Los neutrófilos como nuevas dianas

terapéuticas
Resumen | Los neutrófilos son los leucocitos circulantes más abundantes y constituyen la
primera línea de defensa contra las infecciones bacterianas y fúngicas. Sin embargo, los
neutrófilos también contribuyen al daño tisular durante diversas enfermedades autoinmunes e
inflamatorias, y desempeñan importantes funciones en la progresión del cáncer. La íntima
pero compleja implicación de los neutrófilos en diversas enfermedades los convierte en
objetivos interesantes para la intervención terapéutica, pero también requiere diferenciar las
respuestas beneficiosas de los efectos secundarios potencialmente perjudiciales. Han surgido
diversos enfoques para tratar a los neutrófilos, incluyendo estrategias para mejorar, inhibir o
restaurar la función de los neutrófilos, y varios agentes han entrado en ensayos clínicos. Sin
embargo, siguen existiendo retos y controversias en este campo.

Los neutrófilos (también conocidos como células polimorfonucleares) son los leucocitos
circulantes más abundantes en los seres humanos y una población leucocitaria dominante en
los ratones de experimentación. Los neutrófilos se encuentran entre las células de vida más
corta de los mamíferos y dependen de la reposición constante de la médula ósea. Son células
terminalmente diferenciadas con una actividad transcripcional muy limitada. Como células
efectoras del sistema inmunitario innato, los neutrófilos participan en una serie de procesos
inmunológicos e inflamatorios1-3 . Son la primera línea de defensa contra las infecciones
bacterianas y fúngicas y albergan un arsenal de agentes antimicrobianos (incluidas especies
reactivas de oxígeno (ROS) y enzimas hidrolíticas) capaces de eliminar los patógenos invasores.
Los neutrófilos también desempeñan un papel importante en la coordinación de la respuesta
inmunitaria e inflamatoria global. Sus diversas funciones especiales y la forma en que
participan en los procesos biológicos, incluida la extrusión de su ADN genómico en forma de
trampas extracelulares de neutrófilos (NET), hacen que los neutrófilos sean únicos. Cada vez
hay más pruebas que implican a los neutrófilos en la patogénesis de una amplia gama de
enfermedades humanas, como las enfermedades infecciosas, la sepsis, diversas enfermedades
pulmonares, las enfermedades autoinmunes e inflamatorias crónicas y el cáncer 2,4,5 . Sin
embargo, la contribución de los neutrófilos varía según el tipo de enfermedad y se ve afectada
por diversas condiciones, como la progresión de la enfermedad, los cambios circadianos, el
envejecimiento y las fluctuaciones del microbioma. Cuando la función de los neutrófilos es
insuficiente (por ejemplo, en infecciones bacterianas o fúngicas excesivas), es necesario
aumentar la actividad global del compartimento de neutrófilos. Por otra parte, algunas
enfermedades (por ejemplo, las inflamatorias) se caracterizan por una activación excesiva de
los neutrófilos, en cuyo caso se desea atenuar el compartimento de neutrófilos. En otros casos
(como la sepsis o el cáncer), la función normal de los neutrófilos se desplaza hacia un fenotipo
anormal y patógeno ("descarrilamiento"); en estos casos, es necesario restaurar la función
normal de los neutrófilos. Por ello, se están llevando a cabo varios estudios para manipular los
neutrófilos con el fin de tratar algunas de estas enfermedades, con enfoques terapéuticos que
incluyen el desarrollo y la producción de neutrófilos, la interferencia en la acumulación de
neutrófilos en el lugar de la infección o la inflamación y la inversión de los cambios
perjudiciales del fenotipo de los neutrófilos que se producen durante ciertas condiciones
patológicas. Otra estrategia clave consiste en atenuar los efectos nocivos de las NET. Algunas
de estas estrategias terapéuticas dirigidas a los neutrófilos han empezado a llegar a la clínica.
Por ejemplo, los antagonistas del CXCR2 o los inhibidores de la elastasa de neutrófilos se han
probado o se están probando en estudios clínicos en algunas enfermedades humanas: el
AZD5069, que bloquea el CXCR2, se investigó en pacientes con asma en un estudio de fase II,
mientras que el inhibidor de la elastasa de neutrófilos AZD9668 se está estudiando en
pacientes con bronquiolitis obliterante. En esta revisión se ofrece una visión general de la
biología de los neutrófilos y se analizan las funciones patogénicas conocidas de los neutrófilos.
A continuación, se evalúa el marco conceptual, las estrategias terapéuticas específicas y los
retos y limitaciones específicos de los neutrófilos cuando se dirige a este tipo celular único. Se
hace especial hincapié en los neutrófilos en el cáncer, en la orientación de las NET y en las
posibilidades de dirigirse a los neutrófilos sin comprometer las defensas del huésped. También
se resumen los defectos congénitos de los neutrófilos (recuadro 1), la heterogeneidad de los
neutrófilos (recuadro 2) y las controversias en la biología de los neutrófilos (recuadro 3).

Ciclo de vida de los neutrófilos y funciones biológicas

Los neutrófilos se generan en la médula ósea y, por lo general, se consideran células de vida
corta, que pasan un tiempo limitado en la circulación. Sin embargo, desempeñan diversas
funciones en los procesos inmunitarios e inflamatorios. A continuación, ofrecemos una visión
general del ciclo vital y las funciones biológicas de los neutrófilos, remitiendo a revisiones
recientes para obtener más detalles.

DEFECTOS GENÉTICOS DE LOS NEUTRÓFILOS

Los defectos de los neutrófilos representan menos del 20% de las inmunodeficiencias
primarias humanas. Los trastornos congénitos de los neutrófilos están causados por un
número bajo de neutrófilos (neutropenia congénita grave) o por funciones defectuosas de los
neutrófilos. Los defectos hereditarios de los neutrófilos suelen provocar infecciones
bacterianas recurrentes o, con menor frecuencia, infecciones fúngicas en los primeros años
de vida. El descubrimiento de las bases moleculares de los defectos congénitos de los
neutrófilos ha revelado aspectos críticos de la biología de los neutrófilos humanos 325,326. La
neutropenia congénita grave (NCS) puede deberse a una generación deficiente de neutrófilos
o a una vida reducida de los neutrófilos en la médula ósea. Las causas más comunes de la NCS
son mutaciones puntuales en ELANE, el gen que codifica la elastasa de los neutrófilos, que
desencadena el estrés del RE y la muerte celular prematura en la fase de promielocitos327.
Las formas mutantes de ciertas proteínas localizadas en el RE (G6PC3, G6PT y JAGN1) también
provocan estrés del RE y un aumento de la tasa de apoptosis de los neutrófilos 3,328,329. Los
casos raros de SCN también están causados por formas mutantes de otras moléculas, como
GFI1, HAX1, AK2 y WASP3 , probablemente debido a mecanismos complejos que incluyen
cambios transcripcionales, aumento de la apoptosis y separación cromosómica defectuosa
durante la mitosis. Las mutaciones de ganancia de función en CXCR4 conducen al síndrome
WHIM, caracterizado por neutropenia (retención de neutrófilos en la médula ósea) y otros
defectos 22. El trastorno hereditario más importante de las funciones efectoras de los
neutrófilos es la enfermedad granulomatosa crónica 330 , que está causada por formas
mutantes de uno de los cinco componentes del complejo NADPH oxidasa, lo que conduce a
una generación defectuosa de especies reactivas de oxígeno y a un deterioro de la eliminación
de bacterias. Un grupo de defectos funcionales raros de los neutrófilos denominado
"deficiencia de adhesión leucocitaria" (LAD) afecta a las propiedades adhesivas de los
neutrófilos 26. La LAD tipo I está causada por una mutación de pérdida de función en el gen
que codifica la cadena de integrinas β2 (CD18). El primer signo de la enfermedad suele ser un
retraso en la separación del cordón umbilical. A diferencia de la NCS, los pacientes con LAD
tipo I tienen un número muy elevado de neutrófilos circulantes que, sin embargo, no se
acumulan en el lugar de la infección, por lo que no se forma pus. La LAD tipo II está causada
por una fucosilación postraduccional defectuosa de los ligandos de la selectina, debido a una
mutación de pérdida de función del gen del transportador 1 de GDP-fucosa (SLC35C1) 206, lo
que conduce a una pérdida completa de la laminación de leucocitos dependiente de la
selectina y a una reducción grave del reclutamiento de leucocitos (neutrófilos) en los tejidos
206
. La LAD tipo III se debe a mutaciones de pérdida de función en el gen que codifica el
adaptador de integrinas kindlin 3, lo que conduce a una señalización defectuosa de las
integrinas β2 (y otras), que anula la adhesión de los neutrófilos al endotelio 26. Otros defectos
de los neutrófilos afectan a la generación o movilización de gránulos de neutrófilos. En la
deficiencia de gránulos específicos (deficiencia de lactoferrina), los neutrófilos de los
pacientes carecen de gránulos específicos debido a una mutación del gen que codifica el
factor de transcripción C/EBPε3 . Estos pacientes experimentan sobre todo infecciones
cutáneas recurrentes.

Generación, maduración y salida

La visión clásica implica que los neutrófilos se originan a partir de células madre
hematopoyéticas a través de progenitores mieloides comunes, progenitores granulo-
monocíticos y, supuestamente, un progenitor de neutrófilos unipotente recientemente
identificado en la médula ósea 6,7 . Sin embargo, el camino real de la diferenciación de los
neutrófilos puede ser más complejo 8,9 . El desarrollo de los progenitores granulomonocíticos
hacia los neutrófilos se produce a través de los mieloblastos y otros estadios de maduración6 ,
caracterizados, entre otros rasgos, por la condensación y el aspecto multilobular del núcleo y
la aparición de gránulos intracelulares específicos del tipo celular (Fig. 1, parte superior). Los
neutrófilos maduros contienen tres gránulos diferentes (primario, secundario y terciario), así
como vesículas secretoras de origen endocítico 6 . Estos compartimentos están repletos de
factores antimicrobianos y destructivos para los tejidos, junto con varios receptores de
neutrófilos, y constituyen una parte importante del armamento de los neutrófilos. La
orientación de las proteínas hacia los distintos compartimentos granulares viene dictada por el
momento de su expresión, más que por su clasificación en los distintos gránulos 6 . Un estudio
reciente ha proporcionado una nueva clasificación de las células del linaje de los neutrófilos de
la médula ósea 10. Los progenitores granulomonocíticos se desarrollan en un grupo altamente
proliferativo de células comprometidas con los neutrófilos, denominadas "preneutrófilos " 10 ,
que se diferencian en neutrófilos inmaduros no proliferativos y, posteriormente, en neutrófilos
maduros, listos para ser liberados a la circulación. Mientras que los preneutrófilos están
especializados en la expansión, los neutrófilos inmaduros y, sobre todo, los maduros son
altamente migratorios y están especializados en funciones efectoras como la actividad de
estallido respiratorio. La diferenciación de estas células del linaje de los neutrófilos está bajo el
estricto control de varios factores de transcripción, incluidos los miembros de la familia C/EBP
GFI1 y PU.1 (ref. 10). En general, se considera que los neutrófilos son células de corta duración,
ya que sólo pasan unas horas en la circulación. Sin embargo, el etiquetado in vivo ha sugerido
que los neutrófilos humanos sobreviven durante más de 5 días en la circulación 11. Cada vez hay
más pruebas de que, durante su corta supervivencia, el fenotipo de los neutrófilos
experimenta cambios sustanciales ("envejecimiento de los neutrófilos") 12. Los neutrófilos
envejecidos muestran signos de un fenotipo proinflamatorio, junto con cambios (por ejemplo,
la regulación al alza de CXCR4) que promueven su eliminación de la circulación 12-14. El
envejecimiento de los neutrófilos parece estar regulado principalmente por el microbioma 14.
Estudios recientes también han revelado cambios circadianos de varias características
biológicas del compartimento de los neutrófilos 13,15,16 que probablemente se derivan
principalmente de la liberación rítmica en la circulación de neutrófilos jóvenes, que luego
sufren un proceso de envejecimiento mayormente sincronizado. Además, los cambios rítmicos
del microentorno tisular también contribuyen a la ritmicidad de la función de los neutrófilos 17.
Estos cambios tienen consecuencias de gran alcance para la inmunidad, la inflamación y la
progresión tumoral 17,18. La estabilidad homeostática y el equilibrio adecuado entre las
funciones antimicrobianas y proinflamatorias requieren un control estricto de la producción,
maduración, liberación y eliminación de los neutrófilos. El principal regulador del desarrollo, la
producción y la liberación de neutrófilos desde la médula ósea es el factor estimulante de
colonias de granulocitos (G-CSF)19 . Su función se ve acentuada por la neutropenia observada
en ratones que carecen de G-CSF o de su receptor. Además, la producción de neutrófilos
aumenta considerablemente en caso de infección grave ("granulopoyesis de emergencia") 19.
Los neutrófilos maduros son retenidos en la médula ósea por la señalización de CXCR4
desencadenada por CXCL12 (también conocido como SDF1) en las células estromales, mientras
que la liberación de la médula ósea es promovida por CXCR2 (refs 20,21). El equilibrio entre los
factores de retención y de liberación está dictado por el G-CSF, que regula a la baja el CXCR4 y
a la alta el CXCR2 en los neutrófilos (Fig. 1, parte superior). La alteración de este equilibrio
conduce a una neutropenia grave en el síndrome WHIM22 (Recuadro 1). La producción de IL-
23 por parte de los macrófagos desencadena la liberación de IL-17 por parte de las células T
helper 17, que a su vez aumenta la producción/liberación de neutrófilos a través del G-CSF. La
fagocitosis de neutrófilos apoptóticos (una señal de aumento de la presencia de neutrófilos)
reduce la producción de IL-23 y, por tanto, inhibe la producción/liberación de neutrófilos
asegurando la estabilidad homeostática del número de neutrófilos 23. Sin embargo, es
importante señalar que se han indicado varias subpoblaciones de neutrófilos (Cuadro 2).

