificidad
de la ecografía para establecer el diagnóstico de intususcepción se aproximan al 100
por ciento. El diagnóstico también se puede hacer con un enema de contraste (aire o
bario ), que puede reducir el intususceptum, evitando así una operación. (Ver
"Invaginación intestinal en niños", sección sobre 'Evaluación' ).
● Ovarian torsion – Although ovarian torsion does not occur commonly in children, the
presentation is nonspecific and easily confused with appendicitis. Features include
acute onset of moderate to severe abdominal pain, vomiting, and an adnexal mass. The
character of the pain may be sharp, stabbing, colicky, or crampy, and may radiate to
the flank, back, or groin. Infants with ovarian torsion present with feeding intolerance,
vomiting, abdominal distension, and fussiness or irritability. Most infants have
previously diagnosed ovarian cysts on prenatal ultrasounds. Salvage of the ovary is
often not possible but is maximized by expeditious surgery. Ovarian torsion is typically
diagnosed with Doppler flow ultrasound of the ovaries. (See "Ovarian and fallopian
tube torsion", section on 'Clinical presentation' and "Ovarian and fallopian tube
torsion", section on 'Imaging studies'.)
● Ectopic pregnancy – Ectopic pregnancy can be a life-threatening emergency typically

occurring six to eight weeks after the last normal menstrual period. Classic symptoms
include abdominal pain, vaginal bleeding, and amenorrhea. Normal signs of pregnancy
such as breast tenderness, frequent urination, and nausea may also be present. Clinical
findings, a positive urine pregnancy test, and visualization of a pregnancy outside of
the uterus are the key diagnostic findings. (See "Ectopic pregnancy: Clinical
manifestations and diagnosis", section on 'Clinical presentation' and "Ectopic
pregnancy: Clinical manifestations and diagnosis", section on 'Diagnosis'.)
● Testicular torsion – Although testicular torsion can cause abdominal pain, symptoms
and physical findings in the scrotum will also be present. (See "Causes of scrotal pain in
children and adolescents", section on 'Testicular torsion'.)
● Torsion of the omentum – Omental torsion may cause localized right-sided abdominal
pain and tenderness [81,82]. Fever and vomiting are less prominent than in acute
appendicitis. Obesity appears to be a risk factor. Ultrasound or CT can aid in diagnosis
by identifying an ovoid mass with adherence to the anterior abdominal wall [82]. The
signs and symptoms will often resolve with intravenous fluids and analgesia. If this
diagnosis is recognized by ultrasound or CT before surgery, operation is not necessary.
When diagnosed intraoperatively, treatment consists of partial omentectomy. Omental
torsion coexisting with appendicitis has been described [81].

Emergent nonsurgical diagnoses — Most emergent nonsurgical diagnoses that may be

confused with appendicitis can usually be detected early in the evaluation of children with
acute abdominal pain. Failure to do so, however, could delay emergent treatment.
● Hemolytic uremic syndrome – Children with hemolytic uremic syndrome often have
vomiting and abdominal pain with a prodrome of diarrhea. The characteristic triad of
microangiopathic hemolytic anemia, thrombocytopenia, and acute renal failure is also
typically present, leading to a prompt diagnosis. (See "Clinical manifestations and
diagnosis of Shiga toxin-producing Escherichia coli (STEC) hemolytic uremic syndrome
(HUS) in children".)
● Diabetic ketoacidosis – Children with diabetic ketoacidosis usually have classic

symptoms such as polyphagia, polydipsia, and polyuria. Once insulin deficiency and
ketoacidosis become significant, anorexia, vomiting, and abdominal pain develop in
association with hyperglycemia, metabolic acidosis, glycosuria, and ketonuria. (See
"Diabetic ketoacidosis in children: Clinical features and diagnosis".)
● Primary peritonitis – Primary peritonitis usually occurs in children with ascites and
chronic conditions such as nephrotic syndrome, systemic lupus erythematosus, or liver
disease although cases caused by Streptococcus pyogenes have been described in
healthy children [83]. In patients with ascites, the diagnosis is made by paracentesis
with isolation of a single organism by culture in association with an ascitic fluid
neutrophil count ≥250 cells/mm3. Differentiation of primary peritonitis from secondary
peritonitis caused by a surgical condition as described in the algorithm ( algorithm 2)
is a critical aspect of care and is discussed in greater detail separately. (See
"Spontaneous bacterial peritonitis in adults: Diagnosis", section on 'Distinguishing
spontaneous from secondary bacterial peritonitis'.)
Other nonsurgical diagnoses — Nonsurgical diagnoses that present in a similar manner to

