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REVISIÓN

ACTUAL
OPINIÓN Monitorización durante la oxigenación por membrana

extracorpórea

a
Ghislaine Doufle´ y Niall D. Fergusona,b,c,d,e

Propósito de la revisión
Un número cada vez mayor de pacientes reciben oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC) por insuficiencia
respiratoria o cardíaca. La comprensión sólida de la fisiología y la configuración de ECMO es esencial para un manejo
adecuado. Esta revisión cubre diferentes parámetros y herramientas de monitorización para pacientes apoyados con
diferentes tipos de ECMO.

Hallazgos recientes
Se hace hincapié en monitorear las saturaciones en diferentes sitios según el tipo de soporte de ECMO. Las principales
herramientas de monitorización detalladas en esta revisión son la ecocardiografía y los catéteres de arteria pulmonar.

Resumen
La revisión ayudará a los médicos a evaluar mejor el soporte ECMO adecuado mediante el uso de los parámetros apropiados
para cada tipo de configuración.

Palabras
clave ecocardiografía, oxigenación por membrana extracorpórea, monitorización

INTRODUCCIÓN [2&&,3–5]. Para mayor claridad, ECMO veno-venoso y

En los últimos años se ha producido un aumento
significativo en la utilización de la oxigenación por
membrana extracorpórea (OMEC) y un número
creciente de centros utilizan esta modalidad de soporte vital.
Aunque atractiva, la técnica es compleja y la evidencia
indica que la experiencia en el manejo de pacientes
con ECMO es un determinante clave del resultado [1].
Una buena comprensión de la fisiología y la
configuración es esencial para garantizar un seguimiento
adecuado de los pacientes que reciben ECMO. Sin una
comprensión adecuada de la configuración ECMO
específica del paciente, incluso los parámetros
habituales, como los gases en sangre arterial, pueden
ser engañosos y potencialmente exponer al paciente a
estados hipóxicos. El seguimiento específico de un
paciente apoyado con ECMO implica un examen clínico
completo, la inspección del circuito, el seguimiento de
los parámetros hemodinámicos y biológicos, incluidos,
entre otros, los gases sanguíneos y el perfil de
coagulación. Esta revisión cubrirá diferentes
modalidades para la monitorización cardiopulmonar en pacientes
Aunque el objetivo de esta revisión no es
proporcionar una descripción exhaustiva de los
diferentes tipos de configuraciones, una breve
descripción general garantizará una comprensión
ECMO veno-arterial se discutirán por separado.
MONITOREO EN VENO-VENOSA
MEMBRANA EXTRACORPÓREA
OXIGENACION
Fisiología de la oxigenación por membrana extracorpórea
veno- venosa La ECMO veno-venosa es una modalidad
empleada para la insuficiencia respiratoria aislada. La sangre
se drena y se reinyecta en el sistema venoso. Se han descrito
varias configuraciones que van desde
a
División Interdepartamental de Medicina de Cuidados Críticos, Universidad de Tor
b
Programa de soporte vital extracorpóreo (ECLS), Toronto General en,
Hospital, C
Departamentos de Medicina, Fisiología e Instituto de Salud
Política, Gestión y Evaluación, Universidad de Toronto, toronto
d
Instituto General de Investigaciones y y
Departamento de Medicina, División de
Respirología, Red de Salud Universitaria y Hospital Mount Sinai,
ECMO.
Toronto, Ontario, Canadá
Correspondencia a Ghislaine Doufle´,Toronto General Hospital, University Health
Network 585 University Ave, PMB 11-120, Toronto, Ontario M5G 2N2, Canadá.
Teléfono: +1 416 340 4800 x5061; fax: +1 647 776 3148; correo electrónico:
ghislaine.doufle@uhn.ca; ghislaine.doufle@mail.utoronto.ca Curr Opin Crit Care

adecuada de la fisiología ECMO y los criterios de 2016, 22:230–238

monitoreo relacionados discutidos. Se remitirá a los lectoresDOI:10.1097/MCC.0000000000000309

a otros artículos para leer más.

