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Revista Europea de Medicina Interna 49 (2018) 12–19

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Revista Europea de Medicina Interna

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Artículo de revisión

Consideraciones prácticas en la administración y dosificación del cannabis medicinal

caroline a. maccallumun,⁎, Ethan B. Russob

unFacultad de Medicina, Universidad de British Columbia, BC, Canadá
bInstituto Internacional de Cannabis y Cannabinoides, Praga, República Checa

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO RESUMEN

Palabras clave: El cannabis se ha empleado con fines medicinales a lo largo de la historia, pero su reciente prohibición legal, la complejidad y variabilidad
Canabis bioquímica, los problemas de control de calidad, la escasez previa de ensayos controlados aleatorios con el poder estadístico adecuado y
cannabinoides la falta de educación pertinente han conspirado para dejar a los médicos en la oscuridad sobre cómo aconsejar pacientes que siguen
Marijuana
dicho tratamiento. Con el advenimiento de los medicamentos farmacéuticos a base de cannabis (Sativex/nabiximols y Epidiolex) y la
Abuso de drogas
liberalización del acceso en ciertas naciones, esta ignorancia de la farmacología y la terapéutica del cannabis se ha vuelto insostenible. En
psicofarmacología
este artículo, los autores se esfuerzan por presentar datos concisos sobre la farmacología del cannabis en relación con el
Eventos adversos
tetrahidrocannabinol (THC), el cannabidiol (CBD) y otros, los métodos de administración (fumar, vaporización, oral) y las recomendaciones
de dosificación. Los eventos adversos de la medicina cannábica se relacionan principalmente con el THC, cuyo equivalente de dosis diaria
total generalmente debe limitarse a 30 mg/día o menos, preferiblemente junto con CBD, para evitar secuelas psicoactivas y desarrollo de
tolerancia. El CBD, a diferencia del THC, es menos potente y puede requerir
uire mu ch dosis más altas por sus beneficios adyuvantes sobre el dolor, la inflamación y la
atenuación de la titulación asociada a ted ansiedad apatía y la taquicardia. El inicio de la dosis debe comenzar a niveles modestos y la
THC de cualquier cannabis prepara administración debe realizarse lentamente durante un período de hasta dos semanas.
Se ofrecen sugerencias sobre interacciones cannabis-fármaco, seguimiento de pacientes y estándares de atención, mientras que se
abordan casos especiales de la terapéutica cannábica: epilepsia, paliación y tratamiento primario del cáncer, dolor crónico, uso en
ancianos, enfermedad de Parkinson, pediatría, con opioides concomitantes. , y en relación con la conducción y las actividades peligrosas.

1. Introducción estándares de seguridad, eficacia y consistencia requeridos de cualquier producto

El cannabis tiene una historia de aplicación médica que probablemente
exceda la de la palabra escrita, incluido el uso generalizado en Europa y
América del Norte durante un siglo entre 1840 y 1940.[1,2]. Recién en el siglo
pasado los problemas de control de calidad, la falta de una química definida
y, sobre todo, la prohibición por motivos políticos e ideológicos la relegaron.
planta no grata.El descubrimiento y elucidación del sistema
endocannabinoide[3], junto con un maremoto popular de relatos
anecdóticos y el renacimiento de los ensayos clínicos terapéuticos hace que
statu quo anteriorinsostenible.
Una preparación, Sativex® (USAN: nabiximols), un medicamento bucal a base de
cannabis con 2,7 mg de THC y 2,5 mg de CBD más terpenoides por pulverización ha
obtenido la aprobación reglamentaria en 29 países para el tratamiento de la espasticidad
en la esclerosis múltiple, habiendo cumplido los requisitos
farmacéutico. Sin embargo, el problema para los médicos con respecto al
tratamiento con hierbas de cannabis sigue siendo agudo: ¿Cómo aborda el médico
y el médico responsable al paciente desesperado para quien la medicina
convencional ha fallado y desea aprovechar una hierba supuestamente curativa
que ha sido un problema social internacional? fuera de la ley durante décadas? La
respuesta es simple: los estándares educativos y científicos se aplican a la
controversia del cannabis por igual que a cualquier otra terapia putativa.
Desafortunadamente, los médicos del mundo siguen estando profundamente
ignorantes con respecto al cannabis y el sistema endocannabinoide (ECS) que subyace en
gran parte de su actividad. Un estudio reciente de EE.UU.[4] documentó que el 89,5 % de
los residentes y becarios encuestados no se sentían preparados para prescribir, mientras
que solo el 35,3 % se sentía preparado para responder preguntas sobre el cannabis.
Además, solo el 9% de las facultades de medicina estadounidenses

Abreviaturas:5-HT1A, receptor de serotonina 1A; EA, eventos adversos; SIDA, síndrome de inmunodeficiencia adquirida; CB1, receptor de cannabinoide uno; CB2, receptor cannabinoide-dos; CDB, cannabidiol; CBDA, ácido
cannabidiolico; CRISP-R, repeticiones palindrómicas cortas agrupadas regularmente interespaciadas; SEC, sistema endocannabinoide; BPA, Buenas Prácticas Agrícolas; BPC, Buenas Prácticas Clínicas; GMP, Buenas Prácticas
de Manufactura; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana; EM, esclerosis múltiple; PAH, hidrocarburo aromático policíclico; ECA, ensayo controlado aleatorio; THC, Δ9-tetrahidrocannabinol; THCA, ácido
tetrahidrocannabinólico; TRPV1, receptor 1 de la subfamilia vanilloide del canal catiónico potencial del receptor transitorio; USAN, Estados Unidos Nombre adoptado

