DECLARACIÓN JURADA

LEY N° 19.287
(ARTÍCULOS N° 8°, 9° Y 10°)
CUOTA AÑO 2022
FOLIO
R.U.T.:

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

DIRECCIÓN COMUNA TELEFONO E-MAIL

ESTADO CIVIL: 1.- SOLTERO

2.- SOLTERO CON HIJO(S) RECONOCIDO(S)
3.- CASADO
4.- CASADO CON CÓNYUGE DEUDOR DE UNIVERSIDAD

AFP DE LA QUE ESTÁ AFILIADO: CÓDIGO:

ISAPRE EN LA QUE ESTÁ AFILIADO: CÓDIGO:

IDENTIFICACIÓN DEL CÓNYUGE R.U.T. CÓNYUGE N°:

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

INGRESOS DEL DEUDOR AÑO 2021 INGRESOS DEL CONYUGE AÑO 2021
MES MONTO $ MES MONTO $
ENERO ENERO
FEBRERO FEBRERO
MARZO MARZO
ABRIL ABRIL
MAYO MAYO
JUNIO JUNIO
JULIO JULIO
AGOSTO AGOSTO
SEPTIEMBRE SEPTIEMBRE
OCTUBRE OCTUBRE
NOVIEMBRE NOVIEMBRE
DICIEMBRE DICIEMBRE
INGRESOS TOTALES $: INGRESOS TOTALES $:

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS AQUÍ PROPORCIONADOS SON FIDEDIGNOS Y POR ESTE ACTO OTORGO MANDATO A LAS
UNIVERSIDADES ACREEDORAS PARA QUE EN MI NOMBRE Y REPRESENTACIÓN REALICEN LAS ACCIONES QUE SEAN PERTINENTES FRENTE A
LAS ADMINISTRADORAS DE FONDOS DE PENSIONES, IMPUESTOS INTERNOS, TESORERÍA GENERAL DE LA REPÚBLICA U OTROS SIMILARES
CON EL FIN DE IMPLEMENTAR LAS ACCIONES QUE ELLAS DETERMINEN PARA EL PROCESO DE RECAUDACIÓN Y COBRANZA DE LAS DEUDAS
SUSCRITAS EN EL MARCO DE LA LEY N° 19.287.

NOTA: CUALQUIER ERROR EN ESTE FORMULARIO, SERÁ RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL DEUDOR, NO SE ACEPTARÁN DECLARACIONES
JURADAS FUERA DE PLAZO

FECHA
FIRMA DEUDOR

FIRMA Y TIMBRE DEL NOTARIO

NOTA: SÍRVASE LEER CUIDADOSAMENTE LAS INSTRUCCIONES.

¡¡ DEJE COPIA AUTENTICADA DE ESTA DECLARACIÓN Y DE SUS DOCUMENTOS !!