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    HERNIAS DELA PARED ABDOMINAL i "El tema mas discutido en la historia de la Cirugia, es la reparacion de las hernias”, Mc-Vay i iy €QUE ES UNA HERNIA? Una hernia es una evaginacién del peritoneo pa- rietal a través de la pared abdominal y que se produce por un orificio natural o zona débil de dicha pared. Esta evaginacion peritoneal (llamada también saco herniario) contiene en su interior una viscera o parte de ella (conte- nido del saco herniario). J En resumen, se trata de la salida de una viscera a través de un orificio natural o zona débil de la pared ab- dominal, recubierta de peritoneo parietal. 2,- gEXISTEN CONDICIONES PREDISPONENTES PARA LA APARICION DE LAS HERIDAS? Realmente si. Entre ellas, estan todas aquellas causas que condicionan aumento de la presién intrabdo- minal: Ascitis, tumores, embarazo, estrefiimiento, tose- dores crénicos, grandes esfuerzos fisicos, etc. Es posible que la obesidad también se constituya en un factor pre- disponente. 3 gQUE ES UNA HERNIA INGUINAL? Hernias inguinales son aquellas que emergen © . — a través del conducto inguinal. 157 , we EES EL CONDUCTO INGUINAL? Fl conducto inguinal es una especie de trayece ue transcurre en el espesor de los planos may. ° r6tieos dela pared abdominal anterior ¢ inj. 4e, Qui tanel q| a Sul Merig oneu! m : ee permitié durante la vida ae la movilizacig, " iel testiculo desde la cavidad abdomina, p,..° descenso d me su ubicaci6n definitiva en la bolsa escrotal. Este trayecto o tinel, en la vida adulta se Mantic ne para permitir el paso del cord6n espermaticg hombre y el ligamento redondo en la mujer. cn g| 5. gQUE TAN IMPORTANTE ES EL TERMINO “Fo, U® SITAS INGUINALES” QUE TANTO SE DescRigg | Y MENCIONA EN LA MAYORIA DE LOS Try, TOS? Si, realmente es un término muy mencionado, pero que su utilidad es mas tedrica que practica. Se trata | simplemente de referencias topograficas que estan rela. | cionadas con el conducto inguinal. | El peritoneo parietal tapiza la pared abdominal < anterior al igual que toda la cavidad abdominal, for mando asi este peritoneo, el plano anatémico mi: rior de Ja pared abdominal. ‘ Si usted imaginariamente se introduce dentro ¢e | la cavidad abdominal y mira hacia la pared abdominel anterior en su parte mas inferior usted vera las siguiet” tes estructuras: } A- Un cordon fibroso que desciende desde el ombliz? | _ hasta el techo de la vejiga urinaria; Este cord6n ® Z el resto embrionario del uraco. iB Otros dos cordones fibrosos (uno a cada lado del ae: linea media) y que descienden desde la cicattiZ is | Pilical en forma oblicua: Estos son los rests ® la red abdonit! bdominal, fv smico més it et duce dent’ c- Dos cordones mas que ascienden por fuera del res- pectivo cordon fibroso de la arteria umbilical (uno a cada lado del abdémen): Estas son Jas arterias epi- gastricas que ascienden desde las respectivas ar rias iliacas externas y suben a transcurtir por detras de cada mtisculo recto anterior del abdémen. El peritoneo parietal anterior, al tapizar la cara posterior de la pared abdominal anterior, recubre cada uno de estos elementos y asi se delimitan tres depresio- nes a cada lado de la linea media: Cada una de esas de- presiones se denominan: FOSAS INGUINALES. gCUALES SON LOS LIMITES DE LAS “FOSITAS INGUINALES"? A- FOSITAS INTERNAS: Entre eluraco y el cordén fibroso de la arteria umbilical. (Una fosa a cada la- do de la linea media). . B- FOSITAS MEDIAS: Entre el cord6n fibroso de la arteria umbilical y los vasos epigastricos. (Una fosa a cada Iddo de la linea media). C. FOSITAS EXTERNAS: Por fuera de los vasos epi- gastricos. (Una fosa a cada lado de la linea media). gCOMO ESTA FORMADO EL CONDUCTO IN- GUINAL? La mayoria de los textos describen el conducto inguinal en ‘una forma poco practica y comprensible (mas bien poco recordable) para el médico general y el estudiante de medicina. Probablemente la razon de estos enfoques sea el que se dedica mucho tiempo a descrip- ciones anatémicas, complicadas y llenas de pequefios Seal de mas interés académico que de utilidad prac- ca. Creo que una fomntalge entender la constitucién Ak 159 % . 