__TEMA DE REVISION Cancer de estomago. BARBOZA BESADA, Eduardo! El céncer gastrico es una de las enfermedades neoplisicas mas frecuentes en el mundo, alcanzan- docifras que sobrepasan el medio millon de muerte cada ano (1). En nuestro medio la frecuencia es similar en ambos sexos, con discreto predominio del sexo masculino (2)(3)(4)(5). Existen, sin embargo, diferencias en cuanto a la incidencia a nivel pafs, asf por ejemplo en Corea del Sur la mortalidad por cancer de estémago del sexo masculino es de $4.6 x 100.000 habitantes mientras que en los EE.UU. es de’5.3 x 100,000. Paises como Japén, Costa Rica y Chile son los paises con mas alta incidencia y mortalidad de cancer gastrico lo cual revela la influencia de fa dietéticos y genéticos que prevalecen en cada pai (6). En los EE.UU, durante los tiltimos 50 afios ha habido una sostenida declinacién de la incidencia y mortalidad de cancer gastrico, relacionada muy pro- ba la mejor {que se traducen en una mejor educacién nutricional habiendo pasado a ser la causa mimero siete de mortalidad por cancer en comparacién a décadas pasadas, en la que al igual que en el Peri fue La causa nimero uno de mortalidad. En el INEN asf como en el Registro de Céncer de Lima Metropolitana, el cancer gastrico es la neoplasia maligna mas fre- cuente para el sexo masculino y la tercera para sexo femenino siendo una enfermedad predominan- temente de la sexta y séptima década de la vida, aunque puede presentarse desde la segunda década (2). Segiin Olivares, el cancer gastrico en el Pera tiende a disminuir a lo largo de las tltimas déeadas en forma Ienta pero sostenida, pero por otro lado, la frecuencia de atencién de cancer gastrico en el Instituto de Enfermedades Neoplisicas ha venido umentando casi geométricamente a partir de 1980 por ser cl inico centro especializado de referencia nacional (Graficos NI y N°2). Lamentablemente, a ores ambientales, lemente a de condiciones econémicas tamento de Abdomen, In pesar de la alta incidencia de cancer gastrico en et Perd cl diagnéstico se determina, en la gran mayorfa de los casos, en estadios avanzados, tanto asi, que el 50% de los pacientes que consultan al Instituto de Enfermedades Neoplisicas no tienen la posibilidad ni siquiera de ser explorados quiriirgicamente (3)(7). CAUSAS En la del cancer gastrico se consideran factores intrinseeos (factor genético) que son sus- ceptibles a agresiones del medio ambiente o de la dicta, factores extrinsecos, los que a lo largo del tiempo producen mutaciones genéticas las que son reconocidas como lesiones pre malignas, por ejem- plo la displasia, los adenomas y mas comunmente la gastritis. Correa en 1975 propuso un modelo de carcinogenesis gastrica provocando lesiones pre cancerosas que ulteriormente se transforman en cain- cer gastrico de tipo intestinal, Llama la atencién que el evento temprano de este proceso de carcinogenesis es el desarrollo de gastritis atrofica crénica poste rior a gastritis superficial teniendo como factores ales Ia ingesta excesiva de sal y éhima mente la infeccién por Helicobacter Pylori (8) . Estudios de Leén Barda demuestran la importan- cia del Helicobacter Pylori en 1a génesis de la displasia gastrica condicién pre maligna que puede degenerar en céncer gistrico y que regresiona cuan- do la infeccién bacteriana es tratada pronta y ade- cuadamente (9)(10). El Helicobacter Pylori, bacte- ria gram negativa microaerofilica esta siendo estu- diada en muchos Centros de Investigacién de los EE.UU.. China, Wales, etc., donde coinciden con la tesis de Ledn Barda, aunque en paises africanos, donde la presencia de Helicobacter también es muy frecuente. por el contrario, el céncer de estémago es una patologia pocas veces vista. la que se explicaria 1. Profesor Principal, Departamento Académico de Cirugia, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Depar- tuto de Enfermedades Neop! eas. Rev Med Hered 7 (2),1996 87Barboza E. \Grafico N'1. Cancer géstrico en Lima Metropolitana, ‘Tasas ajustadas, 1968 - 1991.* Grafico N'2, Cancer gastrico, Instituto de Enfermedades Neoplasicas. 