Migración y quimiotaxis
Al percibir los estímulos inflamatorios, los neutrófilos abandonan la circulación a través de una
compleja cascada de adhesión intercelular y migración 24,25 (Fig. 1). El primer paso de la
extravasación de neutrófilos es la adhesión de las células al endotelio inflamado. Este proceso
tiene varios pasos, desde la captación, pasando por la rodadura, la activación y la adhesión
firme hasta el arrastre intraluminal (Fig. 1). Los pasos iniciales de la rodadura se producen
incluso en condiciones de reposo a través de interacciones transitorias mediadas por
selectinas. Los cambios inflamatorios en el endotelio (incluido el aumento de la expresión de la
selectina E endotelial) aumentan las interacciones mediadas por selectinas junto con la
activación intermedia de la integrina β2 LFA1, lo que ralentiza la rodadura de los neutrófilos
("rodadura lenta"). A continuación, se produce una adhesión más permanente a través de las
integrinas β2 de los neutrófilos (LFA1 y MAC1) y de los contrarreceptores endoteliales como
ICAM1, junto con la propagación sobre el endotelio inflamado ("detención firme"). A
continuación, los neutrófilos se arrastran sobre el endotelio a través de la MAC1 de neutrófilos
("arrastre intraluminal"). El papel fundamental de las selectinas y las integrinas β2 viene
indicado por las infecciones recurrentes en los defectos congénitos de adhesión leucocitaria 26
(Recuadro 1). La migración de neutrófilos también está regulada por el inhibidor de selectinas
pentraxina 3 y el bloqueador de integrinas DEL1 (ref. 27). La quimiotaxis está mediada por
quimioatrayentes a través de varios receptores de quimioquinas, receptores de
formilpéptidos, receptores de complemento y receptores de leucotrienos 28. El siguiente paso
de la migración de neutrófilos es cruzar la pared del vaso (diapédesis). Los neutrófilos migran a
través de las células endoteliales mediante vías transcelulares o paracelulares, mediadas por
una serie de moléculas, como las integrinas β2, ICAM1, PECAM1 y las moléculas de adhesión
celular de unión 29,30. A continuación, los neutrófilos tienen que pasar las barreras
subendoteliales, incluida la membrana basal. Este paso requiere probablemente vías
moleculares adicionales, como la degradación de la matriz extracelular por enzimas
proteolíticas derivadas de los gránulos 31. Los pericitos desempeñan un papel importante a la
hora de guiar a los neutrófilos a través de estas barreras subendoteliales 32,33. El mecanismo de
reclutamiento de neutrófilos también muestra ciertas características específicas de los tejidos,
especialmente en el pulmón, el hígado y los riñones 24,34. Por ejemplo, PSGL1 es prescindible
para la migración a través de los sinusoides hepáticos, mientras que parece ser crucial para
alcanzar los glomérulos del riñón34. Por otro lado, CXCR2 no es necesario para que los
neutrófilos atraviesen los vasos corticales del riñón, mientras que sí lo es para la acumulación
de neutrófilos en el pulmón34. Los neutrófilos también pueden translocarse del intersticio al
espacio intravascular a través de un proceso denominado "migración inversa " 29,35, que puede
desempeñar un papel en la búsqueda del sitio óptimo para la migración transendotelial,
amortiguando la inflamación o incluso el daño orgánico remoto o la diseminación de
patógenos virales35. Una vez superada la barrera vascular, los neutrófilos deben navegar por el
espacio intersticial. Este proceso puede ocurrir tanto de forma dependiente de la integrina
como de forma independiente de la integrina 36. Los neutrófilos activados también
desencadenan bucles de retroalimentación positiva para amplificar su reclutamiento y/o
activación37. Dichos bucles de retroalimentación operan desde el nivel unicelular (por ejemplo,
autocrino)37,38 a través de mecanismos paracrinos (por ejemplo, la liberación de estímulos
proinflamatorios que atraen a los neutrófilos, como las quimiocinas CXC o el leucotrieno B4
(LTB4))37,39 hasta procesos complejos que implican la cascada del complemento, la formación
de NET y la activación de las plaquetas 37. Una forma única de amplificación de la
retroalimentación es la acumulación coordinada de neutrófilos en el lugar de la infección o de
la lesión tisular denominada "enjambre de neutrófilos" 40, que está mediada por LTB4,
quimiocinas y procesos adhesivos mediados por integrinas 40,41.

HETEROGENEIDAD DE LOS NEUTRÓFILOS

Estudios recientes indican una importante heterogeneidad fenotípica y funcional de los
neutrófilos 322,332,333, especialmente en diversas enfermedades. Una población única de
neutrófilos que surge durante la inflamación aguda suprime la función de las células T334. Un
subconjunto de granulocitos de baja densidad se encuentra en el lupus eritematoso sistémico
y en otras enfermedades autoinmunes 335 , así como en el cáncer. La función fisiológica de
estas células no está clara, y pueden subdividirse en otras subpoblaciones, posiblemente
generadas como resultado de la plasticidad de los neutrófilos 163. Los neutrófilos asociados a
tumores, que se encuentran en grandes cantidades en el cáncer 336 , pueden estar polarizados
en un fenotipo pro-tumoral (N2) o antitumoral (N1) 140. Es probable que una población única
de neutrófilos proangiogénicos desempeñe un papel en la angiogénesis tumoral 337. También
hay otros subconjuntos de neutrófilos definidos por factores adicionales 332,333. Una población
única de células supresoras granulocíticas/polimorfonucleares derivadas de los mieloides
(MDSC), una población similar a los neutrófilos de baja densidad estudiada principalmente en
el cáncer, también comparte varias características con los neutrófilos 146,162,338. Estudios
recientes proponen que la expresión de LOX1 aumenta el estrés del retículo endoplásmico y la
apoptosis mediada por el receptor TRAIL para distinguir las MDSC polimorfonucleares de los
neutrófilos normales 300,339. Recientemente se ha demostrado que el transportador de ácidos
grasos FATP2 interviene en la reprogramación de los neutrófilos hacia el fenotipo MDSC
polimorfonuclear165. Desgraciadamente, los distintos aspectos de la heterogeneidad de los
neutrófilos no pueden sintetizarse en un único concepto unificador. La relevancia funcional de
las distintas subpoblaciones de neutrófilos y su relación entre ellas no se conoce bien. La
heterogeneidad de los neutrófilos puede explicarse en parte por la coexistencia de neutrófilos
"jóvenes" y "envejecidos "12. Los neutrófilos tienen una plasticidad inesperada 163, por lo que
no está claro si las diferentes subpoblaciones de neutrófilos son realmente subconjuntos o
diferentes estados en el espectro de la plasticidad de los neutrófilos 322. Mientras que la
inflamación aguda desencadena una respuesta granulopoyética robusta, la granulopoyesis de
bajo nivel observada en la inflamación crónica latente y en el cáncer puede conducir a la
liberación de granulocitos inmaduros (granulocitos de baja densidad o MDSC
polimorfonucleares), lo que posiblemente explique los diferentes fenotipos de neutrófilos.
Cabe señalar que la cuestión de la heterogeneidad de los neutrófilos tiene una importante
relevancia terapéutica, ya que dirigirse a una subpoblación específica puede permitir atenuar
los aspectos nocivos de los neutrófilos sin comprometer la defensa del huésped.

Activación y funciones efectoras

 Los neutrófilos utilizan una serie de funciones efectoras para desempeñar su papel en la
inmunidad y la inflamación (Fig. 1, parte inferior). Los neutrófilos utilizan sofisticadas
maquinarias para reconocer y responder a los estímulos microbianos e inflamatorios 25,28. El
reconocimiento de los patógenos conduce a la eliminación de los microorganismos invasores a
través de la fagocitosis y de procesos enzimáticos que incluyen la generación de ROS por parte
de la NADPH oxidasa NOX2 y la liberación de mieloperoxidasa (MPO) derivada de los gránulos,
enzimas hidrolíticas (por ejemplo, elastasa, lisozima y metaloproteinasas de matriz) y otras
proteínas/péptidos antimicrobianos (por ejemplo, lactoferrina y defensinas) 42,43 (Fig. 1, parte
inferior). Las moléculas derivadas de los gránulos de los neutrófilos tienen varias funciones,
desde la eliminación directa de microorganismos hasta la mediación de bucles de
retroalimentación positiva en los neutrófilos o la atracción y activación de monocitos 6,37. Las
respuestas efectoras clásicas interactúan entre sí a varios niveles, incluyendo la liberación
primaria de la mayor parte del contenido de los gránulos en el fagosoma, el procesamiento del
superóxido y el H2O2 derivados de los gránulos por la MPO, o el papel propuesto de la NOX2
en la activación de las proteínas de los gránulos 6,42-44. Los neutrófilos también liberan su ADN
en el espacio extracelular para formar NETs, un complejo de ADN y moléculas antimicrobianas
derivadas de los neutrófilos45. Las NETs atrapan y posiblemente matan a las bacterias 45 , pero
también desempeñan un papel importante en varias enfermedades inflamatorias 46. La
formación de las NET (también llamada "NETosis") depende de la MPO, la elastasa de
neutrófilos, la peptidilaginasa deaminasa 4 (PAD4) y la gasdermina D, todas las cuales podrían
servir como objetivos para amortiguar las patologías mediadas por las NET 47-49. Los efectos
biológicos de las NET se ejemplifican con la oclusión vascular mediada por NET en la deficiencia
genética de las DNasas degradantes de NET 50. Sin embargo, cabe señalar una serie de
controversias relacionadas con la generación y la función de las NET (Recuadro 3). A pesar de
su limitada actividad transcripcional, los neutrófilos pueden experimentar cambios
sustanciales en la expresión génica y liberar diversas quimiocinas, citocinas y mediadores
lipídicos 39,51,52. Por lo tanto, los neutrófilos participan en la orquestación de la respuesta
inmunitaria e interactúan con una serie de células inmunitarias y no inmunitarias 1,2,53. Sin
embargo, la relevancia funcional de estos mediadores derivados de los neutrófilos no se
conoce del todo (Recuadro 3). La prueba más directa del papel que desempeñan los cambios
en la expresión génica de los neutrófilos y la producción de quimiocinas/citocinas es la
reducción de la inflamación mediada por neutrófilos en el caso de la supresión específica de
CARD9, un adaptador específicamente implicado en los cambios de expresión génica y la
producción de quimiocinas/citocinas54. Los neutrófilos también liberan vesículas extracelulares
que participan en funciones antimicrobianas 55, median los efectos de la LTB4 derivada de los
neutrófilos (ref. 56) y probablemente contribuyen a la inflamación y al cáncer 57,58