5 ‘ basica (suficiente para el médico general y el estudign te de medicina), del conducto inguinal es compararig og.” un cilindro de unos 10 centimetros de largo, que ha sida aplanado y que transcurre en cl espesor de la pared a dominal en su parte antero-inferior, a cada lado de |, linea media. Si se compara con un cilindro aplanado, se Puc. den distinguir en él, algunas caracteristicas como son; A- Un orificio de entrada y de salida (un OFificio en cada extremo del cilindro). B- Como se trata de un cilindro aplanado, Podemos identificar dos paredes, y como hablaremos de un paciente en posicién de pie, esas paredes necesaria. mente deberan ser: Una anterior y otra posterior, C- Las dos paredes se unen en su parte inferior y en sy parte superior formando entonces das angulos 9 bordes de unién. Como se trata de un paciente en posicién de pie, entonces también hablamos de un borde superior y de un borde inferior. (Estos bordes o angulos son los que la mayoria de los textos deno- minan paredes superior e inferior. (Nosotros utili- zaremos el término borde o angulo pues pensamos que ello facilita la comprensi6n del lector). D- Un trayecto que se extiende en forma paralela a unos tres centimetros por encima del pliegue ingui- nal. &COMO SE CONSTITUYEN LAS PAREDES Y AN- GULOS DEL CONDUCTO INGUINAL? La pared anterior esta formada por la aponeuro- sis del masculo oblicuo mayor. i El Angulo superior (visible desde el interior a abrir el conducto) esta formada por un tend6n a elemento de inserci6n comin de los miigculos oblic menor y transverso del abdémen: El tendén conjun'” ie 160 UN Paciente a ablamos dey) . (Estos bors WS textos dem Nosotros uti: pues pens ctor). rma parle! pie ents yh L? or lt ap ot \ it 8 ig hy i oe /‘ e 1 oo ; 9y: El Angulo inferior lo constituye la arcada crural (amada también ligamento ileo-pubiano o ligamento de Poupart), que no es mas que el borde que forma la aponeurosis del oblicuo mayor al transcurrir desde la espina iliaca anterosuper jor a la espina del pubis. (Este borde también es mas visible desde el interior del con- ducto al abrir el mismo). Cuando nos referimos a “abrir el conducto in- guinal’’, queremos decir que se excinde longitudinal- mente la pared anterior del mismo o sea la aponeurosis del obliculo mayor. (Este es el primer paso técnico reali- zado por el cirujano para el abordaje del interior del conducto inguinal durante una reparacion herniaria inguinal). gCOMO SE DISTINGUEN O DENOMINAN LOS DOS ORIFICIOS DEL CILINDRO QUE FORMA EL CONDUCTO INGUINAL? . El orificio de entrada al conducto inguinal (en- trada del cordén espermatico o del ligamento redondo) se denomina anillo inguinal externo por su relacién con la linea media vertical del abdomen. También denomina anillo profundo, pues en comparacién con el otro anillo u orificio, se encuentra en un plano de mayor profundi- dad de la pared abdominal. El orificio 0 anillo de salida, se denomina interno por encontrarse mas cerca de la linea media vertical del abdomen 0 superficial por encontrarse en un plano mas superficial que el anillo profundo o externo. * ‘ éCOMO ESTA FORMADA LA PARED POSTERIOR oe CONDUCTO INGUINAL?» Esta pared es la mas importante del conducto t yla mas dificil de entender en la mayoria de los textos aleja- _ aspecto >» practico natomico. Por ello le dedica- . * 11,f gCUALES SON LOS ELEMENTOS QUE SE DEBEN mos una deseripcién muy esquematica, pues de sy, com, prensién depende en gran parte entender los Aspecig, ‘anatémicos relacionados con las hernias inguinal, “°° Para poder observar la pared posterior del cop ducto inguinal, es necesario escindir a lo largo, la Par 4 “anterior (aponeurosis del oblicuo mayor) y asi veremg, entonces, el cord6n espermatico (hombre) o el ligamen, to redondo (mujer) transcurrir sobre la pared Posterior, DISTINGUIR EN LA PARED POSTERIOR DEL CONDUCTO INGUINAL UNA VEZ MOVILIZAD9 EL CORDON ESPERMATICO O LIGAMENTO ke. DONDO? Si seguimos una direccion de afuera hacia la linea media, vamos a ver en forma esquemiatica, tres elemen- tos sumamente importantes: A- Un orificio (que mas que orificio es un intersticio), por donde emerge desde la cavidad abdominal y ha- cia el interior del conducto inguinal el cordon esper- matico o el ligamento redondo: Este orificio se de- nomina: ANILLO INGUINAL PROFUNDO 0 EXTERNO. B- Unos vasos (arteria y vena) que contornean por dentro al anillo inguinal profundo o externo: (Va Sos epigdstricos). C- Una zona débil en forma de tridngulo (Tridngulo de Haselbach). La base de este triangulo est orienta da en sentido externo. © Este tridngulo, se considera la zona mas débil del, _ Pared posterior del conducto inguinal, pues esté solo cubierta por una fascia muy delgada, debajo dela cual se encuentra el peritoneo parietal. Al abrit a 98a delgada fascia y el peritoneo, inmediatamente, __Sventra a la cavidad peritoneal libre. \\ } Te Si usted se toma la molestia de elementos en el mismo orden: Un ani contorneando dicho anillo y luego ie tees notard que su dibujo semeja un helado de cartucho (ns, quillo). Este