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F OR M A T O CÓDIGO: SEC-F-005
PERMISO DE INGRESO O SALIDA DE MATERIALES, Ver. 09 / 31 Ene, 2022
SEGURIDAD EQUIPOS, RESIDUOS, MATERIAL CON RESTRICCION Página 1 de 2
Y/O MATPEL - SEGURIDAD

Agente:
LLENADO POR SECURITAS Fecha: / /
(Control Inicial) Hora Ingreso: Hora Salida:

I. DESCRIPCIÓN DEL MATERIAL/EQUIPO:

Ítem Material / Equipo Marca Modelo Número de Serie Cantidad Propiedad
1 MOTOR WELKER WK 390 UB55 2090DLZ 01 VYC QUISHUAR
2 TANQUE DE AIRE CAMPBELL CC-175 B280253 01 VYC QUISHUAR
3 BOMBA DE ENGRASE SAMOA 530630 000052687022 01 VYC QUISHUAR
4 CARRETE DE ENGRASE REEL MASTER 000063144 01301/22 01 VYC QUISHUAR
5 ACEITE DRAULACAT VISTONY 220009852 01 VYC QUISHUAR
6 ACEITE PARA MOTOR CATERPILLAR 3E-9713 01 VYC QUISHUAR
7 ACEITE DE TRANSMISION CATERPILLAR 8T-9572 01 VYC QUISHUAR
8 ACEITE DE TRANSMISION CATERPILLAR 8T-9576 02 VYC QUISHUAR
9 GRASA EP-2 LITHIUM VISTONY 02 VYC QUISHUAR
10 BANDEJA METALICA 01 VYC QUISHUAR
Cerrar con una línea vertical luego del último ítem, si se requiere más líneas emplear la lista al reverso de ésta hoja. Se prohíbe el uso de hojas sueltas.

II. RESPONSABLE DEL MATERIAL/EQUIPO

Usuario(s) autorizado(s) para el retiro de material/equipo Fotocheck Empresa
RAMOS TAICA CHILON 1333136 VYC QUISHUAR

Placa: (Tracto) _BAM - 870 Placa de la Carreta:

Empresa del vehículo: _VYC QUISHUAR SJ SERVICIOS GENERALES SRL_
Lugar de origen del Material/Equipo: _ TAJO SAN JOSE _Destino: _ CAJAMARCA
MYSRL
Motivo del ingreso/salida del material: MANTENIMIENTO CORRECTIVO
¿El equipo/material retornará a mina? Si: X No:
III. AUTORIZACIÓN: A ser completado por el sponsor.
Persona de MYSRL con firma autorizada para el ingreso/salida de materiales.
Nombres y Apellidos: Julio Cabrera Firma:_______________________

Permiso por: 02 (Días). Desde: 27 / 10 / 2022 Hasta: 28 / 10 / 2022

Los materiales autorizados, según la lista, terminan en el ítem número: 10
Para equipos de MYSRL el plazo máximo será 365 días, para contratistas el plazo máximo será 90
días.
¿El material(es) es/tiene contacto con MATPEL?: Si: X No:
En caso positivo se debe incluir la firma de los responsible HyS:
Nombre del HyS deContratista: MOISES SILVA Firma:

Nombre del Especialista de Medio Ambiente MYSRL: Fredi Cardenas Firma:

IV. CONSIDERACIONES GENERALES
1. La falsificación de los datos será clasificada como Falta Grave.
2. No se aceptan manchones o enmendaduras. Se aceptan firmas físicas y en el caso de firmas digitales únicamente se autorizan las emitidas por
el software autorizado de Minera Yanacocha con código de registro.
3. El pase en original se quedará en Huandoy y el usuario deberá portar siempre una copia.
4. Las listas de usuario y materiales deben estar cerradas mediante una línea vertical luego del último ítem.
5. Equipo o material no registrado o mal registrado será retenido por los agentes de Seguridad.

Este documento no será controlado en formato impreso; el usuario debe verificar en el Prospector.
Elaborado Revisado Control Aprobado
José Pereyra John Kirch Joanna Ara John Kirch
26-Oct-20 31/01/22 31/01/22 31/01/22
DocuSign Envelope ID: B2C0D247-D667-4B64-A594-4B2A58A0CE7E

FORMATO CÓDIGO: SEC-F-005

PERMISO DE INGRESO O SALIDA DE MATERIALES, Ver. 09 / 31 Enero, 2022
SEGURIDAD EQUIPOS, RESIDUOS, MATERIAL CON RESTRICCION Página 2 de 2
Y/O MATPEL - SEGURIDAD

Ítem Material / Equipo Marca Modelo Número de Serie Cantidad Propiedad

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Si la lista de materiales continúa a esta hoja, el responsable MYSRL deberá firmarla también. Cerrar con una línea el
ítem en el que termina la lista. Se prohíbe el uso de hojas sueltas.Nombres y Apellidos:
Firma:
Permiso válido desde: / / Hasta: / /

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