CONSENTIMIENTO INFORMADO- EMS NEO SCULPTOR

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Nombre Completo:__________________________________________________________ Edad____________

Usted tiene derecho a conocer el procedimiento al que va a ser sometido y las complicaciones más frecuentes
que ocurren. Este documento intenta explicarle todas estas cuestiones, léalo atentamente y consulte todas las
dudas que se le planteen. Le recordamos que por imperativo legal, tendrá que firmar, usted o su representante
legal, el consentimiento informado para que pueda realizar el procedimiento descrito a continuación.

El procedimiento para EMS NEO SCULPT utiliza tecnología revolucionaria para enviar ondas
electromagnéticas a través del área deseada, haciendo que tus músculos se contraigan miles de
veces en cada sesión. Este movimiento hace que tus músculos se remodelen para adaptarse a los
movimientos causados por la terapia. Cuando la máquina EMS NEO SCULPT está funcionando, los
músculos contraídos también queman las células grasas.
Durante el procedimiento, el trabajo de un paciente es fácil e inofensivo. Todo lo que tiene que hacer
es sentarse y relajarse mientras la máquina se encarga de todo. El único efecto físico que siente el
paciente es una cantidad mínima de dolor en los músculos del área objetivo. Como el paciente en
realidad no está haciendo nada, sus músculos trabajan a través del tratamiento, lo que causa el
dolor.

Zona a tratar:__________________________________ Cantidad de sesiones indicadas:___________________

Contraindicaciones:

Hipertensión descontrolada ,Diabetes dependiente de insulina,Insuficiencia renal, Hepática, Cardiaca ,LUPUS,

Fibromialgia,Enfermedades reumáticas,Osteopenia, Osteoporosis, Osteoarthritis. ,Sobreviviente de cáncer
Tumoraciones, Epilepsia, Fiebre, Desnutrición, Mujeres embarazadas, en periodo o lactando, Implantes
metálicos en el área a tratar, placas metálicas internas, DIU metálico (no hay problema con los de tipo
hormonal), Marcapasos, Implantes de silicón

He comprendido todas las explicaciones que se me han facilitado en el lenguaje claro y sencillo, he podido
realizar todas las observaciones y se me han aclarado todas las dudas; por lo que estoy completamente de
acuerdo con lo consignado en esta fórmula de consentimiento.

Otorgo mi consentimiento al tratamiento EMS NEO SCULPTOR

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Firma:________________________ Fecha ________________________