es el esquema nemotécnico que usted eke recordar de ahora en adelante para recordar fAcilmente las diferentes relaciones anatémicas de las hernias ingui- nales. dibujar los tres iy 19 gPOR QUE ES IMPORTANTE RECORDAR EL ES- yh —QUEMA ANTERIOR DE LA PARED POSTERIOR? Aly, Porque en el anillo' inguinal profundo (externo) is se originan 0 emergen las hernias inguinales indirectas u “y oblicuas externas. (Esto equivale, si usted observa el di- bujo que realiz6 antes, a decir que estas hernias indirec- by tas salen por fuera de los vasos epigastricos). Asimismo en la zona débil (Triangulo de Hasel- bach) emergen las hernias directas. (Esto equivale, si usted observa el mismo dibujo, a decir que las hernias directas salen por dentro de los vasos epigastricos). 13.- gCUALES RELACIONES EXISTEN ENTONCES EN- TRE EL CONDUCTO INGUINAL Y LAS FOSAS INGUINALES? iy Hemos dicho anteriormente que imaginariamen- oy te podemos dividir la pared posterior del conducto inguinal en tres tercios. Si superponemos el conducto jb inguinal o lo proyectamos sobre el conjunto de las tres etl” oo tendremos que: y “ I tercio externo del conducto: Quedara proyecta- id do sobre la fosa externa (asi el anillo inguinal u ori- ficio profundo quedara ubicado topograficamente — sobi Ja fosa externa), es decir por fuera de los va- _ 808 epigastricos. — ‘ tercio medio del conducto: Quedara provera ". Be a + . 2 ca ecae ee 14,- gQUE IMPORTANCIA TIENE LA PROYECCION sobre la fosa media y como en el medio del oo to esta la zona débil de la pared posterior de gj conducto, podemos decir también que dicha cho se localiza en la fosa media 0 que dicha zona aaa se encuentra entre los vasos epigastricos por fuer el cord6n de la arteria umbilical por dentro i due. ay (G) El tercio interno del conducto: Queda proyectag sobre la fosa interna es decir entre el cordén de a arteria umbilical y el uraco. 7 TOPOGRAFICA DEL CONDUCTO INGUINAL SOBRE EL CONJUNTO DE LAS FOSAS INGUI- NALES? Ello simplemente nos permite hacer algunas ana- logias anatomo-topograficas y clinicas en relacidn a los dos tipos de hernias inguinales mas frecuentes: La her- nia directa y la indirecta. Si usted conserva en su memoria estos tres senci- llos elementos: Los limites de las fositas, la division de Ja pared posterior del conducto inguinal en tres terciosy el resultado de Ja proyeccién del conducto sobre el con- junto de las fosas, creo que dificilmente olvidara las re jaciones anatomicas de las hernias inguinales. (Este es él gran secreto de los cirujanos que estan familiarizados con la cirugia de las hernias). Esas analogias, vistos estos elemento: guientes: A- HERNIAS INGUINALES INDIRECTAS: a. Salen o emergen por ¢l anillo inguinal profuiido, lo que es igual: b. Salen o emergen por la fosita inguinal extern@, que es. igual: c, Salen o emergen por fuera di s son las si ol -Astth fe los vasos espigssi 164 18, tiodo fetal, es un érgano intra abdominal moviliza hasta descender al escroto, siguiende ts to del conducto inguinal bajo la influencia des trofina coriénica. Clag 80 se AYeg En su descenso al escroto, el testiculo « consigo y a través del conducto inguinal una ey. del peritoneo parietal anterior. Esta evaginaci nomina ‘‘Conducto peritoneo vaginal” (un ¢ tubo peritoneal dentro del conducto inguinal) Generalmente una vez descendido el} testicul escroto. El conducto peritoneo vaginal se oblite a4 forma un tracto, pero cuando no ocurre esto, Msi q especie de comunicacién virtual entre el escroto y |g a vidad abdominal (cavidad peritoneal), la cual en om quier etapa de la vida (incluso en recién nacidos), puede permeabilizarse y constituir asi el saco de una hernia in. directa. En la mujer el equivalente del conducto perital neo-vaginal se denomina canal de Nuck. éSON TODAS LAS HERNIAS INDIRECTAS DE ORIGEN CONGENITO? Realmente no. A pesar de que el conducto perito- neo vaginal se oblitere a través del anillo inguinal pro- fundo (por donde también sale el cordon espermaticoo el ligamento redondo) puede evaginarse el peritoneo pt rietal y dar origen a una hernia inguinal indirecta st participacion entonces del factor congénito. Arrastray Aginacigy ON se dg, ‘Onduety ° &POR QUE LAS HERNIAS INDIRECTAS, SE a NOMINAN TAMBIEN: OBLICUAS EXTERNA®? Porque cuando atraviesan el espesor de la p#! abdominal, a su paso por el corto tunel que jon ‘0 anillo inguinal profundo, hacen un pequefio a : en sentido’ antero-posterior y luego inclinan el a ft hacia abajo para seguir su trayecto a través del co" 166 RECTAS | ductor ingot espe efit init vo inguinal: Por eso se Ilaman indirectas. ala denominacion de oblicuas