URTICARIA, ANGIOEDEMA Y ANAFILAXIA

DEFINICIÓN DE URTICARIA

 La urticaria es una enfermedad caracterizada por habones, angioedema o ambos.

 Los habones son tumefacciones superficiales de la dermis de la piel: son pálidos y
pruriginosos con enrojecimiento alrededor cuando aparecen, y después se vuelven
rosados antes de desaparecer.
 El angioedema es una tumefacción profunda por debajo de la piel o de la mucosa que
suele durar más que los habones y puede ser doloroso en lugar de pruriginoso.
 Los habones pueden aparecer en la urticaria con o sin angioedema .
 La urticaria aguda dura < 6 semanas. Es frecuente y se debe a menudo a infecciones
víricas. La urticaria causada por fármacos y alimentos se encuadra en esta categoría,
pero el diagnóstico suele ser claro a partir de la anamnesis.
 La urticaria crónica dura ≥ 6 semanas con una actividad morbosa continua. Puede no
encontrarse ninguna causa.
 La urticaria intermitente a lo largo de un período de > 6 semanas puede definirse como
episódica.
 Cuando el angioedema aparece sin habones, hay que excluir una deficiencia del
inhibidor de la fracción esterasa de C1.
 Es inusual que la urticaria crónica dure > 10 años, es un trastorno autolimitado que se
resuelve espontáneamente antes de 6 meses de su inicio en el 50% de los pacientes.

GENÉTICA

 La frecuencia de urticaria espontánea crónica (UEC) es mayor en los familiares de

primer grado de los pacientes

PATRONES CLÍNICOS

El diagnóstico diferencial de la urticaria incluye:

 Vasculitis urticarial
 Angioedema hereditario (AEH)
 Síndromes autoinflamatorios que se presentan con un exantema urticarial.

ETIOPATOGENIA Y CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA

MECANISMOS DEPENDIENTES DEL MASTOCITO

 Los mastocitos cutáneos son actores clave en la patogenia de la urticaria y su

población es mayor en las zonas distales del cuerpo, incluidas la cara, las manos y los
pies.
 Mediadores preformados en sus gránulos, entre los que se encuentran la histamina,
las proteasas (triptasa, quimasa) y la heparina.
 Receptores para la inmunoglobulina E (IgE) , C5a del complemento, y de afinidad baja
para la IgG.
ETIOPATOGENIA DE LA URTICARIA:
Aguda
o Idiopática
o Relacionada con infección
o Alérgica (mediada por IgE específica)
 Crónica

o Idiopática
o Autoinmune (IgG frente a IgE o FcεRI)
o Relacionada con la infección Inducida por fármacos
o Relacionada con la dieta

URTICARIA ALÉRGICA

Es la urticaria mediada por IgE

Los autoanticuerpos frente a la IgE están implicados en los habones crónicos; ejemplo:

 Urticarias inducidas por alimentos

 Fármacos
 Urticaria de contacto inducida por el látex

La urticaria alérgica frente a alérgenos inhalados se acompaña a menudo de síntomas

respiratorios; ejemplo:

 Látex
 Epitelios de animales

La urticaria alérgica generalizada puede progresar a la anafilaxia y se resuelve dejando de

exponerse al alérgeno

URTICARIA AUTOINMUNE

 Autoanticuerpos contra la cadena α extracelular del FcεRI en los mastocitos dérmicos

frente a la IgE unida al receptor
 Entrecruzamiento de receptores de afinidad alta para la IgE por autoanticuerpos que
llevan a la desgranulación de los mastocitos y los basófilos.
 La mayoría de los autoanticuerpos funcionales son IgG1 o IgG3 y fijan el complemento
 Autoanticuerpos anti-FcεRI son de las subclases IgG2 e IgG4 y no fijan el complemento

EXANTEMA URTICARIAL MEDIADO POR INMUNOCOMPLEJOS

 Por la unión de inmunocomplejos circulantes al FcγRIII, expresado en los mastocitos

 Activan al complemento y formación de las anafilotoxinas C3a y C5a.
 Se produce en:
o Enfermedad del suero
o Reacciones transfusionales
o Urticarias inducidas por fármacos
o Urticarias asociadas a enfermedades infecciosas o autoinmunes.
 Aparecen 1-3 semanas después de la exposición inicial al antígeno y desaparecen
varias semanas después de suspenderlo.
 Los habones crónicos se acompañan de vasculitis leucocitoclástica, se conocen como
vasculitis urticarial y se asocia con fiebre, la artritis o nefritis.

