1

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre:

Sexo:

Edad:

Lugar de nacimiento:
93 kg
Lugar de Residencia:

Escolaridad:

Religión:

Actividad laboral/ Ocupación:

Estado Civil:

Fecha de nacimiento:

Tipo de Entrevista:

Teléfono o celular:

Fecha de elaboración:

Responsable del paciente:

Elaboró:

Motivo de consulta:

Diagnóstico:

Antecedentes Heredofamiliares:
 2

Antecedentes personales no patológicos

Vivienda:

Actividad física:

Higiene:

Hábitos alimenticios:
93 kg
Tipo de transporte:

Lateralidad:

Recreación:

Vida sexual:

Antecedentes personales patológicos

Enfermedades que padece:

Cirugías:

Transfusiones:

Hospitalización:

Fracturas / Traumatismos:

Alergias:

Toxicomanías:

Esquema de vacunas:

Menopausia (si aplica):

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Enfermedad ginecológica de importancia y su control:

Historia del padecimiento actual:

Historia funcional:

93 kg
Perfil de usuario

EXPLORACIÓN FÍSICA

Hábitos externos:

Postura:

Vista posterior:

Vista anterior:

Vista lateral derecha:

Vista lateral izquierda:

Observación:

Palpación:

Goniometría.

Miembro superior

Miembro inferior
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Observación:

Fuerza muscular:

Reflejos Osteotendinosos.

Reflejos Derecho Izquierdo

R. bicipital 93 kg
R. tricipital
R. Estiloradial
R. rotuliano
R. Aquileo
Valoración de la Sensibilidad

Evaluación del tono muscular:.

Pruebas especiales:

Presente (P), ausente (x) o alterada (A)

Derecho Izquierdo
Fase de apoyo Fase de balanceo Fase de apoyo Fase de balanceo
Contacto inicial Prebalanceo Contacto inicial Prebalanceo
Respuesta de Balanceo inicial Respuesta de Balanceo inicial
carga carga
Apoyo Balanceo Apoyo Balanceo
intermedio intermedio intermedio intermedio
Apoyo final Balanceo final Apoyo final Balanceo final
TRATAMIENTO:
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Equipo interdisciplinario:

93 kg 31s