CONTROVERSIAS EN LA BIOLOGÍA DE LOS NEUTRÓFILOS

A pesar de los importantes avances en la comprensión de la biología de los neutrófilos,
existen varias controversias en este campo que aún no se han resuelto. Se cree que la
reducción drástica del número de neutrófilos circulantes es incompatible con la vida. Sin
embargo, los ratones con una deleción mieloide específica de MCL1 sobreviven y se
reproducen en su mayor parte con normalidad a pesar de una reducción de más del 98% de
los recuentos de neutrófilos circulantes 81. Por lo tanto, al menos en los ratones, la
neutropenia dramática no parece ser incompatible con la vida. En general, se considera que
los neutrófilos son células de corta duración que sólo sobreviven durante unas horas en la
circulación. Sin embargo, un estudio reciente ha informado de que la vida media de los
neutrófilos es de 5,4 días11 , lo que cambia fundamentalmente nuestra visión de la función de
los neutrófilos en un organismo vivo. En general, se cree que los neutrófilos son células
inactivas desde el punto de vista de la transcripción. Sin embargo, liberan una serie de
quimiocinas y citocinas y experimentan cambios sustanciales en la expresión génica 340,341.
Probablemente, la prueba más directa del papel de los cambios en la expresión génica de los
neutrófilos y de las quimiocinas/citocinas derivadas de los neutrófilos es la respuesta
inflamatoria defectuosa in vivo en ratones con deleción específica de neutrófilos del regulador
de la expresión génica CARD954. Hay varias controversias en torno a las trampas
extracelulares de neutrófilos (NET). La función antimicrobiana de las NET, propuesta en su
descripción original45 , es muy debatida. Aunque se propuso que la NADPH oxidasa NOX2 era
fundamental para la formación de las NET, también se ha informado de la formación de NET
independientes de NOX2342. Aunque generalmente se cree que las NET desempeñan un
papel proinflamatorio, dos estudios concluyeron que las NET son capaces de secuestrar
citoquinas tisulares y, por tanto, amortiguar la inflamación 132,343. Se propuso que la
hipercitrulinación de proteínas por parte de la peptildarginina deiminasa 4 (PAD4) era
fundamental para la formación de NET 283,344,345. Sin embargo, estudios recientes en los que se
han utilizado inhibidores de la PAD4 o ratones deficientes en PAD4 han revelado una
formación de NET independiente de la PAD4 342,346. También se propuso que la formación de
NET mediada por PAD4 era fundamental para la patogénesis del lupus eritematoso sistémico.
Sin embargo, la inhibición o la deficiencia de PAD4 no logró atenuar el desarrollo del lupus en
ratones 289. Estas y otras controversias pueden deberse a la noción emergente de que los NET
son los productos finales de diversos procesos celulares y moleculares 49,342. En los últimos
años se ha observado un número creciente de informes sobre diversas subpoblaciones de
neutrófilos 332,333 . Sin embargo, todavía no está claro si esas poblaciones son realmente
subconjuntos de neutrófilos de buena fe, diferentes estados de un espectro de polarización
continuo o reflejan otras características (por ejemplo, cambios circadianos) del
compartimento de neutrófilos 322 (Recuadro 2). el papel de los neutrófilos en el cáncer
también es controvertido, y hay un gran número de informes que apoyan tanto los efectos
pro-tumorales como antitumorales de los neutrófilos (véase el texto principal) 5,145,146. Una
posible explicación de los resultados contradictorios es el cambio temporal de los neutrófilos
de un fenotipo antitumoral a un fenotipo protumoral durante el curso de la enfermedad 163.
Varias controversias pueden derivarse también de las diferencias entre la biología de los
neutrófilos humanos y los de los ratones en cuanto al número de neutrófilos circulantes, el
ciclo vital, los receptores y la señalización intracelular, especialmente en el caso de
enfermedades complejas como el cáncer o la autoinmunidad 347. Varios estudios con ratones
se basan también en la depleción de neutrófilos mediante los anticuerpos RB6-8C5, NIMP-R14
(anti-GR1) o 1A8 (anti-Ly6G)52,128,199. Sin embargo, varios informes indican limitaciones
significativas de este enfoque, incluso en el caso de la depleción de neutrófilos mediada por
1A8, la más utilizada y supuestamente más específica 348.

Receptores de neutrófilos y transducción de señales

Las funciones de los neutrófilos están mediadas por varios receptores de la superficie celular y
vías de transducción de señales intracelulares 28,59,60 (Fig. 2), que vinculan el reconocimiento de
las señales extracelulares con la eliminación de patógenos y la coordinación del proceso
inmunitario/inflamatorio. Receptores activadores de neutrófilos. Los receptores activadores de
neutrófilos activan a los neutrófilos o aumentan su capacidad de respuesta a una estimulación
sucesiva (lo que se denomina priming). Los receptores acoplados a proteínas Gi expresados
por los neutrófilos28 incluyen receptores de formilpéptidos que reconocen productos
bacterianos y señales de peligro derivadas de las mitocondrias 61; el receptor BLT1 de LTB4, que
media en la migración, activación y engrosamiento de los neutrófilos 62; receptores de
quimiocinas como CXCR1 y CXCR2, que detectan quimiocinas CXCL (CXCL1, CXCL2, CXCL8, etc.);
y receptores C5a que detectan la activación del complemento63. Estos receptores acoplados a
proteínas Gi desencadenan señales de Ca2+ mediadas por la fosfolipasa Cβ (PLCβ) y activan
varias isoformas de fosfoinositida 3-cinasa (PI3K)28. Los receptores purinérgicos de los
neutrófilos también están vinculados a vías mediadas por proteínas G64. Los receptores de la
familia de las inmunoglobulinas en los neutrófilos60 incluyen los receptores Fcγ y Fcα 65,66, así
como los miembros de las familias del receptor activador expresado en las células mieloides
(TREM) y de la proteína reguladora de señales (SIRP) 60. La mayoría de los inmunorreceptores
activadores señalan a través de la activación de la tirosina quinasa SYK 59,67 mediada por el
motivo de activación del inmunorreceptor (ITAM). Otros inmunorreceptores (como el receptor
Fcγ IIB y el SIRPα) median las señales inhibitorias basadas en el motivo de inhibición de tirosina
de los inmunorreceptores (ITIM)68 (véase más adelante). La activación de los neutrófilos suele
producirse durante la adhesión a otras células o a proteínas de la matriz extracelular a través
de los receptores de adhesión selectina o integrina. Las interacciones del ligando selectina-
selectina y la ligadura de la integrina β2 desencadenan complejas vías intracelulares de tirosina
quinasa a través de las quinasas de la familia SRC y SYK 28,59,69. Además de la señalización
intracelular derivada de la integrina (señalización "outside-in"), las señales intracelulares
también pueden promover la unión del ligando de la integrina (señalización "inside-out") a
través de la talina y la kindlina 3 (ref. 28) (la deficiencia de kindlina 3 causa la deficiencia de
adhesión leucocitaria tipo III (ref. 26) (Recuadro 1). Los neutrófilos también expresan varios
receptores de citoquinas28. Los receptores del G-CSF, del factor estimulante de colonias de
granulocitos y macrófagos (GM-CSF) y de varias interleucinas e interferones señalan a través
de la vía de la Janus quinasa (JAK) y del transductor de señales y activador de la transcripción
(STAT)28. Los receptores de la IL-1 y del factor de necrosis tumoral (TNF) activan el factor
nuclear-κB a través de adaptadores intracelulares 28. Los receptores de interferón-λ pueden
provocar la activación o la inhibición de las células 70-72. La IL-17 activa los neutrófilos
indirectamente a través de las quimiocinas CXC y el G-CSF 28. Los neutrófilos reconocen a los
patógenos invasores a través de receptores inmunitarios innatos como los receptores tipo Toll
(TLR; que señalan a través de adaptadores intracelulares) o las lectinas tipo C (que
desencadenan la señalización tipo inmunorreceptor a través de SYK) 28. Los neutrófilos también
expresan componentes del inflamasoma NLRP3 y AIM2, que probablemente contribuyen a la
liberación de IL-1β e IL-1873. El NLRP3 de los neutrófilos parece reaccionar sólo a los agonistas
solubles y no a los agonistas particulados 74. El receptor del factor de crecimiento de los
hepatocitos, MET, también se expresa en los neutrófilos y media en ciertas funciones de los
neutrófilos relacionadas con los tumores 75,76. Además de las moléculas mencionadas, los
neutrófilos expresan y utilizan otros receptores de superficie celular activadores y vías de
señalización28.

Receptores inhibidores de neutrófilos.

Varios receptores de neutrófilos median las respuestas inhibitorias, limitando la inflamación
excesiva mediada por neutrófilos68. La mayoría de ellos pertenecen a las moléculas inhibidoras
similares a los inmunorreceptores, que señalan a través de los ITIM, por ejemplo, mediante el
reclutamiento de la tirosina fosfatasa SHP1. Los receptores inhibidores de neutrófilos incluyen
el receptor Fcγ IIB, SIRPα y siglec 9/siglec E 77,78. La quinasa de la familia SRC LYN tiene
probablemente un papel doble en la señalización de los neutrófilos: mientras que la deficiencia
de LYN contribuye claramente a los defectos completos in vitro e in vivo de los mutantes
triples Hck-/-Fgr -/-Lyn-/-39, la deficiencia de LYN por sí sola provoca un aumento moderado
de las funciones de los neutrófilos en determinadas condiciones 79.

La eliminación de neutrófilos y sus consecuencias

Aunque los neutrófilos suelen sobrevivir poco tiempo en la circulación, ciertos factores
inflamatorios pueden prolongar este periodo para favorecer la lucha contra las infecciones 80.
Los neutrófilos senescentes que permanecen en la circulación regulan al alza el CXCR4 y
regresan a la médula ósea para su eliminación 20. Los neutrófilos mueren principalmente por un
programa apoptótico intrínseco mantenido bajo control por MCL1 (ref. 81). Al final de la
inflamación aguda, los neutrófilos son eliminados por los macrófagos 82, lo que también sirve
para la regulación por retroalimentación de la producción de neutrófilos 23 (véase
anteriormente). La resolución de la inflamación está mediada activamente por la fagocitosis de
los neutrófilos apoptóticos por parte de los macrófagos, lo que desencadena la liberación de
mediadores lipídicos prerresolutivos 83. Estos mediadores autolimitan la inflamación aguda y
restauran la homeostasis tisular normal. El fracaso de este proceso probablemente contribuye
a la inflamación crónica. Los neutrófilos también pueden abandonar el tejido lesionado y
volver a entrar en la vasculatura para morir en la médula ósea por apoptosis 84.

Los neutrófilos en la enfermedad

Los neutrófilos desempeñan diversas funciones en varios procesos patológicos, como las
infecciones, las enfermedades pulmonares, las enfermedades cardiovasculares, los trastornos
inflamatorios (incluida la neuroinflamación) y el cáncer (tabla 1, que se comenta más
adelante). Además, los defectos en la función de los neutrófilos están asociados al
envejecimiento. También se ha propuesto que los neutrófilos estén implicados en diversas
enfermedades metabólicas85 y gastrointestinales86 , traumatismos 87 , enfermedad de injerto
contra huésped88 y periodontitis acompañada de pérdida ósea inflamatoria 89.

Enfermedades infecciosas y sepsis

Los neutrófilos desempeñan un papel crucial en la defensa del huésped contra las infecciones
bacterianas y fúngicas, como indica la mayor susceptibilidad a las infecciones recurrentes
asociada a la neutropenia congénita grave o a los defectos hereditarios de los neutrófilos
(Cuadro 1). Una eliminación insuficiente de patógenos mediada por neutrófilos conduce a la
bacteriemia y a la propagación sistémica de patógenos. Los neutrófilos son fundamentales
para la defensa del huésped contra las bacterias Gram-positivas y Gram-negativas, así como
contra diversos patógenos fúngicos como las especies de Candida o Aspergillus. Varios
estudios también han propuesto un papel para los neutrófilos en la inmunidad antiviral 90,91. La
sepsis se produce cuando una infección grave se complica con cambios funcionales drásticos
del sistema inmunitario que conducen a una disminución de las defensas del huésped pero a
una respuesta inflamatoria exacerbada y a un daño tisular concomitante. Esto hace que la
sepsis sea una afección potencialmente mortal con una elevada mortalidad, para la que no
existe una terapia eficaz. El papel de los neutrófilos en la sepsis es complejo 92. La eliminación
insuficiente de patógenos por parte de los neutrófilos es el desencadenante inicial de la
infección sistémica. Durante la sepsis, los neutrófilos sufren cambios funcionales únicos
("parálisis"), caracterizados por una menor capacidad de respuesta a las quimiocinas y otros
agonistas proinflamatorios, lo que conduce a una menor acumulación de neutrófilos en el
lugar de la infección. Esta parálisis funcional se debe probablemente a la desregulación
mediada por GRK2 de los receptores quimioatrayentes (como CXCR2) desencadenada por la
ligadura de las moléculas TLR de la superficie celular 92. El sistema inmunitario en general
también se suprime durante la sepsis, lo que se debe, al menos en parte, al cambio de la
función de los neutrófilos a un fenotipo inmunosupresor similar al de las células supresoras
derivadas de los mieloides (MDSC)93. Además, los neutrófilos anormalmente activados se
acumulan en la circulación y liberan agentes nocivos, contribuyendo al daño tisular y al fallo
multiorgánico observado en la sepsis. En conjunto, los cambios fenotípicos de los neutrófilos
desencadenan un círculo vicioso que promueve el daño tisular en lugar de una eliminación
eficiente de los patógenos durante la sepsis.