1950 - 1993, Se a) war os Mascuino * Ferenino * olvares,INEN por la presencia de otros factores condicionantes al. Dentro de los factores dietéticos no se ha po precisar con exactitud la relacién directa de deter- minados alimentos; sin embargo existen dos tipos de componentes dietéticos que se consideran impor- tantes en la génesis del cdncer que son ¢l consumo exagerado de alimentos preservados, los que contie- nen nitratos y nitritos as{ como cantidad importante de sal. Algunos elementos aromaticos, polic{clicos se consideran también elementos carcinogénicos y la falta de refrigeraci6n tendrfa que ver con proce- sos de fermentacién. Esto explica el declive de la incidencia del cAncer gastrico en paises desarrolla- dos donde se conservan mejor los alimentos refrige- rados. Por otro lado, los vegetales y las frutas protegen la mucosa g4strica reduciendo la inciden- cia del cancer gastric; los antioxidantes, acido asc6rbico, el beta caroteno han demostrado su efica- cia en la reduccién experimental del desarrollo de céncer (12) (13). El tabaco también se considera una sustancia cancerigena capaz de producir cancer de est6mago; varios trabajos asi lo demuestran (14). MORFOLOGIA DEL CANCER GASTRICO Eladenocarcinoma es el tumor més frecuente del est6mago. Siguiendo la clasificaciGn de Lauren, en el Instituto de Enfermedades Neoplisicas, el adenocarcinoma de tipo intestinal representa el 52.8%, cl tipo difuso el 43.3% y el tipo mixto e 3.8% (15). Se observa que en los paises con alto indice de cancer cAstrico existe predominio del tipo intestinal. El carcinoma difuso tiene una incidencia bastante similar en la mayoria de paises, pero es mas 88 Rev Med Hered 7 (2), 1996 Masculine ~ Fenerino * Olas, NEN. comin en el sexo femenino y especialmente en los pacientes jévenes. Broders ha clasificado los carcinomas gastricos de acuerdo a la diferenciacién celular en cuatro grados: Adenocarcinoma grado I (células normales pero con micleos grandes), grado II, grado III y grado IV (no hay formacién glandular y puede ob- servarse células gigantes y células en anillo de sello). Desde el punto de vista macroscépico, el adenocarcinoma gastrico se localiza fundamental- mente en el antro (80%) y menos comunmente en 1a curvatura mayor 10%. Bormann, revisando 5,000 casos, definié cuatro categorias basadas en la morfologia: - Tipo J, lesién polipoide lobular - Tipo II, lesién fungosa de margenes definidos que puede ono tener ulceracién en la parte mas, prominente del tumor. - Tipo IIT, lesi6n ulcerada ¢ infiltrante = Tipo IV, lesiGn difusa de la pared gastrica, pu- diendo 0 no ser ulcerada (linitis plastica) (16). En la experiencia americana mas del 90% de los pacientes consultan por cincer avanzado y en mas del 70% con compromiso linfatico. En nuestro medio, las cifras son similares, sin cambios significativos en los Gltimos 20 affos ain cuando el diagnéstico del céncer incipiente ha incrementado su frecuencia (6% de los pacientes operados) (7). En 1962, la Sociedad Japonesa de EndoscopiaCéncer de estémago Gastroenterol6gica estableci6 el concepto de céncer gistrico precoz el cual se limita a la mucosa y submucosa gastrica, pudiendo 0 no haber compro- miso ganglionar metastasico. Al céncer precoz se le reconoce tres tipos: - Tipo I, lesién protruida o polipoide + Tipo II, superficial subdividido en Ia 0 elevado; TIb 0 plano y Ic 0 deprimido, - Tipo III, excavado; esencialmente es una iilcera de profundidad variada (Figura N°1), En la practica, muchas de las lesiones tempranas se presentan en forma combinada siendo las més frecuentes las lesiones que de alguna manera ulce- ran la mucosa géstrica (Ile y II), La localizacién de las lesiones tempranas es similar ala de los cénceres avanzados, La mayoria son adenocarcinoma de tipo intestinal 60% y miden como promedio 2 cm de didmetro, aunque no es infrecuente que excedan los 4-em (25%). DIAGNOSTICO DEL CANCER GASTRICO Lasintomatologéa del cancer gastrico puede con- fundir con patologia gastrica benigna, caracterizn- dose por dolor epigastrico, nausea, vémitos, anorexia, baja de peso y sangrado digestivo (hematemesis 0 melena). La importancia de evaluar por exémenes auxiliares a enfermos con estos sintomas es fundamental debiendo evitarse trata- mientos empiricos que no permitan demostrar la causa de los sintomas del paciente. La radiograffa del est6mago a doble contraste que fuera introducida por Miyata en 1952 es el procedimiento radiolégico de mas efectividad para Figura N°1, Clasieacln