Optimización de los antimicrobianos: un método basado en competencias

Transcripción: MÓDULO C — parte 1 {timestamp}

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[Slide #0] Farmacología de antimicrobianos para médicos.

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[Slide #5] El uso óptimo de antimicrobianos requiere un enfoque sistemático y basado en principios para su
uso. En este módulo repasaremos algunos conceptos clave en farmacología que los médicos necesitan
comprender para poder utilizar de forma óptima los antimicrobianos.

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[Slide #6] Las propiedades del fármaco generalmente se definen en 2 grandes categorías: farmacocinética y
farmacodinámica.

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[Slide #7] La farmacocinética describe la absorción, distribución, metabolismo y excreción de fármacos. En

otras palabras, para nuestros propósitos, la farmacocinética es el efecto del cuerpo humano sobre el
antimicrobiano después de su administración.

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[Slide #8] Para la mayoría de los tipos de medicamentos, la farmacodinámica solo describe el efecto del
medicamento en el huésped en el caso de enfermedades infecciosas. La farmacodinámica describe los
efectos del fármaco tanto sobre el cuerpo humano como sobre el microorganismo causante de la infección.

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[Slide #9] Tanto la farmacocinética como la farmacodinámica afectan la elección, la dosis, el intervalo de
dosificación y la vía de administración de un antimicrobiano. Para cada escenario clínico, no forma parte de
los objetivos del curso analizar detalladamente estos conceptos . En su lugar, destacaremos 2 conceptos
farmacológicos clave y demostraremos cómo se pueden utilizar en su práctica clínica.

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[Slide #10] El primero de estos conceptos clave es la biodisponibilidad.

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[Slide #11] La biodisponibilidad o la cantidad de fármaco activo que llega al torrente sanguíneo después de
la administración es una propiedad farmacocinética clave de cada antimicrobiano. Los antibióticos orales
altamente biodisponibles son aquellos que alcanzan concentraciones séricas comparables a los antibióticos
administrados por vía intravenosa. Aunque muchos pacientes hospitalizados inicialmente reciben
antimicrobianos empíricos intravenosos debido a la inestabilidad clínica, el curso del tratamiento para
muchas infecciones comunes puede completarse posteriormente con medicamentos administrados por vía
oral. El cambio a antibióticos orales cuando sea apropiado puede reducir los costes, facilitar el alta y evitar a
los pacientes complicaciones asociadas a catéteres intravenosos prolongados como, por ejemplo,
infecciones y coágulos.

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[Slide #12] Para determinar cuándo está indicada la terapia antimicrobiana oral, los médicos pueden
hacerse las siguientes preguntas:

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[Slide #13] ¿Presenta el paciente estabilidad hemodinámica? Si la respuesta es NO, entonces la terapia
antimicrobiana intravenosa puede estar justificada. En pacientes hospitalizados que inicialmente habían
recibido antimicrobianos intravenosos, el médico debe evaluar la trayectoria clínica del paciente. Si se
produce una mejoría clínica, puede ser apropiado cambiar de antimicrobianos intravenosos a
antimicrobianos orales.

{02:56 - 03:02}

[Slide #14] ¿El paciente come o tolera la alimentación enteral? En casos de pacientes con náuseas y vómitos
persistentes puede no ser adecuada la administración de antimicrobianos administrados por vía oral.

{03:07 - 03:25}

[Slide #15] ¿Es el paciente capaz de absorber adecuadamente los medicamentos administrados por vía oral?
En el caso de pacientes con hemorragia gastrointestinal activa o con síndromes de malabsorción de íleo o
resección proximal del intestino delgado, puede no ser adecuado administrar antimicrobianos por vía oral.

{03:25 - 03:33}

[Slide #16] ¿Existe un antibiótico biodisponible por vía oral que pueda usarse para tratar esta infección?

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[Slide #17] Los antibióticos orales biodisponibles que se prescriben comúnmente en la práctica incluyen
fluoroquinolonas, doxiciclina, azitromicina, trimetoprim-sulfametoxazol, metronidazol, linezolid y fluconazol.
Algunos beta-lactámicos tienen buena o al menos adecuada biodisponibilidad oral en dosis adecuadas.
Algunas infecciones potencialmente mortales como la meningitis o la endocarditis no deben tratarse con
antimicrobianos orales. No obstante, en el caso de muchas otras infecciones comunes, como son la
neumonía adquirida en la comunidad, infecciones de la piel y partes blandas e infecciones del tracto
urinario es posible realizar la conversión empírica inicial o la conversión a terapia antimicrobiana oral para
completar un curso. Los microbiólogos especialistas en enfermedades infecciosas y los especialistas en
farmacología clínica (si fuese posible) pueden ayudar a menudo a tomar decisiones sobre el uso o el paso a
antimicrobianos orales.