ACTIVACIÓN NO INMUNITARIA DEL MASTOCITO

Los mastocitos cutáneos pueden activarse de forma no inmunitaria por:

 o Neuropéptidos (sustancia P, neuropéptido Y, péptido intestinal vasoactivo
o somatostatina)
o Proteína relacionada con el gen de la calcitonina
o Fármacos (p. ej., opiáceos, relajantes musculares, medios de contraste
radiográficos, polimixina B)

LIBERABILIDAD DEL MASTOCITO Y DEL BASÓFILO EN LA URTICARIA

Basófilos de la UEC son a menudo hiporreactivos a la anti-IgE

RESPUESTA CUTÁNEA A LA ACTIVACIÓN DEL MASTOCITO EN LA URTICARIA CRÓNICA

 La histamina es crucial para el desarrollo de las manifestaciones cutáneas de la

urticaria
 Los habones inducidos por la histamina son de corta duración
 Las lesiones urticariales, que pueden persistir hasta 24 h

MECANISMOS DE URTICARIA INDEPENDIENTES DEL MASTOCITO

SEUDOALERGIA (INTOLERANCIA)

 Los desencadenantes más frecuentes de las reacciones seudoalérgicas son el ácido

acetilsalicílico y otros AINE, ingredientes y aditivos alimentarios.
 Estas reacciones no implican ninguna sensibilización IgE y pueden darse con la primera
exposición.
 Las reacciones dependen de la dosis
 Las pruebas cutáneas y serológicas no son informativas.
 El diagnóstico se basa en la evolución temporal, los signos clínicos y la respuesta a la
eliminación de la causa.
 La seudoalergia puede confirmarse con pruebas de provocación oral.

AINE

 Modulan el ´pacido araquidónico para la producción de leucotrienos que produce

Vasodilatación y edema con dos mecanismos:
o Reduce la inhibición de la producción de leucotrienos
o Reducen el efecto inhibitorio sobre la degranulación del mastocito
 La urticaria puede aparecer con angioedema de los labios, lengua, dificultades
deglutorias t edema laríngeo. Desaparecen a las 24-48h
 No hay pruebas cutáneas ni técnicas de laboratorio. Se diagnóstica mediante pruebas
de provocación
 Pacientes deben evitar AINES, AAS

REACCIONES PSEUDOALÉRGICAS INDUCIDAS POR ALIMENTOS EN LA UEC

 Los desencadenantes son los salicilatos naturales de la fruta, verduras y aditivos

alimentarios, benzoatos y tartrazina, tomates, vino blanco y hierbas
 Las reagudizaciones debidas a pseudoalérgenos desaparecen en 10-14 días con una
dieta de exclusión
 Una alteración de la barrera gastroduodenal podría ser un factor contributivo

ANGIOEDEMA MEDIADO POR CININAS

  Aparte de la deficiencia de C1-INH y del angioedema por bradicinina no se conocen
otros tipos

CLASIFICACIÓN CLÍNICA

URTICARIA ESPONTÁNEA

 Urticaria espontánea:
o <6 semanas
o Se resuelven en <3 semanas
o 10% progresan a crónicas
o Causadas por infecciones, alimentos o fármacos
 Urticaria espontánea crónica
o >6 semanas
o Se debe a autoanticuerpos funcionales contra el receptor de IgE o contra IgE
o Se agrava con infecciones, AINES, psuedoalérgenos, menstruaciones,
cansancio y estrés
o Causa incapacidad con pérdida de sueño, energía y aislamiento social
 Urticaria espontánea episódica
o Causa desconocida