www.co-criticalcare.com Volumen 22 Número 3 Junio 2016

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Seguimiento durante ECMO Doufle´ y Ferguson

canulación femorofemoral, femoroyugular y única con

PUNTOS CLAVE
Existen diferencias significativas en la monitorización de
la saturación entre ECMO veno-venoso y veno-arterial.
El conocimiento de la configuración de ECMO y el determinante
de la presión de oxígeno en diferentes sitios es esencial para
un control y manejo adecuados.
La ecocardiografía es una herramienta invaluable para
ECMO veno-venoso y veno-arterial, y debe ser realizada por
un médico con un conocimiento sólido de la fisiología de
ECMO.
catéteres de doble luz (figs. 1 y 2) [6&&].
Después de la oxigenación y descarboxilación, la sangre
que sale de la membrana es reinyectada en la aurícula
derecha (AD) y expulsada a la circulación pulmonar por
la propia función cardíaca del paciente. La ECMO veno
venosa no afecta directamente la función cardíaca.
Pueden observarse efectos indirectos en presencia de
cor pulmonale agudo secundario a insuficiencia
respiratoria y exacerbado por ajustes ventilatorios
elevados [7,8]. Es bastante común observar una mejora
significativa de los parámetros hemodinámicos
inmediatamente después de la institución de ECMO
veno-venoso en este entorno [9]. No obstante, en ausencia de ventrí

VV ECMO
1.
Canulación femoroyugular (a)

CO2

O2
licuadora de gases
Oxigenador (b)

Bomba

Y ECMO
2.
Canulación femorofemoral
(C)

licuadora de gases

O2

Oxigenador

CO2

FIGURA 1. Configuraciones de ECMO VV y VA y vistas ecocardiográficas correspondientes. Esquema que muestra las configuraciones de
ECMO más habituales en nuestro centro. 1. Bicanulación VV ECMO (canulación femoroyugular) con cánula de drenaje en la vena femoral y la
reinyección en la VCS, a través de la vena yugular. (a) Vista esofágica media que muestra la SVC y la cánula de reinyección dentro de ella
(ETE). (b) Vista subcostal de la IVC, la cánula de drenaje se visualiza dentro de la IVC en el eje largo (TTE).
2. Canulación de ECMO VA femorofemoral. La cánula de drenaje está ubicada en la VCI y la cánula de reinyección está en la arteria ilíaca/
aorta descendente distal. (c) Cuarto apical transtorácico de un paciente con miocardiopatía dilatada. Las cánulas no se visualizan en esta
vista, pero observe la presencia de un desfibrilador cardioversor automático implantable dentro del ventrículo derecho. Usado con permiso.
Reproducido de [6&&]. CO2, dióxido de carbono; ECMO, oxigenación por membrana extracorpórea; CIV, vena cava inferior; SVC, vena cava
superior; ETE, ecocardiografía transesofágica; TTE, ecocardiografía transtorácica; VA, veno-arterial; VV, veno-venoso.

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Monitoreo cardiopulmonar

(a)

CO2

(b)
Oxigenador

O2
licuadora de gases

Bomba

VV ECMO
Canulación bicava de doble luz

FIGURA 2. Cánula bicava de doble luz para ECMO VV (Avalon Elite) y vistas ecocardiográficas correspondientes. Esta imagen muestra
una cánula bicava de doble lumen, insertada a través de la vena yugular interna. Los orificios de drenaje están ubicados en la SVC y la
IVC, y el orificio de reinyección mira hacia la válvula tricúspide. (a) Vista bicava del esófago medio que muestra la cánula dentro de la AR
(ETE). (b) Vista subcostal transtorácica que muestra la cánula en la AD, la punta de la cánula se encuentra en la VCI. El orificio de
reinyección es visible, orientado hacia el televisor. Reproducido de [6&&]. CO2, dióxido de carbono; ECMO, oxigenación por membrana
extracorpórea; CIV, vena cava inferior; RA, aurícula derecha; SVC, vena cava superior; ETE, ecocardiografía transesofágica; VV veno-venoso.