Enfermedades pulmonares
El síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA) y su forma menos grave, la lesión
pulmonar aguda (LPA), pueden ser inducidos por causas infecciosas y no infecciosas. Se cree
que los neutrófilos desempeñan un papel importante en el SDRA/la LPA porque están
presentes en grandes cantidades en el líquido de lavado broncoalveolar de los pacientes con
SDRA/la LPA y la depleción de neutrófilos protege a los ratones de varias formas de LPA
experimental 94-96. El papel principal de los neutrófilos parece ser el daño tisular causado por
las enzimas proteolíticas derivadas de los neutrófilos (por ejemplo, la elastasa de neutrófilos) 94.
Sin embargo, es probable que también existan mecanismos independientes de los neutrófilos
en el SDRA/ALI94, y el papel de los neutrófilos en el SDRA sigue siendo objeto de debate 97.
También se cree que los neutrófilos están implicados en otras enfermedades pulmonares,
como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) 98, la enfermedad pulmonar por
fibrosis quística99 y ciertas formas (en su mayoría graves) de asma 100,101. Los pacientes con
EPOC sufren una inflamación bronquial crónica (que incluye el reclutamiento de neutrófilos), lo
que provoca una obstrucción grave de las vías respiratorias, la destrucción de las vías
respiratorias pequeñas y un mayor riesgo de infecciones bacterianas, bronquiectasias y fibrosis
pulmonar. Modificar o reducir la afluencia de neutrófilos mediante un tratamiento
farmacológico en pacientes con EPOC ha mostrado algunos efectos beneficiosos 102. Sin
embargo, como el reclutamiento de neutrófilos también se ha considerado un componente
importante de la defensa del huésped en los pulmones de los pacientes con EPOC, el bloqueo
de la función de los neutrófilos no ha sido el centro de atención en el desarrollo de nuevas
opciones de tratamiento103. Existe una controversia en torno a la contribución de los
neutrófilos al inicio y el mantenimiento de la enfermedad en los pacientes con asma, y durante
mucho tiempo se ha considerado a los neutrófilos como espectadores inocentes 101. Sin
embargo, este concepto ha sido cuestionado por la identificación de pacientes con asma
neutrofílica, un subgrupo de pacientes con asma grave y neutrofilia de las vías respiratorias
que suele ser resistente al tratamiento con esteroides. Un estudio reciente identificó
diferencias en los mecanismos de activación entre el asma eosinofílica clásica impulsada por
células T helper 2 y el asma con neutrofilia de las vías respiratorias 104. Mientras que la forma
clásica era inducida sólo por alérgenos ambientales, el asma con neutrofilia requería
componentes bacterianos adicionales (por ejemplo, lipopolisacárido), lo que conducía al
reclutamiento de neutrófilos y a la formación de NET, que no se observaba sólo con el
alérgeno. La NETosis y los citoplastos de neutrófilos (desprovistos de ADN y citoplasma) fueron
factores críticos tanto en el mantenimiento de la neutrofilia impulsada por la IL-17 como en la
formación de NET en el pulmón104. La fibrosis quística es una enfermedad monogenética
causada por una mutación de pérdida de función en el gen CFTR, que codifica un canal de
cloruro crítico para la producción adecuada de moco y, por tanto, para el aclaramiento
mucociliar en el pulmón. En consecuencia, en los pacientes con fibrosis quística, se segrega un
moco hiperviscoso en las vías respiratorias, lo que provoca un deterioro grave y, finalmente, la
pérdida del aclaramiento mucociliar, que favorece la colonización bacteriana del árbol
bronquial y las infecciones pulmonares recurrentes. Al principio del curso de la enfermedad,
esta colonización bacteriana conduce a una afluencia masiva y sostenida de neutrófilos en las
vías respiratorias, lo que hace que los neutrófilos sean, con mucho, las células inmunitarias
más predominantes en el líquido de lavado broncoalveolar 99. Aunque durante mucho tiempo
se ha considerado que los cambios en las funciones secretoras epiteliales son el principal
motor de la inflamación en los pacientes con fibrosis quística, los recientes hallazgos que
identifican un elevado número de neutrófilos viables y activos en el líquido de lavado
broncoalveolar (además de los neutrófilos necróticos) están cambiando esta opinión. Estos
neutrófilos mantienen su función secretora y liberan contenido granular, incluyendo MPO y
elastasa neutrofílica, producen ROS y fagocitan bacterias (aunque de forma ineficaz como se
explica más adelante) y otros restos celulares. Este proceso de no resolución conduce a un
daño sustancial del parénquima pulmonar, incluyendo bronquiectasias, que se correlacionan
fuertemente con la actividad de la elastasa de neutrófilos 105. Recientemente, se ha descubierto
que la CFTR se expresa en los propios neutrófilos, localizándose en el fagolisosoma y
contribuyendo a la formación de ácido hipocloroso (HOCl) y a la cloración de las proteínas
bacterianas en el fagolisosoma, que son pasos necesarios para la eliminación de las
bacterias106. En consecuencia, los neutrófilos de pacientes con fibrosis quística muestran una
reducción de la eliminación de bacterias y de la producción de ROS, lo que agrava la defensa
del huésped en las vías respiratorias. Por último, la formación de NET a partir de células viables
también contribuye a la patogénesis de la fibrosis quística, ya que el ADN de las NET
representa una cantidad sustancial del ADN libre encontrado en las vías respiratorias de los
pacientes con fibrosis quística107.

Enfermedades cardiovasculares
Cada vez se reconoce más que la aterosclerosis es una enfermedad inflamatoria, y estudios
recientes sugieren un papel importante de los neutrófilos en la patogénesis de la
enfermedad108. En las placas ateroscleróticas humanas se encuentra un elevado número de
neutrófilos, a menudo asociados a lesiones propensas a la rotura 109. En ratones, se ha
demostrado que la eliminación de neutrófilos reduce la aterosclerosis temprana inducida por
una dieta rica en grasas110. Otros estudios sugieren que los neutrófilos desempeñan un papel
importante en la aterosclerosis 111,112. Por ejemplo, las células musculares lisas lesionales
reclutan neutrófilos, que se someten a la NETosis, y la histona H4 derivada de la NET provoca
la lisis de las células musculares lisas113, lo que da lugar a la desestabilización de las placas
ateroscleróticas; esto puede invertirse mediante la neutralización de la histona H4 utilizando
un inhibidor de la histona 113. Se cree que la inflamación contribuye en gran medida al daño
tisular inducido por la isquemia en el infarto de miocardio y el ictus 114, especialmente cuando
se complica con una segunda agresión inflamatoria durante la reperfusión 115. Los neutrófilos
son reclutados tempranamente en el lugar de la isquemia 116,117 y muestran una mayor
actividad proteolítica118. Estos procesos están probablemente mediados por el GM-CSF
liberado por los fibroblastos residentes 118. El agotamiento de los neutrófilos también reduce el
tamaño del infarto durante el infarto de miocardio experimental, probablemente debido a la
abolición de las interacciones neutrófilos-plaquetas 119. Sin embargo, debido a la complejidad
de los procesos biológicos y a las diferentes condiciones de la enfermedad/experimentales, el
papel global de los neutrófilos en el daño isquémico todavía no se conoce del todo. No
obstante, los neutrófilos también pueden promover el proceso de curación tras un infarto de
miocardio: se ha demostrado que contribuyen a la polarización de los macrófagos mediante la
liberación de la lipocalina asociada a la gelatinasa de los neutrófilos (NGAL) y que median en el
desarrollo de los macrófagos M2, que son necesarios para la eliminación de los restos
apoptóticos y que tienen actividad antiinflamatoria 120. También se cree que los neutrófilos
están implicados en los episodios trombóticos arteriales y venosos, y se encuentran entre las
primeras células que se acumulan en el lugar de la lesión endotelial y promueven la activación
de las plaquetas y la formación de trombos121. Las NET derivadas de los neutrófilos son
altamente protrombóticas y se cree que son uno de los principales desencadenantes de la
trombosis venosa122, y probablemente también contribuyen a la formación de trombos en el
sistema arterial123. La naturaleza protrombótica de los NET también se ha relacionado con la
formación de trombos en el cáncer y la sepsis 122,124.

Enfermedades autoinmunes e "inflamación estéril

Los neutrófilos son participantes importantes en varias enfermedades autoinmunes
sistémicas4 . El lupus eritematoso sistémico se caracteriza por la autoinmunidad frente al ADN
propio, que se ha propuesto que se inicie por las NET derivadas de los neutrófilos que activan
las células dendríticas plasmocitoides y, a su vez, desencadenan la autoinmunidad de las
células B contra el ADN de las NET 125,126. También se ha informado de un papel importante de
los neutrófilos en el daño orgánico inducido por el lupus eritematoso sistémico, como la
nefritis lúpica127. Los neutrófilos también están presentes en gran número en las articulaciones
afectadas en la artritis reumatoide, y ciertos modelos de ratón de artritis reumatoide
dependen críticamente de los neutrófilos 81,128. Los pacientes con artritis reumatoide suelen
tener autoanticuerpos circulantes contra los péptidos citrulinados (ACPA), que probablemente
contribuyen a la patogénesis de la enfermedad. Los NET derivados de los neutrófilos, que
contienen histonas citruladas, se han propuesto como fuente de autoantígenos para la
generación de autoanticuerpos contra la artritis reumatoide 129, aunque también se han
propuesto explicaciones alternativas para la aparición de ACPA 130. Los neutrófilos también
están presentes en gran número en el líquido sinovial de las articulaciones afectadas durante
los brotes agudos de la enfermedad en la artritis gotosa, y los cristales de urato monosódico
pueden activar directamente a los neutrófilos 131. Sin embargo, además de sus probables
funciones destructivas en la fase aguda de la enfermedad, también se ha propuesto que los
neutrófilos contribuyan a la resolución de la inflamación degradando las quimiocinas a través
de sus NETs132 (Cuadro 3). En la vasculitis de vasos pequeños, los neutrófilos son el objetivo de
anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos (ANCA) específicos, lo que favorece el daño tisular.
Se ha propuesto que las NET derivadas de los neutrófilos son la fuente de autoantígenos (por
ejemplo, la proteinasa 3) para la generación de esos autoanticuerpos 133. En conjunto, estos
hallazgos sugieren que las NET derivadas de neutrófilos desencadenan una fuerte respuesta
inmune adaptativa, iniciando diversas formas de enfermedades autoinmunes dependiendo de
los autoantígenos NET dominantes (ADN, histonas citruladas o proteinasa 3) al mediar la
liberación de diferentes componentes intracelulares. Sin embargo, también existen
importantes controversias relacionadas con el papel de las NET en las enfermedades
autoinmunes (Recuadro 3). Los neutrófilos también se encuentran en las lesiones cutáneas de
los pacientes con psoriasis, y se ha demostrado que la agranulocitosis inducida por fármacos
atenúa la psoriasis vulgar 134,135 , lo que sugiere un papel de los neutrófilos en la patogénesis de
la psoriasis. Esto se ha visto respaldado por recientes hallazgos en material de biopsia humana
y modelos de ratón de psoriasis en los que se ha podido dilucidar un papel destacado del eje
IL-23-IL-17 136. La psoriasis suele desarrollarse a partir de lesiones en la superficie de la piel que
desencadenan la activación de respuestas inmunitarias innatas que conducen a la liberación de
IL-23 y miembros de la familia IL-17 (sobre todo IL-17A). Esta última induce la proliferación de
queratinocitos (una característica distintiva de la psoriasis) y estimula el reclutamiento de
células T y neutrófilos en la región cutánea afectada, lo que mantiene la actividad de la
enfermedad136. En consecuencia, se han registrado avances recientes en el tratamiento de la
psoriasis dirigidos al eje IL-23-IL-17 mediante el bloqueo de anticuerpos 137. Los neutrófilos
también participan en la fase efectora de las enfermedades autoinmunes, como se ha
observado en modelos de ratón de artritis reumatoide 81,128 y dermatitis inducida por
autoanticuerpos 81,138. En la artritis inducida por autoanticuerpos, los receptores Fcγ de los
neutrófilos y las integrinas β2, así como las quimiocinas CXC, C5a, LTB4 e IL-1β 63,139 han
resultado estar implicados mecánicamente.