⁎Autor correspondiente.
Correos electrónicos:info@drcarolinemaccallum.com (CA Mac Callum),ethan.russo@icci.science (EB Ruso).

https://doi.org/10.1016/j.ejim.2018.01.004 Recibido el 27 de
octubre de 2017; Aceptado el 1 de enero de 2018 Disponible en
línea el 4 de enero de 2018
0953-6205/ © 2018 Federación Europea de Medicina Interna. Publicado por Elsevier BV Todos los derechos reservados.
CA MacCallum, EB Ruso
documentaron el contenido clínico pertinente del cannabis en sus planes de estudios.
Si bien sigue siendo una queja común que la terapéutica del cannabis carece
de la documentación adecuada, según una publicación reciente[5], los científicos y
los médicos están reconociendo las limitaciones de los estudios controlados
aleatorizados en su generalización a las poblaciones frente a la personalización de
las mejores prácticas basadas en la evidencia para pacientes individuales. La
medicina basada en evidencia individualizada se puede administrar a un paciente
mediante un ensayo clínico único o N-of-1, en el que el paciente es la única unidad
de observación de la eficacia y los efectos secundarios de varias intervenciones.
Este método se puede aplicar a un paciente de cannabis medicinal para encontrar
una intervención óptima o una combinación de variedades de plantas y formas de
dosificación que brinden un control superior de los síntomas.
En este artículo, dos médicos experimentados, internista y neurólogo,
respectivamente, ofrecen su revisión de la literatura y observaciones personales
que pueden servir como una guía inicial para las Buenas Prácticas Clínicas (BPC)
sugeridas aplicadas al cannabis. Estos incluyen nuestra opinión de que los
medicamentos de cannabis, ya sean recetados o de venta libre, idealmente
deberían cultivarse orgánicamente de acuerdo con las técnicas mendelianas de
reproducción selectiva sin la necesidad de modificación genética o tecnología
CRISPR de acuerdo con las Buenas Prácticas Agrícolas (GAP), ser extraídos y
procesados. bajo Buenas Prácticas de Manufactura (GMP)[6]y estar disponible
para los consumidores con información completa sobre los perfiles de
cannabinoides y terpenoides, y la certificación de que el material está libre de
pesticidas[7], microbios o contaminación por metales pesados.
2. Breve resumen de la farmacología del cannabis
El cannabis produce fitocannabinoides (cannabinoides vegetales) en
mayor abundancia en las flores femeninas no fertilizadas en forma ácida,
más abundantemente ácido tetrahidrocannabinólico-A (THCA-A) y ácido
cannabidiólico (CBDA), que se utilizan con mayor frecuencia después del
calentamiento, ya sea fumando, vaporizando, o hornear en dulces para
producir la descarboxilación de los cannabinoides neutros más familiares,
tetrahidrocannabinol (THC) y cannabidiol (CBD) (ver resumen gráfico)
[8].
El THC es el principal componente psicoactivo del cannabis y funciona
principalmente como un agonista parcial débil en CB1y CB2receptores con efectos
bien conocidos sobre el dolor, el apetito, la digestión, las emociones y los procesos
de pensamiento mediados por el sistema endocannabinoide, un regulador
homeostático de innumerables funciones fisiológicas[9], que se encuentra en
todos los cordados. El THC puede causar efectos adversos psicoactivos según la
dosis y la tolerancia previa del paciente. Su uso es aplicable para muchos síntomas
y condiciones que incluyen; dolor, náuseas, espasticidad/espasmos, estimulación
del apetito, ansiedad, depresión, trastorno de estrés postraumático (TEPT),
insomnio et al.
El CBD, por el contrario, tiene poca afinidad por estos receptores
directamente, sino que es un modulador alostérico negativo de CB.1[10], con
efectos farmacológicos proteicos en varios otros sistemas de receptores,
incluidos TRPV1, 5-HT1A, adenosina A2A y mecanismos no receptores
(revisado[11]), productiva de efectos analgésicos, antiinflamatorios,
ansiolíticos y antipsicóticos, entre muchos otros. El CBD no es intoxicante y
se ha demostrado que ayuda con síntomas similares, con beneficios
adicionales como anticonvulsivo, antipsicótico, neuroprotector y
antiinflamatorio (incluidas las afecciones autoinmunes). El cannabis es un
tratamiento multimodal. Se puede usar para tratar múltiples síntomas y
condiciones al mismo tiempo, lo que por lo tanto puede ayudar a reducir la
carga de polifarmacia.
Hay miles de tipos individuales de cannabis, a los que los pacientes y
proveedores pueden referirse erróneamente como "cepas", mientras que el