externas es por su emergencia en la fosita inguinal externa. gDE ACUERDO A SU NIVEL DE DESCENSO EN EL CONDUCTO INGUINAL, COMO SE DENOMI- NAN LAS HERNIAS INDIRECTAS? PUNTA DE HERNIA: Su saco solo se insinta o asoma al anillo inguinal profundo. BUBONOCELE: Su nombre se toma por el aspecto de “‘bubén’’: aqui el saco apenas sobrepasa el ani- Ilo superficial. _ INGUINOESCROTAL: Su saco desciende hasta el escroto. gCUALES PROBLEMAS PLANTEA EL DIAGNOS-. TICO DE PUNTA DE HERNIA INGUINAL? El diagnéstico de punta de hernia inguinal no es facil incluso para cirujanos experimentados y muchas veces se llega al mismo después de examenes repetidos a través de consultas sucesivas. » Con frecuencia se abusa de dicho diagnéstico en pacientes en los cuales no se han descartado otras causas de dolor abdominal en Ja region inguinal. Esto condicio- - ha en los pacientes situaciones de tensién desde el mo- mento mismo que se catalogan como portadores de pa- tologia herniaria y que incluso los lleva a modificar in- Necesariamente sus condiciones laborales y no pocas €ces los mismos son sometidos a exploraciones quirtr- Blcas no necesarias. éy » & z " ie: lo anterior dicho diagnéstico debe ser pl: un cirujano experimentado y mas aut a tum oracion no es visible o palpable f: Pe DIR LAS HER 1{- gSE PUEDEN CONFUNI Nias ail RECTAS INGUINOESCROTALES CON ont CAUSAS DE AUMENTO DE LA BOs, sent’ TAL? 0. Definitivamente si: Especialmente si el} Méadj examinador es poco experimentado, Te, Entre estas otras patologias se Pueden Menei, nar: q HIDROCELE A- Muestra transiluminacion Positiva a difere la hernia inguino escrotal donde es Negativa, B- No muestra a la Palpacién la ¢ aumento de volumen escrotal y ducto inguinal, lo que si ocurre e1 escrotal. C Lahistoria de la evoluci6n del hidrocele es de cree. miento lento sin episodios de reducci6n total dela | tumoraci6n como ocurre en la hernia. D- Recordar que hidrocel co-existir. TORCION TESTICULAR: A- Cuadro agudo muy doloroso, B- No hay antecedentes de aumento previo de volu- men del escroto, Se palpa un “enrollamiento”’ o torcién del cordén ©spermatico en el polo superior del testiculo. mprometido se aprecia ascendido por Rrcigee bo Nela de Ontinuidad entre d el trayecto del con. n la hernia inguing. le y hernia inguinal Pueden 8 C- Crecimiento progresivo sin reduccién. p- Adenomegalias satélites de tipo tumoral. ORQUIEPIDIMITIS: ‘A- Cuadro agudo por lo general febril. B- Hipersensibilidad escrotal y testicular. C- Antecedente traumatico, infeccin urinaria 0 enfer- medad venérea recientes. D- Signos inflamatorios locales. &QUE SON HERNIAS DIRECTAS? Son hernias que se originan o emergen en la zona débil de la pared posterior del conducto inguinal (fosita inguinal media). POR QUE SE DENOMINAN HERNIAS DIREC- TAS? Porque a diferencia de las hernias indirectas, emergen en direccién de atras hacia adelante. &éCUALES CARACTERISTICAS PRESENTAN LAS HERNIAS DIRECTAS? A- Generalmente son de origen adquirido, — B- Generalmente se presentan en pacientes. de edad avanzada (aunque no siempre). C- Elsaco es de cuello ancho. D- Porlo general son de forma ovoide a la inspeccién. E- Se reducen con sélo colocar al paciente en posicién acostado. * : F- Rara vez descienden al escroto. “ Practicamente no se estrangulan. ~ Frecuentemente son bilaterales. : |. gEXISTE ALGUN FACTOR CONGENITO jy, se ECRADO EN LA ETIOPATOGENIA DE te HERNIAS DIRECTAS? Un factor congénito como la persistencgig dy conducto peritoneo vaginal de las indirectas, no exis : pero estas hernias se explican fundamentalmente Dor una debilidad de los tejidos que se relaciona con un fae. tor de tipo constitucional hereditario que permite que algunos pacientes presenten mayor laxitud tisular que otros. Es un comentario frecuente entre cirujanos, que algunos pacientes sin enfermedades asociadas, y siendg | jOvenes, presentan tejidos (especialmente el aponeurd. tico) con consistencia propia de pacientes ancianos. Por el contrario con frecuencia observamos ancianos con tejido tan consistentes como en pacientes jévenes. Las hernias directas son mas frecuentes en pa- cientes ancianos y debilitados. éPOR QUE LAS HERNIAS DIRECTAS SON BILA- TERALES GENERALMENTE? Ello se debe al factor constitucional de laxitud _ tisular antes comentado. LA MANIOBRA DE LANDIVAR? una maniobra semiolégica que permite dife- | hernia directa de una indirecta. yy 28y¢ Mat at Ancianos JOvenes, sents ep SONS 30}- onal deb or Ilo profundo y éste esta ocluido por el dedo del examina- dor). Si la hernia reaparece, se tratara de una directa, pues estara saliendo por debajo del dedo del examina- dor, es decir por la zona débil del conducto inguinal o fosa media. g QUE ES UNA HERNIA CRURAL? Es una evaginacién del peritoneo parietal en forma de saco herniario a través del anillo crural. COMO ESTA FORMADO ANATOMICAMENTE EL ANILLO CRURAL? Sus limites son: Arriba: Arcada crural. Abajo y afuera: Fascia iliaca que separa al nervio crural de la arteria y vena femoral superficiales. Adentro: Borde externo del ligamento de Gimber- we nat. éCUALES SON LAS CARACTERISTICAS DE LAS HERNIAS CRURALES? ‘A- Més frecuentes en la mujer. , B- Se estrangulan o encarcelan mas facilmente que la meaneinales. 