(VD) disfunción veno-venosa ECMO no proporcionará ningún
soporte hemodinámico.
La ECMO veno-venosa permite a los médicos valorar
por separado la oxigenación y la eliminación de dióxido de
carbono. La oxigenación depende principalmente de la
relación entre el flujo sanguíneo a través del circuito ECMO
en relación con el gasto cardíaco (GC) del paciente, mientras
que la eliminación de dióxido de carbono depende del flujo
de gas a través del oxigenador, denominado flujo de gas de barrido [10].
Otros factores pueden influir en la transferencia de oxígeno
a través de la membrana en un grado más limitado, incluida
la fracción inspirada de oxígeno en el flujo de gas a través
de la membrana, las propiedades pulmonares de la
membrana, el tiempo de exposición de la sangre en la
membrana, la concentración de hemoglobina y el gradiente
de gases a través de la membrana. membrana. La
combinación de esos factores determina el flujo nominal o el
suministro máximo de oxígeno, que es la cantidad de sangre
desaturada que puede saturarse completamente por minuto [11].
Para permitir una oxigenación óptima, los flujos de
ECMO deben representar una proporción significativa del
CO del paciente. Esto se puede lograr aumentando los flujos
de ECMO en un intento de igualar el CO del paciente o
disminuyendo el CO del paciente [12]. Ha sido
demostraron que los flujos equivalentes al 60% del CO del
paciente solían ser suficientes para mantener la saturación
arterial de oxígeno por encima del 90% [10]. La depuración
de dióxido de carbono es más efectiva que la oxigenación
debido a la mayor solubilidad y difusividad del dióxido de
carbono, y se puede valorar aumentando o disminuyendo el
flujo de gas de barrido. Poco después del inicio de ECMO, la
distensibilidad del sistema respiratorio suele ser
extremadamente
baja y la función pulmonar nativa del
paciente es casi insignificante. Durante esa fase, todo el
intercambio de gases se apoya con ECMO. Las
recomendaciones de estrategias ventilatorias en ECMO
sugieren configuraciones ventilatorias que permiten el
descanso pulmonar [11,13]. En la fase de recuperación,
mejora la distensibilidad respiratoria y la función pulmonar
del paciente también contribuye a la oxigenación arterial y al
aclaramiento de dióxido de carbono.
MONITOREO DE GASES EN SANGRE
Gases en sangre arterial
La monitorización de la saturación de oxígeno arterial en
ECMO venovenoso no difiere de ningún otro

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Seguimiento durante ECMO Doufle´ y Ferguson

paciente. Se puede colocar un oxímetro de pulso intercambiable en
ambos brazos y se pueden extraer gases de sangre arterial.
de cualquier lado. Como la sangre viaja usando el
camino normal, no debe haber ninguna diferencia sustancial entre
los lados. Presión parcial arterial
de oxígeno está determinada por la saturación venosa mixta
(SvO2) y derivación intrapulmonar. Así a principios
fase, cuando la función pulmonar puede ser casi inexistente (la
fracción de derivación es igual al 100%), parcial
la presión del oxígeno está muy cerca de la SvO2 [14]. Arterial
La saturación de oxígeno por encima del 85% es aceptable siempre que
el suministro de oxígeno es adecuado. La proporción de suministro
de oxígeno/consumo de oxígeno (DO2/VO2) debe mantenerse por
encima de 3 para evitar la hipoxia tisular [11,13,14].
Algunos centros toleran niveles aún más bajos de saturación,
mientras que apuntan a un nivel más alto de hemoglobina
(12 g/dl) para optimizar el suministro de oxígeno, que sigue siendo
el objetivo recomendado en las directrices ELSO
[15]. Uno puede abogar en contra de esta superior
umbral ya que se ha demostrado que la transfusión en la población
de cuidados intensivos empeora el resultado. En
además, niveles más bajos de 2,3 difosfoglicerato
en la sangre transfundida y el aumento subsiguiente de
la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno puede limitar el oxígeno
consumo. En nuestro centro toleramos saturaciones tan bajas
como 85% mientras apunta a un nivel de hemoglobina por encima
8 g/dl. No hay ningún estudio publicado que compare estos
enfoques, aunque un informe publicado recientemente sobre
protocolo de conservación de sangre en ECMO mostró
resultado similar [16&&]. En este estudio, toleraron
niveles de hemoglobina tan bajos como 7 g/dl en combinación
con saturación superior al 92% (Cuadro 1).
En la fase de recuperación, derivación pulmonar y
el espacio muerto debe tenerse en cuenta para obtener arterial
saturación y presión arterial de dióxido de carbono
nivel. La estimación de la fracción de cortocircuito sigue siendo
engorrosa y requiere un catéter pulmonar. Alguno
los autores recomiendan el control diario de la derivación
fracción, aunque esto no es algo que hacemos en
práctica clínica habitual [17].
Gases en sangre venosa
En condiciones normales, las mediciones de central o
saturación venosa mixta permite a los médicos evaluar
adecuación del suministro de oxígeno en relación con la demanda
de oxígeno. Sin embargo, en ECMO veno-venoso
la saturación venosa medida en la AR o en la arteria pulmonar no
representa la verdadera saturación venosa. Por lo tanto, la
saturación venosa puede no ser adecuada
para evaluar la adecuación (DO2/VO2) . De hecho, una variable
parte de la sangre se reinfunde desde el ECMO
circuito, y por lo tanto contiene altamente oxigenada
sangre. La saturación venosa en ECMO representa un
mezcla de sangre procedente de venas sistémicas
retorno y del circuito ECMO. Uno puede estimar
la saturación venosa resultante conociendo la
contenido de oxígeno de la sangre venosa, el oxígeno
contenido de la sangre procedente del ECMO, y
la proporción respectiva de sangre ECMO a sangre venosa
devolver [2&&]. Algunos centros utilizan la sangre del
línea de drenaje del circuito ECMO (premembrana
gases en sangre o gases en sangre de entrada) como sustituto de
saturación venosa mixta. En ausencia de recirculación