término preferido es variedad química o "quimiovar".[12]. Cada quimiovar
contiene concentraciones variables de cannabinoides y otros componentes con
importantes efectos farmacológicos y moduladores, incluidos los
monoterpenoides.[8,11]mirceno (analgésico, sedante), limoneno (antidepresivo e
inmunoestimulante), pineno (inhibidor de la acetilcolinesterasa que alivia el
deterioro de la memoria a corto plazo causado por el THC) y el sesquiterpenoide
beta-cariofileno (analgésico antiinflamatorio y
13
Revista Europea de Medicina Interna 49 (2018) 12–19
agonista completo selectivo en el CB2receptor). Las proporciones relativas de
estos y otros componentes son los principales determinantes de los efectos
farmacológicos y los eventos adversos asociados con un quimiovar de cannabis en
particular, y es información fundamental que debe estar disponible para los
pacientes y los médicos que recomiendan dicho tratamiento. Hasta hace pocos
años, la gran mayoría de los quimiovares en Europa[13]y america del norte[14]
eran predominantemente THC (cannabis Tipo I). Al mismo tiempo, ha habido un
mayor interés en los quimiovares mixtos de THC:CBD (tipo II) y
predominantemente de CBD (cannabis tipo III) con mecanismos de acción más
amplios e índices terapéuticos mejorados.[12].
Los cannabinoides ácidos han recibido mucho menos interés en la
investigación, pero poseen propiedades farmacológicas fascinantes. Se ha
observado que el THCA produce efectos antiinflamatorios a través del
antagonismo del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α)[15], para ser un fuerte
antiemético[dieciséis]y recientemente se demostró que es un agonista del
receptor nuclear PPAR-γ con efectos neuroprotectores[17], así como la eficacia
anticonvulsiva[18]. El CBDA también es un poderoso antiemético[19]y ansiolítico
[20]en roedores, y ambos cannabinoides ácidos tienen importantes informes
anecdóticos de beneficio en la piel y otros tumores.
3. Consideraciones farmacocinéticas
La absorción, distribución y metabolismo determinan el inicio y la
duración de la acción de cada forma de dosificación. La absorción tiene la
mayor variabilidad y se ve afectada por la lipofilia del producto, la
biodisponibilidad y las diferencias inherentes al tejido del órgano (es decir,
alveolar, dérmico frente a gástrico). Los cannabinoides son lipofílicos y
tienen baja solubilidad en agua. Por tanto, para las vías tópica u oral, se
absorben mejor en presencia de grasas, aceites o disolventes polares, como
el etanol. Se sugiere que la tecnología más nueva, como el uso de
nanopartículas o partículas ionizadas o el uso de grasas omega en el aceite
portador, puede mejorar la absorción; o para preparaciones tópicas, el uso
de ingredientes para romper levemente la barrera de la piel puede permitir
una mayor absorción del ingrediente activo. Factores como comidas
recientes, profundidad de la inhalación, duración de la contención de la
respiración,[21]. Los médicos se beneficiarán de la comprensión de estos
factores para prescribir o recomendar cannabis para permitir la estimación
de una cantidad objetivo de producto seco para sus pacientes. Consulte la
sección Estrategias de dosificación y perlas clínicas para obtener más
detalles.
4. Modos de administración
Esta información se resume (tabla 1,Tabla 2)[7,21–27].
5. Usos terapéuticos
El cannabis puede ser una herramienta útil en el tratamiento de muchas
enfermedades complejas o condiciones raras que carecen de opciones
terapéuticas convencionales efectivas, o donde la carga de efectos secundarios de
dichos tratamientos supera los beneficios, por ejemplo, síndromes de sensibilidad
central (fibromialgia, síndrome de fatiga crónica, migrañas). , colon irritable), o
esclerosis múltiple, dolor neuropático y náuseas refractarias. Se resume una
evaluación de la evidencia actual en varias indicaciones (Tabla 3) [28–33].
6. Estrategias de dosificación y perlas clínicas
• No hay evidencia suficiente para respaldar la necesidad de una prueba de
cannabinoides sintéticos antes de iniciar el tratamiento con medicamentos a base de
cannabis, a menos que la disponibilidad legal no sea una opción.
• El enfoque general para iniciarse en el cannabis es "comenzar con poco, ir despacio y
permanecer bajo".
• Para la inhalación de cannabis, los pacientes deben comenzar con 1 inhalación
y esperar 15 min. Luego, pueden aumentar en 1 inhalación cada 15 a 30 min
hasta que se logre el control deseado de los síntomas.
CA MacCallum, EB Ruso Revista Europea de Medicina Interna 49 (2018) 12–19