URTICARIAS INDUCIBLES

 Por exposición física (mecánica) o por exposición no física

Urticaria mecánica

 Dermografismo sintomático
o Habones lineales pruriginosos y rojos típicos
o Dx: frotando piel con objeto duro romo o con un dermografómetro
 Urticaria por presión tardía
o Desencadenada por una presión local mantenida
o Se producen edemas profundos dolorosos30 min – 12h después, y duran 12-
48h
o Pruebas analíticas: leucocitosis trnasitoria, ↑ VSG
o Pruebas de provocación para Dx. Se coloca un peso colgado en brazo por 15
min y se evalúa la reacción 2-6 h después
o Responde mal a Antihistamínicos
 Angioedema vibratorio
o Tumefacción local después de usar una máquina que vibre (máquina de
césped). Pueden aparecer síntomas sistémicos
o Dx: prueba de provocación

Urticaria térmica o inducida por ultravioletas

 Urticaria por frío

o Afectación cutánea o mucosa luego de exposición a bebidas, objetos fríos,
Pueden aparecer síntomas sistémicos respiratorios, vasculares, digestivos o
neurológicos
 o 1-5% es secundaria a crioproteínas
o Dx: prueba de provocación con cubito de hielo o Temptest y medida de
crioproteínas
 Urticaria por calor
o -Se produce a los 38-44 °C
o Antihistamínicos tienen valor limitado
 Urticaria solar
o Posterior a exposición UVA, UVB aparecen lesiones en zonas expuestas al sol.
Enrojecimiento, prurito y habones

Otros patrones

 Urticaria colinérgica
o Segunda más frecuente
o Provocada por aumento de temperatura corporal , estrés emocional y
alimentos especiados
o Habones en todo el cuerpo menos en palmas y plantas, pueden sufrir
angioedema o anafilaxia
o Exantema se produce por la activación simpática colinérgica de las glándulas
sudoríparas
o Pruebas analíticas: Inhibidores de proteasa reducidos
o Tratamiento: antihistamínicos, B-bloqueantes, danazol, ketotifeno o
montelukast
 Urticaria acuagénica
o Desencadenada por el contacto con el agua, pero no beberla
o Manifestaciones similares a la colinérgica
o Se resuelven a los 30-60 min
o Asociada a infecciones por VIH y Hepatitis B
 Urticaria de contacto
o Desencadenada por contacto de la piel o mucosas con la sustancia
desencadenante.
o Reacciones aparecen a los 2 min y desaparecen a las 2h
o Contacto con látex, epitelios o secreciones animales, alimentos (causa más
común), plantas, fármacos tópicos y cosméticos
o Se produce por sensibilización de la IgE a través de la piel

CLASIFICACIÓN CLÍNICA

VASCULITIS URTICARIAL

 Manifestaciones de una Urticaria crónica y aspecto histológico de una vasculitis

leucocitoclástica (así decía el libro, Dios sabrá que significa)

ANGIOEDEMA SIN HABONES

 Por deficiencia de inhibidor de C1

o Que está en el capítulo 21 dice xd
 Con inhibidor de C1 normal
 o Angioedema histaminérgico (sin habones)
 Idiopático: Tto con antihistamínicos, adrenalina o ácido tranexámico
(no es eficaz si no hay habones)
 Inducidos por fármacos: por AINES
o Angioedema bradicininérgico
 Hereditario: Familias con mutaciones en la vía de contacto de la
coagulación en FI2. Suele llamarse AEH tipo III
 Inducido por fármacos: IECAS→ inhiben la Cinasa II que escinde la
bradicinina

SÍNDROMES AUTOINFLAMATORIOS QUE PRESENTAN UN EXANTEMA

URTICARIAL

- Síndrome de Schnitzler: Forma inusual de UC, pruriginosa o no pruriginosa

que predomina en tronco y extremidades. Puede haber brotes febriles (más de
40 grados). Predominan paraproteínas monoclonales de IgM. VSG elevada.
Urticaria neutrofílica en histología. Estudio de MO normal. Citocinas
inflamatorias son importantes en patogenia.
- Síndromes periódicos hereditarios (asociados a la crioprina): Mutaciones
en el gen NLRP-3 del cromosoma 1q44 que codifica la criopirina que participa
en apoptosis e inflamación.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

- Dermatosis como eritema multiforme menor, penfigoide ampolloso y dermatitis

herpetiforme que no tienen un patrón polimórfico, ampollas, resistencia al
tratamiento como la urticaria.
ESTUDIO DIAGNÓSTICO EN LOS PACIENTES CON URTICARIA

- La duración de cada lesión suele ser importante para distinguir los diferentes
patrones clínicos de la urticaria.
- Habones de menos de 1 hora: por estímulo físico
- Habones que duran 2 horas: contacto con alergeno
- Habones de 1-24 horas: urticaria espontánea crónica
- Habones de más de 24h Urticaria por presión retardada o vasculitis urticarial
- Son útiles las fotos de cuando había síntomas en pacientes asintomáticos al
momento.
Estudio diagnóstico en la urticaria aguda

- El contacto con un alergeno se manifiesta en minutos.