Tabla 1. Parámetros monitorizados de oxigenación por membrana extracorpórea veno-venosa y veno-arterial y sus principales
determinantes

Parámetro monitoreado ECMO veno-venoso ECMO veno-arterial periférico

Sitio de muestreo de gases en sangre arterial Indiferente Brazo derecho

Sitio del oxímetro pulsado Indiferente Brazo derecho

Factores que determinan varios

parámetros

PO2 arterial relación flujo ECMO/gasto cardíaco; función pulmonar PO2 posmembrana ; captación de O2 a lo largo de la aorta; PaO2
(incluida la fracción de derivación) en la aorta ascendente (depende del pulmón del paciente)
función y volumen sistólico del ventrículo izquierdo)

PCO2 arterial Flujo de gas de barrido; minuto de ventilación

ScVO2 No es preciso si la cánula de reinyección está en SVC ScVO2 verdadero; representa la relación DO2/VO2 y O2
extracción

SVO2 Mezcla de sangre ECMO + sangre de retorno venoso. verdadero SVO2; representa la relación DO2/VO2 y O2
No representa la relación DO2/VO2 y O2 extracción
extracción

PO2 premembrana (PO2 de entrada ) Confundido por recirculación; si no hay recirculación, Saturación venosa verdadera; representa la relación DO2/VO2
representa la relación DO2/VO2 y la extracción de O2 y extracción de O2

PO2 posmembrana (PO2 de salida ) Rendimiento de la membrana

DO2/VO2, relación suministro de oxígeno/consumo de oxígeno; ECMO, oxigenación por membrana extracorpórea; PaO2, presión arterial de oxígeno; PCO2, presión de
dióxido de carbono; PO2, presión de oxígeno; ScVO2, saturación venosa central; SVC, vena cava superior; SVO2, saturación venosa mixta.

