DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL

TALLER METALMECANICOMESONES

CONTROL DE DOTACION DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y

UNIFORMES

FECHA: ____/____/____

MEDIANTE LA PRESENTE SE HACE CONSTAR QUE EL(A)

SEÑOR(A):___________________________________________________________________

C.I.:________________. QUIEN SE DESEMPEÑA COMO: ______________________ EN EL

TALLER METALMECANICO MESONES, RECIBE LOS SIGUIENTES EQUIPOS DE
PROTECCIÓN PERSONAL:

BOTAS DE SEGURIDAD: ________ TAPONES AUDITIVOS:__________

CASCO DE SEGURIDAD: ________
GUANTES DE CARNAZA: ________
GUANTES DE OPERADOR: ______
LENTES DE SEGURIDAD: ________
MASCARILLAS: ________
IMPERMEABLES: ______________
UNIFORME: ___________________
ARNES: ______________________
BRAGA: ______________________
OTROS: ______________________

RECIBE CONFORME: ENTREGA CONFORME;

NOMBRE: _____________________ NOMBRE: _____________________
C.I: __________________________ C.I: __________________________
FIRMA: _______________________ FIRMA: _______________________
FECHA: ______/________/________ FECHA: ____/_________/_________

NOTA: Hago constar que he recibido los implementos de protección personal y/o Uniforme
antes escritos, de acuerdo con lo establecido en la “Ley Orgánica de Protección, Condición
y Medio Ambiente de Trabajo y Reglamento parcial LOPCYMAT”. De la misma manera me
comprometo a utilizarlos y mantenerlos, cumpliendo con todas las normas de seguridad
industrial existentes, dando cuenta inmediata al responsable de su suministro o mantenimiento,
de la perdida, deterioro, vencimiento o mal funcionamiento.