La razón neutrófilos-linfocitos como indicador precoz de pancreatitis aguda grave

en pacientes del servicio de urgencias: Identificación de un punto de corte óptimo

Neutrophil-to-lymphocyte ratio as an early indicator of severe acute pancreatitis in
emergency department patients: Identification of an optimal cut-off point.

Jimena Chevarria-Muñiz1, Daniel Fernandez-Guzman1,2, Hector Paucar-Sotomayor1

1
Escuela Profesional de Medicina Humana, Universidad Nacional de San Antonio
Abad del Cusco, Cusco, Perú.
2
Grupo Peruano de Investigación Epidemiológica, Unidad de Investigación para la
Generación y Síntesis de Evidencia en Salud, Universidad San Ignacio de Loyola, Lima,
Perú.
3
Servicio de Gastroenterología, Hospital Adolfo Guevara Velasco - Essalud, Cusco,
Perú

*Autor corresponsal:
Definir
Jimena Chevarria-Muñiz1 dani lei que es el primer autor la mayoría de veces, pero te
pediria ayuda para saber como enviar :/ jamas lo hice

Financiación: El estudio fue autofinanciado.

Contribuciones de los autores: Conceptualización, JCM y HPS; Conservación de

datos, JCM y DFG; Análisis formal, JCM y DFG; Metodología, JCM y DFG;
Redacción-borrador original, JCM y DFG; Redacción-revisión y edición, JCM, DFG y
HPS. Todos los autores han leído y aceptado la versión publicada del manuscrito.

Declaración de disponibilidad de datos: La base de datos está disponible a

comprensible solicitud al autor corresponsal.

Conflictos de interés: Los autores declaran que no tienen intereses contrapuestos.

