Consecutivo Ramo Póliza Asegurado Procedimiento

ANDRES FELIPE
71435544 FAMILIAR 852643 0 - NO DEFINIDO
CASTAÑO GOMEZ

ANDRES FELIPE
72235092 FAMILIAR 852643 0 - NO DEFINIDO
CASTAÑO GOMEZ

ANDRES FELIPE
72268407 FAMILIAR 852643 0 - NO DEFINIDO
CASTAÑO GOMEZ

ANDRES FELIPE
72786359 FAMILIAR 852643 0 - NO DEFINIDO
CASTAÑO GOMEZ

ANDRES FELIPE
73431465 FAMILIAR 852643 0 - NO DEFINIDO
CASTAÑO GOMEZ

MARIA LUCILA
71972710 FAMILIAR 852643 0 - NO DEFINIDO
GOMEZ ZAPATA

MARIA LUCILA
72149746 FAMILIAR 852643 0 - NO DEFINIDO
GOMEZ ZAPATA

MARIA LUCILA
72155180 FAMILIAR 852643 0 - NO DEFINIDO
GOMEZ ZAPATA

MARIA LUCILA
72212459 FAMILIAR 852643 0 - NO DEFINIDO
GOMEZ ZAPATA

2626122 - ESTUDIO
MARIA LUCILA POLISOMNOGRAF
72398126 FAMILIAR 852643
GOMEZ ZAPATA ICO COMPLETO,
CON OXIMETRIA

MARIA LUCILA
72693288 FAMILIAR 852643 0 - NO DEFINIDO
GOMEZ ZAPATA

MARIA LUCILA
72694036 FAMILIAR 852643 0 - NO DEFINIDO
GOMEZ ZAPATA
 MARIA LUCILA
72703235 FAMILIAR 852643 0 - NO DEFINIDO
GOMEZ ZAPATA

MARIA LUCILA
72814273 FAMILIAR 852643 0 - NO DEFINIDO
GOMEZ ZAPATA

MARIA LUCILA
72916401 FAMILIAR 852643 0 - NO DEFINIDO
GOMEZ ZAPATA

MARIA LUCILA
72980230 FAMILIAR 852643 0 - NO DEFINIDO
GOMEZ ZAPATA

MARIA LUCILA
73131275 FAMILIAR 852643 0 - NO DEFINIDO
GOMEZ ZAPATA

MARIA LUCILA
73258512 FAMILIAR 852643 0 - NO DEFINIDO
GOMEZ ZAPATA

MARIA LUCILA
73283649 FAMILIAR 852643 0 - NO DEFINIDO
GOMEZ ZAPATA

MARIA LUCILA
73375458 FAMILIAR 852643 0 - NO DEFINIDO
GOMEZ ZAPATA

MARIA LUCILA
73394405 FAMILIAR 852643 0 - NO DEFINIDO
GOMEZ ZAPATA

MARIA LUCILA
73423771 FAMILIAR 852643 0 - NO DEFINIDO
GOMEZ ZAPATA

MARIA LUCILA
73479719 FAMILIAR 852643 0 - NO DEFINIDO
GOMEZ ZAPATA

MARIA LUCILA
73786776 FAMILIAR 852643 0 - NO DEFINIDO
GOMEZ ZAPATA

MARIA LUCILA
73791592 FAMILIAR 852643 0 - NO DEFINIDO
GOMEZ ZAPATA
 MARIA LUCILA
73855984 FAMILIAR 852643 0 - NO DEFINIDO
GOMEZ ZAPATA

MARIA LUCILA
73892731 FAMILIAR 852643 0 - NO DEFINIDO
GOMEZ ZAPATA

MARIA LUCILA
73953605 FAMILIAR 852643 0 - NO DEFINIDO
GOMEZ ZAPATA

MARIA LUCILA
74014392 FAMILIAR 852643 0 - NO DEFINIDO
GOMEZ ZAPATA

MARIA LUCILA
74017464 FAMILIAR 852643 0 - NO DEFINIDO
GOMEZ ZAPATA

MARIA LUCILA
74033727 FAMILIAR 852643 0 - NO DEFINIDO
GOMEZ ZAPATA
Fecha Estado Evento C.SALUD Remitido a

INSTITUCION-
1/22/2022 PAGADA 31946356 N 9011354531-HOLA
DOCTOR S.A.S
MEDICO-3228299-
ROBERTO
3/3/2022 PAGADA 34119070 N
BAQUERO
HAEBERLIN

INSTITUCION-
8110078325-
SERVICIOS DE
3/5/2022 PAGADA 34119070 N
SALUD IPS
SURAMERICANA
S.A.S.