Cáncer
Los neutrófilos desempeñan un papel intrincado pero complejo en el cáncer 5 , que
probablemente influye tanto en el crecimiento del tumor como en la formación de metástasis
(Fig. 3). El papel de los neutrófilos en el cáncer depende de un gran número de factores y
puede tener un efecto pro-tumoral o antitumoral 5 . Los tumores suelen tener un número
importante de neutrófilos asociados a ellos, que pueden estar polarizados en fenotipos
antitumorales (N1) o protumorales (N2) 140. El papel general de los neutrófilos en el cáncer está
mediado tanto por los neutrófilos asociados al tumor como por las funciones generales de los
neutrófilos (por ejemplo, las de los neutrófilos circulantes y de la médula ósea y las células de
linaje neutrófilo). Aunque una mayor presencia de neutrófilos es un marcador de mal
pronóstico en los tumores sólidos 141,142, no está claro si esto refleja una contribución de los
neutrófilos a la progresión del tumor o un efecto secundario de la inflamación sistémica en los
tumores avanzados. Los neutrófilos también están implicados en acontecimientos secundarios
relacionados con el tumor, como la trombosis relacionada con el cáncer y el fallo de órganos a
distancia 143,144. Hay un gran número de informes que apoyan los efectos pro-tumorales y
antitumorales de los neutrófilos en diferentes condiciones, lo que ejemplifica tanto el
entusiasmo como las controversias en este campo 5,145,146. Entre los ejemplos recientes de un
papel pro-tumoral se encuentran la degradación del IRS1 mediada por la elastasa de los
neutrófilos, que da lugar a un aumento de la proliferación de las células cancerosas 147 , una
población de neutrófilos única dependiente de los osteoblastos que promueve el crecimiento
de las células cancerosas148 , pruebas de que los neutrófilos suprimen la inmunidad antitumoral
mediada por las células T 76,149,150 y varios informes sobre el papel de los neutrófilos o de los
receptores de quimiocinas/quimiocinas que atraen a los neutrófilos en la promoción de la
cascada metastásica 150-155. Sin embargo, otros estudios recientes informaron de importantes
funciones antitumorales de los neutrófilos, como el reclutamiento de neutrófilos
antitumorales dependiente de MET75, la prevención de la formación de metástasis por parte
de los neutrófilos156, la inhibición del crecimiento tumoral temprano por parte de los
neutrófilos157, la estimulación de las respuestas de las células T por parte de los neutrófilos
asociados al tumor158 y un subconjunto de neutrófilos antitumorales presentadores de
antígenos159. Aunque dos artículos recientes coinciden en que la inhibición de la MET reduce la
actividad de los neutrófilos, llegan a conclusiones opuestas en cuanto a las consecuencias de la
inhibición de los neutrófilos 75,76. También hay resultados contradictorios sobre si los
neutrófilos previenen156 o promueven 152-154 la formación de metástasis pulmonares. Se ha
demostrado que los neutrófilos promueven o suprimen la inmunidad antitumoral mediada por
células T 5,158. Además, a diferencia de la mayoría de los estudios 141,142, se ha descubierto que
las firmas genéticas relacionadas con los neutrófilos son beneficiosas para ciertos subtipos de
tumores 142,157. No obstante, estudios recientes han revelado importantes aspectos novedosos
del papel de los neutrófilos en el cáncer. La mayoría de estos informes indican un papel pro-
tumoral dominante de los neutrófilos, especialmente en la formación de metástasis. En efecto,
los neutrófilos promueven la expansión de un subconjunto de células tumorales propensas a la
metástasis152, favorecen la preparación de lugares distantes (nichos premetastásicos) para el
injerto de células metastásicas 153,154 y contribuyen a despertar las células cancerosas latentes
en los lugares metastásicos155. El efecto protumoral de los neutrófilos puede estar mediado por
el potencial angiogénico de los neutrófilos 160, las NET 155,161 y la supresión de la inmunidad
antitumoral mediada por células T por parte de las MDSC similares a los neutrófilos (MDSC
polimorfonucleares) 146,150,162. Una posible explicación de los resultados aparentemente
contradictorios es el cambio temporal de los neutrófilos de un fenotipo antitumoral a uno
protumoral durante el curso del cáncer 163. De hecho, las actividades antitumorales de los
neutrófilos se describen a menudo en los tumores en fase inicial 157-159, mientras que la fuerte
inmunosupresión asociada a las MDSC polimorfonucleares es evidente principalmente en el
cáncer en fase avanzada. Los neutrófilos de ratones con tumores en fase temprana carecían de
actividad inmunosupresora pero mostraban una mayor motilidad, mientras que los neutrófilos
de tumores avanzados eran inmunosupresores pero su capacidad migratoria volvía a ser
normal164, lo que concuerda con un escenario en el que los neutrófilos con una actividad
antitumoral intrínseca son reclutados al tumor pero luego son reprogramados a un fenotipo
inmunosupresor y protumoral (similar a lo observado en las MDSC polimorfonucleares). Esto
está en consonancia con el cambio gradual de los neutrófilos asociados al tumor de un
fenotipo N1 a un fenotipo N2 140,163. Las MDSC polimorfonucleares también comparten
características con los neutrófilos inmaduros, y se ha descubierto que un progenitor de
neutrófilos temprano recientemente identificado tiene actividades pro-tumorales 7,163. Un
informe reciente también indicó que la proteína transportadora de ácidos grasos 2 es una
proteína responsable del efecto inmunosupresor de las MDSC polimorfonucleares a través de
la captación de ácido araquinódico y la síntesis de prostaglandina E2 165.

Neuroinflamación y enfermedad neurodegenerativa

Los neutrófilos se han descrito en la patogénesis de varias enfermedades neuroinflamatorias y
neurodegenerativas. Sin embargo, los conocimientos actuales se basan sobre todo en estudios
realizados con modelos animales, y los mecanismos moleculares exactos de la contribución de
los neutrófilos a la neuroinflamación y la neurodegeneración en los seres humanos siguen
siendo en gran medida esquivos. En los pacientes con esclerosis múltiple (EM), los linfocitos T
CD4+ autoreactivos son el tipo celular predominante que impulsa la patología de la EM.
También se ha descrito que los neutrófilos contribuyen a la EM, pero su función exacta no está
clara. Los neutrófilos circulantes de los pacientes con EM presentan un aumento de la
expresión de TLR2, del receptor del formilpéptido y de CD11b, así como una mayor actividad
de la elastasa de neutrófilos y una reducción de la apoptosis 166. Además, se ha descrito un
aumento de NETs en la circulación de los pacientes con EM que se ha relacionado con la
alteración de la barrera hematoencefálica 167. En roedores, se han utilizado varios modelos de
encefalomielitis autoinmune experimental para investigar los patomecanismos de la EM,
centrándose principalmente en la inmunidad adaptativa. Sin embargo, el bloqueo de CXCR2,
IL-17 o GM-CSF dio lugar a una disminución del reclutamiento de neutrófilos en el cerebro y
mejoró la aparición y la actividad de la EM 168. Un estudio reciente en un modelo de ratón de
microscopía intravital de encefalomielitis autoinmune experimental encontró una infiltración
masiva de neutrófilos en el sistema nervioso central 169. No se observó la extravasación de
neutrófilos desde los vasos de la microvasculatura local hacia el parénquima cerebral, pero sí
se encontró una acumulación perivascular de neutrófilos, que muy probablemente fueron
reclutados desde el tejido meníngeo y a través del líquido cefalorraquídeo 169. Las posibles
funciones de los neutrófilos en la enfermedad de Alzheimer y la neurodegeneración están
empezando a surgir a través de estudios de modelos de la enfermedad en ratones 170. Las
imágenes intravitales del cerebro han demostrado que los neutrófilos atraviesan la barrera
hematoencefálica y se introducen en el parénquima cerebral en un modelo de ratón de la
enfermedad de Alzheimer171. Además, se ha propuesto un papel de las NET intravasculares en
la ruptura de la barrera hematoencefálica 172. Se ha observado la acumulación de neutrófilos
alrededor de las placas de amiloide-β (Aβ) 171,172, y se ha informado de un papel importante de
la integrina β2 LFA1 para el reclutamiento de neutrófilos en el cerebro de modelos de ratón de
la enfermedad de Alzheimer 172. Además, se ha demostrado que el Aβ activa el LFA1 de los
neutrófilos, y se ha visto que los NET se liberan en regiones con placas de Aβ172. Además, los
neutrófilos pueden contribuir a la hiperfosforilación de la proteína tau, otro importante sello
patológico de la enfermedad de Alzheimer172.

Envejecimiento
Los neutrófilos de las personas que envejecen muestran déficits en muchas pruebas clásicas
de la función de los neutrófilos, como la reducción de la eliminación de bacterias, la fagocitosis
y la producción de ROS 173. Además, la migración quimiotáctica direccional y la formación de
NET están deterioradas. Estos déficits también podrían contribuir a la cicatrización defectuosa
de las heridas y a la resolución comprometida de la inflamación, así como a la neutrofilia de las
vías respiratorias descrita en seres humanos de edad avanzada 173. Además, se cree que los
neutrófilos también contribuyen a la inflamación crónica de bajo grado observada en las
personas que envejecen, denominada "inflamación". Los mecanismos moleculares que
conducen a las funciones defectuosas de los neutrófilos y a la inflamación no están claros. Se
ha informado de déficits bioenergéticos relacionados con la captación y utilización de la
glucosa en neutrófilos de seres humanos que envejecen tras la estimulación de los neutrófilos
a través de TLR1174. Además, se ha demostrado que la activación constitutiva de PI3K en los
neutrófilos de personas que envejecen es responsable de la alteración de la migración
quimiotáctica direccional175. Es necesario realizar más trabajos para dilucidar los cambios en la
función de los neutrófilos en los seres humanos de edad avanzada, un requisito previo para el
desarrollo de nuevos enfoques terapéuticos para mejorar la función de los neutrófilos en la
población que envejece 176,177.

Refuerzo de la función de los neutrófilos

El refuerzo terapéutico de los neutrófilos puede ser deseable en caso de infección bacteriana o
fúngica grave, especialmente cuando ésta se produce en un contexto neutropénico. Los
neutrófilos también pueden aprovecharse en la inmunoterapia contra el cáncer. En estas
situaciones, las estrategias terapéuticas tienen como objetivo aumentar la disponibilidad de
neutrófilos o promover su función biológica (Tabla 1). En la Fig. 4 se representan los puntos
específicos de intervención.

Aumento del número de neutrófilos

La neutropenia puede producirse debido a un trastorno hereditario o como efecto secundario
de la quimioterapia contra el cáncer, el tratamiento mieloablativo u otras intervenciones
terapéuticas. Un método relativamente sencillo para aumentar el número de neutrófilos
circulantes es el uso terapéutico del G-CSF. De hecho, el tratamiento parenteral con G-CSF
humano recombinante (filgrastim) ha demostrado ser adecuado para tratar la neutropenia
grave, especialmente en el caso de la neutropenia inducida por la quimioterapia 178. Además del
aumento de la producción de neutrófilos, una liberación más rápida de la médula ósea o una
mejora de las funciones de los neutrófilos también pueden contribuir a los efectos
beneficiosos del G-CSF. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el tratamiento con G-CSF
terapéutico también puede movilizar neutrófilos inmaduros de la médula ósea, y en la
actualidad no está claro cómo participan esas células inmaduras en el contexto patológico
dado. También pueden existir otros posibles enfoques para aumentar los recuentos de
neutrófilos circulantes, incluida la manipulación del eje CXCL12-CXCR4 como señal de
retención de la médula ósea. Aunque el inhibidor de CXCR4 de molécula pequeña plerixafor
(AMD3100) se está utilizando como agente movilizador de células madre hematopoyéticas 179 y
también existen otros enfoques para la inhibición de CXCL12/CXCR4 para el tratamiento de
neoplasias hematológicas y tumores sólidos 180,181, la utilidad terapéutica de dichos enfoques
en la neutropenia o la disfunción de neutrófilos no está clara en la actualidad. En este sentido,
hay un estudio de fase I en curso que investiga el efecto de plerixafor en un síndrome de
inmunodeficiencia especial (Tabla 2). En teoría, el aumento de la vida útil de los neutrófilos
(por ejemplo, dirigiéndose a las proteasas críticas para la apoptosis de los neutrófilos) 182,183
también puede aumentar la disponibilidad de neutrófilos en la neutropenia o las
enfermedades infecciosas.

Promover la función de los neutrófilos

Los procesos protectores mediados por los neutrófilos también pueden reforzarse mejorando
la capacidad de respuesta funcional de los neutrófilos. La focalización de las señales
inhibitorias en las células T -inhibición del punto de control- ha demostrado ser muy
beneficiosa en la inmunidad antitumoral. Los neutrófilos también expresan varios receptores
inhibitorios68 , y su orientación (inhibición) puede promover los procesos protectores mediados
por los neutrófilos (bloqueo del punto de control de los neutrófilos). De hecho, la señal de "no
me comas" emitida por la interacción entre el CD47 de las células cancerosas y el SIRP α de las
células mieloides ha sido objeto de una serie de enfoques terapéuticos, incluido el bloqueo de
anticuerpos contra el CD47 o el SIRPα77. Aunque se cree que los macrófagos son las
principales células efectoras implicadas en esta interacción, es probable que también estén
activos mecanismos similares y que se puedan dirigir a los neutrófilos (Fig. 4, parte superior
derecha). Los anticuerpos monoclonales contra las células cancerosas median su efecto, al
menos en parte, a través de la citotoxicidad mediada por células dependientes de anticuerpos.
Los neutrófilos también son capaces de eliminar las células cancerosas opsonizadas por
anticuerpos 184,185. Los estudios in vitro sugieren que la trogocitosis es un importante
mecanismo de eliminación de células cancerosas mediado por neutrófilos 186. Los anticuerpos
IgA de ingeniería desencadenan una destrucción de células cancerosas mediada por
citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos mucho más robusta que los anticuerpos IgG,
probablemente debido a la expresión específica de los receptores Fcα en los neutrófilos 66,185.

Otros enfoques para la activación de los neutrófilos incluyen la focalización en la IL-33, que
promueve el reclutamiento de neutrófilos y la actividad antibacteriana, atenuando así el
desarrollo de la sepsis en ratones experimentales 187, y la promoción química de la producción
de ROS de los neutrófilos, potenciando así las funciones protectoras de los neutrófilos
dependientes de ROS 188.