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Monitoreo cardiopulmonar
Los gases sanguíneos premembrana siguen siendo un buen reflejo de
la saturación venosa central/mixta, y los niveles por encima del 75%
indican un aporte/consumo adecuado de oxígeno. Algunos centros
utilizan la monitorización continua de la saturación venosa mixta para
calcular el VO2 y el DO2 sistémicos además del VO2 ECMO y los
siguen a lo largo del tiempo para evaluar la recuperación [17].
Otros monitorean continuamente la saturación de gas en sangre de
entrada y salida y calculan el transporte de oxígeno y el consumo de
oxígeno a través de ECMO [3,15].
No obstante, dado que la sangre se drena y se reinfunde en la
misma cámara, existe la posibilidad de recirculación. La recirculación
representa la fracción de sangre reinyectada en la AR e inmediatamente
succionada de vuelta a la cánula de drenaje [18&&]. Esta fracción de
recirculación no está disponible para la oxigenación sistémica y puede
contribuir a una OMEC ineficaz e hipoxemia. La recirculación
macroscópica se puede diagnosticar observando un cambio repentino
de color en la cánula de drenaje alternando entre sangre oxigenada y
desoxigenada. La recirculación macroscópica se produce cuando las
cánulas de drenaje y reinyección están demasiado cerca una de la otra,
la succión de drenaje ECMO es demasiado alta o, alternativamente,
cuando el CO es críticamente bajo. Los flujos de ECMO deben reducirse
o intentar aumentar el CO iniciado. Los catéteres de doble luz presentan
menos potencial de recirculación [18&&].
La fracción de recirculación se puede estimar con una fórmula que
integra las saturaciones venosas premembrana, posmembrana y mixta:
Fracción de recirculación: (SpreO2SvO2)/(Spost O2SvO2) 100
Esta ecuación requiere una verdadera SvO2, que solo se puede obtener
cuando el gas de barrido se interrumpe por completo, lo que puede
no ser tolerado en la fase inicial del soporte ECMO [18&&,19–22]. Otros
métodos utilizan sangre de la vena cava superior (SVC) o de la vena
cava inferior (IVC) como sustituto, lo que hace que el cálculo sea menos
preciso. Por lo tanto, se han desarrollado otros modelos matemáticos in
vitro para intentar estimar la fracción de recirculación [19]. También se
ha descrito la técnica de dilución por ultrasonido para cuantificar la
cantidad de recirculación. Esta técnica permite el cálculo de la fracción
de recirculación sin SvO2. Se basa en las propiedades de la velocidad
del ultrasonido y la dilución de la sangre. Requiere dos sensores, uno
colocado en la rama de drenaje del circuito, uno en la reinyección. La
dilución de la sangre cambiará la velocidad del ultrasonido [22]. Después
de la inyección de solución salina, los sensores detectarán los cambios
en la velocidad y generarán una curva de dilución para cada rama del
circuito. La relación del área bajo la curva representará la fracción de
recirculación. Si no hay cambio en la velocidad en la rama de drenaje,
entonces no hay recirculación. Esas técnicas no han ganado
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uso extendido. La mayoría de los centros aún utilizan el aumento de la
saturación de oxígeno y su tendencia a lo largo del tiempo en los gases
sanguíneos previos a la membrana como marcador de la recirculación.
Gases sanguíneos posteriores a la membrana o de salida
El pulmón de membrana también está sujeto a cortocircuitos y fracciones
de espacio muerto, que empeorarán con el tiempo, ya que la trombosis
progresiva y la formación de fibrina se depositarán en la membrana [23].
Esto se asociará con la disminución progresiva de la transferencia de
oxígeno y dióxido de carbono a lo largo del tiempo. El correcto
funcionamiento de la membrana suele permitir obtener una presión de
salida de oxígeno superior a 300 mmHg [11]. La presión de oxígeno
posterior a la membrana debe controlarse con regularidad, ya que un
deterioro significativo del rendimiento de la membrana puede causar
hipoxemia y justificar un cambio de membrana. La eliminación de dióxido
de carbono generalmente se mantiene, pero puede requerir un mayor
flujo de gas de barrido.
Aunque, de forma rutinaria en algunos centros, el lugar del catéter
de la arteria pulmonar en pacientes ECMO venovenosos sigue siendo,
en nuestra opinión, cuestionable [17,24]. En primer lugar, la SVO2 está
influenciada no solo por la relación de suministro/consumo de oxígeno,
sino también por los flujos de ECMO. Además, no está claro cómo fluye
hacia y desde el cálculo del impacto de RA de CO con la técnica de
termodilución. Como la resistencia vascular también se deriva de la
medición del CO y la presión cardíaca, es discutible si esos cálculos
siguen siendo precisos.
Monitoreo ecocardiográfico Como se mencionó
anteriormente, la ECMO veno-venosa no afecta directamente la función
cardíaca. Por lo tanto, la función cardíaca normal o subnormal suele
estar presente en la mayoría de los pacientes. Las indicaciones de
ecocardiografía para monitorear la función cardíaca en sí están guiadas
por el contexto clínico, según lo considere necesario el médico tratante.
Sin embargo, la ecocardiografía en pacientes soportados con
ECMO veno-venoso presenta indicaciones específicas [6&&,25–28]. El
posicionamiento óptimo de la cánula es crucial para una oxigenación
adecuada. Se recomienda que la punta de la cánula se asiente en la
AD (justo más allá de la unión IVC/AD, lo que garantiza una distancia
segura del tabique interauricular y la válvula tricúspide). Si la cánula de
drenaje está demasiado lejos de la unión AR de la VCI, es posible que
no se obtengan los flujos adecuados debido al colapso de la vena
alrededor de la cánula, especialmente en caso de disminución del
volumen intravascular o cuando los pacientes inician la respiración
espontánea. Como consecuencia, puede dificultar el mantenimiento de
la estrategia restrictiva de fluidos, ya que puede ser necesario administrar
fluidos para restaurar los flujos adecuados [29]. Por otro lado, si las