GENERADA POR MEDICO-3229695-

3/31/2022 CONSULTA 34119070 N ALFONSO MARIA
EXTERNA UCROS CUELLAR

MEDICO-19123287-
ALFREDO
5/5/2022 PAGADA 34119070 N
HUMBERTO
MORENO OSPINA
MEDICO-19364461-
JOSE JOAQUIN
2/17/2022 PAGADA 34007481 N
CAICEDO
MALLARINO
MEDICO-32707732-
MARIA
2/28/2022 PAGADA 34007481 N ALEJANDRA
TABORDA
SAMPER

MEDICO-32707732-
MARIA
2/28/2022 PAGADA 34085986 N ALEJANDRA
TABORDA
SAMPER
INSTITUCION-
8300050281-
3/2/2022 PAGADA 34107919 N
ADMINISTRADOR
A COUNTRY S A

INSTITUCION-
8001805534-
3/11/2022 PAGADA 34186641 N FUNDACION
NEUMOLOGICA
COLOMBIANA

MEDICO-79456096-
CARLOS
3/28/2022 PAGADA 34007481 N
GUSTAVO RUEDA
VILLEGAS
INSTITUCION-
8600025412-
3/28/2022 PAGADA 34314187 N
CLINICA DE
MARLY S A
 MEDICO-19364461-
JOSE JOAQUIN
3/28/2022 PAGADA 34007481 N
CAICEDO
MALLARINO
INSTITUCION-
8600025412-
4/2/2022 PAGADA 34362773 N
CLINICA DE
MARLY S A
INSTITUCION-
8300050281-
4/7/2022 PAGADA 34401834 N
ADMINISTRADOR
A COUNTRY S A
INSTITUCION-
8600025412-
4/11/2022 PAGADA 34433661 N
CLINICA DE
MARLY S A
INSTITUCION-
8300050281-
4/20/2022 PAGADA 34492090 N
ADMINISTRADOR
A COUNTRY S A
MEDICO-79456096-
CARLOS
4/27/2022 PAGADA 34007481 N
GUSTAVO RUEDA
VILLEGAS
INSTITUCION-
GENERADA POR
8600025412-
4/28/2022 CONSULTA 34565971 N
CLINICA DE
EXTERNA
MARLY S A

MEDICO-72132137-
5/3/2022 PAGADA 34007481 N LUIS ALFONSO
ZARCO MONTERO

MEDICO-19364461-
JOSE JOAQUIN
5/4/2022 PAGADA 34007481 N
CAICEDO
MALLARINO
INSTITUCION-
GENERADA POR
8600025412-
5/5/2022 CONSULTA 34565971 N
CLINICA DE
EXTERNA
MARLY S A
INSTITUCION-
GENERADA POR
8600025412-
5/9/2022 CONSULTA 34565971 N
CLINICA DE
EXTERNA
MARLY S A
PROVEEDOR
FUERA DE
5/23/2022 PAGADA 34007481 N
CONVENIO-
94534646-

PROVEEDOR
FUERA DE
CONVENIO-
4/9/2022 PAGADA 34007481 N 35503937-IMAC DE
MARIA
GUERRERO
RODRIGUEZ
 INSTITUCION-
GENERADA POR
8600025412-
5/26/2022 CONSULTA 34565971 N
CLINICA DE
EXTERNA
MARLY S A
INSTITUCION-
8000755431-
LABORATORIO
5/28/2022 PAGADA 34362773 N DE
INVESTIGACION
HORMONAL LIH
S.A.
INSTITUCION-
6/1/2022 PAGADA 34862780 N 8001466370-
OBGYN S.A.S.
INSTITUCION-
8300050281-
6/4/2022 PAGADA 34890923 N
ADMINISTRADOR
A COUNTRY S A