- Pruebas intraepidérmicas o prueba específica de IgE para determinar
sensibilización.
Estudio diagnóstico en las urticarias físicas

- Pruebas de provocación para confirmar diagnóstico. (Ver crioglobulinas cuando

es por frío).
Estudio diagnóstico en las urticarias espontáneas crónica y episódica

- En una UEC leve no se hacen más estudios, solo usar antihistamínicos.

- Hemograma, VSG, tiroestimulina cuando hay mala respuesta al tratamiento.
Diagnóstico de la urticaria crónica autoinmune

- Prueba cutánea con suero propio para ver autorreactividad (positivo con habón
1,5mm mayor que el control negativo en 30 minutos).
- La prueba de referencia es un análisis de liberación funcional usando sueros
completos en basófilos o mastocitos de donantes sanos (aunque son
limitados).
TRATAMIENTO DE LA URTICARIA

- Medidas farmacológicas y no farmacológicas

Medidas generales

- Eliminar o minimizar causas o agravantes (calor, ropa, estrés, alcohol, AINES)

- Todo depende del cuadro del paciente

Tratamiento de primera línea

- Antihistamínicos son la piedra angular en todos los tipos de urticaria

histaminérgica.
- Se usan los de segunda generación.
- Son antagonistas de receptores H1.

Tratamiento de segunda línea

- Se aumentan dosis de antihistamínicos de 2da generación hasta 4 veces en

pacientes que no responden.
- Corticosteroides sistémicos como rescate a corto plazo (no se recomienda a
largo plazo).
Tratamiento de tercera línea

- Omalizumab (Anti-IgE) 300mg mediante inyecciones subcutáneas mensuales.

- Reduce receptores de IgE reduciendo su concentración circulante.
- Inmunodepresión se considera en la UEC autoinmune.
- Ciclosporina para inmunodepresión 4mg/kg por 4 meses.

TRATAMIENTO DEL ANGIOEDEMA HEREDITARIO

- Aquí la tumefacción está mediada por cininas en lugar de histamina por eso el
tratamiento es diferente.
- Objetivo: reducir intensidad de la inflamación y el tiempo muerto.
- Deben evitarse los IECA

Tratamiento de la crisis aguda

- Para crisis orofaríngeas o digestivas: concentrado derivado de plasma y

nanofiltrado de inhibidor de la fracción esterasa de C1 (pd-C1-INH) intravenoso
20 U/kg
- Una alternativa es plasma congelado cuando no haya pd-C1-INH.

Profilaxis a corto plazo

- Profilaxis con pd-C1-INH antes de intervenciones como extracción dental o

intubación.
- Menos de 500 U 1 hora antes de la intervención.
Profilaxis a largo plazo

- Los esteroides anabólicos son la piedra angular

- Aumentan la producción hepática de C1-INH
- Se recomienda ecografía c/3 años para descartar hepatoma