Resumen
Objetivo: Evaluar la precisión diagnóstica de la razón neutrófilos-linfocitos (NLR)
como indicador precoz de pancreatitis aguda grave o fatal en pacientes del servicio de
urgencias.
Métodos: Realizamos un estudio de evaluación de pruebas diagnósticas en una cohorte
de pacientes con pancreatitis aguda que ingresaron al servicio de urgencia en un hospital
de Cusco, Perú. La información fue obtenida retrospectivamente. El NLR fue registrado
a las 24 horas y 48 horas. El desenlace fatal fue definido como el desarrollo de falla
orgánica, ingreso a UCI o mortalidad durante la misma hospitalización. Evaluamos el
área bajo la curva de las curvas ROC (AUC-ROC) y calculamos punto de corte óptimo
de los valores de NLR con la finalidad de identificar su precisión diagnóstica en el
desarrollo de desenlace fatal. En adición, se determinó la asociación entre el NLR y el
desenlace fatal, utilizando modelos de regresión de Poisson con varianza robusta,
obteniendo la razón de prevalencia crudas (RPc) y ajustadas (RPa) con sus intervalos de
confianza del 95% (IC95%).
Resultados: Un total de 108 pacientes fueron evaluados, la edad media fue 49.7 ±16.9
años, 50.0% eran varones y un 88.0% de pacientes tenían pancreatitis aguda de etiología
biliar. Un 44.4% (n=48) de los pacientes desarrollaron un desenlace fatal. Este grupo,
presentó un mayor valor en el NLR de 24 y 48 horas en comparación del grupo control
(p<0.001). El AUC-ROC del NLR de 24 horas y de 48 horas fueron 0.70 y 0.82,
respectivamente. El punto de corte para el NLR a las 24 horas fue de 7.27 y para el NLR
a las 48 horas fue de 7.52, y valores por encima de este corte se asociaron a una mayor
frecuencia de desarrollar un desenlace fatal (RPa: 2.11; IC95%:1.29 - 3.43, para NLR
24 horas y RPa: 2.21; IC95%:1.25 - 3.93, para NLR 48 horas).
Conclusiones: El NLR ha demostrado ser un buen indicador precoz para el desarrollo
de un desenlace fatal en pacientes con pancreatitis aguda.
Palabras clave: Pancreatitis; Pronostico; Razón Neutrófilos-Linfocitos; Perú.
Introducción
[JIMENA]
Métodos
Diseño del estudio y fuente de datos
Realizamos un estudio de evaluación de pruebas diagnósticas en una cohorte de pacientes con
pancreatitis aguda que ingresaron al servicio de urgencia en un hospital de Cusco, Perú. La
información fue obtenida retrospectivamente a partir de los registros en las historias clínicas.
Población, muestra y muestreo
La muestra del estudio estuvo conformada por pacientes que acudieron por un cuadro de
apendicitis aguda (entre 24-48 horas) al servicio de urgencias de un hospital de Cusco, Perú
entre el primero de enero de 2019 al 31 de diciembre del 2021.
El muestreo fue no probabilístico, incluyendo a todos los pacientes que cumplieron con los
criterios de selección en el tiempo definido. Incluimos a aquellos pacientes mayores de 18 años
que acudieron por urgencias y que fueron hospitalizados con el diagnostico de pancreatitis
aguda (confirmado por criterios de ATLANTA) y que tuvieron mediciones de hemogramas
dentro de las 24 horas y 48 horas del contacto al nosocomio. Por otro lado, aquellas pacientes
con gestación y aquellos que tenían condiciones previas que pudieran elevar el NLR fueron
excluidos. Además, los registros con datos incompletos fueron excluidos del estudio.
Variables
Variable dependiente: Desenlace fatal
El resultado primario incluyó el desarrollo de un desenlace fatal. El desenlace fatal se construyó
a partir del desarrollo clínico de cualquiera de los siguientes: 1) desarrollo de falla orgánica; 2)
ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI); o 3) y mortalidad del paciente. Esta
definición fue utilizó en estudios anteriores (1-7).
Variables independientes: NLR
El NLR se obtuvo con la división entre los recuentos absolutos de neutrófilos y linfocitos. Los
valores de NLR se analizaron en los días 1 y 2 después de ingresar al servicio de urgencia .
Dicho índice ha sido evaluado previamente para el desarrollo de desenlaces fatales (8-10)
Variables confusoras
Por otro lado, se recopilaron datos sociodemográficos: como edad (incluyendo si eran adultos
[30 a 59 años], jóvenes [18 a 30 años], o adultos mayores [>60 años]) y sexo (mujeres y
varones). También, recopilamos antecedentes clínicos como el consumo de alcohol (no y sí), el
tiempo de enfermedad (menor a una hora y mayor a una hora), la etiología de la pancreatitis
(biliar y no biliar), las funciones vitales de ingreso (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
temperatura, presión arterial sistólica, presión arterial diastólica, presión arterial media y
saturación de oxígeno), el valor de la proteína C reactiva (PCR) y el índice de severidad
tomográfica (CTSI), el mismo que fue creado por Balthazar, Ranson, y otros
investigadores(11), definido por el grado de inflamación pancreática, y el porcentaje de
necrosis; los valores inferiores a 3 del CTSI corresponden a un bajo riesgo de severidad de 4-6
corresponde a un riesgo moderado, y de 7 a 10 corresponden a un riesgo alto de pancreatitis
severa. (11-13)
Análisis estadístico
Para el procesamiento de los datos se utilizó el software STATA versión 16 (Stata Corp,
College Station, TX, EE.UU.).
Se utilizó el análisis descriptivo como frecuencias absolutas y relativas para las variables
categóricas, así como las medidas de tendencia central y de dispersión según su distribución
de variables numéricas (medias ± desviación estándar [DE]). El análisis bivariado se realizó
mediante la prueba de chi-cuadrado para las variables categóricas, y la prueba t independiente
comparó las medias de las variables numéricas para encontrar la asociación.
Evaluamos el área bajo la curva de las curvas ROC (AUC-ROC) de los valores de NLR y
calculamos punto de corte óptimo por medio del punto de corte de Liu utilizando la metodología
de remuestreo de bootstrapping con 1000 repeticiones, para la predicción de un desenlace
fatal. De esta forma, la sensibilidad, especificidad, el AUC del punto de corte, el coeficiente de
probabilidad, el Coeficiente de probabilidad positivo y negativo (Likelihood Ratio, por su nombre
en inglés), el Odds ratio crudo, el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo fueron
calculados.
En adición, se determinó la asociación entre el NLR (categorizada según puntos de corte) y el
desenlace fatal, utilizando modelos de regresión de Poisson con varianza robusta, obteniendo
la razón de prevalencia crudas (RPc) y ajustadas (RPa) con sus intervalos de confianza del
95%(IC95%). Debido al muestreo no probabilístico y al tamaño muestral pequeño, decidimos
emplear los modelos de regresión mediante el método de remuestreo bootstrapping con 200
repeticiones ().
Para el modelo ajustado, se siguió un enfoque epidemiológico, ajustando por las variables de
confusión que en estudios previos mostraron asociación con el desarrollo de desenlace fatal y
al NLR (1-7). Así, el NLR a las 24 horas y a las 48 horas (categorizadas por el punto de corte)
fueron evaluadas para determinar su asociación con el desarrollo de desenlaces fatales
ajustando por sexo, edad, comorbilidades, consumo de alcohol, y etiología.
La multicolinealidad entre las diferentes variables que entraron al modelo ajustado fueron
evaluados con el factor de inflación de la varianza (VIF). No encontrándose, multicolinealidad
en el modelo (valores inferiores a 10).
Aspectos éticos
El protocolo del presente estudio fue evaluado y aprobado por la Oficina de Capacitación
Investigación y Docencia de la Seguridad Social del Perú, Red Asistencial Cusco – EsSalud
(Resolución N° 280 – GRACU-ESSALUD-2022). No se solicitó el consentimiento informado
debido a la naturaleza observacional retrospectiva del estudio. Sin embargo, los datos
registrados fueron en completo anonimato y confidencialidad.