cánulas son demasiado
Volumen 22 Número 3 Junio 2016
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cerrar, la recirculación puede convertirse en un problema.
Por lo tanto, la posición adecuada de la cánula debe
determinarse no solo con una radiografía de tórax sino
también con una ecocardiografía, ya que la radiografía de
tórax no permite visualizar la distancia entre la punta de
la cánula y la unión IVC/AD [30].
Los flujos inadecuados también pueden deberse a
la formación de trombos dentro de la cánula, que también
pueden identificarse con ecocardiografía [31].
Además, se debe tener en cuenta la presencia de
derrames pericárdicos y pleurales, y controlarlos, ya que
la anticoagulación puede empeorarlos.
Los catéteres de doble lumen presentan desafíos
específicos inherentes a su diseño. La luz dedicada al
drenaje de sangre muestra dos sitios: proximal, que debe
colocarse en la VCS, mientras que la punta distal debe
estar en la VCI.
El segundo lumen que contiene la sangre oxigenada
termina a través de un orificio que se encuentra en la RA.
La posición óptima del orificio de reinyección es la AR
media, frente a la válvula tricúspide [32]. Los catéteres de
doble luz son propensos a desalojarse con posibles
consecuencias perjudiciales para la oxigenación [22].
Cuando la cánula migra demasiado hacia la VCI, la
reinyección puede ser en la vena hepática.
Por el contrario, si la cánula está demasiado afuera, el
flujo de reinyección estará dentro de la SVC. Además, si
el flujo se dirige hacia el tabique interauricular, la
oxigenación puede volverse subóptima. En todos los
casos, la oxigenación puede verse comprometida. La
radiografía de tórax no es suficiente para determinar la
posición adecuada de la cánula ya que no permite
identificar las diferentes partes de la cánula y su posición
relativa a las estructuras cardíacas. La ecocardiografía es
la más adecuada para identificar la posición precisa de
cada porción de la cánula [33,34]. Por lo tanto, en
presencia de hipoxemia persistente, flujos ECMO bajos,
la ubicación de la cánula debe verificarse con
ecocardiografía. Las vistas transtorácicas suelen ser
adecuadas, pero puede justificarse una ecocardiografía
transesofágica. Tanto la punta como el orificio de
reinyección suelen identificarse fácilmente, ya sea en las
vistas subcostal y paraesternal (vista de flujo de entrada
y salida del VD en la ecocardiografía transtorácica) o en
la vista bicava del esófago medio (ecocardiografía
transesofágica). Se debe considerar el reposicionamiento
de la cánula bajo guía de eco en caso de mal
posicionamiento y oxigenación deficiente. Para guiar
mejor el posicionamiento, la ecocardiografía debe realizarla
un operador acostumbrado a realizar ecocardiografías en
pacientes con ECMO, ya que es posible que se requieran
vistas alternativas para visualizar correctamente todas las
partes de la cánula [35]. Además, el Doppler de flujo en
color puede ayudar a identificar la dirección adecuada del
flujo de reinyección hacia la válvula tricúspide.
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Seguimiento durante ECMO Doufle´ y Ferguson
Durante la fase de destete, a menos que la hipoxemia
y la hipercapnia precipiten la disfunción del VD, no debe
haber ningún cambio en la función cardíaca, por lo que
las indicaciones para la ecocardiografía están guiadas por
el estado clínico y hemodinámico.
MONITOREO EN VENO-ARTERIAL
MEMBRANA EXTRACORPÓREA
OXIGENACION
Fisiología de la oxigenación por membrana
extracorpórea venoarterial La OMEC venoarterial
proporciona apoyo cardíaco y pulmonar. La sangre
también se drena del sistema venoso pero se reinyecta
en el sistema arterial de forma central (cánula de
reinyección en la aorta ascendente en adultos) o de forma
periférica a través de la arteria femoral (fig. 1). En la
ECMO venoarterial periférica, cuando la función cardíaca
del paciente está gravemente deprimida, los flujos
elevados de ECMO garantizarán un soporte cardíaco y
pulmonar completo. La sangre reinfundida por la ECMO
llega a la aorta ascendente y perfunde todos los órganos
de manera retrógrada. A medida que la sangre viaja
desde la arteria ilíaca hasta la aorta ascendente, el
consumo de oxígeno a lo largo de la aorta da como
resultado una disminución progresiva de la presión arterial
parcial de oxígeno. Si la función del ventrículo izquierdo
no está completamente deprimida, y el ventrículo izquierdo
(LV) aún logra expulsar un volumen sistólico significativo,
habrá una mezcla de sangre dentro de la aorta. La
ubicación exacta de la mezcla es impredecible y depende
de los flujos de ECMO, la resistencia vascular y la función
ventricular intrínseca del paciente. Si la función respiratoria
está preservada y en ausencia de edema pulmonar, este
fenómeno tiene pocas consecuencias. Por otro lado, si la
función pulmonar está alterada, puede resultar en una
mala oxigenación de las ramas más proximales de la
aorta, a saber, las arterias coronarias y los vasos
sanguíneos de la cabeza (Fig. 3) [36]. Esto puede exponer
potencialmente al paciente a hipoxia coronaria y cerebral.
La manifestación extrema de este fenómeno se describe
como "síndrome de Arlequín" con oxigenación diferencial
clínicamente identificable: cianosis concomitante de la
parte superior del cuerpo con oxigenación normal de la
parte inferior del cuerpo. Algunos autores informaron el
uso de espectroscopia de infrarrojo cercano para
monitorear la función cerebral en ECMO. Cualquier
disminución en la oxigenación cerebral provocó la
implementación de medidas terapéuticas, incluida la
reposición del paciente o la cánula, la titulación de los
flujos de ECMO para optimizar el suministro de oxígeno y
la neuroimagen si persiste la hipoxia cerebral. En su
cohorte, todos los pacientes que exhibieron alteración
refractaria en los trazados cerebrales habían confirmado
eventos cerebrales en las imágenes [36].
www.co-criticalcare.com 235
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Monitoreo cardiopulmonar