Anafilaxia

- Reacción sistémica grave de comienzo brusco con afectación respiratoria y/o

colapso cardiovascular.
EPIDEMIOLOGIA DE LA ANAFILAXIA
- La incidencia de anafilaxia en la población general en Europa y EE. UU. varían
entre 50 y 103 casos por 100.000 al año
- La mortalidad en la anafilaxia se estima en menos del 0,001%.
FISIOPATOLOGIA DE LA ANAFILAXIA
- La anafilaxia se subdivide en:
 Tipos inmunitarios
 Tipos no inmunitarios
- La presentación clínica es similar en ambos subtipos
- La anafilaxia inmunitaria se clasifica en:
 Mediada por IgE
 No mediada por IgE
- La anafilaxia mediada por IgE entrecruza el alergeno situado en la superficie
del mastocito y de los eosinófilos y provoca sintomatología parasimpática:
 Broncoconstricción y secreción de moco
 Bradicardia
 Aumento de la permeabilidad vascular
 Vasoconstricción de arterias coronarias
 Vasodilatación de las vénulas
- Reacciones producidas por IgE se producen en pacientes presensibilizados
- Las reacciones transfusionales relacionadas con la IgG o la IgM se clasifican
como anafilaxia inmunitaria no mediada por IgE
ETIOLOGIA DE LA ANAFILAXIA
- La anafilaxia se debe sobre todo a:
 Alimentos
 Fármacos
 Anestésicos
 Picaduras de insectos
 Látex
- Entre las causas inusuales se encuentran:
 Vacunas
 Semen
 Exposición a aeroalérgenos
- Hasta el 20% de los pacientes con mastocitosis sistémica presentan una
anafilaxia a lo largo de su vida
- El riesgo de anafilaxia grave aumenta en los pacientes que toman β-
bloqueantes, IECA o ambos.
 - Las vías más frecuentes de exposición al alérgeno son la oral y la parenteral.
ANAFILAXIA INDUCIDA POR ALIMENTOS
- Los alimentos son la causa predominante de anafilaxia en la primera década
de vida.
- los adolescentes y los adultos jóvenes en su segunda o tercera décadas de
vida tienen el riesgo más alto de anafilaxia mortal inducida por alimentos.
- Los cacahuetes, los frutos secos de árbol, el pescado y el marisco son los
culpables más frecuentes de anafilaxia inducida por alimentos
ANAFILAXIA INDUCIDA POR MEDICAMENTOS
- La anafilaxia inducida por fármacos es más frecuente en pacientes
hospitalizados que en la comunidad.
- Se ha descrito la anafilaxia tras el tratamiento con anticuerpos monoclonales
- los anticuerpos IgE frente a la galactosa-α-1,3-galactosa (α-gal) causan una
anafilaxia inmediata ante la primera exposición al cetuximab
- Los fármacos son la principal causa de anafilaxia mortal
ANAFILAXIA INDUCIDA PERIOPERATORIA
- Las causas más frecuentes de anafilaxia perioperatoria son:
 Relajantes musculares
 Antibióticos
 Sangre y hemoderivados
 Pigmentos
 Clorhexidina o látex
- Los factores de riesgo de anafilaxia mortal son:
 Sexo masculino
 Antecedente de enfermedad cardiovascular
 Marco de urgencias y uso de B-bloqueantes
- El látex sigue siendo una causa importante de reacciones anafilácticas
intraoperatorias
- El antiséptico clorhexidina cada vez se considera más una causa de
- anafilaxia perioperatoria mediada por IgE.
ANAFILAXIA INDUCIDA POR PICADURA DE INSECTOS
- La gravedad de la reacción depende de:
 Tipo de insecto
 Cantidad de veneno
 Localización de la picadura
 Sensibilidad del paciente
 Edad avanzada
 Enfermedades previas
 Reacciones sistémicas anteriores menos graves
 Tratamiento concomitante
 Los trastornos del mastocito y la triptasa basal elevada
ANAFILAXIA INDUCIDA POR LÁTEX
- La anafilaxia inducida por látex se ha descrito en cirugía y odontología y puede
ser mortal.
OTRAS CAUSAS INUSUALES DE ANAFILAXIA
- Puede producirse anafilaxia por:
 transfusiones de sangre o hemoderivados especialmente en pacientes
con deficiencia de IgA
 Líquido seminal y afecta a mujeres con atopia
 En la equinococosis quística puede producirse una anafilaxia tras la
ruptura de un quiste hidatídico
DIVERSIDAD CLÍNICA DE LA ANAFILAXIA
- La anafilaxia puede verse precedida de síntomas prodrómicos como:
 Hormigueo
 Enrojecimiento de las palmas y las plantas
 Ansiedad