macroscopica del cincer eer = ma. re ay diagnosticar el céncer incipiente del estomago. La radiologia sin doble contraste es incapaz de detectar céncer precoze incluso se reporta entre 10 y 20% de céncer avanzado que no fue visto por esta técnica (17). La endoscopfa flexible del estémago permite visualizar la lesin y tomar la biopsia respectiva, la cual es obligada exigiendo hasta ocho tdmas de biopsias para obtener la mayor posibilidad diagnéstica, Las lesiones infiltrantes tipo Bormann IV Ginitis plastica) s6lo tienen 50% de efectividad a diferencia de las lesiones exofiticas que alcanzan e1 90% (7)(16). En los ltimos tiempos se viene realizando la Ecoendosonografia, especialmente para lesiones tempranas pudiendo determinarse el grado de inva- si6n de la pared gastrica y el compromiso ganglionar vecino. Con este procedimiento se ha podido incursionar en terapias de reseccién menos radica- les (18). HISTOLOGIA DEL CANCER GASTRICO Laclasificacién histologica se debe basar funda- mentalmente en el patron celular predominante; en términos generales, los examenes anatomo patol6- gicos incluyen tres aspectos (19)(20): 1. Examen macrose6pico de la pieza operatoria del estémago resecado. 2, Examen histoldgico de los bloques tisulares to- mados del rea de invasién mas profunda y de mayor tamatio. 3. Examen histolégico de todos los ganglios regio- nales extirpados. Tipos histol6gicos: TIPOS COMUNES: ~ Adenocarcinoma papilar: La mayoria son vis- tos en fases tempranas (Cncer incipiente). - Adenocarcinoma tubular: Bien diferenciado Moderadamente diferenciado. Frecuentemente puede verse como escirro. 3. Adenocarcinoma pobremente diferenciado, Tie- ne pocas estructuras glandulares: 3.1 De tipo s6lido. También se le conoce como carcinoma medular. 3.2. De tipo no sélido. Usualmente con abundan te tejido fibroso. Rev Med Hered 7 (2),1996 89Barboza E. - Carcinoma de células en anillo de sello: Las células contienen abundante mucina y tienen la for- ma de un anillo de sello. Este tipo de tumor de la mucosa puede cambiar a adenocarcinoma pobre- mente diferenciado de tipo no sélido en las capas profundas. El carcinoma con células en anillo de sello se le conoce también como carcinoma mucocelular. Hay tres tipos de células en anillo de sello: Células con micleo excéntrico; células con quistes intracitoplasméticos PAS positivo y células con abundante mucina. - Adenocarcinoma mucinoso: Este tumor se ca- racteriza por lagos mucosos en el estroma del tumor. Es raro comprometiendo la mucosa en forma exclu- siva, se le conoce también como carcinoma mucoide 0 coloide. TIPOS ESPECIALES: - Carcinoma adenoescamoso: Este tumor mues- tra la combinacién de adenocarcinoma con compo- nente de carcinoma escamoso (25%). = Carcinoma de células escamosas: Es infrecuente y sus células son enteramente de carcinoma escamoso. - Tumor carcinoide: Estos tumores provienen de células endocrinas gastricas localizadas en la capa basal de la mucosa 0 pueden aparecer como tumores de la submucosa, siendo las células de nucleo redon- do dispuestas de manera suigeneris; usualmente no son argentafinicas pero pueden ser argirofilicas. OTROS TUMORES: - Carcinoma de células pequefas: Imitan el tumor de células pequefas del pulmén y tienen predileccién de invasién de vasos. - Coriocarcinoma: El patrén histolégico recuer- da al coriocarcinoma de dtero u ovario, por lo que debe descartarse enfermedad primaria de esos 6rga- nos. Se debe dosar HCG en suero. - Carcinoma productor de Alfafetoproteina. - Carcinoma indiferenciado: Es muy raro y debe diferenciarse del adenocarcinoma pobremente diferenciado y de los linfomas malignos. TRATAMIENTO QUIRURGICO EI tinico tratamiento curativo del cancer gastrico es la resecci6n quirdrgica la cual se acompafia de la extirpacién de los ganglios de los niveles corres- pondientes que han sido bien seftalados por la Es- 90 Rev Med Hered 7 (2), 1996 cuela Japonesa (19). Esta, ha determinado los nive- les de resecci6n gastrica asf como la extensién de la diseccién ganglionar (Cuadros NI y N°2 y Figura N°2). Recientemente han presentado la modifica- cin de la terminologia de la diseccién ganglionar de la siguiente forma: - Nivel 0, sin reseccién ganglionar. = Nivel D1: Grupos ganglionares 1, 2, 3.4.5 y 6 (perigastricos) PRIMERA