tabla 1
Vías de administración del cannabis.

Vías de administración del cannabis

De fumar vaporización Oral Otras rutas

• Vía de administración más habitual, pero no
recomendada (porros, bongs, pipas, etc.)
• Combustión a 600–900 °C que produce
subproductos tóxicos: alquitrán, PAH (hidrocarburos
aromáticos policíclicos), monóxido de carbono (CO),
amoníaco (NH3).
• Uso crónico asociado a síntomas respiratorios
(bronquitis, tos, flema), pero no cáncer de
pulmón ni EPOC (si es solo cannabis).
• Los pacientes pueden mezclarlo con tabaco, lo que aumenta el
riesgo respiratorio/de cáncer
• Entre el 30 y el 50 % del cannabis se pierde en el humo de la 'corriente
lateral'
• Calienta el cannabis a 160–230 °C.
Reducción de CO, pero no eliminación
completa de PAH
demostrado hasta la fecha.
• La vaporización produce
subproductos significativamente
menos dañinos que fumar.
• Pulmonar disminuida
síntomas informados en comparación con el
tabaquismo.
• Aceites, cápsulas y otras vías po cada vez más
populares debido a la comodidad y precisión de la
dosificación.
• Los comestibles (brownies/galletas) pueden ser más
difíciles de dosificar.
• Los jugos y los tés de cannabis no permiten una
descarboxilación adecuada de la planta cruda.
• El spray bucomucosal de nabiximols es actualmente
la única receta a base de cannabis que ofrece una
dosis estandarizada de CBD/THC en una proporción
de 1:1 con una amplia investigación
• Tinturas y pastillas de inicio intermedio con
investigación limitada
• Tópicos ideales para síntomas localizados
(condiciones dermatológicas, artritis), con evidencia
de investigación limitada
• Supositorios posiblemente indicados para
poblaciones específicas (cáncer, síntomas
gastrointestinales, jóvenes/ancianos, etc.) con
absorción variable. THChemisuccinate puede permitir
una mejor absorción con investigación limitada.
• Las rutas recreativas incluyen 'shatter',
'dabs', concentrados. Entregar dosis muy
altas de THC con alto riesgo de euforia,
deterioro, refuerzo, psicosis tóxica,
hipotensión ortostática. Inapropiado para
aplicaciones médicas.

• Las concentraciones más altas de THC de la hierba de cannabis pueden permitir la utilización Tabla 3
Niveles de evidencia para medicamentos a base de cannabis en diversas condiciones.
de cantidades más bajas. Los pacientes deben titular en consecuencia para evitar eventos
adversos.

• Los efectos secundarios mediados por el THC, como fatiga, taquicardia y mareos, se
Cannabis y nabiximols pruebas de apoyo

pueden evitar cuando la dosis inicial es baja y la titulación es lenta. Nivel de evidencia Beneficios

• La titulación lenta y ascendente de la dosis promueve la tolerancia a las secuelas psicoactivas

concluyente o • Tratamiento del dolor crónico en adultos
del THC, lo que es especialmente importante para los usuarios inexpertos.

• Los pacientes de cannabis medicinal, a diferencia de los usuarios recreativos, utilizan

evidencia sustancial
de eficacia
• Síntomas de espasticidad de la esclerosis múltiple
• Náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia
con frecuencia quimiovares predominantes en CBD con la menor cantidad de THC • Tratamiento de convulsiones intratables en los síndromes
para obtener la mayor mejora en el control de los síntomas, la función y la calidad de de Dravet y Lennox-Gastaut (CBD)

vida, con la menor cantidad de eventos adversos. Evidencia moderada de • Mejora de los resultados en personas con trastornos

• No se requiere el logro de efectos eufóricos para lograr el control de los eficacia del sueño asociados con dolor crónico, esclerosis
múltiple, fibromialgia, síndrome de apnea obstructiva
síntomas.
•
del sueño
Para condiciones y síntomas crónicos, las preparaciones orales de acción prolongada • Disminución de la presión intraocular en el glaucoma
son la base del tratamiento. Evidencia limitada de • Síntomas de la demencia

• La vaporización se puede utilizar como una técnica prn complementaria para las eficacia • Síntomas de la enfermedad de Parkinson
• Síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia
exacerbaciones episódicas de los síntomas.

•
• Síntomas del trastorno de estrés postraumático
El CBD puede equilibrar los efectos secundarios del THC, especialmente durante el uso • Apetito y disminución de la pérdida de peso asociados con el
diurno o cuando se requiere conducir. VIH/SIDA

• El cannabis debe almacenarse en un lugar seguro o en una caja cerrada con llave en el hogar. • Espasticidad de esclerosis múltiple (medida por un médico)

• Los médicos deben comunicar claramente los riesgos potenciales y la • Lesión cerebral traumática/hemorragia intracraneal
asociada con discapacidad, mortalidad y otros resultados
seguridad del cannabis, de la misma manera que con cualquier medicamento • Síntomas de ansiedad en los trastornos de ansiedad social
psicoactivo. Sugerimos la documentación en un formulario estándar de (CBD)
"acuerdo de tratamiento" para fines médico-legales. (Verhttps:// • Síntomas del síndrome de Tourette
www.drcarolinemaccallum. com/cannabis-recursos/.) Evidencia limitada de • Síntomas depresivos en pacientes con dolor crónico o

• Los pacientes deben mantener un gráfico de "inventario de síntomas" que

ineficacia
Evidencia insuficiente de
esclerosis múltiple
• Abstinencia de adicciones
indique la respuesta o la eficacia de cada producto de cannabis para cada eficacia o • Síntomas del síndrome del intestino irritable
síntoma y que ayude a los médicos a determinar la respuesta al tratamiento ineficacia • Cánceres, incluido el glioma
con cannabis en las visitas de seguimiento. (Verhttps:// • Anorexia asociada al cáncer, síndrome de caquexia y
anorexia nerviosa
www.drcarolinemaccallum. com/cannabis-recursos/.)
•
• Síntomas de la esclerosis lateral amiotrófica
La mayoría de los pacientes consumen de 1 a 3 g de hierba de cannabis al día. < 5%
• Corea y algunos síntomas neuropsiquiátricos
de los pacientes usan > 5 g por día[34]. No se desarrolla tolerancia a los beneficios. asociados con la enfermedad de Huntington
Con el tiempo, generalmente no se observa un aumento de la dosis. [22,34,35]. Las • distonía
necesidades adicionales requieren una reevaluación.

