Varios (tubos endotraqueales

y otros sistemas de intubación,

laringoscopio)
Introducción al equipamiento
anestésico
CONTENIDO
1. Introducción.

2. Laringoscopio.

3. Tubo endotraqueal (TET).

4. Dispositivos supraglóticos.

5. Sistemas de fijación del tubo endotraqueal.

6. Bibliografía.
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Introducción
Cualquier protocolo anestésico y de sedación provocará
mayor o menor depresión de la función ventilatoria del
paciente. Por otro lado, el paso de cualquier tipo de
contenido digestivo en las vías respiratorias puede tener
fatales consecuencias en el paciente. Por todo ello, uno
de los primeros requisitos a tener en cuanta cuando se
enfrenta ante un paciente para sedar o anestesiar es
tener disponibilidad y saber usar todos los dispositivos
necesarios para asegurar una intubación correcta del
paciente para proteger la vía aérea.
En cualquier centro o situación en la que se vaya
a administrar fármacos sedantes o anestésicos a
un paciente, deben de existir los medios mínimos y
conocimientos para poder realizar las maniobras de
intubación si fuera necesario, además de una fuente de
oxígeno.
La organización previa de todo el material necesario
es importante para evitar sustos y accidentes que
aparecerán si hay que buscar el material cuando
se presenta la complicación. Este material será:
laringoscopio, tubo endotraqueal (TET), jeringa para
inflado del neumotaponamiento, sistema de fijado del
tubo, gasa para sujeción de la lengua (opcional) y guía
de intubación (opcional).
El uso del termómetro tradicional es la alternativa ideal
para el pre- y postoperatorio, y en el caso de no tener otra
opción en el intraoperatorio. (Imagen 1)
Imagen 1: Material para intubación.
Laringoscopio
En origen, nació como un instrumento médico simple
que sirve principalmente para examinar la glotis y las
cuerdas vocales, y que evolucionó para ayudar a la
intubación del paciente anestesiado. El dispositivo se
compone de dos partes:
• Mango: parte más sólida y donde articula la hoja. En
el caso de los laringoscopios con fuente luminosa,
es el mango el que contiene en su interior las pilas
que alimentan la bombilla o la fuente luminosa.
• Hoja: dispositivo generalmente basculante e
intercambiable que deprime la lengua y la glotis
para exponer la entrada de la tráquea. Al final de
la hoja, se encuentra la fuente de luz para facilitar
la visualización de las estructuras. Todo el trayecto
de la hoja suele ser cóncavo para facilitar el paso
del tubo endotraqueal (TET) en el momento de la
inserción.
Básicamente existen tres tipos diferentes de hojas:
• Miller: es una hoja recta con punta curva. Con
diferentes longitudes y anchuras para diferentes
tamaños de paciente.
• Jackson-Winsconsin: hoja totalmente recta en
todo su trayecto.
• Macintosh: hoja con una curva parabólica con el
tercio distal recto, que es la distancia entre dientes
y cuerdas vocales, y permite colocar la punta en el
ángulo constituido por la epiglotis con la base de
la lengua (principalmente usado en anestesiología
humana). Existe una versión articulada en la punta.
(Imagen 2)
Imagen 2: Hoja Macintosh (superior) vs Miller.
Los laringoscopios que se usan en veterinaria
generalmente son adaptaciones de los usados en
humana. En este caso, tanto en el perro como en el gato,
la hoja más versátil es la de tipo Miller, siendo aconsejable
tener el juego completo de hojas para asegurar una
buena visualización y facilidad de intubación en cualquier
tamaño de paciente (sobre todo las del 00 para pacientes
de muy pequeño tamaño). (Imagen 3)
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Imagen 4: Tubo TET.
Imagen 3: Hojas tipo Miller más utilizadas por el autor. Recuadro rojo:
tamaño 00.
Tubo endotraqueal (TET)
Los tubos endotraqueales han evolucionado mucho
desde los primeros descritos en el siglo XVI hasta la
fecha, tanto en forma y dispositivos adyuvantes como en
materiales de construcción. El TET presenta diferentes
