CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA VACUNACIÓN CONTRA EL CÁNCER DEL CUELLO

UTERINO VPH (virus del papiloma humano)

Yo……………………………………………………………………………………………..……., identificado con DNI

………………………….. Padre, madre, tutor o representantes legales de la niña / adolescente
…………………………………………………………….…………………..., identificada con el DNI ……………………………….. del
aula ………. de la Institución Educativa………………………………………………………………………………….... Dejo
constancia de haber sido informado sobre los beneficios, seguridad y posibles reacciones de la
administración de la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano. Por tanto, autorizo al personal de
salud a vacunar a mi menor hija por voluntad propia y me comprometo a completar las 2 dosis que son
necesarias para su protección contra el cáncer de cuello uterino.
_____________________________
Firma del padre/madre o apoderado

………………… ..……. de………………..2022

NOTA: Devolver la hoja firmada

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA VACUNACIÓN CONTRA EL CÁNCER DEL CUELLO

UTERINO VPH (virus del papiloma humano)

Yo……………………………………………………………………………………………..……., identificado con DNI

………………………….. Padre, madre, tutor o representantes legales de la niña / adolescente
…………………………………………………………….…………………..., identificada con el DNI ……………………………….. del
aula ..………. de la Institución Educativa………………………………………………………………………………….... Dejo
constancia de haber sido informado sobre los beneficios, seguridad y posibles reacciones de la
administración de la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano. Por tanto, autorizo al personal de
salud a vacunar a mi menor hija por voluntad propia y me comprometo a completar las 2 dosis que son
necesarias para su protección contra el cáncer de cuello uterino.

______________________________
Firma del padre/madre o apoderado

………………… ..……. de………………..2022

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