ESTACION.. - Nivel D2: Grupos Ganglionares 7, 8a, 9, 10 y 11 (ganglios perivasculares) SEGUNDA ESTA- CION. - Nivel D3: Grupos Ganglionares 12, 13, 14v - Nivel D4: Grupos Ganglionares 16a,-b, (para aérticos) Las vari ntes quirarg) s hoy aceptadas son: 1, Las resecciones gastricas: Gastrectomia total, gastrectom{a distal subtotal, gastrectomia proximal, gastrectomia segmentaria (reseccién en cufa) 2. Reseccién quirdrgica de la mucosa (endosc6pica) 3. Derivaciones paliativas 4. Otras operaciones (gastrostomfa, yeyunostomia) El tratamiento quirtirgico del ciincer gastrico se remonta a m4s de una centuria habiéndose perfec- cionado el detalle de 1a técnica en las dltimas tres décadas. Las primeras experiencias mostraron resultados realmente muy pobres sin posibilidad de sobrevida a cinco afios. En 1930, Wangesteen en EE.UU. propuso extender la reseccién ganglionar por cuan- to habia encontrado alta frecuencia de recurrencia loco-regional en todos sus pacientes a los que estu- ee —— (Conde NL Leann de sions grupo ganlinares, | ce a one & Tar Ca CO) vs mts «ene, per erm) worn nar on (eu agcarin—g on eos | para mem aan) paca gee oem anitees) nama wa lentes M78 so 4 pager cars peasy mes) geht) a) ie 87 wr Feng Gage pines A mi Ege Ftreane Comers Aspe es -Céncer de estémago GRUPOS GANGLIONARES Rev Med Hered? (2),1996 91Barboza E. Cua 2. Grpe ngs, Foes Sap totes i rai 7 ane i tae " ee ta 1 teeth 6 Coupe 5 Cannas fe Gaintipamom 8 Cane 1 ais 5 Sensis ne 0 Gymmanteee 5 sre 12m Gymbeee 5 oes ces 8 1 yuna Catname 1 tent 1 ceeramge bene 11 ji * » sane a tebe — ® di6 en exémenes post-morten (20). En 1951, McMeer del Memorial Sloan Kettering Cancer Center oficializa la téenica en mencién y la describe como “diseecion ganglionar extendida” (21)(22). Como quicra que la incidencia de cancer gastrico en los Estados Unidos de Norte América venfa disminu- yendo en forma sostenida, dicha propuesta no fue recibida con entusiamo como en Japon en donde la incidencia de cdncer gastrico era muy frecuente y donde la Sociedad Japonesa de Investigacion del Cancer Gastrico la hizo suya para luego proponer las diferentes resecciones gastricas, enfatizando la importancia de 1a reseccién ganglionar extendida (Figuras N°3, 4 y 5). Es asf que en el primer periodo 1963-1966 la sobrevida global de pacientes con cAncer gastrico fue de 44.3% y entre 1971-1985 se elevé a 61.6%. En el Perd la cirugia del cancer gastrico ha evolucionado pasando por una primera etapa de influencia occidental la cual cultivamos en los primeros afios de nuestra experiencia quirdrgica en la que la terminologia de cirugia radical implica- ba la remoci6n de parte 0 todo el estémago, epiplon y ganglios perigastricos (nivel 1). Esta cirugia radi- cal era muy variable de acuerdo a la agresividad del cirujano y no se tenia el conocimiento exacto de la diseminacién linfatica que la escuela japonesa supo definir en la década del sesenta y ¢s as{ como en los Gltimos afios hemos incursionado en la diseccién 92 Rev Med Hered 7 (2), 1996 ganglionar extendida dado que los resultados publi- cados han sido sumamente positivos. Queda sin embargo, en la mente de cualquier investigador la falta de estudios prospectivos y ramdomizados que comparen a gran escala las dife- rentes técnicas de diseccién ganglionar, pero lo que si es evidente a la luz de los resultados publicados por los grupos quirdrgicos de Japén que la diseccién., ganglionar extendida mejora considerablemente el pronéstico de pacientes con céncer gastrico, ide: mente en cancer precoz pero también en cancer avanzado. Los resultados favorables que presenta la Escue- la Japonesa (23)(24), estén relacionados directa- mente a los ex4menes masivos de deteccién que se realizan en ese pafs y que permiten el diagndstico temprano del cancer gastrico hasta en un 60%. Esta experiencia nica no ha podido ser imitada por ningdn otro pais del mundo porque demanda un alto costo que Ios pafses no pueden afrontar. Esta misma raz6n explica las dificultades de nuestro pais para realizar campafias en favor de diagndsticos tempranos; si recordamos que el céncer de estéma- go es la neoplasia mas frecuente en el sexo mascu- lino y tercera en el femenino. Asi por ejemplo, en el Instituto de Enfermedades Neoplasicas, en un estu- dio de dos mil pacientes