9

8
7
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5
4
3
2
1

14
13
12
11
10
N°

FIRMA:
FIRMA:

FECHA:
FECHA:
LUGAR:

CARGO:

NOMBRE:
NOMBRE:

UBICACIÓN

Realizado por
Revisión mensual
S: SI

Botella en buen estado

(sin abolladuras ni grietas)
Etiquetas en buen estado
N: NO

Manguera en buen
estado
(fisuras, cortes, deterioro)
Boquilla en buen estado
REALIZADO POR:

(deja salir elemento ext.)

Peso corresponde
INSPECCIÓN EXTINTORES

(no haya sido utilizado)

NA: NO APLICA

FIRMA:
FIRMA:

FECHA:
CARGO:

Manómetro área verde

NOMBRE:
NOMBRE:

Seguro buen estado

(sin ser manipulado, roto)
Ubicado sobre soporte

Extintor limpio
(botella, manómetro, etc.)

Aprobado por
Ubicado área despejada
(sin obstáculos)
Señalizado
Octubre 2018
Código: F_PRL_06
Version:00

Trabajos llama abierta