Inhibición de la función de los neutrófilos

La activación excesiva o inadecuada de los neutrófilos probablemente contribuya al daño
tisular en los trastornos inflamatorios y otras afecciones. En estos casos, las estrategias
terapéuticas dirigidas a los neutrófilos deberían tener como objetivo inhibir el compartimento
de los neutrófilos, ya sea reduciendo su número o inhibiendo la respuesta funcional de estas
células. Esto último puede lograrse reduciendo el reclutamiento o la activación de los
neutrófilos, o amortiguando los efectos de los mediadores derivados de los neutrófilos (Tabla
1). Los puntos específicos de intervención se representan en la Fig. 4.

Reducir el número de neutrófilos

Dirigirse a la producción de neutrófilos. Los estudios genéticos y farmacológicos han sugerido
un papel importante del G-CSF en varias enfermedades inflamatorias y modelos de
enfermedad189. Además, se ha informado de que los anticuerpos monoclonales que bloquean
el receptor del G-CSF protegen a los ratones de la artritis inducida por autoanticuerpos 190,191.
Estos hallazgos sugieren que el G-CSF es una posible diana terapéutica, que probablemente
actúa tanto sobre la producción de neutrófilos como sobre su activación. La inhibición
terapéutica de los reguladores de la homeostasis de los neutrófilos también puede reducir la
producción de neutrófilos. De hecho, se han desarrollado terapias biológicas dirigidas al eje IL-
23-IL-17 (un regulador de la producción de G-CSF) para varias enfermedades inflamatorias 192, y
es probable que su efecto esté mediado, al menos en parte, por la supresión del
compartimento de neutrófilos. Se han aprobado dos anticuerpos anti-IL17A para tratar
enfermedades humanas: secukinumab para la psoriasis, la espondilitis anquilosante y la artritis
psoriásica; e ixekizumab para la psoriasis. Además, ustekinumab, un anticuerpo anti-p40 que
bloquea la subunidad común de los receptores de la IL-23 y la IL-12, se utiliza para el
tratamiento de la enfermedad de Crohn, la psoriasis y la artritis psoriásica, y resultó ser seguro
y eficaz en pacientes con lupus eritematoso sistémico en un estudio controlado aleatorio de
fase II193. Se están realizando otros ensayos clínicos con estos fármacos (Tabla 2).

Promover la apoptosis de los neutrófilos.

Los neutrófilos son propensos a un fuerte programa proapoptótico mantenido bajo control por
la proteína antiapoptótica de la familia BCL-2 MCL1 y la proteína proapoptótica de la familia
BCL-2 BAX194. La MCL1 se expresa en varios tejidos y es crucial para la supervivencia de los
neutrófilos, pero no para los macrófagos195. Los neutrófilos expresan quinasas dependientes de
ciclinas (CDK) que influyen en la transcripción de MCL1, y se ha descubierto que los inhibidores
de CDK9 aceleran la resolución de la inflamación mediada por neutrófilos en varios modelos de
inflamación mediada por neutrófilos 194. Además, la supresión específica de MCL1 en los
mieloides condujo a una neutropenia severa y a la protección de una serie de enfermedades
inflamatorias en ratones experimentales 52,81,88. Estos ratones deficientes en MCL1 eran viables
y fértiles a pesar de la grave deficiencia de neutrófilos circulantes y tisulares 81. Los ratones que
carecen de FOXO3A, un factor de transcripción de cabeza de horquilla necesario para la
supervivencia de los neutrófilos en condiciones inflamatorias, también estaban protegidos de
la artritis inducida por autoanticuerpos debido a la excesiva apoptosis de neutrófilos inducida
por el ligando FAS en el lugar de la inflamación, a pesar del número normal de neutrófilos
circulantes196. Estos resultados indican que la promoción de la apoptosis de neutrófilos puede
amortiguar la inflamación sin comprometer gravemente la defensa del huésped. Sin embargo,
FOXO3A también está presente en otras células inmunitarias, como las células T, los
macrófagos y los mastocitos, lo que hace que el objetivo de FOXO3A sea menos específico para
los neutrófilos196. Además, la eliminación de neutrófilos apoptóticos es fundamental para la
resolución de la inflamación197. Por lo tanto, promover la apoptosis de los neutrófilos puede
tener un beneficio adicional en la inflamación crónica, como se propone en la fibrosis
quística198

Depleción de neutrófilos.
La depleción de neutrófilos se utiliza de forma rutinaria en ratones de experimentación
52,128,199
, y la depleción de células B mediada por anticuerpos se utiliza de forma rutinaria en
ciertas enfermedades humanas (por ejemplo, linfoma de células B, artritis reumatoide, lupus
eritematoso sistémico, enfermedad de Sjögren, vasculitis autoinmune). El mayor obstáculo es
el riesgo potencial de desencadenar infecciones relacionadas con la neutropenia. Obviamente,
el mayor beneficio de la depleción de neutrófilos se esperaría en condiciones agudas de daño
tisular severo mediado por neutrófilos (como ALI o isquemia-reperfusión), con un control
antibiótico apropiado. Por desgracia, los neutrófilos humanos no expresan marcadores
específicos fácilmente identificables, pero CD15, CD16 (también conocido como receptor Fcγ
IIIB) o CD66b (también conocido como CEACAM8) pueden ser un objetivo adecuado para el
agotamiento de neutrófilos en humanos. Un enfoque único para reducir los recuentos de
neutrófilos circulantes es la granulocitaféresis extracorpórea. Se han observado efectos
positivos de la granulocitaféresis en pequeñas cohortes de pacientes con artritis reumatoide,
hepatitis alcohólica grave y enfermedad intestinal inflamatoria 200-202
Interferir con el reclutamiento de neutrófilos y la quimiotaxis
Bloqueadores de selectinas e integrinas. Numerosas publicaciones han informado de los
efectos protectores de las terapias antiadhesivas de los leucocitos en modelos animales de
enfermedades inflamatorias agudas y crónicas, como la lesión por isquemia-reperfusión (por
ejemplo, el infarto de miocardio y el ictus), las enfermedades autoinmunes (por ejemplo, los
modelos experimentales de esclerosis múltiple, artritis reumatoide y lupus) y la
aterosclerosis203. Sin embargo, las terapias antiadhesivas dirigidas al reclutamiento de
neutrófilos en enfermedades humanas han sido bastante decepcionantes 203. Las terapias
antiadhesivas aprobadas clínicamente se han limitado principalmente a las integrinas
expresadas por linfocitos y monocitos, incluidas las integrinas α4β1 (VLA4) y α4β7. El bloqueo
de la integrina α4 mediante natalizumab ha dado resultados prometedores en pacientes con
EM204. El único inhibidor de la integrina β2 que se utiliza de forma sistémica en pacientes, el
efalizumab, dirigido contra la cadena αL de LFA1 (αLβ2), fue retirado del mercado debido al
riesgo sustancial de leucoencefalopatía multifocal progresiva. Del mismo modo, el tratamiento
del ligando de la integrina β2 ICAM1 con enlimomab no consiguió aumentar la supervivencia
de los pacientes con ictus 205. Las selectinas también contribuyen al reclutamiento de
neutrófilos durante la inflamación aguda y crónica en modelos de enfermedades animales 206.
Esto ha llevado al desarrollo de antagonistas de las pan-selectinas, como el TBC1269, que se
investigó en los primeros años de la primera década de este siglo en pacientes con
enfermedad alérgica crónica de las vías respiratorias o psoriasis 207,208. Sin embargo, ninguno de
esos estudios demostró un beneficio clínico, posiblemente debido al débil efecto inhibidor de
los antagonistas y a la escasa especificidad hacia las selectinas 209. También se han investigado
estrategias de bloqueo de las selectinas en la anemia de células falciformes. El bloqueador de
selectinas (principalmente la selectina E) GMI-1070 redujo los eventos vasooclusivos en la
anemia de células falciformes en ratones y en un ensayo clínico de fase II en humanos al
reducir las interacciones de los glóbulos rojos con los leucocitos 210,211.

Bloqueo de las funciones de las quimiocinas y otros quimioatrayentes.

Las quimiocinas son cruciales para orquestar la migración de los neutrófilos. Los receptores de
quimiocinas de neutrófilos más importantes que intervienen en el reclutamiento de
neutrófilos humanos son el CXCR1 y el CXCR2, que son activados por una serie de quimiocinas
CXC, incluida la CXCL8 (también conocida como IL-8), la quimiocina atrayente de neutrófilos
más activa en los seres humanos212. Aunque el CXCR1 y el CXCR2 tienen funciones que se
solapan, se cree que el CXCR2 es el receptor de quimiocinas de neutrófilos dominante en
humanos. El CXCR2 también es importante para la salida de los neutrófilos de la médula
ósea20 y la activación de otros tipos de células, como los macrófagos. Se han hecho varios
intentos de atacar el CXCR1/CXCR2. El antagonista de CXCR2 SB-656933 redujo los niveles de
los biomarcadores inflamatorios del esputo en pacientes con fibrosis quística 213. El MK-7123
(navarixin), otro inhibidor del CXCR2, mejoró la función pulmonar en la EPOC, mientras que el
bloqueo del CXCR2 disminuyó la acumulación de neutrófilos en el pulmón en el asma
neutrofílica moderada102. Sin embargo, AZD5069, un antagonista selectivo de CXCR2, aunque
disminuye el número de neutrófilos en el esputo de los pacientes con asma, se mostró ineficaz
para controlar las exacerbaciones agudas en el asma refractaria grave en un ensayo de fase II 214
(Tabla 2). El QBM076, otro antagonista del CXCR2, se investigó en pacientes con EPOC, pero el
estudio de fase II tuvo que ser interrumpido debido a la elevación de los niveles de
transaminasas hepáticas (Tabla 2). Mientras tanto, el bloqueo de CXCR1 y CXCR2 pareció ser
eficaz en la lesión tisular relacionada con la insuficiencia hepática aguda-crónica, que se
correlaciona con la disminución del contacto entre neutrófilos y células hepáticas, la reducción
de la producción de ROS y la liberación de citocinas de los neutrófilos215. El antagonismo de
CXCR2 también podría ser beneficioso en las enfermedades autoinmunes, como en el control
de la uveorretinitis autoinmune216. Además, la ladarixina y la reparixina, dos inhibidores
alostéricos no competitivos de CXCR1 y CXCR2, pospusieron la aparición de la diabetes mellitus
en ratones tratados con estreptozotocina 217, y la ladarixina disminuyó la insulitis y retrasó la
aparición de la diabetes en ratones diabéticos no obesos 217. Además, la ladarixina redujo la
afluencia de neutrófilos al páncreas 217. En consonancia con estos hallazgos, un tratamiento
inmunosupresor combinado con reparixina prolongó la supervivencia del aloinjerto de islotes
en ratones218. Además, la reparixina redujo parcialmente la sensibilidad mecánica y térmica
inducida por el ACPA asociada a la artritis reumatoide agresiva en ratones 219 y el bloqueo de
CXCR1/CXCR2 redujo la inflamación y la afluencia de neutrófilos en la artritis inducida por
antígenos en ratones220. El CXCR2 también ha surgido como un objetivo importante en el
cáncer, probablemente debido a su papel en el reclutamiento y la activación de células
mieloides con una función pro-tumoral 150,151,221. Por ejemplo, se está investigando el efecto de
SX-682 en pacientes con melanoma metastásico (Tabla 2). Existe una ritmicidad diurna de la
invasión de neutrófilos mediada por quimiocinas a las placas ateroscleróticas, lo que apunta a
una posible estrategia basada en la cronología para atacar el crecimiento de las lesiones
ateroscleróticas sin comprometer la defensa del huésped contra los microbios 222. Otra vía
terapéutica emergente está relacionada con el papel crítico de la activación del complemento
en diversas enfermedades inflamatorias mediadas por neutrófilos, como la vasculitis asociada
a ANCA (AAV)223 . El C5a activa potentemente a los neutrófilos, que pueden contribuir al daño
endotelial. En consecuencia, el anticuerpo anti-C5a eculizumab fue eficaz en un paciente con
insuficiencia renal inducida por VAA 224. Avacopan (CCX168), un inhibidor del receptor de C5a
(también conocido como CD88) disponible por vía oral, disminuyó la glomerulonefritis inducida
por el anticuerpo antiMPO en ratones y también fue eficaz en ensayos de fase II en pacientes
con VAA 225,226 (Tabla 2). Actualmente se está realizando un ensayo de fase III (Tabla 2). El LTB4
también puede ser una posible diana terapéutica, dada su importancia en la activación de los
neutrófilos y la amplificación por retroalimentación de la función de los neutrófilos 37. El
proceso de múltiples pasos de la síntesis de LTB4 implica a la 5-lipoxigenasa y a la LTA4
hidrolasa227. La deficiencia genética o la inhibición farmacológica de la 5-lipoxigenasa o del
receptor BLT1 de LTB4 protege de la artritis y otras enfermedades en varios modelos de
roedores 62,228. La LTB4 media el reclutamiento de neutrófilos y la capilaritis pulmonar en la
candidiasis invasiva, donde la ausencia de BLT1 dio lugar a una disminución masiva de la
agrupación de neutrófilos, desencadenada por la pared celular del hongo 229. Sin embargo, a
excepción del zileutón, un inhibidor de la 5-lipoxigenasa aprobado clínicamente para el
tratamiento del asma, los estudios clínicos con diversos inhibidores de la vía LTB4 no lograron
proporcionar un beneficio terapéutico sustancial en varias enfermedades 230,231. La diferencia
entre los estudios en humanos y en animales puede estar relacionada con la doble
especificidad de la LTA4 hidrolasa 232 y con el hecho de que los componentes de la vía LTB4
también participan en la resolución de la inflamación 227.

