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I. Datos personales:
Apellidos y Nombres : Zapata Bracesco Estefano
Fecha de Nacimiento : 10 de enero del 2010
Sexo : Masculino
Edad : 10 años y 6 meses
Grado de Instrucción : 5° Grado
Lugar de Nacimiento : Lima
Lateralidad : Derecha
Nº de hermanos : 2 hermanas mayores
Informante : Bracesco Valdez Gianina Yamile (madre)
Evaluador : Werner Llajir Ocampo Torres
VI. Conclusión:
VII. Recomendación:
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Examinador(a)