PaO2 = 100 mmHg PaO2 = 100 mmHg

PaO2 = 35 mmHg PaO2 = 35 mmHg

PaO2 = 400 mmHg PaO2 = 400 mmHg

FIGURA 3. Mezcla de sangre en aorta ascendente en ECMO VA periférico. Imagen que representa el síndrome de 'Arlequín' en
ECMO VA periférico y saturación diferencial en diferentes sitios de la aorta ascendente. Este diagrama destaca la importancia de
monitorear la saturación arterial desde el lado derecho en ECMO VA periférico. ECMO, oxigenación por membrana extracorpórea;
PaO2, presión arterial de oxígeno; VA, veno-arterial.

MONITOREO DE GASES EN SANGRE
Gases en sangre arterial
En ECMO veno-arterial periférica, es crucial monitorear
la oxigenación lo más lejos posible del sitio de
reinyección. Lo ideal es colocar una línea arterial en el
brazo derecho y tomar gases sanguíneos del lado
derecho. Los gases sanguíneos arteriales extraídos del
lado izquierdo o, peor aún, de una arteria femoral
podrían discrepar completamente de la oxigenación a
nivel de las arterias carótida común izquierda, coronaria
e innominada (Tabla 1).
Cuando no se puede colocar una línea arterial en el lado
derecho, al menos se debe colocar un oxímetro de pulso en el lado
derecho, aunque esto también puede ser un desafío si el CO
intrínseco es muy bajo ya que el flujo ECMO no es pulsátil.
en ECMO veno-arterial ya que no hay comunicación entre los sitios
de drenaje y reinyección. Por lo tanto, la saturación venosa, medida
a partir de una línea central o de gases sanguíneos premembrana,
es muy valiosa para garantizar que el suministro de oxígeno coincida
adecuadamente con el consumo de oxígeno. Los monitores continuos
de saturación venosa en línea incorporados en el circuito están
disponibles y pueden ayudar a guiar el manejo, lo que permite un
reajuste instantáneo de la terapia. Una saturación venosa baja debe
abordarse como para cualquier paciente en estado crítico. En
presencia de hiperlactatemia concomitante y signos de hipoperfusión
de órganos diana, el primer paso suele ser aumentar los flujos de
ECMO para optimizar el suministro de oxígeno.
Si es persistentemente bajo, puede estar justificada la optimización
del estado del volumen y posiblemente la transfusión.

La enfermedad subyacente dictará el tratamiento adecuado en

presencia de una oxigenación diferencial significativa. El edema
pulmonar secundario a la distensión del ventrículo izquierdo puede
remitir con la ventilación de la aurícula izquierda [37-40]. La adición
de un componente veno-venoso para una configuración veno-venosa
arterial puede estar indicada en caso de enfermedad pulmonar
concomitante.
El fenómeno antes mencionado no es un problema con la
canulación central ya que la proximidad de la reinyección desde las
coronarias y la dirección anterógrada del flujo sanguíneo no suelen
provocar una competencia significativa.
Catéter de arteria pulmonar/medición del gasto
cardíaco
Similar a la ECMO veno-venosa, se desconoce cómo ECMO veno-
arterial afecta el grado de regurgitación tricuspídea y la medición de
CO con termodilución.
Sin embargo, la presión de oclusión de la arteria pulmonar y la
saturación venosa mixta no se ven afectadas por la OMEC
venoarterial. Los métodos de análisis del contorno de la presión del
pulso pueden estar limitados por la disminución de la pulsatilidad.
Hasta donde sabemos, no hay estudios informados sobre la técnica
de análisis del contorno del pulso en pacientes con ECMO.