appendicitis often have some distinguishing features. Others, such as pneumonia,
streptococcal pharyngitis, and urinary tract infections (UTIs), may not be evident unless
specific tests are performed.
● Nephrolithiasis – Kidney stones are less common than appendicitis in children. In

children, intermittent colicky flank pain with radiation to the abdomen and groin is a
common manifestation, which may be accompanied by gross or microscopic
hematuria. Diagnosis can be confirmed by helical CT of the abdomen and pelvis or by
ultrasound. (See "Kidney stones in children: Clinical features and diagnosis", section on
'Clinical presentation' and "Kidney stones in children: Clinical features and diagnosis",
section on 'Diagnosis'.)

● Sickle cell disease – Abdominal pain as a result of infarction of abdominal and

retroperitoneal organs can occur in children with sickle cell disease. Although
vasoocclusive crises occur more commonly than appendicitis, the symptoms may be
indistinguishable [84,85]. A surgical diagnosis should be considered in patients with an
unusual pattern of pain or who do not respond promptly to hydration and analgesia.
(See "Overview of the clinical manifestations of sickle cell disease".)
● Immunoglobulin A vasculitis (IgAV; Henoch-Schönlein purpura [HSP]) – IgAV (HSP)

is a systemic vasculitis that includes a characteristic purpuric rash, typically distributed
symmetrically over the upper legs and buttocks ( picture 1). Abdominal pain is
usually colicky and may be associated with vomiting. Intussusception is a rare surgical
complication. (See 'Emergency surgical diagnoses' above and "IgA vasculitis (Henoch-
Schönlein purpura): Clinical manifestations and diagnosis".)
● Pelvic inflammatory disease (PID) – Although PID usually causes diffuse lower
abdominal pain, focal right lower quadrant abdominal pain does occur. Patients may
often be febrile. Findings on pelvic bimanual examination of a purulent endocervical
discharge and/or acute cervical motion and adnexal tenderness distinguish PID from
appendicitis. (See "Pelvic inflammatory disease: Clinical manifestations and diagnosis".)
● Ovarian cyst – Ovarian cysts commonly occur in postmenarchal adolescent females

and may cause right lower quadrant pain, which can be severe if the cyst has ruptured.
Findings of anorexia and vomiting are less common unless ovarian torsion has
occurred. Plain and Doppler ultrasounds of the pelvis and abdomen that demonstrate
an ovarian cyst and a normal appendix are diagnostic. (See "Ovarian cysts in infants,
children, and adolescents", section on 'Epidemiology and pathogenesis'.)
● Mittelschmerz – This ovulatory event causes recurrent midcycle pain in females with
regular ovulatory cycles. This pain is caused by normal follicular enlargement just prior
to ovulation or to normal follicular bleeding at ovulation. The pain is typically mild and
unilateral; it occurs midway between menstrual periods and lasts for a few hours to a
couple of days. The onset of pain midcycle and a history of recurrence help to
differentiate mittelschmerz from appendicitis. (See "Evaluation of acute pelvic pain in
the adolescent female", section on 'Mittelschmerz'.)
● Pneumonia – An infiltrate in the lower lobes of the lungs may irritate the diaphragm
and cause abdominal pain that can mimic findings of appendicitis in children. Cough,
fever, tachypnea, rales on auscultation, and/or decreased oxygen saturation help to
distinguish pneumonia from appendicitis. In many children, pneumonia can be
diagnosed based upon clinical findings alone. The presence of infiltrates on chest
radiograph, which may be subtle on presentation, confirms the diagnosis of
pneumonia in children with compatible clinical findings. However, pneumonia can be
difficult to identify when respiratory signs and symptoms are subtle [86]. Because of
the overlap in clinical presentation, some children with suspected appendicitis may
warrant chest radiographs and abdominal imaging. (See "Community-acquired
pneumonia in children: Clinical features and diagnosis", section on 'Clinical
presentation' and "Fever without a source in children 3 to 36 months of age: Evaluation
and management", section on 'Pneumonia' and "Community-acquired pneumonia in
children: Clinical features and diagnosis", section on 'Diagnosis'.)
● Urinary tract infection – UTIs may cause abdominal pain and vomiting, particularly in
young children. Although white blood cells (WBCs) may also be seen on urinalysis in
patients with appendicitis, children with UTIs will generally have bacteria on
microscopic examination and a dipstick positive for leukocyte esterase and/or nitrites.
(See "Urinary tract infections in infants and children older than one month: Clinical
features and diagnosis", section on 'Rapidly available tests'.)
● Streptococcal pharyngitis – Young children with streptococcal pharyngitis may have