9 ue ‘ C- Generalmente son mas dolorosas. D- Se ubican por debajo de la linea que va desde la es- pina iliaca anterosuperior hasta la espina del pubis. _ (Linea de Malgaigne). &COMO SE DISTINGUE UNA HERNIA CRURAL DEUNAINGUINAL? = 4 Protuyen por debajo de esta linea son en cima de ella son inguinales. (Linea de M, de Amussat). Algunas hernias crurales excepcionalmente den alcanzar un tamafo tal que supera es; diagnéstico puede entonces no ser facil. 32 éEN QUE CONSISTE BASICAMENTE EL MIENTO QUIRURGICO ELECTIVO DE |, NIAS INGUINALES Y CRURALES? En las hernias inguinales el tratamiento Consists Urales y po, ; F en. algaigney (signg @ linea vel TRATA. AS HER. A- Abordaje del interior del conducto inguinal, B- Identificacion y diseccién del saco herniario, Cc Restitucion del contenido del saco herniario a la cay vidad peritoneal. : D- Ligadura del saco en el cuello y extirpacién del mis. mo. Complementar el tratamiento con la reparacion del anillo u orificio por donde emerge el saco herniario y adicionalmente realizar un procedimiento de reforza- miento de la pared Posterior del conducto inguinal. En el caso de las hernias crurales se siguen mas 0 menos los mismos lineamientos en el tratamiento del saco herniario, a lo que se agrega un reforzamiento del anillo crural, 33.- g QUE SON HERNIAS EPIGASTRICAS? Son hernias de la linea alba y que generalmente Se producen por los sitios donde los vasos de la pared abdominal penetran a través del plano aponeurético. La mayoria de las veces estas hernias ae tran un saco ‘io pues son evaginaciones de la g sap oneal a través de los defectos aponeurstico’ i . Ong al S; tio, ariog lig lon dela. Teparadtt herniatioy de refore guinal. ne 36. pment ¢ amie"? | | antes mencionados. gALGUNA OTRA CONSIDERACION IMPOR- TANTE EN RELACION CON LAS HERNIAS EPI- GASTRICAS? Creo que la principal es que muchas veces no se diagnostican adecuadamente por ser muy pequefias y de dificil palpaci6n en pacientes obesos. Por otra parte su clinica dolorosa se puede confundir facilmente con patologia grastroduodenal. gPOR QUE SE PRODUCE LA HERNIA UMBILI- CAL? Es una falta de obliteracién del anilo aponeurdti- co de la pared abdominal que permite el paso de los va- sos del cordén umbilical en el feto. Con frecuencia, exis- te el antecedente de una onfalitis del recién nacido que puede favorecer 0 retardar dicha obliteracién. Si esta obliteracién ha sido defectuosa, cualquier condicién en el adulto que condicione aumento de la presion intrabdominal, favorecera la aparicién de una hernia umbilical. QUE SON HERNIAS POR DESLIZAMIENTO? » Son hernias en las cuales participan é6rganos que estan recubiertos parcialmente por peritoneo (Ejemplo: Ciego y vejiga). ca En estos casos, el 6rgano incluido en el saco her- niario, forma parte de la pared de este ultimo. 7 éQUE ES EL CUADRILATERO DE GRINFELT? donag ES ott8 200 debil por de la pared abdominal por londe se insindan sacos herniarios. Susiimites son: g _ Arriba: Musculo serrato menor. eee ia * = Adentro: Masculo espinales. Afuera: Borde de la doceaya costilla, Abajo: Borde posterior del my one musculo Obliculg na .- @QUE ES EL TRIANGULO DE JEAN LOUIS PETiy Es una zona débil de la pared abdominal coy pueden insinuarse sacos herniarios, Este tri oi lo esta exactamente encima del borde de la iiacay en cre sus limites son: oe Posterior: Musculo dorsal ancho. Anterior: Musculo oblicuo mayor. ( Inferior: Creta iliaca. El fondo de este triangulo lo ocupa el mi: oblicuo menor. 39.- QUE ES UNA HERNIA DE RITCHER? Es una hernia en la cual el contenido del sack herniario esta formado por una pared o borde de un intestinal, es decir es una especie de pellizcamiento del pared intestinal en un anillo herniario. 40.- gQUEES UNA HERNIA DE LITRE? Es una hernia en cuyo saco esta incluido un® verticulo de Meckel. 7 4\.