consecutivos con céncer gastrico, el 50% se considers inoperable. En el grupo restante el 50% fue explorado quirGrgicamente sin podersele realizar reseccién. El grupo de pacien- tes alos que se les practicé reseccién gastrica (25%) s6lo la mitad de ellos se consider6 resecciones cura- tivas y la diferencia resecciones paleativas. Si con sideramos entonces dentro del grupo de pacientes a los que se les practica algdn tipo de resecci6n la posibilidad de operar en fase temprana (Cancer incipiente) alcanza la cifra de 15%. Es pues muy importante instruir a la poblacién general, asf como los programas de educaci6n médi- ca continua para médicos, el fomentar el uso fre- cuente de los exdmenes endose6picos, especialmen- te en pacientes con sintomas que se prolongan mas alld de un tiempo prudencial de tratamiento o de aquellos con situaciones clinicas que puedan condi- cionar estados pre-malignos y su ulterior desarrollo al carcinoma, como es la gastritis crénica, la alee gastrica crénica, anemia megaloblistica, pélipos, etc. No se puede aceptar en la actualidad la falta de instrumentos endoscdpicos en ningin hospital del pais y como tal la presencia de un especialista para poder detectar, con mayor frecuencia, el céncer gistrico Incipiente; si recordamos que en Japén alcanza el 60%. Queremos enfatizar la importancia de la cirugiaCancer de estémago Figura N°3. Les 1. Paracardial derecho 2. Paracardial iquierdo. 3. Curvatura menor 4 Curvatura mayor y vasos cortos, nes del tercio superior. 5. Suprapiloricos. 6 Infrapiiricos, 7 Arteria gastrica izquierda 8 Arteria hepatica 9. Tronco celiaco. 10. Hilio esplénico. 11. Ateria esplénica 110, Paraesofagicos inferior 1. Paracardial derecho. 3. Curvatura menor. 4. Curvatura mayor 5. Suprapiloncos, 6: Infrapicricos. 2. Paracardial izquierdo. 7. Arteria gastica izquierda 8. Arteria hepatica 9. Troneo celiaco. 10. Hilo esplenico. 11. Arteria esplénica Figura N°4. Lesiones del tercio medio. Rev Med Hered 7 (2), 1996 93Barboza E. 3. Curvatura menor 4 Gurvatura mayor 5. Suprapiléricos. 6. Infrapiericos. Figura N°S. Lesiones del tercio inferior. 4, Paracardial derecho 2. Arteria gastrica izquierda 8 Antena hepatica 9 Tronco celiaco. radical extendida (D2,D3) la que obliga lareseccién ganglionar perivascular (27). Kodama demostré en 1961 que la reseccién ex- tendida mejoraba la sobrevida del 18 al 45% de los pacientes tratados con céncer gastrico. Por otro lado es importante el rol del pat6logo (20), tanto en ta biopsia pre operatoria como en la evaluacién y estudio de la pieza operatoria, incluyendo los dife- rentes grupos ganglionares con la técnica de limpie- za de la grasa periganglionar, con lo que se obtienc un mayor numero de ganglios. Por los resultados de esta técnica se establecié la nueva clasificacién TNM (Cuadro N°3) y (Figura N°6). Otro factor importante que el pat6logo evalua es el relacionado a la profundidad de la lesién. Maruyama en 4,734 pacientes operados de cancer géstrico utiliz6 andlisis uni y multivariados, demos- trando que la profundidad de 1a lesin y el factor ganglionar eran los dos factores ms importantes para establecer el prondstico (26). DETALLES DE LA TECNICA Lo primero que debe hacer el cirujano al operar un paciente con diagndstico de cincer gastrico es explorar la cavidad abdominal para establecer el estadio de la enfermedad, procurando definir (25): 94 Rev Med Hered 7 (2), 1996 a, Extensién de la enfermedad b. Grado de invasién en profundidad, describiendoe! compromiso de la serosa (S-0, $-1, S-2, $-3) c. Establecer el compromiso ganglionar. Evaluar metastasis peritonial. Buscar metéstasis hepatica . Realizar lavado peritoneal para examen citolégico intraoperatorio. 7 ruwoR pamaio Tie (Cains) ntti sions ining pro, TH Tar en mii 0 smacos. 