partes: (Imagen 4)
• Conexión: es la pieza intermedia entre el TET y el
circuito anestésico o ambu. Normalmente se trata
de una pieza estándar de 15 mm que en algunos
casos se puede retirar del TET (semimontada)
y en otros, se encuentra termosellada, haciendo
imposible separarla. En tubos especiales para
ventilación en Jet de alta frecuencia se encuentran
unas piezas de conexión tipo Luer-Lock para
asegurar la conexión en flujos tan altos.
• Cuerpo: es la parte principal, conductora del flujo
de gas entre el paciente y el exterior. Presenta
una luz, normalmente redonda que le confiere un
diámetro interno a partir de los 2 mm (número por
el que se designa el tubo) y otro externo que variará
dependiendo del material, fabricante y la presencia
o no de canal accesorio para medicación.
Prácticamente todos los TET tienen marcas de
profundidad que indican la distancia desde la punta
del tubo a la pieza de conexión para poder calcular
la profundidad de inserción y evitar intubaciones
bronquiales accidentales.
Igualmente, dentro del cuerpo se puede encontrar
algunos tubos con un canal accesorio para medicación,
aspiración de secreciones o administración de
oxigenoterapia durante la intubación. Hay que tener en
cuenta que su presencia disminuye el diámetro interno.
Los materiales de construcción pueden ser varios:
• Policloruro de vinilo (PVC): los más económicos,
transparente, no tóxico, libre de látex y con la
peculiaridad de ser termoplástico, adaptándose a
la temperatura corporal (una vez en el paciente se
hacen más blandos) y por tanto, a la vía aérea.
• Silicona: es mucho más suave y su uso se
recomienda en intubaciones prolongadas.
• Goma blanda: derivado del anterior y con resistencia
a la difusión de gases.
• Acero inoxidable: Ignífugo, es el material utilizado
en la cirugía de láser.
Tanto los tubos de PVC como los de silicona pueden
estar reforzados mediante una espiral metálica en
su interior para evitar el acodamiento (y consiguiente
obstrucción de la vía aérea) cuando se realizan cirugías
de boca, oftalmología o neurología donde la vía aérea
queda muy curvada. (Imagen 5)
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Imagen 5: Desde arriba abajo: tubo de silicona, tubo armado, tubo látex,
tubo PVC, tubo PVC sin neumotaponamiento.
• Punta: es la parte más distal del TET y la primera
que entra en contacto con el paciente. Normalmente
está biselada y puede o no tener un orificio que se
llama de Murphy (orificio lateral situado en el lado
opuesto a la dirección del bisel para permitir la
ventilación en caso de que el bisel se obstruya con
la pared traqueal) el cual debe de tener al menos
el 80% del diámetro del TET. Se habla de punta de
Magill cuando el orificio de Murphy está ausente.
La angulación del bisel también puede ser variable
y en general, ayuda a la intubación permitiendo
la apertura de los cartílagos con un pequeño giro
antes de la introducción del TET (importante en
gatos).
• Balón o neumotaponamiento: puede estar ausente.
Tiene la finalidad de asegurar estanqueidad en la
vía respiratoria para evitar el paso de secreciones,
fluidos o contenido gástrico a los pulmones y por
otro, asegurar el paso de todo el flujo ventilatorio
por dentro del TET.
La presión de inflado del neumo no debe de ser
superior a 30-35 cm H2O y no inferior a 25 cm
H2O. La presión en el momento de la intubación
puede variar a lo largo del tiempo en función de
la temperatura corporal, movilización del TET,
relajación neuromuscular y profundidad anestésica,
por lo que es necesario reevaluar a lo largo de la
cirugía.
Para determinar la presión de inflado hay diferentes
dispositivos y en el caso de no disponer de ninguno,
se puede optar por mantener una ventilación de
15-20 cm H2O de presión en vía aérea e ir inflando
lentamente el neumo hasta que se deje de oír la fuja
y parar en ese momento. (Imagen 6)
La morfología y la presión que ejerce el balón