vomiting and abdominal pain in addition to a sore throat. Suggestive clinical findings
include sore throat, tender anterior cervical nodes, and exudative pharyngitis. Rapid
antigen detection can quickly diagnose group A streptococcal disease in most cases.
(See "Group A streptococcal tonsillopharyngitis in children and adolescents: Clinical
features and diagnosis", section on 'Diagnosis'.)
● Gastroenteritis – Gastroenteritis occurs commonly in children younger than two years.

In resource-rich countries, a viral etiology is most common, and the presence and
quantity of diarrhea can be variable. Diarrhea may also occur in children with
appendicitis, especially patients younger than five years of age. In most instances,
children with gastroenteritis have diffuse abdominal tenderness without guarding or
rebound tenderness. The diagnosis of gastroenteritis should be made cautiously in
children with abdominal pain and vomiting who do not have diarrhea. In one
retrospective review of cases of missed appendicitis, 42 percent of children were
initially diagnosed with gastroenteritis [24]. (See "Acute viral gastroenteritis in children
in resource-rich countries: Clinical features and diagnosis", section on 'Clinical
presentation'.)
Yersinia enterocolitica gastroenteritis can cause focal abdominal pain that is clinically
indistinguishable from appendicitis. (See "Clinical manifestations and diagnosis of
Yersinia infections", section on 'Pseudoappendicitis'.)
● Mesenteric lymphadenitis – Children with abdominal pain who undergo ultrasound

demonstrate mesenteric lymphadenitis in 9 to 32 percent of cases [87,88]. This
radiologic finding is a nonspecific indicator of infection, inflammation, and rarely,
malignancy. Etiologies of mesenteric lymphadenitis include viral and bacterial
gastroenteritis, inflammatory bowel disease, and lymphoma. (See "Causes of acute

abdominal pain in children and adolescents", section on 'Gastrointestinal'.)
Compared with patients with acute appendicitis, children with mesenteric adenitis tend
to have longer duration of symptoms prior to presentation, fewer findings of
appendicitis (ie, vomiting, migration of pain, percussion tenderness, rebound
tenderness, or Rovsing sign), higher fever (when present), and normal WBC counts and
C-reactive protein levels [89]. However, patients with mesenteric adenitis can have
clinical findings that are difficult to distinguish from acute appendicitis [90]. Ultrasound
is typically warranted to make the diagnosis and to exclude appendicitis.
SOCIETY GUIDELINE LINKS
Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions
around the world are provided separately. (See "Society guideline links: Appendicitis in
children".)
INFORMATION FOR PATIENTS
UpToDate offers two types of patient education materials, "The Basics" and "Beyond the
Basics." The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th
grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have
about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview
and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are
longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th
grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are
comfortable with some medical jargon.
Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to
print or e-mail these topics to your patients. (You can also locate patient education articles
on a variety of subjects by searching on "patient info" and the keyword(s) of interest.)
● Basics topics (see "Patient education: Appendicitis in adults (The Basics)" and "Patient
education: Appendicitis in children (The Basics)")
SUMMARY AND RECOMMENDATIONS
● Clinical manifestations – The classic presentation of appendicitis includes the