12 vide mss opi sts vd etenes vei. -W*GaaL0s EGIONALES Wo Nohaymois, Ni Mesias pigistias a om cel bre dl lume extn iii ids Nay Me Son melas aes "WrMeTIsTAS ASTANA wo Nomis L Mi MessnerCancer de estémago Luego, se marca el limite proximal y distal de la lesion, 1o que permite definir el nivel de gastrectomia (Figura N°7). La gastrectom(a total se realizard si la lesi6n infiltrativa se encuentra a menos de 5 cms. del cardias en lesiones avanzadas a menos de dos centimetros en cAncer incipiente. Al momento de dividir el es6fago debe haber por lo menos 5 cms. de distancia entre el borde del tumor y el borde de la pieza operatoria. En cl otro extremo la divisiGn del duodeno seré en el bulbo duodenal y si hay invasion del mismo se hard entre la primera y segunda por- cin. La reseccién gastrica proximal es un procedi miento que s6lo se realizard en casos muy seleccio- nados, por cuanto la diseccién de los grupos pil6ricos y subpiléricos dejan de realizarse ofreciendo la posibilidad de recurrencia ganglionar a futuro, ade- ms de transtornos fisiopatoldgicos en el vaciamiento gAstrico con alteraciones de la funcién que produ- cen, en muchos casos, gastritis alcalinas muy seve- ras e intolerables. Figura N°, Clasfecin TM del cncer grea Debemos recordar también que las lesiones tem- pranas (carly cancer) no son detectables a Ia palpaci6n hasta en un 20% (25) de los casos, por lo que se recomienda al cirujano el exacto conoci- miento de la localizacién de la lesi6n, dados por los estudios endoscépicos y radiolégicos del preoperatorio, evitando cometer errores como el — practicar una gastrotomfa para ubicar Ia lesién lo que puede ser motivo de siembra tumoral intraoperatoria 0 como en algunas circunstancias que reoperamos a un paciente que el cirujano “no encontré la lesién” y cerré al paciente (25). Figura 7. Inicacines pra gustectomia Una vez determinada la extensién de la enferme- GASTRECTOMIA SUBTOTAL, dad, el cirujano debe preguntarse si la lesién es susceptible de ser extirpada con fines curativos 0 paliativos, o si solamente se debe practicar una derivacién paliativa. Nuestra realidad nos dice que en el Perd (7)(15)(24)(25) el 50% de los pacientes operados se les puede practicar reseccién y s6lo la mitad de ellos con criterio curativo. En el Japén la resecci6n curativa alcanza el 80%. En caso de encontrar ascitis o implantes peritoneales, preferi- mos no hacer ningiin tipo de reseccién por cuanto el tiempo de sobrevida es muy corto y no logramos mejorar su calidad de vida; ademas la mortalidad operatoria en este grupo de enfermos alcanza entre el 15-30%. En cualquier caso, debe documentarse la enfermedad a distancia con ex4menes por biopsia. Definida la resecci6n curativa, en la actualidad se recomienda utilizar “el programa computarizado de Maruyama” del National Cancer Center de Tokyo, el cual puede predecir los grupos ganglionares comprometidos que deberan ser extir- pados asi como el prondstico del paciente (24). Rev Med Hered 7(2), 1996 95Barboza E. Iniciamos la diseccién levantando el epiplon mayor, separando la hoja anterior de la posterior del mesocolon transverso y se continua hasta separar la psula pancredtica. Esta diseccién se facilita con electrobisturf, para evitar sangrado; luego se separa a cépsula pancredtica y disecamos la arteria gastro epiploica derecha y el grupo ganglionar infrapil6rico (Figura N°8 y N° 9). Se continua con la disecci6n del epiplon menor muy cerca del borde hepatico. Se disecan los vasos pildricos y su grupo ganglionar suprapil6rico (Figura N°10). Aqui prefiero dividir el duodeno a nivel del bulbo o entre la primera y segunda porcién cuando hay compromiso duodenal retrogrado, (Figura N°11). Inspeccionamos la luz duodenal y luego cerramos el mufion con sutura automatica TASS 0 con dos hileras de puntos invaginantes. A continuacién disecamos Ia arteria hepatica, su grupo anterior (8a) y posterior (8b) lo que exije disecar el lado izquierdo del ligamento hepatoduodenal (12a) que corresponde al Nivel 3 se continua con el tronco celiaco (9), Ia arteria gastrica izquierda (7) y posteriormente Ia arteria esplénica (11). Una vez completada esta disecci6n que se facilita con la torcién del estémago dividido hacia arriba lo volvemos a su posicién normal para disecar el grupo para cardial derecho (1) en direc- ciGn caudal. (Figuras N° 12'y 13) Todos los grupos ganglionares son marcados para facilitar el estudio patol6gico. Una vez extirpa- Figura N°8, Plano de diseccién ‘entre hojas anterior y posterior de colon transverso. 