Bloqueo de la activación de los neutrófilos

Bloqueo de la transducción de señales. Los neutrófilos expresan varios receptores de
citoquinas (IL-6, G-CSF, GM-CSF y varios interferones) que utilizan las JAK para inducir cambios
en la expresión génica28. Los inhibidores de las JAK, como el inhibidor de las JAK1/JAK3
tofacitinib, el inhibidor de las JAK1/JAK2 baricitinib y el inhibidor de las JAK1 filgotinib, aportan
beneficios terapéuticos en varias enfermedades inflamatorias233-235, y es probable que esos
efectos estén mediados, al menos en parte, por la acción sobre las JAK de los neutrófilos. El
tofacitinib ha sido aprobado para el tratamiento de la artritis reumatoide, la artritis psoriásica
y la colitis ulcerosa, mientras que el baricitinib se utiliza para controlar la artritis reumatoide.
También hay que tener en cuenta que los inhibidores de JAK pueden causar neutropenia, que
se correlaciona con la eficacia de los fármacos236 , lo que sugiere que la reducción de la
producción de neutrófilos (posiblemente mediante el bloqueo de la función del G-CSF)
contribuye al efecto terapéutico de los inhibidores de JAK. La tirosina quinasa SYK se ha
propuesto como diana en diversas enfermedades autoinmunes, inflamatorias y malignas67.
SYK es crucial para la señalización de la integrina β2 y del receptor Fc en los neutrófilos54,237,
y la supresión específica de los neutrófilos protege a los ratones de la artritis inducida por
autoanticuerpos238,239. Aunque el primer candidato a fármaco dirigido a SYK, el fostamatinib,
demostró ser poco selectivo para SYK240, se están desarrollando inhibidores de SYK más
selectivos para diversas enfermedades inflamatorias y malignas241. La familia de la tirosina
quinasa BTK también ha sido objeto de estudio en varias enfermedades inflamatorias242. La
BTK y las tirosina quinasas relacionadas desempeñan papeles importantes en diversas
funciones de los neutrófilos, incluida la activación de los neutrófilos en la inflamación
estéril59,243. Además, el inhibidor de la BTK ibrutinib atenuó el ictus isquémico al reducir la
actividad de la caspasa 1 y la producción de IL-1β en los macrófagos y neutrófilos
infiltrados244. La focalización mediante anticuerpos del ARN de interferencia pequeña (ARNsi)
de la BTK en los neutrófilos alveolares también atenuó la LPA en ratones experimentales245.
La fosfodiesterasa 4 (PDE4) tiene varios efectos sobre los neutrófilos, desde la síntesis de
quimiocinas y mediadores lipídicos hasta la liberación de superóxido, la degranulación y la
quimiotaxis246. El inhibidor de la PDE4, apremilast, ha sido aprobado para el tratamiento de la
psoriasis y la artritis psoriásica, donde puede ejercer sus efectos en parte afectando a las
funciones de los neutrófilos247. Las quinasas mieloides de la familia SRC desempeñan un papel
fundamental en la activación de los neutrófilos y en los procesos patológicos in vivo, y también
pueden ser dianas terapéuticas en la inflamación mediada por neutrófilos39,248-250. De
hecho, el inhibidor de la familia ABL/SRC dasatinib inhibió las respuestas funcionales de los
neutrófilos humanos251 y ciertos procesos inflamatorios in vivo252,253. Las mutaciones de
ganancia de función en el gen que codifica PLCγ2, un componente descendente de la vía SRC-
SYK-BTK, causan enfermedades inflamatorias en humanos y ratones254. La PLCγ2 también
desempeña un papel fundamental en la activación de los neutrófilos y en los modelos de
inflamación in vivo mediada por neutrófilos255-257, por lo que puede ser otra posible diana
en las enfermedades mediadas por neutrófilos. Recientes estudios genéticos y farmacológicos
han revelado la expresión y la función de la tirosina quinasa del receptor del factor de
crecimiento de los hepatocitos MET en un subconjunto de neutrófilos75,76, lo que sugiere que
los inhibidores de MET, actualmente en desarrollo para el tratamiento de varios tipos de
cáncer258, pueden ser también eficaces en otras enfermedades dependientes de los
neutrófilos. Además, se ha demostrado que las isoformas de PI3K participan en la artritis
experimental, con una mayor actividad en los neutrófilos, lo que plantea la posibilidad del uso
futuro de inhibidores de PI3K en la inflamación autoinmune259,260. Por último, los estudios
farmacológicos y genéticos han indicado que las isoformas de la proteína cinasa activada por
mitógenos p38 (en particular la p38γ y la p38δ) desempeñan un papel importante en la
activación de los neutrófilos y en los procesos patológicos in vivo mediados por
ellos250,261,262, lo que sugiere que los inhibidores de la p38, algunos de los cuales se están
desarrollando para el tratamiento de la EPOC263, pueden tener efectos terapéuticos en las
enfermedades mediadas por neutrófilos.

Otras estrategias.
Además de inhibir el desarrollo de los neutrófilos, también cabe esperar que la acción sobre
los receptores del G-CSF reduzca la función de los neutrófilos189,190. El GM-CSF activa los
neutrófilos28 y, por lo tanto, los efectos de la acción sobre el GM-CSF (por ejemplo, mediante
el anticuerpo otilimab contra el GM-CSF o el anticuerpo mavrilimumab contra el receptor del
GM-CSF; véase la tabla 2) probablemente se produzcan, al menos en parte, a través de la
inhibición del desarrollo y/o la función de los neutrófilos189. Los neutrófilos también expresan
receptores para la IL-6 y el TNF28 y, por lo tanto, los tratamientos dirigidos a esas citocinas
(por ejemplo, los anticuerpos anti-TNF como infliximab, adalimumab, golimumab y
certolizumab pegol, que están aprobados para el tratamiento de la artritis reumatoide o las
enfermedades inflamatorias del intestino) o sus receptores (como el anticuerpo antireceptor
de IL-6, tocilizumab, que se utiliza para el tratamiento de la artritis reumatoide, la artritis
idiopática juvenil sistémica o la arteritis de células gigantes) probablemente tendrán al menos
algún efecto sobre los neutrófilos264. Los receptores purinérgicos (como el receptor P2X7)
también están presentes en los neutrófilos, donde pueden mediar la activación del
inflamasoma NLRP3 e iniciar el reclutamiento de neutrófilos en la necrosis hepática focal
mediante la unión del ATP de las células moribundas265. En este modelo, el receptor 1 del
péptido de formilo (FPR1) guió a los neutrófilos al lugar de la necrosis265. Este trabajo puso de
manifiesto nuevas dianas terapéuticas en relación con los neutrófilos, ya que la aplicación de la
apirasa ATP redujo el número de neutrófilos presentes en el hígado, mientras que los
anticuerpos contra el FPR1 o su antagonista la ciclosporina H alteraron la quimiotaxis de los
neutrófilos265. La función de los neutrófilos también puede inhibirse mediante la activación
de vías inhibitorias79. Por ejemplo, los miembros de la familia siglec han sido recientemente
atacados por nanopartículas activadoras, desencadenando efectos antiinflamatorios en la
sepsis y la LPA en ratones266. Además, el interferón-λ también suprime la función de los
neutrófilos en varios modelos de inflamación70,72

Bloqueo de los mediadores derivados de los neutrófilos

Dirigirse a las enzimas de los gránulos de los neutrófilos. La elastasa de neutrófilos
probablemente contribuye al daño tisular en varias enfermedades mediadas por neutrófilos y
se ha propuesto como posible objetivo en diversos trastornos pulmonares267. La elastasa de
neutrófilos también promueve la migración transendotelial inversa de los neutrófilos y el daño
de órganos distantes, como la lesión pulmonar secundaria desencadenada por la inflamación
de la piel en ratones268. Lamentablemente, los estudios clínicos sobre enfermedades
pulmonares no han podido confirmar hasta ahora los principales beneficios terapéuticos de los
inhibidores de la elastasa de neutrófilos267. Por ejemplo, el sivelestat no tuvo ningún efecto
real sobre la mortalidad de los pacientes con LPA o SDRA en una revisión sistemática y
metaanálisis de ocho ensayos controlados aleatorios269. Sin embargo, el AZD9668, un
inhibidor de la elastasa de neutrófilos, pareció mejorar las funciones pulmonares en un estudio
de fase II de 4 semanas en pacientes con bronquiectasias270. El AZD9668 también se está
investigando en pacientes con bronquiolitis obliterante (Tabla 2). El bloqueo de la proteinasa
3, otra serina proteasa derivada de los neutrófilos, también puede ser un enfoque potencial
para controlar la inflamación271. Aunque las metaloproteinasas de matriz derivadas de los
neutrófilos (por ejemplo, la MMP9) probablemente contribuyen a la patogénesis de diversas
enfermedades inflamatorias, su inhibición sólo ha aportado hasta ahora un beneficio
terapéutico limitado103,272,273. Por ejemplo, el uso del anticuerpo monoclonal anti-MMP9
andecaliximab en la colitis ulcerosa mostró resultados prometedores en las primeras fases del
ensayo, pero se interrumpió en un estudio combinado de fase II/III al no mostrar efectos
terapéuticos reales tras 8 semanas de tratamiento de inducción274. Se observó una falta de
efecto similar con andecaliximab en pacientes con enfermedad de Crohn275. Mientras tanto,
el andecaliximab mostró resultados prometedores en combinación con la quimioterapia en
pacientes con adenocarcinoma gástrico o de la unión gastroesofágica en un estudio de fase
I276. Los neutrófilos también liberan MPO, una enzima implicada en la amplificación de las
ERO y un componente potencial de la vasculitis, la inflamación autoinmune y la formación de
NET277. El PF-1355, un inhibidor selectivo de la MPO, fue eficaz para atenuar la lesión tisular
en la alveolitis experimental mediada por complejos inmunitarios278.

Dirigirse a las trampas extracelulares de neutrófilos.

Se ha propuesto que las NETs participan en la inmunidad antimicrobiana, las afecciones
autoinmunes, las enfermedades cardiovasculares y la progresión de los tumores46,161,279 , lo
que identifica un objetivo prometedor de intervención terapéutica. En varios casos, la
formación de NET depende de la actividad de la NADPH oxidasa, lo que significa que la
inhibición de la enzima también podría alterar la NETosis3 . El superóxido puede transformarse
en peróxido de hidrógeno, que puede activar las proteínas de los gránulos azurófilos
(primarios), como la elastasa de neutrófilos o la MPO3 ; este proceso conduce a la
translocación nuclear de algunas moléculas. En el núcleo, la elastasa de neutrófilos promueve
la descondensación nuclear, pero la actividad de la elastasa de neutrófilos está potenciada por
la MPO; estas dos enzimas pueden servir como dianas terapéuticas en los trastornos asociados
a la NET280,281. Como ya se ha mencionado, los inhibidores de la elastasa de neutrófilos
resultaron eficaces en pacientes con bronquiectasias y se están probando en casos de
bronquiolitis obliterante270 (Tabla 2). También se cree que la PAD4 es fundamental para la
formación de NET y una posible diana terapéutica en las enfermedades mediadas por NET282-
284. La deficiencia de PAD4 y los inhibidores de PAD4 Cl-amidina y BB-Cl-amidina mejoraron el
curso clínico de varios modelos de ratón de enfermedades inflamatorias y cáncer285-288,
aunque un estudio reciente informó de la progresión del lupus independiente de PAD4 en
ratones experimentales289. Lamentablemente, todavía no se ha comunicado ninguna
información sustancial sobre los inhibidores de la PAD en pacientes humanos. La patología
mediada por NET también ha sido objeto de la enzima degradadora del ADN DNasa I, que
atenuó varias enfermedades inflamatorias en ratones experimentales290-293. Por lo tanto, la
degradación de las NET mediada por la DNasa puede ser una posible estrategia terapéutica en
las enfermedades mediadas por NET Recientemente se ha demostrado que la gasdermina D
participa en la formación de NET48,49. La gasdermina D es escindida por la elastasa de los
neutrófilos durante el proceso y, a su vez, puede activar la elastasa de los neutrófilos, creando
un bucle de alimentación durante la NETosis48. En consonancia con el papel de la gasdermina
D en la formación de NET, sus inhibidores (por ejemplo, la necrosulfonamida) pueden tener
utilidad terapéutica en las enfermedades mediadas por NET294. Recientemente se ha
demostrado que la histona H4 asociada a NET desencadena la muerte de las células
musculares lisas vasculares y promueve la inestabilidad de la placa aterosclerótica en
ratones113. El bloqueo farmacológico de la interacción de la histona H4 con las membranas
diana mediante el péptido inhibidor de histonas HIPe redujo la lisis de las células del músculo
liso y la vulnerabilidad de la placa113 , lo que pone de manifiesto otro ejemplo del potencial de
la orientación terapéutica de la patología mediada por las NET.