- gQUE SUGIERE UNA HERNIA RAPIDA EN SU APARICION? sual Esta condicién tiene muy valor ae a ra anciano en cuyo caso siempre S€ debera proceso tumoral ano-recto-colénico- 24 gCUAL ES LA IMPORTANCIA DEL TACTO REC- TAL EN UN PACIENTE CON HERNIA? El tacto rectal puede evidenciar un factor condi- cionante de aumento de la presin intraabdominal y por tanto de la hernia misma, como puede ser un tumor anorectal o una hipertrofia prostatica. La hipertrofia prostatica es un factor que no con- traindica la reparacin de la hernia, pero que debe ser resuelto previamente con la finalidad de evitar una reci- diva de la hernia por el aumento de la presion abdominal que provocan el sindrome prostatico. 43.- {QUE SIGNIFICAN LOS TERMINOS: COERCIBLE, INCOERCIBLE, REDUCTIBLE E IRREDUCTIBLE, EN PATOLOGIA HERNIARIA? REDUCTIBLE: El contenido del saco herniario HER? puede ser restituido a la cavidad abdominal en for- espontanea, con cambios de posicién delpaciente o OCUDA eli ido ct a woe con maniobras facilitadoras (Taxis), lo que provoca d bor vat la desaparicién transitoria de la tumoracién hernia- pelliaca ria. 0. b IRREDUCTIBLE: El contenido del saco no puede ser restituido a la cavidad abdominal por ningin £2 " procedimiento. * (é igo! ¥ COERCIBLE: La tumoracién herniaria se puede es reducir por manipulacién y el contenido del saco ( herniario se mantiene en la cavidad abdominal hasta i que el paciente realice un nuevo esfuerzo que pro- ¢' ; oe Vocaré la reaparicion de la hernia. ry INCOERCIBLE: La tumoracién herniaria se redu- 9 if ce por manipulacién y tan pronto se deja de realizar giot sta, el contenido del saco herniario vuelve a ocupar \ €ste, incluso sin el paciente hacer esfuerzo alguno. — AS DOS COMPLICA: r SON LAS DOS Cloy nl SCA RECUENTES DE LAS HERNIAS? Nes Ellas son la encarcelacién y la estrangula a clon, ma es una fase evolutiva avanzada de la py} n, esta tilti Mera, LEMENTOS CLINI | ;CUALES SON LOS DOS E all foe oo IMPORTANTES PARA SOSPECHAR up UNA HERNIA SE HA COMPLICADO? ‘A. La irreductibilidad subita de una hernia, que hasty ese momento era reductible con cierta facilidad, B- Laaparicién de dolor importante en una hernia, que hasta ese momento era poco o nada dolorosa. 46.- {QUE ES UNA HERNIA ENCARCELADA? | Es una hernia que subitamente muestra trastor- Nos isquémicos del contenido del saco herniario. Por lo general esta condicién se anuncia por una irreductibili- dad stibita y dolor de intenso 2 moderado, en la hernia. Pueden estar presentes nduseas y vomitos. Existen hernias en las cuales se han formado pro- gresivamente adherencias entre el contenido del saco yl ___ Saco mismo y esto condiciona una especie de “encarce- ] lamiento crénico”’ sin mayores sintomas, pero estas he- __Tidas stibitamente pueden Presentar signos de isquemia © due se transforman entonces en una emergencia ‘“ncareelamiento ocurre por una constriccioa scular de la pared alrededor del cuello de! del saco 0 por distensién de una asa it- aCO, esto Ileva a una compresion 4° que irrigan el contenido herniarioY Isquemia que puede evolucionar a # gulamiente), ICELADA) LE Muesra 4CO hernia DOr una ied derado, enebe mitos. ge han fo sntenido “eo expec : a mids aA sof Set gl nv A7.- d 49.- EQUE ES UNA HERNIA ESTRANGULADA? _ Enuna hernia encarcelada, la isquemia es reversi- ble sila hernia se reduce por maniobras taxicas (manua- Jes) 0 por medios quirtirgicos. Si esto no se logra realizar oportunamente, entonces los cambios isquémicos seran jrreversibles (necrosis) y asi estaremos en presencia de una hernia estrangulada. La condicién de estrangulaci6n herniaria por lo general condiciona un cuadro clinico caracteristico. gSE PUEDE ESTRANGULAR O ENCARCELAR UNA HERNIA CUALQUIERA SEA SU TAMANO? Realmente si y el ejemplo es la hernia de Ritcher (borde antimesentérico de una asa intestinal incluido en un saco) que por lo general es pequefia. &COMO DIFERENCIAR UNA HERNIA ENCARCE- LADA DE UNA ESTRANGULADA? Con frecuencia se tiende a pensar que la diferen- cia entre una y otra situacién se puede establecer clara- mente, de acuerdo al tiempo transcurrido, desde la apa- ricién de la irreductibilidad y el dolor. Lo anterior cons- tituye un error si se valora dicho tiempo aisladamente, pues en un paciente anciano con trastornos vasculares- circulatorios, una hernia encarcelada puede evolucionar mas rapidamente a la necrosis que en un joven. En con- traposicién, en un joven una necrosis puede instalarse més tardiamente. Los signos de compromiso irreversible (necrosis oO estrangulacién) también pueden retrasarse en su apari- cién, dependiendo de si el contenido herniario necrosa- do se trata de epiplén o de una asa intestinal. Sin embargo, lo importante es considerar que una encarcelacién potencialmente puede evolucionar desde trastornos de irrigacién reversibles