1 gansverso 96 Rev Med Hered 7 (2), 1996 Hoja anterior Yimesocoion da la pieza operatoria, el cirujano debe estudiar el tipo de lesién y sus bordes; ante cualquier duda, realizar biopsia congelacién para determinar el com- promiso neoplasico del mismo, especialmente en lesiones altas. Siel borde tumoral estuviera muy préximo al borde de seccién, menos de 2-3 cms, se deberd ampliar la reseccidn, Finalmente iniciamos la reconstruccin con anastomosis Billroth II en la gastrectomia subtotal en dos planos y a lo Hoffmeister y comple- mentindola con un Braun para evitar la gastritis y esofagitis de reflujo post operatorio. Esta técnica nos ha dado excelentes resultados. En los casos de gastrectoméa total (lesiones del cuerpo y fondo, Bormann 4, metastasis ganglionares en el grupo 1), la reseccién se amplia al grupo paracardial izquierdo (2), cola de pancreas y bazo, suturindose el mufion pancreatic con material no reabsorvible, En los dltimos cinco aiios, estamos realizando la diseccién de la arteria esplénica conservando el pancreas el cual s6lo debe ser incluido cuando hay extensién directa del cancer gastrico 0 ganglios obviamente metastisicos. La reconstruccién del transito se realiza con anastomosis es6fago-yeyunal en Y de Roux pudie svete,Cncer de estémago Figura N°9 Division de vasos gastroepipioicos Ganglios de arteria ‘oles media (19) Figura N°10 Ganglios suprapiéricos. GRUPO Incision de epipion menor Rev Med Hered 7 (2), 1996 9798 Barboza E. Arteria pilonca “A § 2 Arteria gastroduodenal Figura Nett Figura N°12 Asteria coronario festomatica, Rev Med Hered 7 (2), 1996Cancer de estémago igura N°13 GRUPO | Paracardial ‘derecho do realizarse con sutura automdtica circular (EEA 0 ILS) usualmente N° 28-29 0 con sutura manual no reabsorvible en uno 0 dos planos. Recomiendo poner una sonda de yeyunostomia en las gastrectomias totales por cuanto permite ali- mentar precozmente al paciente y de producirse una fistula esoffgica, ésta se puede manejar con alimen- taci6n enteral. En la medida que el cirujano realice con frecuencia esta anastomosis esdfago-yeyunal podrd adquirir la destreza que evite la yeyunostomia temporal que no esté libre de complicaciones. Con- sidero igualmente pertinente sefalar la importancia de abrir el diafragma como lo recomienda Pinotti (25) en caso de lesiones cardiales con compromiso distal del es6fago. De esta manera se evita la clasica toracolaparotoméa que trae consigo problemas res- piratorios y de dolor post operatorio; el diafragma se divide longitudinalmente desde el hiato esofagico hacia adelante y arriba y se ingresa al mediastino pudiendo realizarse la cirugia del es6fago distal con facilidad. En el post operatorio, realizamos esofagograma entre el 6to. y 7mo. dfa para docu- mentar la integridad de la anastomosis iniciando dicta oral; posteriormente se retira la yeyunostomia en control ambulatorio. ALTERNATIVAS FUTURAS Sabemos que la reseccién gastrica con linfadenectom{a extendida mejora cl prondstico de los pacientes con estadios II/Illa de la UICC; sin embargo, la capacidad de la cirugia ha legado a un nivel imposible de mejorar por los métodos radica- les. Dos son los aspectos en los que debemos insistir: ico de cancer 1. Mejorar la frecuencia de diagn6: incipiente. 2. Seguir investigando alternativas de tratamiento que hasta el momento no han demostrado ser efectivas con el objeto de rescatar un porcentaje mayor de pacientes (26)(27)(28). Paralelamente 1a cirugia moderna que ha incursionado en las terapias endosc6picas puede ofrecer una alternativa de tratamiento curativo en lesiones incipientes, tanto endoscépicas como laparosc6picas, especialmente en aquellas lesiones confinadas a la mucosa géstrica (30). Estos trata- mientos estdn todavia en fase de investigaci6n por Jo que no se disponen resultados a largo plazo. Rev Med Hered 7 (2),1996 99Barboza E. Quiero enfatizar 1a necesidad de dos aspectos fundamentales en la practica médica. El primero, el de difundir informacién relacionada al cancer gastrico, con el objeto de poderse detectar con mas frecuencia el céncer en su etapa inicial. Esta diseminacién de la informaci6n tiene que ir parale- lamente apoyada con Ia implementaci6n de Ia infra- estructura hospitalaria que para el caso especifico exije de los examenes endosc6picos para el diag- n6stico. No debe haber excusa para que los hospita- les y policlinicos de nuestro pats carezcan del servi- cio de endoscopia digestiva: si recordamos que es el cancer mds frecuente en los hombres y terceroen las mujeres. Correspondencia: Eduardo Barboza Besada. Centro Médico San Felipe Torte II. Av. Gregorio Escobedo 676-411, Jestis Maria. Lima, Peri. BIBLIOGRAFIA 1. Parkin DM, Muir CS. Stimates of the World frecuences of Sixteen Major International. J Cancer 1988; 41(2):184. 