Resultados
De un total de XXXX pacientes con pancreatitis aguda registrada en el periodo de estudio,
incluimos a XXXX pacientes, de los cuales se excluyeron XXXX por presentar datos
incompletos en las variables de NLR y XXXX en la variable de desenlace fatal y XXXX por
tener datos incompletos en las variables confusoras. De esta forma evaluamos a 108 pacientes
mayores de 18 años con pancreatitis aguda.
Características de la muestra
El 59.3% (n=64) tenían entre 30 a 59 años y el 50.0% (n=54) era varones. Además, el 88.0%
(n=95) tenían el antecedente de consumo de alcohol, el 64.8% (n=70) no presentaba alguna
comorbilidad. La etiología biliar de la pancreatitis aguda fue la más predominante (73.1%)
(Tabla 1).
Descripción de las características según el desarrollo de desenlace fatal

Valor diagnóstico del NLR y punto de corte óptimo

Asociación entre el NLR y desenlace fatal

Discusión
Hallazgos principales

Implicaciones y recomendaciones para la salud pública

Limitaciones y puntos fuertes

Conclusiones
En conclusión,
Referencias
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http://dx.doi.org/10.3389/fphys.2019.01002
 Sensibilidad
1.00

0.75

0.50

0.25

0.00
Figuras

NLR 24 horas ROC area: 0.6964

NLR 48 horas ROC area: 0.816
Índice tomográfico ROC area: 0.9161
Reference

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

1 - Especificidad
Figura 1. Curvas del operador receptor (ROC) y los correspondientes análisis del
área bajo la curva (AUC) que demuestran la exactitud diagnóstica del NLR en los
días de ingreso 0 y 1 y el índice tomográfico.
Tablas
Tabla 1. Características de la muestra según el desarrollo de un desenlace fatal
 