Gases en sangre venosa Ecocardiografía en oxigenación por membrana

A diferencia de la ECMO veno-venosa, la saturación extracorpórea veno-arterial La monitorización
venosa en la ECMO veno-arterial es un fiel reflejo del ecocardiográfica en ECMO veno-arterial es primordial [6&&,35]. Cada
contenido de oxígeno venoso. De hecho, no hay recirculación.
estudio realizado

236 www.co-criticalcare.com Volumen 22 Número 3 Junio 2016

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debe informarse con mención de los parámetros
hemodinámicos, la dosis de fármacos vasoactivos y los flujos
en curso, ya que esto servirá como referencia para evaluar la
recuperación si ocurre y cuándo. Además, la evaluación del
tamaño y la función de ambos ventrículos se ve muy afectada
por los flujos ECMO. Se debe asegurar la descarga adecuada
del ventrículo derecho comprobando la posición de la cánula
y el tamaño del VD. Es difícil saber cómo ECMO veno-arterial
puede influir en el grado de insuficiencia tricuspídea y la
estimación de la presión de la arteria pulmonar. También debe
evaluarse el tamaño del ventrículo izquierdo, ya que la
distensión progresiva puede inducir edema pulmonar.
Al igual que en la ECMO veno-venosa, debe comprobarse
la posición correcta de la cánula y descartarse la trombosis
intracánula y el derrame pericárdico. El diagnóstico de
taponamiento pericárdico puede ser difícil en pacientes con
ECMO y debe seguir siendo un diagnóstico clínico. Por
ejemplo, la presencia de derrame pericárdico con colapso
parcial de la cámara en ECMO veno-arterial puede ser
delicada de interpretar bajo flujos altos.
Además, la apertura de la válvula aórtica debe
documentarse mediante ecocardiografía. Suele coincidir con
la pulsatilidad en el trazado de la línea arterial, pero la
ecocardiografía permite una visualización directa de la válvula.
La presencia de contraste de eco espontáneo o trombos en el
VI o la aorta también se puede ver en la ecocardiografía
[41-43]. No está claro si la presencia o ausencia de pulsatilidad
está relacionada con el resultado.
Sin embargo, cuando la válvula aórtica permanece cerrada,
existe un mayor riesgo de trombosis [41-43]. Por lo tanto, las
terapias generalmente se implementan para permitir la
apertura de la válvula. Reducir la resistencia vascular o los
flujos ECMO puede permitir una apertura más uniforme de la
válvula. Algunos autores han sugerido el uso concomitante
de balón de contrapulsación intraaórtico o microbomba axial
para disminuir la poscarga del VI [44-49].
Cuando hay edema pulmonar grave, se ha demostrado que
la ventilación de la aurícula izquierda es eficaz para aliviar la
congestión pulmonar [37–40,45,50].
Debe tenerse en cuenta la presencia y la gravedad de
la regurgitación aórtica y mitral. El aumento de la poscarga
puede agravar la regurgitación aórtica y, posteriormente,
empeorar la distensión del VI, con una posible isquemia
subendocárdica que dificulta la recuperación [51-53]. La
regurgitación mitral empeorará el edema pulmonar.
Cuando hay signos de recuperación cardíaca (es decir,
mayor pulsatilidad y hemodinámica mantenida con flujos
decrecientes), la cuantificación de la función cardíaca mientras
que la disminución de los flujos permite evaluar la recuperación.
Algunos autores han utilizado la integral de la velocidad
aórtica y el Doppler tisular en el anillo mitral para predecir el
éxito del destete [54 , 55, 56]. Para probar si el paciente puede
desconectarse de ECMO, los flujos se reducen transitoriamente
a aproximadamente 1 l/min, mientras se evalúa el tamaño y
la función de ambos ventrículos.
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Seguimiento durante ECMO Doufle´ y Ferguson
Por lo general, los flujos no disminuyen más por temor a la
trombosis del circuito. Si la función biventricular y la
hemodinámica se mantienen a pesar de los flujos bajos, se
considera que el paciente puede destetarse. Debe prestarse
atención específica al tamaño y la función del VD, ya que
incluso un flujo bajo puede enmascarar la disfunción.
CONCLUSIÓN
En resumen, la monitorización cardiopulmonar de pacientes
en ECMO es inalcanzable sin una comprensión adecuada del
tipo de configuración de ECMO.
Incluso las mediciones de gases en sangre pueden ser
engañosas si no se integran en el contexto clínico. La
ecocardiografía es una herramienta invaluable en el manejo
de pacientes en ECMO, pero también requiere un conocimiento
adecuado de la configuración del paciente y debe integrarse
dentro del contexto clínico.
Agradecimientos Los
autores desean agradecer al Dr. Alberto Goffi por su
contribución con las figuras.
Apoyo financiero y patrocinio Ninguno.
Conflictos de interés
No hay conflictos de intereses.
REFERENCIAS Y RECOMENDADOS
LECTURA
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