Tabla 2
Factores de administración en los métodos de entrega de cannabis.

Tema Fumar/vaporización Oral Oromucoso Actual

Inicio (min) 5–10 60–180 15–45 Variable

Duración (horas) 2–4 6–8 6–8 Variable
Pro Acción rápida, ventaja para síntomas Menos olor, conveniente y discreto, Forma farmacéutica (nabiximols) disponible, con Menos efecto sistémico, bueno
agudos o episódicos (náuseas/dolor) ventaja para enfermedades/síntomas eficacia y seguridad documentadas. para síntomas localizados
crónicos
Estafa Se requiere destreza, los vaporizadores Desafíos de titulación debido al inicio Disponibilidad costosa e irregular Solo efectos locales
pueden ser costosos y no todos son portátiles tardío

14
CA MacCallum, EB Ruso
• La mayoría de los pacientes requieren de 6 a 8 pulverizaciones de nabiximols por día
para el alivio sintomático con un límite de 12. Por encima de esta dosis, los eventos
adversos aumentan sin mejorar la eficacia.
• Las dosis de medicamentos de cannabis deben determinarse individualmente, ya
que esto depende del tono endocannabinoide subyacente.
• El uso de aceites orales caseros o tópicos puede requerir mucho más cannabis
seco que el utilizado para la inhalación.
• Las preparaciones con predominio de CBD tienen menos efectos psicotrópicos
adversos y pueden requerir dosis más altas.
7. Tácticas en la titulación
Los efectos de la preparación oral de THC suelen ser más fáciles de
juzgar que los de la inhalación, ya que el productor debe proporcionar
las concentraciones. La vaporización está sujeta a más variables que
pueden influir en la dosis estimada: tamaño de la cámara, profundidad
de la inhalación, contención de la respiración, concentración de THC en
el quimiovar, etc. desarrollo de la tolerancia. Sin embargo, esto no es
obligatorio.
• Días 1 y 2: 2,5 mg de THC equivalente a la hora de acostarse. (puede comenzar con 1,25 mg
si es joven, anciano u otras inquietudes).
• Días 3–4: si se tolera la dosis anterior, aumentar en 1,25–2,5 mg de THC al
acostarse.
• Días 5–6: continúe aumentando en 1,25–2,5 mg de THC a la hora de acostarse
cada 2 días hasta obtener el efecto deseado. En caso de efectos secundarios,
reducir a la dosis anterior mejor tolerada.
Algunos pacientes requieren THC para uso diurno dependiendo de sus síntomas.
Considere el uso de un quimiovar más estimulante a menos que la sedación sea el
resultado deseado. La mayoría de los pacientes dosifican por vía oral dos o tres veces al
día.
Considere el siguiente régimen:
• Días 1 y 2: 2,5 mg equivalentes a THC una vez al día
• Días 3–4: 2,5 mg de THC dos veces al día
• Aumente según sea necesario y según lo tolere a 15 mg de equivalente de THC
dividido BID-TID
• Las dosis superiores a 20-30 mg/día pueden aumentar los eventos adversos o
inducir tolerancia sin mejorar la eficacia.
El uso de dosis altas de cannabis con predominio de THC por encima de 5 g por día
probablemente no esté justificado, excepto en el caso del tratamiento del cáncer
primario (vide infra), y sugiere una posible tolerancia o mal uso. La tolerancia al THC
puede anularse fácilmente a través de unas vacaciones de al menos 48 horas, y
15
Revista Europea de Medicina Interna 49 (2018) 12–19
Figura 1.Comparación gráfica de los eventos adversos de nabiximol
encontrados en > 3 % de los pacientes de ECA con esclerosis múltiple con
titulación rápida y dosis más alta (azul) versus titulación más lenta y
dosificación límite a 12 pulverizaciones por día (rojo) (32,4 mg de THC, 30
mg de CBD). (Para la interpretación de las referencias al color en la leyenda
de esta figura, se remite al lector a la versión web de este artículo).
preferiblemente más largo. Luego, los pacientes pueden descubrir que dosis mucho más
bajas brindan un beneficio sintomático igual o mejor que el experimentado
anteriormente (consulte el régimen sugerido ideado por Dustin Sulak, DO:www.
sanador.com).
Los quimiovares con predominio de CBD producen menos eventos adversos,
pero no hay pautas de dosificación establecidas ni dosis máximas establecidas
excepto en psicosis (800 mg)[30]y trastornos convulsivos (2500 mg o 25–50 mg/kg)
[29]. Para otras indicaciones, muchos pacientes obtienen beneficios con dosis
mucho más bajas, comenzando con 5 a 20 mg por día de preparaciones orales
divididas BID-TID, lo que puede reducir los gastos del asistente.
8. Contraindicaciones
El cannabis generalmente está contraindicado en el embarazo y la lactancia, a
pesar de una larga historia de uso.[36], y las secuelas fetales/neonatales siguen
siendo controvertidas[37,38]. También está contraindicado en psicosis (excepto
preparados con predominio de CBD).[30]). El cannabis debe utilizarse con
precaución en condiciones cardíacas inestables, como angina de pecho, debido a
taquicardia y posible hipotensión debido al THC, pero no produce problemas de
QTc[39]. El uso en niños y adolescentes sigue siendo objeto de debate (ver más
abajo), al igual que su uso en la adicción y la dependencia. Se debe evitar fumar en
la EPOC y el asma.
9. Eventos adversos
El cannabis tiene un perfil de seguridad superior en comparación con muchos otros
medicamentos, sin muertes reportadas por sobredosis, debido a la falta de CB1
receptores en los centros cardiorrespiratorios del tronco encefálico[40].
Los efectos secundarios mediados por el THC son los más pertinentes y limitantes, y
dependen de la dosis. El uso de una estrategia de dosificación de "comenzar con poco y
continuar lentamente" mitiga la mayoría de los eventos adversos del THC. Además,
combinar CBD con THC puede reducir aún más esos efectos (Figura 1). Los pacientes
desarrollan tolerancia a los efectos psicoactivos del cannabis rápidamente durante un
período de días, sin tolerancia concomitante a los beneficios, y por lo tanto mantienen la
misma dosis diaria durante muchos años.[34,35], en marcado contraste con los opioides.
Una gran revisión reciente de la hierba de cannabis en Canadá no reveló un aumento en
los eventos adversos graves en la administración crónica, ningún daño en la función
cognitiva, las pruebas de función pulmonar, la bioquímica (creatinina, prueba de función
hepática y CBC)[34], lo que confirma los patrones observados durante décadas de uso en
los EE. UU.[35].
Se enumeran los AE comunes (Tabla 4)[34,41,42], y su reducción con
dosis más bajas y titulación lenta con nabiximols[42,43]están
documentados (Figura 1).
La naturaleza crítica de la dosis y la preparación se ejemplifican adicionalmente (
Figura 2), demostrando que mientras que incluso 10-15 mg de puro
CA MacCallum, EB Ruso Revista Europea de Medicina Interna 49 (2018) 12–19