following historical and physical examination findings (see 'Clinical manifestations'
above):
• Anorexia
• Periumbilical pain (early)
• Migration of pain to the right lower quadrant (often within 24 hours of onset of
symptoms)
• Pain with movement: walking or shifting position in bed or on stretcher
• Vomiting (typically occurring after the onset of pain)
• Fever (commonly occurring 24 to 48 hours after onset of symptoms)
• Right lower quadrant tenderness
• Signs of localized or generalized peritoneal irritation
Although this classic pattern of clinical findings does occur in school-age children and
adolescents, it is less common overall in pediatric patients with appendicitis than in
adults and may not occur at all in children younger than five years of age. (See 'Clinical
features by age' above.)
● Abdominal examination – Despite its limitations, a reliable abdominal examination is

key to demonstrating the physical findings of appendicitis and requires that the child
be quiet and cooperative. We recommend that children with suspected appendicitis
receive analgesia commensurate with the degree of pain, including intravenous opioid
medications (Grade 1B). (See 'Approach and analgesia' above and 'Physical findings'
above.)
● Laboratory testing – Although limited in their ability to differentiate appendicitis from

other causes of abdominal pain, the following laboratory tests are typically obtained in
children undergoing evaluation for appendicitis (see 'Laboratory testing' above):
• White blood cell (WBC) count

• Differential with calculation of the absolute neutrophil count (ANC)
• C-reactive protein (CRP)
• Urinalysis
• Urine pregnancy test in postmenarchal females
● Clinical suspicion and scoring systems – We suggest a diagnostic approach guided by

the clinical impression of risk (low, moderate, or high) derived from history, physical
examination, and selected laboratory studies to determine next steps in evaluation and
treatment of children with possible pediatric appendicitis ( algorithm 1). Validated
clinical scoring systems have been developed to assist in this process. (See 'Clinical
suspicion' above and 'Clinical scoring systems' above.)
● Imaging – We suggest the following approach to the use of imaging studies for
children with suspected appendicitis (see 'Clinical suspicion' above and "Acute
appendicitis in children: Diagnostic imaging", section on 'Imaging decision'):

• Children with a typical clinical presentation for acute appendicitis are likely to have
appendicitis. For these patients at high risk for appendicitis, we suggest clinicians
consult a surgeon with pediatric experience prior to obtaining urgent imaging
studies.
• Children who have a low risk for appendicitis based upon the clinical examination
and, when indicated, laboratory studies may be managed without imaging at the
initial evaluation. These patients warrant clear instructions regarding signs of
appendicitis that should prompt reevaluation, or, if right lower quadrant pain or
tenderness is present, assured reevaluation within 12 to 24 hours.
• Children with atypical or equivocal clinical findings of appendicitis suggesting a

moderate likelihood for appendicitis warrant diagnostic imaging. Ultrasonography
is the recommended initial imaging test.
● Differential diagnosis – Children with a clear alternative diagnosis should undergo

specific treatment for the identified condition and no further evaluation for
appendicitis is indicated. (See 'Differential diagnosis' above.)
ACKNOWLEDGMENT
The UpToDate editorial staff acknowledges David E Wesson, MD, who contributed to earlier
versions of this topic review.
Use of UpToDate is subject to the Terms of Use.
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Topic 6479 Version 42.0

GRAPHICS
Diagnostic approach to pediatric appendicitis
PAS: Pediatric Appendicitis Score; WBC: white blood cell count; ANC: absolute neutrophil count;
CRP: C-reative protein; RLQ: right lower quadrant.
* Classic signs of early appendicitis consist of abdominal pain for less than two days that begins
periumbilically and then begins to radiate and localize to the right lower quadrant. The pain is
associated with anorexia, vomiting, and low grade fever. RLQ tenderness is present on physical
examination and the white blood cell count, absolute neutrophil count, and/or c-reactive protein
are elevated.
¶ For components of the pediatric appendicitis score refer to UpToDate graphics on pediatric
appendicitis score and to the UpToDate topic on clinical manifestations and diagnosis of
appendicitis in children.
Δ Diagnostic imaging prior to surgical consultation is typically performed for these patients. For
specific discussion of which imaging tests to order, refer to UpToDate topics on diagnostic imaging
in pediatric appendicitis. If local resources are insufficient to adequately perform or interpret
pediatric diagnostic imaging or if surgeons with pediatric expertise are not available, the patient
should be transferred to a facility with pediatric radiologic and surgical capability and no imaging
should be performed at the local institution.
Graphic 96236 Version 3.0

The Pediatric Appendicitis Score
Item Score (point)
Anorexia 1
Nausea or vomiting 1
Migration of pain 1
Fever >38°C (100.5°F) 1
Pain with cough, percussion or hopping 2
Right lower quadrant tenderness 2
White blood cell count >10,000 cells/microL 1
Neutrophils plus band forms >7500 cells/microL 1
Total 10 points
C: Centigrade; F: Fahrenheit.
Data from: Samuel, M. Pediatric appendicitis score. J Pediatr Surg 2002; 37:877.