PROVEEDOR
FUERA DE
CONVENIO-
4/29/2022 PAGADA 34007481 N 35503937-IMAC DE
MARIA
GUERRERO
RODRIGUEZ

INSTITUCION-
GENERADA POR
8600025412-
6/6/2022 CONSULTA 34565971 N
CLINICA DE
EXTERNA
MARLY S A
 Amparos autorizados
Valor

3300-020-ATENCION
48.386 48.386 1 48.386 COP 36,500
VIRTUAL

2200-001-VISITA
MÉDICA
94 94 1 94 COP 36,500
AMBULATORIA
LIMITADA

2200-020-ATENCION
52.9 52.9 1 52.9 COP 0
VIRTUAL

2200-001-VISITA
MÉDICA
0 94 1 0 COP 36,500
AMBULATORIA
LIMITADA
2200-001-VISITA
MÉDICA
94 94 1 94 COP 36,500
AMBULATORIA
LIMITADA
2200-001-VISITA
MÉDICA
94 94 1 94 COP 36,500
AMBULATORIA
LIMITADA

2200-001-VISITA
MÉDICA
94 94 1 94 COP 0
AMBULATORIA
LIMITADA

1900-004-GASTOS
230 230 1 230 COP 0
QUIRURGICOS

1900-004-GASTOS
272.914 278.2 1 272.914 COP 0
QUIRURGICOS

0100-001-GASTOS POR
0 500 1 0
DIA DE HABITACION

1900-002-GASTOS COP 0
0 500 1 0
MISCELANEOS
1900-004-GASTOS
588 800 1 588
QUIRURGICOS
2200-001-VISITA
MÉDICA
94.3 94.3 1 94.3 COP 36,500
AMBULATORIA
LIMITADA

1900-004-GASTOS
364.6 364.6 1 364.6 COP 0
QUIRURGICOS
2200-001-VISITA
MÉDICA
94 94 1 94 COP 36,500
AMBULATORIA
LIMITADA

3600-001-
LABORATORIO 481.4 481.4 1 481.4 COP 35,000
CLÍNICO

1900-004-GASTOS
468.175 248.6 1 468.175 COP 0
QUIRURGICOS

1900-004-GASTOS
565.8 565.8 1 565.8 COP 0
QUIRURGICOS

1900-004-GASTOS
196.461 250.3 1 196.461 COP 0
QUIRURGICOS

2200-001-VISITA
MÉDICA
46.8 46.8 1 46.8 COP 36,500
AMBULATORIA
LIMITADA

1800-003-TERAPIA
0 31.4 2 0 COP 16,500
FÍSICA

2200-001-VISITA
MÉDICA
94 94 1 94 COP 36,500
AMBULATORIA
LIMITADA
2200-001-VISITA
MÉDICA
94 94 1 94 COP 36,500
AMBULATORIA
LIMITADA

1800-003-TERAPIA
0 31.4 2 0 COP 16,500
FÍSICA

1800-003-TERAPIA
0 31.4 2 0 COP 16,500
FÍSICA

2200-001-VISITA
MÉDICA
300 182.4 1 182.4 COP 36,500
AMBULATORIA
LIMITADA

2200-001-VISITA
MÉDICA
100 100 1 100 COP 36,500
AMBULATORIA
LIMITADA
1800-003-TERAPIA
0 31.4 2 0 COP 16,500
FÍSICA

3600-001-
LABORATORIO 589.442 589.442 1 589.442 COP 35,000
CLÍNICO

3700-002-ECOGRAFIA
103.34 103.34 1 103.34 COP 0
OBSTETRICA

1900-004-GASTOS
225.525 291 1 225.525 COP 0
QUIRURGICOS

2200-001-VISITA
MÉDICA
120 18.5 1 18.5 COP 36,500
AMBULATORIA
LIMITADA

1800-003-TERAPIA
0 31.4 2 0 COP 16,500
FÍSICA

COP 627,000