Tabla 4 monitoreo de la eficacia (considere cambiar las rutas de dosificación, la dosis y/o las
Eventos adversos asociados con medicamentos a base de cannabis. variedades de plantas si es necesario), los efectos secundarios del THC, la revisión de los
cambios de medicamentos concomitantes y cuándo es apropiado iniciar una reducción
Efecto secundario Más común Común Extraño
gradual del medicamento para minimizar los síntomas de abstinencia, que rara vez son
Somnolencia/fatiga ✓ problemático en pacientes con cannabis medicinal[48–50]. Finalmente, considere
Mareo ✓ implementar cuestionarios validados y evaluaciones de calidad de vida para permitir la
Boca seca ✓
documentación de medidas objetivas para capturar la mejora en los síntomas y la
Tos, flema, bronquitis ✓
función.
(Solo fumadores)
Ansiedad ✓
Náuseas ✓ 12. Casos especiales
Efectos cognitivos ✓
Euforia ✓
Visión borrosa ✓ 12.1. Epilepsia
Dolor de cabeza ✓
Hipotensión ortostática ✓ El cannabis tiene un uso tradicional desde hace mucho tiempo en el
Psicosis tóxica/paranoia ✓ tratamiento de las convulsiones.[51], pero con frecuencia se ha contraindicado en
Depresión ✓
ese contexto en ECA debido a la asociación observada de THC con efectos
Ataxia/descoordinación ✓
Taquicardia (después de la titulación) ✓ proconvulsivos en roedores en dosis altas. Por el contrario, el CBD solo muestra
Hiperemesis por cannabis ✓ propiedades anticonvulsivas y como Epidiolex®extracto de cannabis, ha
Diarrea ✓ demostrado ser seguro y eficaz en una variedad de epilepsias intratables, como
los síndromes de Dravet y Lennox-Gastaut en ambos entornos de observación[52]
y ensayos clínicos de fase III[29]. Se espera la aprobación regulatoria en los EE.
El THC oral puede inducir psicosis tóxica en individuos ingenuos o susceptibles[44]
UU. en 2018. El CBD en estos últimos entornos a menudo ha requerido dosis muy
, dichas reacciones solo se identificaron en 4 de 260 exposiciones a dosis altas de
altas, tanto como 2500 mg/d., mientras que algunos médicos han afirmado una
nabiximol en un ECA de fase I que contenía 48,6 mg de THC en virtud de su perfil
eficacia similar en dosis mucho más bajas cuando el CBD se utiliza en
de CBD y terpenoides[39]. Extrapolación de datos en higos. 1 y 2sugieren que
preparaciones que contienen concomitantemente bajas dosis de THC, THCA e
otras preparaciones orales de Tipo II pueden producir resultados similares con
incluso el terpenoide anticonvulsivo, linalol[18].
una titulación lenta.