Differential diagnosis of acute appendicitis
Abdominal Causes
Gastrointestinal
Appendiceal neoplasm
Gastroenteritis (Salmonella, Yersinia, Campylobacter)
Mesenteric adenitis
Omental torsion
Constipation
Perforated ulcer
Intussusception
Small bowel obstruction
Crohn's disease
Meckel diverticulitis
Cecal diverticulitis
Typhlitis
Pancreatitis
Gynecological
Ectopic pregnancy
Pelvic inflammatory disease
Ruptured ovarian follicle or cyst (Mittelschmerz)
Ovarian torsion
Obstetrical
Placental abruption
Uterine rupture
Labor
Severe preeclampsia and HELLP syndrome (midline or right upper quadrant pain)
Intraamniotic infection
Round ligament pain
Genitourinary
Testicular torsion
Nephritis
Urinary tract infection
Renal colic (stone, UPJ obstruction)

Other
Sickle cell crisis
Mesenteric adenitis
Primary peritonitis
Extra-Abdominal Causes
Pneumonia
Hemolytic uremic syndromes
Diabetic ketoacidosis
Henoch Schoenlein purpura
Streptococcal pharyngitis

Distinguishing spontaneous from secondary

bacterial peritonitis
Secondary bacterial peritonitis is infected ascites in the setting of an

underlying intra-abdominal source of infection. The distinction of
spontaneous from secondary bacterial peritonitis is based upon
ascitic fluid analysis, imaging studies, and response to treatment.
Refer to UpToDate content on the management of spontaneous
bacterial peritonitis and secondary bacterial peritonitis.
PMN: polymorphonuclear; LDH: lactate dehydrogenase; CT:

computed tomography; IR: interventional radiology.

* The following tests are routinely performed on ascitic fluid when

peritonitis is suspected: Gram stain, aerobic and anaerobic culture
(ie, in blood culture bottles at the bedside), cell count and
differential, albumin, total protein, glucose, LDH, amylase, bilirubin
(if the fluid is dark orange or brown).
¶ Bile-stained ascites typically appears dark orange or brown.

Immunoglobulin A (IgA) vasculitis (Henoch-

Schönlein purpura)
Palpable purpura in IgA vasculitis. Multiple nonblanchable papules

and plaques on the buttocks and legs.
Reproduced with permission from: www.visualdx.com. Copyright VisualDx. All rights

reserved.

Contributor Disclosures
Mary L Brandt, MD No relevant financial relationship(s) with ineligible companies to disclose. Monica
Esperanza Lopez, MD, MS No relevant financial relationship(s) with ineligible companies to
disclose. Joshua Nagler, MD, MHPEd No relevant financial relationship(s) with ineligible companies to
disclose. James F Wiley, II, MD, MPH No relevant financial relationship(s) with ineligible companies to
disclose.
Contributor disclosures are reviewed for conflicts of interest by the editorial group. When found, these
are addressed by vetting through a multi-level review process, and through requirements for
references to be provided to support the content. Appropriately referenced content is required of all
authors and must conform to UpToDate standards of evidence.
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Apendicitis Aguda en Niños - Manifestaciones Clínicas y Diagnóstico - UpToDate

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6/10/22, 7:47 Apendicitis aguda en niños: Manifestaciones clínicas y diagnóstico - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Apendicitis aguda en niños: Manifestaciones clínicas y

En la mayoría de los niños normales, el apéndice se localiza en el cuadrante inferior derecho

Algunas características anatómicas del apéndice pueden desempeñar un papel en la

https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-children-clinical-manifestations-and-diagnosis/print?search=apendicitis peditria&source… 1/43