Otros enfoques para inhibir la función de los neutrófilos

También están surgiendo otros posibles enfoques para inhibir la función de los neutrófilos.
Por ejemplo, el antagonista del receptor β1-adrenérgico metoprolol disminuye el tamaño del
infarto en la obstrucción coronaria experimental o humana, mediado por la atenuación de la
migración de neutrófilos al lugar afectado, junto con la inhibición de las interacciones
neutrófilos-plaquetas119. Además, los neutrófilos expresan alarminas que se unen al calcio,
como S100A8/S100A9, que interactúan con receptores de reconocimiento de patrones, como
los TLR o el receptor de productos finales de glicación avanzada (RAGE), y promueven el
reclutamiento y la activación de los neutrófilos. Los inhibidores de moléculas pequeñas (por
ejemplo, el paquinimod) de S100A8/S100A9 ejercieron efectos protectores en ciertos modelos
animales de enfermedades autoinmunes humanas (como el lupus eritematoso sistémico)295.
También se ha propuesto que la focalización en las redes de microARN de los neutrófilos
puede ser una posible estrategia terapéutica futura en las enfermedades inflamatorias296. En
particular, el microARN conservado evolutivamente miR-223 parece ser un regulador negativo
de la diferenciación y la función de los neutrófilos y, por tanto, una posible diana terapéutica
en las enfermedades mediadas por neutrófilos296. Por último, un estudio reciente propuso
que la inhibición del inflamasoma de los neutrófilos mediante el metabolito β-hidroxibutirato
puede constituir un enfoque terapéutico para amortiguar los brotes de gota297

Estrategias para restaurar la función normal de los neutrófilos

Hay una serie de enfermedades en las que el compartimento de los neutrófilos no es
simplemente infrarreactivo o sobrerreactivo, sino que muestra un claro cambio de un fenotipo
protector a uno perjudicial ("descarrilamiento"). En esos casos, sería deseable una corrección
terapéutica del fenotipo de los neutrófilos en lugar de una simple activación o inhibición de los
mismos (Tabla 1). Un ejemplo de este descarrilamiento de los neutrófilos es la sepsis, en la que
la regulación a la baja de CXCR2 hace que los neutrófilos no se acumulen en el lugar de la
infección y, al mismo tiempo, contribuye a un daño tisular generalizado298. La IL-33 atenúa la
sepsis impidiendo la desregulación de CXCR2, restaurando el reclutamiento y la activación
normales de los neutrófilos187. También es interesante señalar que
el pulmón es capaz de desprender neutrófilos previamente cebados, pero esta capacidad se
pierde en el SDRA299 , lo que probablemente contribuya al daño de órganos distantes
mediado por neutrófilos y proporcione otro posible objetivo para la restauración terapéutica
de la función normal de los neutrófilos. También se han propuesto otros enfoques, como la
inhibición de las actividades de GSK2, guanil ciclasa soluble o PI3K, o incluso la administración
de insulina, para restaurar la función normal de los neutrófilos en la sepsis298. Otro ejemplo
de descarrilamiento de neutrófilos es el del cáncer, en el que los neutrófilos pasan
gradualmente de un fenotipo inicial antitumoral a un fenotipo protumoral. Esto está
probablemente relacionado con la liberación inducida por el tumor de neutrófilos inmaduros
de la médula ósea y la aparición de MDSC polimorfonucleares5 . Recientemente se ha
demostrado que el transportador de ácidos grasos FATP2 interviene en la reprogramación de
los neutrófilos hacia el fenotipo MDSC polimorfonuclear, contribuyendo así a la supresión de la
inmunidad antitumoral165. La inhibición farmacológica de FATP2 mediante lipofermentos
redujo el tamaño del tumor en varios modelos tumorales in vivo en ratones165,
supuestamente al bloquear el desarrollo del fenotipo MDSC polimorfonuclear pro-tumoral; es
decir, al restaurar la función normal de los neutrófilos. Dado que el estrés del retículo
endoplásmico probablemente contribuye a la formación de MDSC300, también se ha
propuesto que los inhibidores del estrés del retículo endoplásmico atenúen la función de las
MDSC301, mediada probablemente, al menos en parte, por la reversión de los neutrófilos a un
fenotipo antitumoral. Otros enfoques para inhibir la función de las MDSC, como los inhibidores
de la tirosina quinasa o los agentes quimioterapéuticos que agotan las células mieloides,
probablemente ejercen su efecto, al menos en parte, dirigiéndose al compartimento de los
neutrófilos302. La función inadecuada de los neutrófilos (como la disminución de la precisión
de la migración quimiotáctica) también parece contribuir a la defensa defectuosa del huésped
y al daño tisular "circunstancial" mediado por los neutrófilos en las personas mayores175. La
inhibición de determinadas isoformas de PI3K pudo restablecer la precisión de la migración de
los neutrófilos175 , lo que proporciona un posible enfoque para abordar la inmunosenescencia
mediada por los neutrófilos. Un estudio reciente en ratones también ha demostrado que los
neutrófilos liberan compuestos tanto nocivos como protectores durante la hemorragia
intracerebral y que la IL-27 es capaz de desplazar el desarrollo de los neutrófilos hacia el
fenotipo protector303.

Desafíos en la selección de neutrófilos

A pesar de las prometedoras estrategias terapéuticas y de las pequeñas moléculas aquí
comentadas, siguen existiendo varios problemas relacionados con la orientación de los
neutrófilos, sobre todo en relación con la seguridad y la especificidad.

Selectividad
La selección de los neutrófilos es un reto debido a su estrecha relación con otros linajes
mieloides, como los monocitos, los macrófagos e incluso los osteoclastos67,69,304-306. De
hecho, la mayoría de los enfoques dirigidos a los neutrófilos probablemente también afecten a
otras células del linaje mieloide. Dadas las funciones de estas células mieloides, las estrategias
dirigidas pueden afectar también a la homeostasis de los tejidos, a la defensa inmunitaria
contra los patógenos intracelulares o incluso al metabolismo óseo. En particular, un pequeño
número de estudios ha descrito enfoques que pueden aumentar la selectividad de las
intervenciones terapéuticas dirigidas a los neutrófilos. Por ejemplo, un estudio reciente
pretendía inhibir selectivamente la BTK en los neutrófilos alveolares conjugando el siRNA de la
BTK con un fragmento F(ab′)2 de un anticuerpo monoclonal antineutrófilo245. La instilación
intranasal de los conjugados anticuerpo-ARNsi atenuó la LPA experimental en ratones245 , lo
que pone de manifiesto el potencial de este enfoque. En otro informe reciente se propuso la
conjugación de amplificadores de ROS con secuencias peptídicas específicas de la elastasa de
los neutrófilos para dirigir las moléculas a los sitios de activación de los neutrófilos188, aunque
todavía no se han aportado pruebas experimentales que lo respalden.

Seguridad
Dado su papel en la defensa antimicrobiana del huésped, generalmente se teme que la
inhibición terapéutica de los neutrófilos desencadene eventos infecciosos graves. Sin embargo,
varios estudios sugieren la existencia de una ventana terapéutica para atenuar los procesos
inflamatorios mediados por los neutrófilos sin interferir en la defensa del huésped mediada
por los neutrófilos. Por ejemplo, la supresión específica de MCL1 en ratones conduce a una
neutropenia grave con protección completa frente a la inflamación inducida por
autoanticuerpos81 , así como a una reducción de la enfermedad de injerto contra huésped y
de la hipersensibilidad de contacto52,88. Aunque los ratones Mcl1ΔMyelo eran más
susceptibles a la infección intravenosa por Staphylococcus aureus o Candida albicans,
sobrevivieron y se reprodujeron en su mayoría con normalidad tanto en condiciones
específicas libres de patógenos como en condiciones convencionales81. Por lo tanto, al menos
en los ratones experimentales, la neutropenia grave no interfiere necesariamente en la
defensa homeostática del huésped. Además, numerosos individuos llevan una vida normal con
neutropenia asintomática (por ejemplo, con neutropenia étnica benigna)307 , sin una
susceptibilidad sustancialmente mayor a las infecciones. Varios medicamentos provocan
neutropenia como efecto secundario. La neutropenia es un efecto secundario conocido del
tocilizumab, un agente bloqueador de los receptores de IL-6, que no se correlaciona
significativamente con el riesgo de infección en pacientes con artritis reumatoide o artritis
idiopática juvenil308-311. El inhibidor de JAK tofacitinib también puede causar neutropenia,
cuya gravedad se correlaciona con la eficacia clínica pero no con la aparición de eventos
infecciosos graves236. Por lo tanto, la reducción del recuento de neutrófilos puede aportar un
beneficio terapéutico en determinados casos (por ejemplo, en la inflamación aguda no
infecciosa) sin comprometer de forma significativa las defensas del huésped. También hay una
serie de mutaciones de ratón que causan funciones de neutrófilos gravemente defectuosas sin
aumentar la susceptibilidad a las infecciones. Aunque los ratones Hck-/-Fgr-/-Lyn-/ muestran
defectos dramáticos en varias funciones de los neutrófilos y en procesos de enfermedad in
vivo mediados por neutrófilos39,54,237,249,250,306,312,313, no muestran signos de mayor
susceptibilidad a las infecciones. Del mismo modo, mientras que SYK participa de forma crítica
en varias funciones de los neutrófilos in vitro y en procesos de enfermedad in vivo mediados
por neutrófilos54,237,238,314,315, el efecto de la deficiencia de SYK en las funciones
antibacterianas de los neutrófilos es bastante limitado316. La deficiencia de SLP76, una
molécula adaptadora probablemente activada por SYK, también causa varios defectos en los
neutrófilos sin interferir en las respuestas antibacterianas efectivas en ratones317-319.
Además, la deficiencia o la inhibición de PAD4 atenúa los efectos nocivos de la artritis
experimental y del shock de endotoxina sin comprometer el aclaramiento bacteriano287,320.
Además, la deficiencia genética de FOXO3A desencadenó un aumento de la apoptosis de
neutrófilos en el lugar de la inflamación estéril sin afectar al recuento de neutrófilos
circulantes196. También hay ejemplos de focalización farmacológica de las funciones
proinflamatorias de los neutrófilos sin afectar a su función antimicrobiana. La focalización
selectiva de las interacciones proinflamatorias del MAC1 condujo a un efecto antiinflamatorio
sin comprometer el aclaramiento bacteriano en ratones321. Además, el metabolito β-
hidroxibutirato atenuó los brotes de gota mediados por neutrófilos sin interferir en la
inmunidad antibacteriana en ratas297. Dirigirse a diferentes subconjuntos de neutrófilos
también podría facilitar la inhibición selectiva de las funciones antiinflamatorias de los
neutrófilos sin comprometer su papel en la defensa antimicrobiana del huésped322 (Cuadro
2).

Conclusiones y orientaciones futuras

Los neutrófilos desempeñan diversas funciones en diversas enfermedades infecciosas e

inflamatorias, lo que los convierte en un objetivo potencialmente atractivo para la
intervención terapéutica. Sin embargo, varios aspectos (como la similitud de los neutrófilos
con otras células mieloides o el riesgo potencial de desarrollar infecciones graves) han limitado
el interés previo por dirigirse a los neutrófilos. También hay una serie de incertidumbres y
controversias relacionadas con diversos aspectos de los neutrófilos, como su vida útil, su
actividad transcripcional y sus funciones en el cáncer, así como la posible existencia de
subpoblaciones de neutrófilos (Recuadro 3). Además, los neutrófilos pueden incluso escapar a
las intervenciones terapéuticas debido a su excepcional recambio y a su inesperada
plasticidad, especialmente en el cáncer. Sin embargo, los recientes avances en el conocimiento
de la biología de los neutrófilos han identificado varios casos en los que intervenciones
terapéuticas precisas pueden proporcionar beneficios terapéuticos sin efectos secundarios
perjudiciales. Una dirección emergente especialmente prometedora es el potencial de los NET
como objetivo clave de dicha intervención287,320. En los próximos años se espera la aparición
de terapias biológicas y de pequeñas moléculas que actúen sobre el compartimento de los
neutrófilos para promover la activación, la inhibición o incluso la eliminación de estas células.
La administración de pequeñas moléculas mediada por anticuerpos también puede cobrar
interés en el futuro. Además, informes recientes sugieren la posible aplicación de los
neutrófilos como células trazadoras de fármacos323,324. Las moléculas derivadas de los
neutrófilos (como las proteínas de los gránulos y los péptidos) también pueden utilizarse como
agentes terapéuticos en determinadas condiciones, por ejemplo para el desarrollo de nuevas
herramientas antimicrobianas. En conjunto, estas posibilidades prometen una era apasionante
para dirigir los neutrófilos a las enfermedades humanas.