{04:29 - 05:01}

[Slide #18] Volvamos al caso introducido en el módulo «Principios de la Terapia Antimicrobiana». Recuerde
que está cuidando a una mujer de 38 años que acudió al hospital con una historia de 2 días de fiebre,
escalofríos, dolor en el costado izquierdo y disuria. En su exploración física, destacó la presencia de fiebre,
taquicardia, hipotensión y sensibilidad bilateral en el ángulo costovertebral. El urocultivo fue positivo para
leucocituria y usted le diagnóstico sepsis- y pensó que la infección estaba originada por una pielonefritis.

{05:01 - 05:13}

[Slide #19] Reanimó a la paciente con fluidos intravenosos y comenzó un tratamiento empírico con
cefalosporina de tercera generación por vía intravenosa tras consultar las directrices locales basadas en
pruebas.

{05:13 - 05:29}

[Slide #20] Ahora, dos días después de su hospitalización, la paciente ha mejorado notablemente. Ya no
tiene fiebre, su estado general ha vuelto a la normalidad y el dolor en el ángulo costovertebral ha
disminuido. Come y no tiene náuseas.

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[Slide #21] El urocultivo dio positivo para E. coli, con susceptibilidad a todos los antibióticos probados.

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[Slide #22] Está pensando en cambiar su terapia a un tratamiento oral en lugar de continuar con la terapia
intravenosa. Vamos a revisar esta toma de decisiones.

{05:44 - 05:50}

[Slide #23] ¿Presenta la paciente estabilidad hemodinámica? Sí, su estado general es normal.

{05:50 - 05:55}
[Slide #24] ¿El paciente come o tolera la alimentación enteral? Sí, come.

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[Slide #25] ¿Es el paciente capaz de absorber adecuadamente los medicamentos administrados por vía oral? Sí.

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[Slide #26] ¿Existe un antibiótico biodisponible por vía oral que pueda usarse para tratar esta infección? Sí.
Dado que el E.coli dio positivo en el urocultivo y sospechamos que se trata de pielonefritis dado su cuadro,
debemos esforzarnos por lograr niveles adecuados del medicamento tanto en la orina como en el tejido
parenquimatoso renal con el fin de optimizar el resultado clínico.

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[Slide #27] Las directrices internacionales apoyan el uso de varios antibióticos orales para tratar la
pielonefritis como, por ejemplo, fluoroquinolonas, trimetoprim-sulfametoxazol y beta-lactámicos orales.
Sin embargo, la biodisponibilidad oral y las consiguientes concentraciones séricas logradas varían
significativamente entre los antibióticos beta-lactámicos individuales. Las directrices internacionales
sugieren cursos de tratamiento más largos de 10 a 14 días de terapia si se usan beta-lactámicos orales.

{06:53 - 07:21}

[Slide #28] Debemos señalar que los antimicrobianos de fluoroquinolona son antimicrobianos de amplio
espectro que comúnmente se utilizan indebidamente en todo el mundo. Estos potentes fármacos están
asociados, aunque con poca frecuencia, con efectos adversos graves como, por ejemplo, toxicidad del
sistema nervioso central, tendinopatía y prolongación del intervalo QT y arritmia. También están asociados,
junto con otros antimicrobianos de amplio espectro, con un mayor riesgo de colitis por Clostridium difficile.

{07:22 - 07:36}

[Slide #29] Hay muchos casos en que los riesgos de utilizar fluoroquinolonas pueden ser mayores que los
beneficios. No obstante, en un caso de pielonefritis sin complicaciones debido a un organismo resistente a
otras opciones con un espectro más reducido, la fluoroquinolona sería una elección apropiada.

{07:37 - 07:51}

[Slide #30] Durante esta revisión de datos y reevaluación clínica, usted determina que puede pasar de
forma segura a su paciente a un agente oral para completar su curso de tratamiento y modificar su terapia
antimicrobiana en consecuencia.

{07:52 - 08:13}
[Slide #31] En este módulo, hemos repasado los conceptos básicos de farmacocinética y farmacodinámica
de los antimicrobianos y nos hemos centrado en la biodisponibilidad oral de estos fármacos. En el siguiente,
hablaremos, utilizando propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas, sobre cómo optimizar el uso de
una clase común de antimicrobianos: los beta-lactámicos.