CODIGO FOR-55

CONSTRUMENDEZ Y CIA SAS

VERSION 0
INSPECCION EQUIPO DE PROTECCION CONTRA CAIDAS FECHA 4/17/2019

INFORMACION TRABAJADOR
TRABAJADOR: IDENTIFICACION:

CARGO: CONTRATISTA:

FECHA:
INFORMACION DEL ARNES
EQUIPO No MARCA: SERIE: LOTE: FECHA FABRICACIÓN:
TIENE ESTADO
ITEM DESCRIPCION CANT. OBSERVACIONES
SI NO B M
CINCHAS (CORREAS)
1 De hombros 2
2 De muslos 2
3 Subpélvica 1
COSTURAS
4 Correas de hombros 2
5 Correas de muslos 2
6 Extremos de correas de hombros 2
7 Extremos de correas de muslos 2
8 Correas subpélvicas 2
ELEMENTOS MÉTALICOS
9 Anillo en D, de espalda 1
10 Anillo en D, de cadera (de haberlos) 2
11 Adjustador/hebilla 2
12 Hebilla de correas de muslos 2
ELEMENTOS PLÁSTICOS
13 Pieza de colcación del anillo de espalda en D 1
14 Guía para correa del tórax 1
15 Trabilla 4
ESLINGA EN Y CON ABSORBEDOR/ESLINGA SENCILLA CON ABSORBEDOR
EQUIPO No MARCA: SERIE: LOTE: FECHA FABRICACIÓN:
TIENE ESTADO
ITEM DESCRIPCION CANT. OBSERVACIONES
SI NO B M
16 Ganchos en buen funcionamiento
17 Amortiguador de impacto (compacto)
18 Costuras
19 Hilachas o fibras sueltas
20 Cortadas o fisuras
21 Corrosion de acidos o quimicos
22 Quemaduras
ESLINGA DE POSICIONAMIENTO NA
EQUIPO No MARCA: SERIE: LOTE: FECHA FABRICACIÓN:
TIENE ESTADO
ITEM DESCRIPCION CANT. OBSERVACIONES
SI NO B M
23 Ganchos en buen funcionamiento
24 Costuras
25 Hilachas o fibras sueltas
26 Cortadas o fisuras
27 Corrosion de acidos o quimicos
28 Quemaduras
CONECTOR DE ANCLAJE TIE OFF NA
EQUIPO No MARCA: SERIE: LOTE: FECHA FABRICACIÓN:
TIENE ESTADO
ITEM DESCRIPCION CANT. OBSERVACIONES
SI NO B M
27 Anillo
28 Correa
29 Hilachas o fibras sueltas
30 Cortadas o fisuras
31 Corrosion de acidos o quimicos
32 Quemaduras
33 Costuras
MOSQUETONES NA
34 Deformidades
35 Desgaste
36 Fisuras o grietas
37 Asegurados adecuadamente
38 Corrocion u oxidacion

OBSERVACIONES - ACCIONES CORRECTIVAS

APROBADO CON RESTRICCIÓN:

SI NO
PRÓXIMA REVISIÓN SEGUIMIENTO ESTADO
BUENO: MALO:
INSPECCIÓN REALIZADA POR:
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CARGO: FIRMA DE QUIEN REALIZA LA INSPECCIÓN