12.2. Cáncer
10. Interacciones medicamentosas

Los efectos antieméticos del THC en asociación con la quimioterapia contra el

La mayoría de las interacciones medicamentosas están asociadas con el uso
simultáneo de otros depresores del SNC con cannabis. Clínicamente, las interacciones
farmacológicas significativas han demostrado ser raras.[7], y no hay droga que no se
pueda usar con cannabis, si es necesario. El THC es oxidado por (CYP) 2C9, 2C19 y 3A4.
Por lo tanto, los niveles séricos pueden aumentar con inhibidores o disminuir con
inductores enzimáticos. Los estudios pertinentes de interacción de medicamentos son
pocos.[45,46]. Los estudios existentes no han demostrado toxicidad/pérdida de efecto de
los medicamentos concomitantes, pero aún es teóricamente posible[47]. Una excepción
es la dosis alta de CBD con clobazam, donde los altos niveles de un metabolito sedante,
NORTE-desmetil clobazam requerirá una reducción de la dosis de ese fármaco[29].
11. Monitoreo
Dependiendo del paciente, es posible que deban ser vistos en el seguimiento
cada 1 a 6 meses dependiendo de varios factores, como; su familiaridad con el
cannabis, condiciones médicas comórbidas, capacidad para cumplir con las
instrucciones del plan de tratamiento y mantener un inventario de la eficacia del
cannabis en síntomas/condiciones individuales. Esto debe implicar la adecuada
cáncer se conocen desde hace mucho tiempo y en 1985 se aprobó una forma
sintética para tal uso en los EE. UU. Beneficios como paliativo para dormir[53], y en
particular para el dolor por cáncer resistente a los opioides también se han
demostrado en dos ensayos clínicos de fase II de nabiximols[54,55], pero
lamentablemente no se probaron definitivamente en estudios posteriores de Fase
III. El dolor por cáncer sigue siendo una indicación en Canadá bajo un Aviso de
cumplimiento de condiciones.
El cannabis también ha sido un tratamiento primario histórico para el cáncer.
[2], con una extensa documentación científica básica de sus efectos citotóxicos con
efectos citoconservadores en células normales. Los ensayos iniciales y los
informes de casos respaldan la gran necesidad de una investigación más formal
[56–59]. Miles de pacientes en todo el mundo siguen dicho tratamiento, la mayoría
de las veces sin el beneficio de un seguimiento médico adecuado. Tanto la ciencia
básica[60,61]y los informes clínicos anecdóticos sugieren que el tratamiento a
base de cannabis es más efectivo junto con los enfoques convencionales, ya sea
quimioterapia o radiación. Es posible que se requieran dosis altas (hasta 1000 mg/
d), preferiblemente de fitocannabinoides mixtos (como en los extractos de
cannabis), durante un máximo de 3 meses para erradicar algunas neoplasias
malignas, pero se requiere énfasis en que este enfoque se mantenga

Figura 2.Comparación gráfica de la dosificación umbral de THC frente a

nabiximols que producen psicosis tóxica.