hasta irreversi- 77 bles (necrosis), por lo que ante UN acc) decision quiruirgica se debe tomar tem Una vez instalada la necr se instalara un cuadro s€ptico- riable. Si el contenido de la hernia es una asa inj es de esperarse una Peritonitis con toda su sint gia y signologia (fiebre, yomitos, Feaccién p deshidratacién, ileo Paralitico, leucocitosis, et sindrome téxico lo que permite hacer la difer encarcelaci6n y estrangulacion. Los signos de obstruccién int Presentes tanto en la encarcelacin c lacién. dente hernia Pranamente le Osis (estrangulam, toxico de intengj ent idad f Lestin, OMmatoja, eritone, ©). ES esig encla entre estinal pueden Star omo en la estrangy, Queremos hacer un comentario en relacién a los cambios de coloracién de la tumoracion herniaria en casos de estrangulacién, hallazgo este tan mencionadoy que nosotros hemos visto muy poco. Creo que el médica poco experimentado no debe fundamentar su diagnésti- co de estrangulacién en este hallazgo que por lo demas en caso de aparecer es un signo muy tardio, que se puede ver sobre todo cuando el contenido herniario necrosado es un asa intestinal, como expresién de extension del proceso séptico local a los tegumentos de recubrimiento de la hernia. DE ESTRANGU |OSTICO PRE 3ES SIEMPRE EL DIAGNOSTICO LACION HERNIARIA UN DIAGN _OPERATORIO? a ae es una pregunta interesante y que 0 é 2 . initivo de estr’ _ mite recordar que el diagndstico _ sti int? Tacién | con cierta frecuencia es un @ e 0 : ee, el contenido vise Nain i uede ir al act p niario. Un paciente aaa Yel cirujano 0 de Uta, Cin, lata, cn, lm diag ‘lode exept necro! asin? brie Se 2 SS. Estos casos se pueden ver en pacientes donde el proceso séptico local no se ha extendido a la cavidad peritoneal o el paciente se encuentra inmunolégicamen- te comprometido. Cuando el cirujano confronta dudas en el acto operatorio sobre la viabilidad de un tejido o viscera in- cluido en el saco de una hernia accidentada, se vale de compresas humedas tibias como cubrimiento para poder apreciar cambios en la irrigacion (cambios de co- loracion del contenido herniario: Ejemplo: Asa intesti- nal) que le indiquen la reversién de la isquemia y por tanto la conservacidn del érgano 0 tejido isquémico. También es posible valerse, en el caso de intestino isquémico, de inyecciones de Prostigmine (Parasimpati- comimético) y observar la presencia de motilidad en el intestino isquémico, la que en caso de presentarse habla a favor de viabilidad conservada. En casos de dudas persistentes en cuanto a viabi- lidad del contenido herniario, se imponen los procedi- mientos de reseccién. 5].- gCUALES SON LAS HERNIAS QUE MAS FRE- CUENTEMENTE SE ENCARCELAN O ESTRANGU- LAN? Desde ese punto de vista, las hernias mas fre- peer: accidentadas son lasvindirectas ya que su in- cidencia por lo general es mayor. En las directas, las en- carcelacién o estrangulaci6n son casi inexistentes pues el ae ancho de su saco no lo permite. Las hernias crurales se accidentan muy facilmen- te por lo estrecho del cuello de su saco. 82. éPOR QUE MUERE UN PACIENTE CON UNA HERNIA ESTRANGULADA? Fundamen| por el desequilibrio hidroelec- 53 trolitico y Acido basico que producen la Peritonit;. sindrome de obstrucci6n intestinal (sSpsis, aciggt® tab6lica, shock hipovolémico y desequilibrio iildrg ny trolitico). Seleg, éQUE SON MANIOBRAS TAXICAS? } Son maniobras de compresién Suave realizada, sobre una hernia que se ha hecho irreductible en forma espontaneag (Ejemplo: encarcelada), acompaiiadas del colocacién del paciente en posicién de Trendelemburg (para facilitar el retorno venoso y con ello disminuir ¢} edema del anillo herniario y de su contenido), colocacién de hielo localmente sobre la hernia y administracién de algtin analgésico. Estas maniobras taxicas s6lo se deben realizar cuando no se dispone del recurso de atencién quirurgica inmediato y se esté seguro de que no se trata de una her- nia estrangulada o de que el encarcelamiento es muy re ciente, pues siempre existe el riesgo de perforacion en un asa intestinal incluida y atascada en el saco herniario. Por supuesto esta perforacién llevaré a una peritonitis y tal vez a lo que también puede ser mas grave: La reduc- cién de una hernia con contenido necrosado al interior de la cavidad peritoneal. éQUE ES UNA EVENTRACION? \ Es una evaginacién del peritoneo parietal a tra vés de la pared abdominal y por un orificio adquirido 4 dicha pared (este orificio adquirido, por lo general & consecuencia de un traumatismo, o de una intervencil! quirdrgica. Esta evaginacion peritoneal (lamada ta be saco nas la eventracién) contiene también en oi flor una viscera o parte d. i jel saco Ae Parte de ella (contenido di ben re Duin 1 de unele 0 es muy racionent »0 heriat peritons yes La jo al inte ;CUAL OTRO NOMBRE RECIBEN LAS EVENTRA- CIONES? @ Hernias incisionales o post-quirtrgicas. 