 Sensación de muerte inminente
 Desorientación
- La anafilaxia suele empezar en la piel y las mucosas
- se sigue de la afectación de los sistemas respiratorio y digestivo y del sistema
cardiovascular
- finalmente procede a la parada cardíaca o respiratoria.
- Las manifestaciones mas frecuentes de la anafilaxia son:
 Angioedema
 Urticaria
- Los síntomas respiratorios pueden variar desde la rinitis al edema laríngeo y la
obstrucción de la vía respiratoria
- Las manifestaciones cardiovasculares en la anafilaxia son la hipotensión y las
arritmias cardíacas.
- La anafilaxia suele asociarse a una taquicardia causada por un aumento del
impulso simpático cardíaco en respuesta a una reducción del volumen vascular
- Se han descrito cuatro patrones clínicos de anafilaxia:
 Inmediata
 Bifásica
 Prolongada
 Tardía
- cuanto más rápido empieza la anafilaxia tras la exposición al alérgeno, más
grave y peligrosa es
- La anafilaxia inducida por alimentos tarda algo más en desarrollarse que la
inducida por fármacos o insectos.
- Algunos pacientes pueden tener una anafilaxia bifásica, con recidiva pasadas
1-72 h, pero habitualmente en las primeras 8-10 h de la crisis inicial.
- Algunos pacientes pueden sufrir una anafilaxia prolongada, que en ocasiones
dura más de 24 h y es resistente a medicamentos
- Se ha reconocido la existencia de una «anafilaxia por sumación» tras la
exposición simultánea a varios estímulos como:
 Ejercicio físico
 Infección
 Estrés o exposición concomitante a otros alergenos
 Tratamiento con AINE, IECA, B-bloqueantes
- Los síntomas más peligrosos son:
 Edema laríngeo
  Insuficiencia respiratoria
 Colapso circulatorio
DIAGNÓSTICO DE LA ANAFILAXIA
- La triptasa sérica se usa como marcador de la desgranulación de los
mastocitos para confirmación de anafilaxia
- La triptasa B se libera de los mastocitos, pero no de los basófilos
- La concentración de triptasa alcanza su valor máximo 1-2 h después del
comienzo de la reacción.
- Las muestras para las pruebas de triptasa deben recogerse antes de 1-2 h
(pero no más de 4 h) del comienzo de la anafilaxia y de nuevo tras 24 h.
- Los pacientes con anafilaxia inducida por el ejercicio dependiente de trigo
deben estudiarse la sensibilización a la w-5-gliadina
TRATAMIENTO DE LA ANAFILAXIA
- paciente debe tumbarse con las piernas elevadas para aumentar el retorno
venoso y mantener el gasto cardíaco
- deben administrarse líquidos intravenosos.
- Anafilaxia inducida por medicamentos o insectos se puede colocar un
torniquete en el lado proximal de la picadura
- El torniquete debe aflojarse durante 3 min a intervalos de 5 min, y la duración
total de la aplicación no debe superar los 30 min.
- Inyección de adrenalina al primer signo de insuficiencia respiratoria o colapso
cardiovascular y repetirse pasados 5-15 minutos si la respuesta es subóptima
- La dosis adecuada de adrenalina es de 0,01 mg/kg de una solución al 1:1.000
(1 mg/ml) hasta un máximo de 0,5 mg en adultos.
- La administración intravenosa de adrenalina debe reservarse para la anafilaxia
grave con hipotensión profunda y resistente a otros tratamientos.
- La eficacia de la adrenalina puede reducirse con el tratamiento concomitante
con β-bloqueantes
- Los pacientes tratados con β-bloqueantes pueden necesitar la administración
de líquidos y el tratamiento con glucagón
- El glucagón puede administrarse por vía intravenosa en dosis de 1-5 mg (20-30
mg/kg en niños, máximo 1 mg) a lo largo de 5 min
- Los corticoesteroides se administran a menudo en la anafilaxia para minimizar
el riesgo de anafilaxia recidivante o prolongada
PREVENCION DE LA ANAFILAXIA
- Deben dispensarse medicamentos urgentes, como los autoinyectores de
adrenalina
- La inmunoterapia es muy eficaz para la profilaxis de la anafilaxia inducida por
veneno de abeja
- En la anafilaxia idiopática con episodios frecuentes (> 6 episodios al año o ≥ 2
episodios en menos de 2 meses) se les puede tratar con esteroides