dieciséis
CA MacCallum, EB Ruso
anecdótico sin beneficio de grandes ECA publicados. Las dosis altas de preparados
que contienen THC requieren una titulación lenta durante 2 semanas para inducir
tolerancia a las secuelas psicoactivas. Existe cierta evidencia anecdótica que
respalda el uso de cannabinoides ácidos en dosis mucho más bajas, y el CBDA
puede mejorar la farmacocinética del CBD[47]. El mantenimiento prolongado de la
terapia con cannabis, en algunas dosis más bajas, puede ser igualmente necesario
para prevenir las recurrencias. Debe tenerse en cuenta que la "cura" del cáncer
solo puede afirmarse después de un intervalo de 5 años sin evidencia de tumor. Se
necesitan más pruebas objetivas para apoyar el tratamiento del cáncer con
medicamentos adyuvantes a base de cannabis.
12.3. Dolor
En general, el tratamiento con cannabis no ha sido útil en relación con el
tratamiento del dolor agudo.[62]. Por el contrario, las preparaciones de
cannabis con predominio de THC y CBD han demostrado ser seguras y
eficaces en numerosos ECA de dolor crónico no oncológico, ya sea somático
o neuropático, periférico o central (revisado[22]) y examen en programas
nacionales, como en Canadá[34].
12.4. Los ancianos
Mientras que la vigilancia de los eventos adversos, particularmente atribuibles
a la polifarmacia, es necesaria en el paciente de edad avanzada, el seguimiento de
los eventos adversos con nabiximols no revela una mayor susceptibilidad
específica a los problemas en este grupo de edad.[42]. El THC se ha utilizado con
ventaja para tratar la agitación en la demencia.[32], y los efectos neuroprotectores
del mismo y del CBD presagian ofrecer posibles ventajas en esta, y patologías
relacionadas[63]. Se requiere una titulación lenta para evitar EA, incluidas caídas e
hipotensión ortostática.
12.5. Enfermedad de Parkinson
CB1los receptores se expresan densamente en los ganglios basales, y el cannabis ha
mostrado una eficacia variable en varios estudios clínicos[64]. Sin embargo, se requiere
investigación adicional para establecer la composición óptima de los componentes. Las
encuestas anecdóticas sugieren que los cannabinoides ácidos administrados por vía oral
durante intervalos prolongados (3 meses) pueden ser necesarios para lograr una mejoría
clínica.[sesenta y cinco]. Se requiere una titulación lenta.
12.6. Pediatría
El uso de cannabis como medicamento en niños sigue siendo otro territorio
prohibido[1], pero como en cualquier otro contexto, se deben sopesar los riesgos
y beneficios relativos. Una revisión reciente ha respaldado la eficacia en las
náuseas secundarias a la quimioterapia y en las convulsiones.[66]. Debe señalarse
enfáticamente que existe una gran diferencia científica y ética entre la
administración juiciosa de dosis bajas de cannabinoides con fines terapéuticos y el
uso crónico de dosis altas de THC con fines recreativos por parte de los
adolescentes. Incluso el THC sintético se ha utilizado con ventaja en niños con
encefalopatías estáticas severas con espasticidad y convulsiones en Alemania
donde está justificado.[67,68]. Información histórica[1]y experiencia moderna en
el tratamiento de las náuseas secundarias a la quimioterapia[69]apoyan el hecho
de que los niños menores de 10 años son notablemente resistentes a las secuelas
psicoactivas del THC y son capaces de tolerar dosis, cuando es necesario, que
pueden ser más problemáticas en el paciente adulto.
En aquellos en riesgo, la edad más joven del primer consumo de cannabis se asocia
con un inicio más temprano de la esquizofrenia y el trastorno bipolar y peores resultados
[70,71]. Las preparaciones con predominio de CBD, e incluso THCA, pueden ser una
terapia útil para niños (o adultos) con enfermedades graves del desarrollo/autolesiones,
esquizofrenia, convulsiones, tumores cerebrales, refractarias o enfermedades raras. En
estas condiciones, el CBD (con THC bajo o nulo) puede ser más eficaz con menos efectos
adversos que las terapias tradicionales. (es decir, opioides, antiepilépticos, etc.). Es
necesario considerar los riesgos y los beneficios.
17
Revista Europea de Medicina Interna 49 (2018) 12–19
12.7. Opioides y otras adicciones
Observaciones del siglo XIX sobre el uso de cannabis con opioides [72,73]
atestiguó sus beneficios analgésicos aditivos, reducción de eventos adversos e
incluso beneficio para los síntomas de abstinencia. Esto ha sido apoyado por la
investigación científica básica.[74]y una variedad de estudios observacionales[75–
77]y evidencia epidemiológica de disminución de la mortalidad por sobredosis de
opioides en los estados de EE. UU. con acceso al cannabis medicinal
[78], así como la reducción de los costos de los analgésicos, incluidos los opioides en
dichos estados en el Medicare (ancianos)[79]y Medicaid (bajos ingresos)[80] poblaciones
Un hallazgo intrigante de un estudio de seguridad a largo plazo de nabiximols en
sobrevivientes de un ensayo de Fase IIA de dolor por cáncer que no responde a los
opioides optimizados no mostró un aumento en los requisitos de dosificación de
cannabis durante los meses siguientes, sin el aumento esperado de los requisitos de
opioides con la progresión continua de la enfermedad y eventual desaparición[81]. Los
estudios no informan un aumento en los niveles séricos de opioides cuando se usan con
cannabis[82].
12.8. Conducción y ocupaciones sensibles a la seguridad
Es importante incluir la evaluación de la historia social y laboral durante una
consulta de cannabis medicinal. Esto puede incluir determinar si un paciente
trabaja fuera del hogar, tiene una ocupación sensible a la seguridad, conduce un
vehículo motorizado, se dedica al cuidado de niños, etc. Un régimen de cannabis
razonable y conservador para esta población de pacientes sería preparaciones
predominantes de CBD durante las horas de trabajo, y Los predominantes en THC
después del trabajo o antes de dormir.
Los pacientes no deben conducir o utilizar herramientas eléctricas o equipos
pesados hasta que se acostumbren a los efectos del medicamento.[7]. Se recomienda
evitar conducir durante 4 h después del consumo de cannabis inhalado, 6 h después del
consumo de cannabis ingerido u 8 h si se experimentó euforia. Si un paciente se siente
afectado, independientemente de la causa, no debe conducir ni realizar trabajos
sensibles a la seguridad.
En la práctica clínica, hemos observado que los pacientes de cannabis
medicinal, que usan dosis bajas diarias y apropiadas de THC, desarrollan
tolerancia y experimentan un deterioro mínimo o nulo, como se ha documentado
en pacientes con esclerosis múltiple.[83]. No hay ensayos de suero que permitan
medir con precisión el deterioro debido al THC. La toxicología en orina prueba los
metabolitos de THC que simplemente indican la ingestión de THC en algún
momento de las últimas dos o tres semanas. Los autores creen que una
combinación de pruebas neurocognitivas, junto con un examen físico o
actividades específicas de rendimiento para capturar el tiempo de reacción, la
coordinación, el equilibrio, la toma de decisiones, etc. será más valioso en
comparación con los niveles de THC en los fluidos corporales.
12.9. Estándar de cuidado
Los autores creen que el estándar de atención para el cannabis no es
diferente al de cualquier especialidad en la práctica de la medicina. Los requisitos
son: examen de registros médicos anteriores siempre que estén disponibles, un
historial y un examen físico completos, una discusión exhaustiva de los pros y los
contras del cannabis, planes para la atención de seguimiento adecuada,
documentación adecuada de la consulta y comunicación adecuada con otros
profesionales de la salud. dadores
13. Conclusiones
A medida que los medicamentos a base de cannabis vuelven al uso
generalizado, es esencial que los médicos adquieran una mayor comprensión de
su farmacología, dosificación y administración para maximizar el potencial
terapéutico y minimizar los problemas asociados. Con productos modernos
estandarizados y cuidadores educados, estos son objetivos valiosos y alcanzables.
AgradecimientosFinanciamiento
Este estudio no recibió ninguna subvención específica de las agencias de financiación.
CA MacCallum, EB Ruso
en los sectores público, comercial o sin fines de lucro.
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