55. gPUEDE RESUMIR ENTONCES LA DIFERENCIA ENTRE HERNIA Y EVENTRACION? En las dos situaciones hay una evaginacién peri- toneal a través de la pared abdominal, que forma un saco y a su vez tiene un contenido visceral, pero la dife- rencia fundamental es que en la hernia el orificio de sali- da es natural, mientras que en la eventracién dicho orifi- on es adquirido. 57... gCUAL ES EL PLANO ANATOMICO DE LA PARED ABDOMINAL QUE PRESENTA UNA SOLUCION DE CONTINUIDAD EN UNA EVENTRACION? En este caso el plano dehicente, y que forma cr orificio adquirido que hemos mencionado antes, es el » plano aponeurotico. Es a través de este anillo, defecto u orificio pponeurdtico por donde se“vagina el peritoneo parietal’para formar el saco de la eventracion.. 58.- J cuates SON LOS FACTORES QUE FAVORECEN LA APARICION DE UNA EVENTRACION? A- Aumento de la presién intrabdominal (tosedores, ascitis, tumores, etc.) ~ B- Infecciones de la herida operatoria en el periodo post-operatorio inmediato. C- Mala calidad de los tejidos. D- Defectos técnicos quirirgicos durante el cierre dela herida operatoria. E- Obesidad Defectos de cicatrizacién condicionados por: Dis- Proteinemias, desnutricién, diabetes; uremia, A em 59.- 60.- 61.- ,cuérdse que las eventraciones son "Encareelacién, estrangulacién y ob: mia, etc. éCUALES SON LAS COMPL| EVENTRACIONES? Basicamente son las mism: RACIONES Deg las de una hernia (te hernias incisionales, struccién intestingy éQUE ES UNA EVISCERACION? Es la exteriorizacién o salida de visceras de la ca, vidad abdominal a través de un orificio 0 Soluci6n de continuidad (de todos los planos) de la pared abdomj. nal) Como es de suponer, este orificio pone en comunj. caci6n directa a la cavidad abdominal con el medio am- biente y en este caso no hay cubierta de peritoneo parie- tal (es decir: No hay saco)S El ejemplo tipico de evisceracién es el caso del paciente con una herida fraumatica de pared abdominal, a través de la cual salen las visceras 0 el caso del paciente recién operado, el que por un aumento de la presién i dominal, presenta dehicencia de todos los planos de la ‘ f ietal hasta la piel) y tambien pared (desde peritoneo parie muestra exteriorizaci6n visceral. éPODRIA SENALAR LOS PLANOS ale COS DEHICENTES EN UNA EVISCERACIO 4 a Esos_planos son desde adentro hacia hae 2 ritoneo parietal, aponeurosis, plano muscular, neo y piel. ERRORES FRECUENTES EN EL MANEJO DE PATOLOGIA HERNIARIA 1eueSsUN ERROR intentar reducir una hernia accidentada si Ney no se ha descartado antes con cierta seguridad la posibili- dad de necrosis del contenido del saco herniario: Ello im- plica un alto riesgo de peritonitis. "stag, 2. ES. UN ERROR intentor maniobras téxicas de una hernia “10 9 ‘oh thy encarcelada en existiendo el recurso quirurgico de urgen- la Dry cia ala disponibilidad. : Poteet 3, ES UN ERROR drenar un absceso sobre el trayecto del cOndlag conducto inguinal sin haber descartado la posibilidad de vai’ una hernia inguinal accidentada. La misma consideracién Op es valida para un absceso en region crural: En caso de dudas es recomendable realizar la exploracién amplia On 5 el ei bajo anestesia general. pared abdon’ © 4. ES UN ERROR no examinar los puntos herniarios de la pa- caso del fas red abdominal en caso de obstruccién intestinal. ydelaprstt? = 5. ES UN ERROR no realizar un tacto rectal en un paciente s Jos planos® con una patologia herniaria de la pared abdominal: Se ta pie) 2 puede encontrar una lesién tumoral o una hipertrofia prostatica como desencadenantes. 6. ES UN ERROR operar hernias sin solucionar antes o al ana mismo tiempo un factor desencadenante como un pro- 05 Fail lapso genital o una hipertrofia prostdtica: La recidiva her- RAC! ‘l niatia sera entonces muy probable. pat gt 7. ES UN ERROR no investigar sobre cambios en el ritmo de h ) cull las evacuaciones en un paciente con una hernia de insta- pu lacién reciente y mds si es un paciente anciano. 8. ES UN ERROR atribuir a patologia gastroduodenal la sinto- Matologia de una hernia epigastrica. ES UN ERROR diferir por tiempo prolongado la reparacién ‘© una hernia encarcelada. SUN ERROR atribuir a un paciente el diagnéstico de ay “punta de hernia’ sin tener suficiente experieng, tologia herniaria, cuando no se logra demostre, Ng mente una hernia y cuando no se han descartac,

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