2. Olivares ML. Incidencia del Cancer Géstrico en Lima Me- tropolitana 1968 - 1989. Comunicacién personal. 3. Olivares ML. Cancer Incidence in Peru, Procedence of the First UICC Conference on Cancer Prevent in developing countries, P. Raven Press, Nagoya 1982. 4, Galvez BI. Programa de Registro de Cénceren Lima Metro- politana, Lima-Perd. 1973. 5. Ciceres GE. Registro de Céncer de Lima Metropolitana 1990-1991, 1995, 6. Inamder N, Levin B. The Epidemiology and causes of gas cancer. Surg One Clin 1993; 333-343, 7. Lawrence W., Ment H. Gastric Cancer National Cancer database American Cancer Society 13-23. 1994, 8. Correa P. Haenzel W. Cuello C. et al. A model for gastric cancer epidemiology. Hypotesis. Lancet 1975; 2:58-60. 9, Le6n Bara R, Recavarren S, Gilman R, Derenson R. Can crradication of Helicobacter Pylori, Prevent Gastric Cancer. Drugs 1993; 46:341-346. 10. Ledn Baréa R, Recavarren S, Ramirez Ramos A, et al. Reversal of Gastric mucosa dysplasia associated with Cambilobacter Pylori using oral bismuth. Abstract Gastroenterology 1988; 94: 256. 11. Holcombe C. Helicobacter Pylori The African Enigma. Gut 1992; 33:429. 12, Tuyurs AJ. Kaaks A. Haelterman M. et al. Diet and gastric cancer. A case Control study in Belgium. Int J Cancer 1992; Sisk 100 Rev Med Hered 7 (2), 1996 13, Ramirez Ramos, A. Alimentos en Gastroenterologta, Im prenta FAP. p 116. 1985. 14, Kueller RW. Me Lauphlin JK. Bjelke E. et al. A Cohort ‘Study of Stomach Cancer in high-risk. American Population, Cancer 1991; 68:672. 15, Morales O, Sanchez J. Algunos aspectos epidemiolégicos ‘de Céncerde Estémago. Acta cancerolégica 1996: 26(1):19- 24, 16, Brener F., Correa P. Pathology of Gastric Cancer. Surg Onc Clin 1993; 2:347-368 17. Shirakabe E., Atlas of X Ray Diagram of early gastric cancer Igaku Shain Tokyo, 1968. 18. Sano T., Kowboy K., Muto T., Lymph node metastasis from early gastric cancer, endoscopic resection of tumor. Br Surg 1992; 79:241-244, 19, Japanese Research Society for Gastric Cancer. Japanese clasification of Gastric Carcinoma. First English Edition. Kanchara & Co. Tokyo 1995. 20, Soga J. Surgical Pathology of Gastric Cancer. Guidelines. Japan Intercoop Ag Aug. 1994. 21, Shriver C., Karpet N., Brennan M. Extended lymph node dissection in gastric cancer. Surg One Clin NA 1993; 393- 41 22, Mac Meer MC, Sanderland DA, amore through operation of gastric cancer. Cancer 1951; 4:957, 23, Sanderland DA, Mac Meer G, Ortega LG: The Lymphatic spreed of gastric cancer, Cancer 1953; 6: 987. 24, Shia MH., Relationship of survival of anatomic location and extend of surgery gastric cancer. Clin Treals Gioncologoly. Memorial Sloan Ketering Cancer Center 109-113. 1987 25, Bunt AM, Hermans J., Sasako M. et al. Evaluation of the extend of lymphadenectomy in a randomized radial of ‘western versus japanese type surgery in gastric cancer. J Clin Oneo 1994; 12(2):417-422. 26. Maruyama K. Primer Congreso Internacional de Céncer rico, Marzo 1995, Japén. . Cancer de Estémago: Tratamiento Qui En prensa Rev. Gastrum. Espana 1996. 28. Payet GC,, Cincer de Estémago. Tomo del Instituto de Enfermedades Neoplisicas 375, 1975. "Ruiz E., Morante C., etal. Morbilidad y Mort lidad por gastro entero anastomosis en Cincer Gistrico Avanzado, Rev Gastroent Perd 1995; 15:43-48, 30, Rios P., Maruyama K., Sasako M., Sano T., Situacién actual y estrategia en el tratamiento del Cancer Géstrico. Acta Cancerol 1994; 24:40-46. 31. Sanchez J., Tesis Doctoral Cancer de Estomago: Precoz~ Intermedio - Avanzado. UNMSM 1973.7. 32, Machara Y., Kakeyi Y. et al. Noncuratives resection for advanced gastrie cancer. J Surg One 1992; $1:221-225, 33, Wils J. Mayer H., Wilke H. and Onco, Current Status and fature directions inthe treatment of localyzed gastric cancer 1994; (Suppl3): $69-S72. 34, Douglas H. Adyuval fearties of gastric cancer: Have we made any progress. Ann Oncon 1994; (Suppl3): $49-857. 35, Kitano, S. Shimoda K., Miyahara M. et al. Laparoscopic approaches in the management of patients with early gastric carcinomas. Surg Lap & Endose 1995; 5(5):359-362. ico