Desenlace fatal
Total
Variables No Si p-valor*
N = 108
n = 60 (55.6%) n = 48 (44.4%)
Edad 49.7 ± 16.9 45.8 ± 15.4 54.6 ± 17.6 0.007
Grupos etarios 0.019
Adultos 64 (59.3%) 39 (60.9%) 25 (39.1%)
Jóvenes 15 (13.9%) 11 (73.3%) 4 (26.7%)
Adultos mayores 29 (26.9%) 10 (34.5%) 19 (65.5%)
Sexo 0.175
Mujeres 54 (50.0%) 34 (63.0%) 20 (37.0%)
Varones 54 (50.0%) 26 (48.1%) 28 (51.9%)
Consumo de alcohol 0.667
No 95 (88.0%) 54 (56.8%) 41 (43.2%)
Si 13 (12.0%) 6 (46.2%) 7 (53.8%)
Comorbilidades <0.001
No 70 (64.8%) 51 (72.9%) 19 (27.1%)
Sí 38 (35.2%) 9 (23.7%) 29 (76.3%)
Tiempo de enfermedad 1.95 ± 1.41 1.60 ± 1.17 2.40 ± 1.57 0.004
Tiempo de enfermedad mayor a 1 hora 0.001
No 60 (55.6%) 42 (70.0%) 18 (30.0%)
Sí 48 (44.4%) 18 (37.5%) 30 (62.5%)
Etiología 0.297
Biliar 79 (73.1%) 41 (51.9%) 38 (48.1%)
No biliar 29 (26.9%) 19 (65.5%) 10 (34.5%)
Funciones vitales de ingreso
Frecuencia cardiaca 82.1 ± 15.6 79.0 ± 13.5 85.9 ± 17.2 0.024
Frecuencia respiratoria 19.2 ± 4.75 19.0 ± 5.93 19.6 ± 2.62 0.432
Temperatura 36.3 ± 0.36 36.3 ± 0.31 36.4 ± 0.40 0.172
Presión arterial sistólica 114 ± 13.6 112 ± 12.4 116 ± 14.9 0.190
Presión arterial diastólica 68.4 ± 9.29 68.3 ± 8.64 68.5 ± 10.1 0.919
Presión arterial media 83.4 ± 9.65 83.0 ± 8.87 83.8 ± 10.6 0.664
Saturación de oxígeno 90.4 ± 1.91 90.7 ± 1.96 90.1 ± 1.80 0.114
Exámenes de laboratorios
Neutrófilos 24 horas 9.94 ± 4.65 8.76 ± 4.01 11.4 ± 5.01 0.004
Linfocitos 24 horas 1.37 ± 0.73 1.52 ± 0.86 1.18 ± 0.50 0.011
NLR 24 horas 9.03 ± 5.79 7.39 ± 5.23 11.1 ± 5.85 0.001
Neutrófilos 48 horas 8.83 ± 4.02 7.33 ± 3.38 10.7 ± 4.00 <0.001
Linfocitos 48 horas 1.38 ± 0.74 1.65 ± 0.80 1.04 ± 0.51 <0.001
NLR 48 horas 9.16 ± 7.66 5.81 ± 4.80 13.4 ± 8.50 <0.001
PCR 8.98 ± 12.3 3.18 ± 5.22 16.2 ± 14.6 <0.001
Índice de severidad tomográfica 1.95 ± 2.13 0.63 ± 1.19 3.60 ± 1.89 <0.001
De 0 a 3 83 (76.9%) 57 (68.7%) 26 (31.3%) <0.001
De 4 a 6 22 (20.4%) 3 (13.6%) 19 (86.4%)
De 7 a 10 3 (2.8%) 0 (0.0%) 3 (100.0%)  
NLR: Razón neutrófilos-linfocitos; PCR: Proteina C reactiva
*valor de p hallado por la prueba de Chi cuadrada para variables categóricas y prueba de T de student
para variables numéricas
Tabla 2. AUC y punto de corte óptimo como indicador de desarrollo de severidad de pancreatitis aguda
NLR 24 horas   NLR 48 horas
Variables
Valor IC 95% Valor IC 95%
Punto de corte 7.27 5.83 - 8.70 7.52 5.13 - 9.91
Sensibilidad 72.9% 58.2% - 84.7% 70.8% 55.9% - 83%
Especificidad 63.3% 49.9% - 75.4% 80.0% 67.7% - 89.2%
AUC del punto 0.68 0.59 - 0.77 0.75 0.67 - 0.84
Coeficiente de probabilidad
1.96 1.36 - 2.85 3.44 2.03 - 5.82
positivo
Coeficiente de probabilidad
0.44 0.27 - 0.71 0.37 0.24 - 0.58
negativo
Odds ratio 4.5 1.99 - 10.16 9.23 3.85 - 22.11
Valor predictivo positivo 61.4% 47.6% - 74.0% 73.9% 58.9% - 85.7%
Valor predictivo negativo 74.5% 60.4% - 85.7% 77.4% 65% - 87.1%
NLR: Razón neutrófilo-linfocitos; IC95%: Intervalo de confianza al 95%; AUC: Área bajo la
curva

Tabla 3. Asociación entre el NLR y el desarrollo de un desenlace fatal

 
Modelo crudo Modelo ajustado*
Variables
RPc IC 95% p-valor RPa IC 95% p-valor
NLR 24 horas
<7.27 Ref. Ref.
≥7.27 2.41 1.37 - 4.22 0.002 2.11 1.29 - 3.43 0.003
NLR 48 horas
<7.52 Ref. Ref.
≥7.52 3.27 2.07 - 5.18 <0.001 2.21 1.25 - 3.93 0.007
NLR: Razón neutrófilo-linfocitos; RPc: Razón de prevalencia cruda; RPa: Razón de prevalencia ajustado;
IC95%: Intervalo de confianza al 95%
* Modelo epidemiológico con Bootstrap para cada variable presentada, ajustada por sexo, edad,
comorbilidades, consumo de alcohol, y etiología