Lic.

Benjamín Lujan Hernández

Psicólogo

Ciudad Juárez Chih., a________________________

Consentimiento Informado:

Yo _____________________________________________ de ___ años de

edad acreditando mi identidad con la credencial INE autorizo a el Lic.
Benjamín Lujan Hernández (psicólogo) de forma consiente y voluntaria a que
preste sus servicios de orientación y/o intervención psicológica a mi hijo(a)
__________________________________________ de ___ años de edad.
Manifiesto que recibí una explicación clara, completa y concisa de la finalidad
y propósitos específicos que esto conlleva. Recibí información sobre el tipo de
pruebas (en caso de que sea necesario) y procedimientos que van a llevarse de
manera profesional.

Los datos obtenidos bajo este consentimiento solo podrán ser utilizados con
fines científicos dentro del marco de la ética.

_____________________________
Nombre y firma de padre o tutor

Calle Estancia San Nicolás 2114, Fraccionamiento Las Estancias.

Cd. Juárez Chihuahua.
psicobenjalujan@gmail.com 656 302 70 11
 Lic. Benjamín Lujan Hernández
Psicólogo

Nombre: _______________________________________________________
Edad: ________ Tel: _____________________________________________
Fecha de Nacimiento: _____________________________________________
Lugar de Nacimiento: _____________________________________________
Escolaridad: ____________________________________________________
Nombre del padre o tutor que lo acompaña: ___________________________
______________________________________________________________

Calle Estancia San Nicolás 2114, Fraccionamiento Las Estancias.

Cd. Juárez Chihuahua.
psicobenjalujan@gmail.com 656 302 70 11