● Los folículos linfoides se intercalan en el epitelio colónico que recubre el apéndice y

● El epiplón es muy delgado y está subdesarrollado en niños pequeños y, a menudo, no

Más comúnmente, la apendicitis es causada por una obstrucción inespecífica de la luz

El sobrecrecimiento bacteriano intraluminal sigue a la obstrucción apendicular con ruptura

En raras ocasiones, la apendicitis pediátrica surge de otras afecciones, como la enfermedad

], linfoma de Burkitt [ 15 ], duplicación del apéndice (a menudo en asociación con otras

La apendicitis es la indicación más común para la cirugía abdominal de emergencia en la

La enfermedad avanzada es común en niños menores de seis años y se presenta en hasta el

Tradicionalmente, el éxito en lograr el objetivo de un diagnóstico oportuno y preciso de

● Recién nacidos: 83 por ciento [ 25 ]

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Por lo tanto, el diagnóstico preciso de apendicitis es particularmente desafiante en niños

Signos y síntomas comunes : la presentación clásica de la apendicitis incluye los

• Sensibilidad abdominal localizada en el cuadrante inferior derecho (RLQ) provocada

• Protección muscular involuntaria con palpación abdominal.

• Signo de Rovsing positivo (dolor en el cuadrante inferior derecho a la palpación del

• Signo del iliopsoas (dolor a la extensión de la cadera derecha, que se encuentra en

• Sensibilidad de rebote (provocada por el examinador que aplica una presión

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● Falta de migración del dolor al cuadrante inferior derecho en el 50 por ciento

Características clínicas por edad.

Neonatos (0 a 30 días) : la apendicitis en los recién nacidos es rara [ 25 ]. La baja

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enfermedad esté avanzada con perforación y sepsis [ 37 ]. La enfermedad de Hirschsprung

● Distensión abdominal – 75 por ciento

como la intususcepción. La diarrea también es relativamente común, lo que dificulta

Con base en estudios observacionales, la frecuencia relativa y la variabilidad de los hallazgos

● Dolor abdominal - 72 a 94 por ciento

La frecuencia relativa de estos hallazgos se ilustra en un estudio observacional de 379 niños

● Anorexia – 75 por ciento

Abordaje y analgesia : a pesar de sus limitaciones, un examen abdominal cuidadoso es

● En un ensayo realizado en 108 niños (de 5 a 16 años de edad) con sospecha de

● En un ensayo de 90 niños (de 8 a 18 años de edad) con dolor en el cuadrante inferior

Ningún estudio ha evaluado el uso de analgesia en pacientes menores de cinco años

La Academia Estadounidense de Pediatría ha respaldado y posteriormente reafirmado una

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Las siguientes características también se pueden observar en el examen abdominal [ 3 ]:

● La inflamación peritoneal provoca entablillado, lo que reduce el movimiento de la

● En la mayoría de los pacientes con peritonitis difusa debida a apendicitis aguda y

Aunque la hipersensibilidad de rebote también es un signo confiable de irritación peritoneal,

Según una revisión sistemática de cinco artículos, la sensibilidad y la especificidad para el

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obtienen en niños con sospecha de apendicitis:

● Recuento de glóbulos blancos (WBC)

El médico también debe obtener una prueba de embarazo (gonadotropina coriónica

Aunque no está ampliamente disponible, la adición de procalcitonina (PCT) y calprotectina

Se han observado elevaciones en el recuento de glóbulos blancos periféricos, ANC y niveles

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● PCR : se ha informado una elevación de la PCR (>0,6 a 1 mg/dL [6 a 10 mg/L]) en niños

● Procalcitonina : en un estudio prospectivo de 209 niños (de 1 a 18 años de edad), los

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En un metanálisis de 21 estudios (>8600 niños) con dolor abdominal indiferenciado o

Sospecha clínica : el diagnóstico de apendicitis se realiza clínicamente y debe considerarse

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obtienen, el recuento de glóbulos blancos (WBC), el recuento absoluto de neutrófilos

• Evaluación adicional : los niños con un diagnóstico alternativo claro deben

Los pacientes con dolor o sensibilidad en el cuadrante inferior derecho deben