sobre la mucosa traqueal son variables según el
fabricante y el tipo de TET. Los balones de elevado
volumen y baja presión (HVLP, high volume low
pressure), utilizados en intubaciones prolongadas,
han sido diseñados para disminuir el riesgo de
isquemia de la mucosa traqueal por hiperpresión.
Imagen 6: Jeringa con medición digital de presión.
Como se comentó anteriormente, en veterinaria se
utilizan habitualmente TET diseñados para humana.
Estos presentan cierta curvatura para adaptarse a
la vía aérea humana y facilitar la intubación. Existen
TET específicos para veterinaria que se presentan
generalmente rectos, ya que la vía aérea en los
pacientes en más recta.
Para facilitar la intubación, se pueden usar guías
que se colocarán dentro del TET aportando rigidez
y permitiendo la introducción de la guía por los
cartílagos facilitando así, la intubación. Estas
guías son de especial interés en gatos o pacientes
braquiocefálicos o en situaciones de intubación
complicada (masas, déficit de apertura bucal,
traumatismos orales, etc.).
Dispositivos
supraglóticos
En medicina humana, en los últimos 10-15 años se han
introducido estos dispositivos para el manejo de la
vía aérea difícil y en pacientes de riesgo en los que la
intubación con TET tradicional se presenta como más
riesgo para el paciente.
Existen múltiples variantes en el mercado, pero en
general son dispositivos que se colocan por encima de
la glotis y que permiten oxigenar e incluso ventilar al
paciente. Al igual que en veterinaria, se puede utilizar
los TET de humana, el uso de dispositivos supraglóticos
no es aconsejable ya que las diferencias anatómicas
en cuanto a la cavidad orofaringea, se refiere que son
mucho mayores que respecto a la tráquea, por lo que
no se conseguirá estanqueidad, pudiendo aparecer
complicaciones por aspiración, dificultad para realizar
ventilación mecánica e incluso obstrucción de la vía
aérea del paciente por el dispositivo.
En veterinaria, existen dispositivos supraglóticos
específicos. En la actualidad, existe un diseño para
conejos y otro para gatos (V-Gel ®). En opinión del autor,
la utilidad en veterinaria es menor que en humana ya
que la maniobra de intubación es mucho más asequible.
Quizás en el caso del conejo, si pueden presentar utilidad
sobre todo en los pacientes más pequeños.
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Estos dispositivos deben quedar bien emplazados
antes de fijarlos y es necesario asegurar una adecuada
monitorización durante el procedimiento para detectar
posibles desplazamientos que pueden ser fatales para
el paciente, la mejor forma para evitar esto es valorar los
movimientos ventilatorios y la capnografía del paciente.
(Imagen 7)
J1351 J1350
Imagen 7: Dispositivos supraglóticos V-Gel® Gato (morado) y conejo
(verde).
Sistemas de fijación
del tubo endotraqueal
Un punto muy importante es la fijación del TET al
paciente, ya que desde la intubación hasta la extubación,
es frecuente que haya que mover al paciente en diversos
momentos con el consiguiente riesgo de movilización
del TET y ya no sólo eso, sino que cuanto más se mueva
el tubo dentro de la tráquea, más fácil será que ésta se
lesione e incluso se pueda lacerar.
Para evitar esto, es necesario una fijación del TET
inmediatamente después de la intubación e inflado del
neumotaponamiento. Para ello, es frecuente usar vendas
de gasa, tubos de PVC finos o cualquier sistema que
se le ocurra al profesional, pero importante que sea lo
suficientemente flexible como para que no se desplace
por el tubo una vez atado y lo suficientemente fuerte
para que no se rompa.
En opinión del autor, la mejor zona para atar será en
la parte superior de la mandíbula, justo detrás de los
caninos superiores. Otras opciones pueden ser la parte
posterior del cráneo, en la zona de las primeras vértebras
cervicales o incluso en la mandíbula, justo detrás de los
colmillos inferiores.
Bibliografía
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